Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
UNIVERSIDADE PAULISTA- UNIP RELATÓRIO DE AULAS PRÁTICAS CURSO: ENFERMAGEM DISCIPLINA: Avaliação Clínica Psicossocial em Enfermagem NOME DO ALUNO: RA: POLO: Coari DATA: 27/05/2022 Coari – Am 2022 INTRODUÇÃO A disciplina Avaliação Clínica e Psicossocial em Enfermagem tem como proposta subsidiar a construção do conhecimento acerca da avaliação do ser humano em seus aspectos clínicos e psicossociais a partir da compreensão da pessoa como sujeito ativo no processo de atenção à saúde. Os objetivos da disciplina são: • propiciar ao discente o desenvolvimento de conhecimentos, habilidades e atitudes para avaliar o ser humano em seu aspecto psicossocial; • proporcionar ao discente o desenvolvimento de conhecimentos, habilidades e atitudes para avaliar o ser humano em seu aspecto clínico; • iniciar o processo de raciocínio clínico e psicossocial diante dos dados obtidos na avaliação; • inserir o raciocínio clínico e psicossocial desenvolvido para iniciar a compreensão do processo de Enfermagem; • iniciar a realização de procedimentos essenciais para desenvolver habilidades práticas que subsidiarão outras mais complexas. O processo de cuidar em Enfermagem, enquanto arte e ciência, requer competência técnica e científica permeada pela sensibilidade humana. Além disso, como o próprio nome diz, trata-se de um processo que é contínuo e único para cada ser humano que está sendo cuidado. Conforme preconizado pelo Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), em sua Resolução nº 358/2009, o processo de cuidar em Enfermagem ocorre em cinco etapas: • coleta de dados de Enfermagem; • diagnóstico de Enfermagem; • planejamento de Enfermagem; • implementação; • avaliação de Enfermagem. Essa sistematização é estabelecida como estratégia de qualificação do cuidado; trata-se de um caminho a ser seguido na nossa prática profissional e que nunca se repete, já que o ser humano é sempre único. Como diz Arantes (2016), as doenças se repetem, mas o sofrimento que elas geram no ser humano nunca é o mesmo; trata-se de experiência singular. A ciência se repete, é replicável, entretanto a arte, quando replicada, passa a ser plágio, pirataria. Dessa forma, devemos usufruir de toda a riqueza científica produzida, porém, é fundamental que a aplicação dessa ciência seja realizada a partir de uma atitude artística, única e sensível. Nesse sentido, independentemente da condição de saúde ou doença, a experiência da vida humana é singular e deve ser respeitada e cuidada com essa delicadeza do olhar ampliado e ao mesmo tempo individual. Na prática do cuidado do enfermeiro, seguindo o processo estabelecido pelo nosso Conselho de classe profissional, o Cofen, temos como primeiro momento a coleta de dados de Enfermagem, também chamada de Histórico de Enfermagem. Essa etapa do processo será o disparador de todos os demais passos do cuidado; é a partir desse momento que as necessidades de atenção e intervenção serão estabelecidas, implementadas, avaliadas e novamente estabelecidas em um ritmo contínuo. Portanto, especial importância deve ser dada a esse momento do cuidado. É aqui que a disciplina de Avaliação Clínica e Psicossocial em Enfermagem se apresenta como subsídio no desenvolvimento dos conhecimentos, das habilidades e das atitudes para a vivência competente e sensível do enfermeiro e para a realização de um adequado levantamento de dados. Para tanto, alguns aspectos devem ser destacados: • Visão ampliada do ser humano: ser que ultrapassa a perspectiva biológica e contempla a dimensão psíquica, incluindo as emoções; a dimensão social, de vida familiar, de trabalho e demais inserções sociais; a dimensão histórica, política e econômica, que impacta diretamente na sua condição de saúde/doença; além da sua dimensão espiritual, que contempla o sentido dado à vida e às diferentes formas de vivenciar essa espiritualidade. • Habilidade de relacionamento interpessoal: chave para que ocorra um levantamento de dados efetivo, oposto a uma prática burocrática. • Competência técnica, científica, ética e humana: essência para um raciocínio clínico e psicossocial capaz de evidenciar as reais necessidades de atenção e cuidado. Neste relatório apresentamos as técnicas necessárias para realização do exame físico: a entrevista como elemento de aproximação e interação entre profissional de saúde e a pessoa a ser cuidada; a inspeção; a ausculta, a percussão e a palpação. Essa disciplina articula teoria com prática; dessa forma, a realização concreta das técnicas aqui apresentadas é peça essencial para a construção da competência real para avaliar o ser humano. Apresentamos ainda os cuidados necessários para avaliação dos sinais vitais: pressão arterial, pulso, frequência respiratória, temperatura e dor. Essa avaliação dos sinais vitais é prerrogativa para uma avaliação clínica e psicossocial qualificada. Apresentamos ainda os cuidados necessários para avaliação dos sinais vitais: pressão arterial, pulso, frequência respiratória, temperatura e dor. Essa avaliação dos sinais vitais é prerrogativa para uma avaliação clínica e psicossocial qualificada. RESULTADOS E DISCUSSÃO 1. AULA PRÁTICA ROTEIRO 1: LAVAGEM DAS MÃOS / TÉCNICA DE CALÇAR LUVA ESTÉRIL Neste primeiro momento de nossas aulas práticas, aprendemos como lavar corretamente as mãos antes de realizarmos quaisquer procedimento em pacientes. Aprendemos também calçar corretamente as luvas estéries para uza-las em deerminados procedimentos dentro ou fora do centro cicúrgico. Procedimento: Selecionamos o material conforme o tamanho adequado; Retiramos adornos; Higienizamos as mãos; Posicionamos o material em uma superfície segura; Abrimos o pacote da luva, sem tocar nas luvas; Com a mão dominante, retiramos a luva pegando pela parte interna do punho; Calçamos a luva na mão dominante, atentando-se para não contaminar a parte externa; Colocamos a mão enluvada dentro da dobra do punho da outra luva; Calçamos a luva na mão não dominante atentando para não contaminar a não enluvada; Ajeitamos as luvas externamente com as mãos enluvadas; Após o uso: Retiramos a luva de uma das mãos puxando-a, externamente pelo punho, sobre a mão, virando-a pelo avesso. 2. ROTEIRO 2: SINAIS VITAIS Procedimento: Lavamos as mãos; Reunimos os materiais; Colocamos a bandeja com os materiais na mesa de cabeceira do paciente; Explicamos o procedimento ao paciente; Temperatura Axilar Acessível; Menor probabilidade de disseminação de microrganismos; Requer tempo maior para mensuração; Valores de Referência Hipotermia: abaixo de 36°C; Normotermia: entre 36°C e 36,8°C; Febrícula: entre 36, 9°C e 37,4°C; Estado febril: entre 37,5° e 38°C; Febre: entre 38°C e 39°C; Pirexia ou Hipertermia: entre 39,1°C e 40°C; Hiperpirexia: acima de 40°C; Procedimento Lavamos as mãos; Posicionamos o paciente de forma confortável; Limpamos o termômetro com algodão embebido em álcool 70% ; Enxugamos a axila do paciente com a própria roupa ou papel toalha; Colocamos o termômetro na região axilar com o bulbo em contato direto com a pele do paciente, posicionando o membro sobre o tórax; Aguardamos sinal sonoro do termômetro; Retiramos o termômetro; Procedemos à leitura e anotar o valor obtido; Limpamos o termômetro com algodão embebido em álcool 70% ; Guardamos o mesmo na embalagem de segurança (caixinha); Lavamos as mãos; Anotamos o valor obtido; Pulso Sensação ondular que pode ser palpada em uma das artérias periféricas; Causado pelo lançamento do sangue pelo ventrículo esquerdo para a aorta, provocando oscilaçõesritmadas em toda a extensão da parede arterial; Contração e expansão alternada de uma artéria; Valores de Referência e Padrões Normocardia: 60 a 100 bpm; Taquicardia: > de 100 bpm; Bradicardia: < 60 bpm; Rítmico; Arrítmico ; Cheio: padrão regular ; Fino/filiforme: padrão irregular ; Locais de Verificação Artéria Temporal; Artéria Carotídea ; Artéria Braquial ; Artéria Radial ; Artéria Femora;l Artéria Poplíteo; Artéria Pediosa ; Artéria Maleolar (face externa) ; Artéria Tibial (face interna); Técnica Lavar as mãos; Aquecer as mãos, se necessário; Posicionar o paciente de forma confortável ; Colocar as polpas digitais dos dedos indicador e médio sobre uma artéria superficial do paciente, exercendo leve compressão; Contar as pulsações durante 1 minuto – cronometrar usando relógio; Lavar as mãos; Anotar o valor obtido; FREQUÊNCIA CARDÍACA - Pulso apical Verificar frequência e ritmo cardíaco; Confirmar e comparar os mesmos parâmetros do pulso periférico. Valores de Referência/ Padrões NORMOCARDIA: 60 a 100 bpm; TAQUICARDIA: > de 100 bpm; BRADICARDIA: < 60 bpm; RÍTMICO; ARRÍTMICO; CHEIO: padrão regular ; FINO/FILIFORME: padrão irregular. Procedimento Lavamos as mãos; Posicionamos o paciente de forma confortável; Limpamos as olivas e o diafragma do estetoscópio com algodão e álcool 70% ; Posicionamos o estetoscópio no V espaço intercostal esquerdo, na linha mamilar (hemiclavicular E); Contamos os batimentos cardíacos durante 1 minuto – cronometrar usando relógio ; Lavamos as mãos; Anotamos o valor obtido. Respiração Respiração – troca de oxigênio e dióxido de carbono; Frequência respiratória = quantidade de ventilações que ocorrem em um minuto; Ritmo; Amplitude. Valores de Referência EUPNEIA: 14 a 20 irpm (ou rpm) ou 12 a 20 irpm; BRADPNEIA - Respiração mais lenta que o normal para a idade; TAQUIPNEIA - Respiração mais rápida que o normal para a idade. Procedimento Lavamos as mãos; Posicionamos o paciente de forma confortável; Seguramos o punho do paciente confortavelmente, sem mencionar o procedimento e sua finalidade, evitando alterar o padrão respiratório; Contamos a frequência respiratória durante 1 minuto, observando os movimentos torácicos, abdominais ou do braço do paciente apoiado sobre o tórax; Consideramos o movimento inspiratório e expiratório como um único ciclo respiratório; Lavamos as mãos; Anotamos o valor obtido. Pressão Arterial É a força exercida pelo sangue no interior das artérias; Sua medida compreende a verificação máxima ou sistólica e a pressão mínima ou diastólica; A pressão arterial depende de: Débito cardíaco (DC) Resistência vascular periférica (RVP) Volume de sangue circulante Pressão arterial sistólica (PAs) - pressão no sistema arterial quando o VE se contrai. Pressão arterial diastólica (PAd) – reflete a pressão remanescente no interior das artérias quando os ventrículos estão relaxados. Locais para verificação Acima da artéria braquial - MMSS . Acima da artéria poplítea – MMII (quando não puder utilizar ambos os braços). Manguito: Varia de acordo com a circunferência do braço. Largura: 40% da circunferência do braço. Comprimento: 80%. Fonte: SBC, 2016. Classificação NORMOTENSÃO: pressão dentro dos valores normais; HIPERTENSÃO: pressão arterial elevada; HIPOTENSÃO: pressão arterial abaixo do normal; HIPOTENSÃO POSTURAL OU ORTOSTÁTICA. Fonte:SBC,2016. Preparo do paciente (SBC, 2016) Explicamos o procedimento ao paciente e deixamos o mesmo em repouso de 3 a 5 minutos em ambiente calmo.Instruído-o a não conversar durante a medição. Esclarecemos algumas dúvidas antes ou depois do procedimento. Certificamos de que o paciente NÃO: Está com a bexiga cheia; Praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos; Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos; Fumou nos 30 minutos anteriores. Posicionamento: O paciente deve estar sentado, com pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado; O braço deve estar na altura do coração, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e as roupas não devem garrotear o membro. Medimos a PA na posição de pé, após 3 minutos, nos diabéticos, idosos e em outras situações em que a hipotensão ortostática possa ser frequente ou suspeitada. Procedimento Lavar as mãos; Explicar o procedimento; Certificar-se de que o cliente: Não esteja com a bexiga cheia; Não tenha praticado exercícios físicos. Não tenha ingerido bebidas alcoólicas ou café e o Não tenha fumado até 30 min antes da medida Deixar o paciente em repouso por 5 a 10 minutos (efeito avental branco) Ambiente calmo Temperatura agradável Preferencialmente sentado ou deitado Limpar as olivas e o diafragma do estetoscópio com algodão e álcool 70% Posicionar o paciente deitado ou sentado, com o braço descoberto, apoiado, mantendo-se à altura do coração (4° espaço intercostal), com a palma da mão voltada para cima Se sentado: Costas encostadas na cadeira; Pernas paralelas (não cruzar as pernas) ; Pés tocando o chão; Localizar a artéria braquial por palpação Colocar o manguito adequado firmemente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa cubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneroide Palpar o pulso radial, inflar o manguito até o desaparecimento do pulso para estimação do nível da PAS, desinflar rapidamente e aguardar 15 a 30 segundos antes de inflar novamente Colocar o estetoscópio nos ouvidos com a curvatura voltada para frente Posicionar a face diafragmática do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, na fossa cubital, evitando compressão excessiva Solicitar ao cliente que não fale durante o procedimento Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica (BARROS, 2016 e SBC, 2016). Palpar o pulso braquial e inflar o manguito até 30mmHg acima do valor em que o pulso deixar de ser sentido (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013). Proceder a deflação a velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff) e, após, aumentar ligeiramente a velocidade de deflação Determinar a PAD no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff) Auscultar cerca de 20 mmHg abaixo do som para confirmar o seu desaparecimento e depois proceder a deflação rápida e completa Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a PAD no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da PAS/PAD/zero (SBC, 2016) Registrar os valores da PAS e PAD, complementando com a posição do cliente e o braço em que foi feita a mensuração Deverá ser registrado sempre o valor da pressão obtido na escala do manômetro. Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e valores de pressão terminados em 5. Ex.: 112 x 76 mmHg Esperar 1 a 2 min antes de realizar novas aferições Dor Dor é uma desagradável experiência sensorial e emocional, associada a uma lesão tecidual já existente ou potencial. Classificação Dor Aguda; Dor Crônica (acima de 6 meses); Dor Recorrente (períodos de curta duração e que se repete com frequência). Intensidade Leve Moderada Intensa Muito intensa Duração Contínua Cíclica ou periódica: duração de cada crise e intervalos. Técnica ultilizada Lavamos as mãos Posicionamos o paciente de forma confortável Explicamos o procedimento Questionamos e anotamos conforme verbalização do paciente as características da dor: Data de início (quando) Localização (onde), se necessário fazer uso do diagrama corporal (abaixo) o Intensidade (quanto), usar escalas de dor (abaixo) Qualidades (como) Periodicidade e duração dos episódios Fatores de melhora e piora Sintomas associados Efeitos sobre as atividades da vida diária Escala comportamental da dor Fonte:Morete,Mofatto,Pereira,Silva,Odierna,2014. Intensidade da dor entre 3 (nenhuma dor) e 12 (a maior intensidade de dor) pontos. 3. ROTEIRO 3: DADOS ANTROPOMETRICOS – ADUTO Peso e Altura A mensuração do peso e da altura pode ser realizada antes ou durante as consultas eletivas e não é realizada como rotina em todas as unidades de internação. Esses parâmetros são fundamentais para a avaliação do paciente em algumas unidades de atendimento, tais como pediatria, endocrinologia, nefrologia, obstetrícia e cardiologia. Índice de Massa Corporea (IMC) Mensuração da altura e do peso Balança: Mecânicacomregraantropométrica Digitalcomregraantropométrica Estadiômetro–paramensurarcomexatidãoaalturadopaciente PapelToalha Procedimento Lavamos as mãos; Testamos, taramos (nivelar) e travar a balança quando do tipo mecânica; Forramos o piso da balança com papel toalha; Pedimos ao paciente para retirar o calçado, o roupão ou excesso de roupa, carteira, celular, entre outros; Auxiliámos a subir na balança; Destravamos a balança e deslocar o massor do quilograma até o valor do peso estimado do paciente – quando do tipo mecânica; Deslocamos o massor do grama até o valor do peso estimado do paciente – quando do tipo mecânica; Registrar o peso do paciente; Auxiliámos a virar de costas para a régua antropométrica (antropômetro); Orientamos e auxiliar o paciente em relação ao posicionamento adequado (cabeça reta, olhando para o horizonte); Posicionamos o antropômetro de maneira que a barra toque na parte superior da cabeça e registrar a altura. Auxiliar o paciente a descer da balança; Auxiliar o paciente, se necessário, a vestir as peças de roupa e os calçados; Higienizar as mãos; Proceder à anotação de enfermagem. 4. ROTEIRO 4: AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA Ojetivos Gerais Obtenção de informações relevantes para assistência de enfermagem, frequência da realização depende das condições de admissão e da estabilidade do cliente Observa-se: Identificação de disfunções no sistema nervoso Efeitos da disfunção na vida do paciente Detecção de situações de risco de vida Procedimentos Gerais O paciente foi examinado individualmente e considerando sua condição clínica: Deitado Sentado e Em pé Avaliação do Nível de Consciência Despertar Estado de vigília – estar acordado Conteúdo da consciência (somatório das funções mentais cerebrais – cognitiva e afetiva) Linguagem Memória Crítica Perceptividade Reatividade (variável quando há perda da consciência) Avaliação do Nível de Consciência Escala de Coma de Glasgow Visa diminuir a subjetividade Padronizar os registros Linguagem uniforme Registro simples e fácil Avalia a consciência por meio de 3 indicadores: Abertura ocular = AO Melhor resposta verbal = MRV Melhor resposta motora = MRM Reatividade pupilar (atualizado em 2018) Acrescentado como etapa posterior à contagem tradicional Deve ser subtraída da conta geral Panorama mais preciso da situação do paciente, o que permite ações mais rápidas Procedimentos Verificar fatores que interferem com a comunicação, capacidade de resposta e outras lesões. Observar a abertura ocular, o conteúdo do discurso e os movimentos dos hemicorpos direito e esquerdo. Estimular Estimulação sonora: ordem em tom de voz normal ou em voz alta Estimulação física: pressão na extremidade dos dedos, trapézio ou incisura supraorbitária Pontuar de acordo com a melhor resposta observada Analisar a reatividade pupilar (atualizado em 2018) Subtrair a nota obtida anteriormente pelo valor obtido na reatividade pupilar Exemplo: nota do paciente na ECG for igual a 6, considerando a AO; MRV e MRM e a reação das pupilas for igual a 2. Nesse caso, a ECG com reação pupilar será de 6 menos 2, ou seja, 4 pontos. Locais para estimulação física Fonte: http://www.glasgowcomascale.org/downloads/GCS-Assessment-Aid-Portuguese.pdf Escala de Coma de Glasgow Fonte: http://www.glasgowcomascale.org/downloads/GCS-Assessment-Aid-Portuguese.pdf Reatividade pupilar (atualizado em 2018) Critério Classificação Pontuação Nenhumapupilareageaoestímulo Inexistente 2 Apenasumapupilareageaoestímulo Parcial 1 Asduaspupilasreagemaoestímulo Completa 0 Características da resposta em flexão Fonte: http://www.glasgowcomascale.org/downloads/GCS-Assessment-Aid-Portuguese.pdf Escala de coma de Glasgow – sem a reatividade pupilar Fonte: Barros et al., 2016 Pontuação Nota máxima =15 Nota mínima = 3 Indicativo de coma = ≤ 8 Procedimento: Entramos no quarto/enfermaria já observando o paciente; Nos Aproximamos do paciente; Avaliamos se houve abertura ocular espontânea; Se abertura ocular espontânea, dar continuidade ao exame, verificamos o nível de orientação (tempo, espaço e em relação a si mesmo); Realizamos perguntas pontuais com intuito de verificar a memória, atenção, concentração e linguagem. O paciente não apresente abertura ocular espontânea Iniciamos o estímulo auditivo, com tom de voz normal; Obtivemos resposta verbal do paciente, avaliamos o nível de orientação (tempo, espaço e em relação a si mesmo); Realizamos perguntas pontuais com intuito de verificar a memória, atenção, concentração e linguagem. Ausência de resposta com estímulo auditivo, usando tom de voz normal Aumentamos o tom de voz; Se não houver resposta aplicamos estímulo, como bater de palmas ou estalar os dedos; Avaliamos se o paciente responde, se sim, mensurar o nível de orientação (tempo, espaço e em relação a si mesmo). Caso o paciente não apresente resposta ao estímulo auditivo Tentamos estímulo tátil, ao tocar o braço do paciente Se não houver resposta, aplicamos o estímulo doloroso no leito ungueal ou região esternal Em ambos, exercemos pressão sobre o local Se obtivermos resposta verbal do paciente, avaliammos o nível de orientação (tempo, espaço e em relação a si mesmo) Realizamos perguntas pontuais com intuito de verificar a memória, atenção, concentração e linguagem Avaliamos a resposta motora do paciente O adequado é que o cliente obedeça aos comandos do enfermeiro em relação à movimentação dos membros Entretanto, existem situações em que não haverá tal movimentação, nestes casos, ao aplicar o estímulo doloroso, averiguar se: Dirigimos a mão em direção ao estímulo doloroso, na ausência de resposta verificar se: Flexiona o braço rapidamente, mas não apresenta movimentação anormal Flexionamos os braços e cotovelos, apresentar predominantemente movimentação anormal (decorticação) Extensão dos braços (descerebração) Não movimenta braços ou pernas e não existe fator interferindo a atividade motora Os estímulos que obtiveram a melhor resposta do paciente devem ser marcados em cada um dos três tópicos da escala. Se algum fator impedir a vítima de realizar a tarefa, deve-se marcar como não testável (NT). Somar as notas obtidas nos três tópicos. Análisamos a reatividade pupilar Suspendemoscuidadosamente as pálpebras do paciente e direcionamos um foco de luz para os seus olhos. Registramos a nota correspondente à reação e ao estímulo. Subtraimos a nota obtida anteriormente pelo valor obtido na reatividade pupilar. Registramos a nota obtida pelo paciente. Avaliação Pupilar A avalição das pupilas se dá com auxílio de lanterna e pupilômetro. Durante avaliação é fundamental comparar uma pupila com a outra. Deve ser realizado observando: Diâmetro Forma Fotorreatividade Diâmetro Varia de 1 a 9 mm Padrão = 2 a 6 mm Diâmetro médio = 3,5 mm Midríase = 7 a 9 mm Miose = 1 mm Simetria Isocóricas = diâmetros iguais Anisocóricas = diâmetros diferentes Formato Redondas – fisiológico Ovoides - Hipertensão craniana Buraco de fechadura – Cirurgia de catarata Irregulares – Trauma de órbita Reação a Luz Reflexo fotomotor da pupila depende dos nervos óptico e oculomotor Observar fotorreação com auxílio de lanterna O esperado é a fotorreação (pupilas fotorreagentes) A reatividade deve ser avaliada pela velocidade da resposta Técnicas realizada: Diâmetro e Forma Posicionamos o pupilômetro paralelo ao globo ocular D do paciente Encontramos a medida que corresponda ao diâmetro da pupila do paciente Aproveitamos e verificamos o formato da pupila Anotamos as informações Procedemos da mesma maneira do lado E Aproveitamos e verificamos o formato da pupila Anotamos as informações Solicitamos que o cliente feche os olhos Posicionamos a lanterna ligada paralela ao globo ocular D Pedimos para o paciente abrir os olhos Imediatamente posicionamos a lanterna sobre os olhos Verificamos se houve reação pupilar ao estímulo luminoso, sendo esperado a constrição da pupila Realizamos o mesmo procedimento na pupila do olho E Anotamos as informações Teste Romberg Avaliação do equilíbrio O sinal de Romberg indica que há lesão no cordão posterior Evidenciado por meio da perda o equilíbrio Técnicas Realizadas: Explicamos o procedimento ao paciente Solicitamoa que o mesmo fique em posição ortostática O mesmo manteve os pés unidos As mãos ficarão paralelas ao corpo Inicialmente com os olhos abertos Na sequência, solicitamos que o mesmo feche os olhos Permanecendo de olhos fechados por 30 segundos Avaliamos se o paciente consegue manter a posição O teste deu positivo e a lesão for cerebelar, o cliente se balançou e caiu para o lado da lesão “Nos idosos com lesão vertebrobasilar pode haver queda para trás” Teste Index Nariz Testar coordenação nas extremidades superiores Técnica Realizada: Explicamos o procedimento para o cliente Solicitamos que o mesmo fique em pé Pedimos para estender os membros superiores lateralmente Orientamos o mesmo a tocar a ponta do nariz com o indicador, alternando lado D/E Uma mão de cada vez, acelerando o movimento Posteriormente com olhos fechados Teste de Força Muscular Verificamos a dependência ou independência do paciente para realizar atividades físicas Comparamos um membro com o membro do lado oposto do corpo Tônus muscular Força – usar escala de força muscular Técnica Utilizada Tônus muscular Palpamos os grupos musculares em repouso e em movimento: Flacidez – lesão de neurônio inferior Rigidez – lesão de gânglio basal Espasticidade – lesão de neurônio motor superior Força muscular O Paciente estava consciente (aplicamos escala de força muscular) MMSS Estendemos os MMSS, cruzamos o antebraço e solicitamos para apertar as mãos do avaliador, ao mesmo tempo; Verificamos se a força está igual no membro E/D; Também aplicamos o teste de resistência gravitacional; Solicitamos que o paciente deixe os braços abertos; Forçamos os mesmos contra a gravidade ; Avaliamos se o cliente consegue manter a posição; Deitamos sobre a cama: estendemos, flexionamos, elevamos e abaixamos um membro por vez ; Observamos o modo de caminhar; Observamos o balanço dos braços; Firmeza na deambulação. Escala de Força Muscular Fonte: OLIVEIRA, Pereira e Freitas, 2014 – Arq. Bras. Neurocir 33(1): 22-32. Avaliação da Sensibilidade Avaliamos se os receptores sensitivos do corpo (dermátomos) transmitem impulsos para o córtex sensitivo; Solicitamos que o paciente feche os olhos; Encostamos gaze e algodão seco na superfície corporal (MMSS, tronco e MMII); Verificamos se o paciente refere a percepção dos estímulos; Comparamos o hemicorpo direito com o esquerdo; Solicitamos que o paciente feche os olhos; Encostamos e comprimimos levemente um objeto de ponta romba na superfície corporal (MMSS, tronco e MMII); Verificamos se o paciente refere a percepção dos estímulos; Comparamos o hemicorpo direito com o esquerdo; Solicitamos que o paciente feche os olhos; Encostamos um tubo de ensaio contendo água fria e água quente na superfície corporal (MMSS, tronco e MMII); Verificamos se o paciente refere a percepção dos estímulos; Comparamos o hemicorpo direito com o esquerdo. 5. ROTEIRO 5: AVALIAÇÃO CABEÇA E PESCOÇO Objetivos gerais: Avaliar os órgãos do sentido, os quais são de importância para o indivíduo proteger-se das ameaças externas mediante a visão, audição, olfato e paladar. Procedimentos gerais: Reunir os materiais; Higienizar as mãos; Garantir ambiente adequado; Explicar o procedimento ao paciente; Posicionar o paciente - quando possível deve ser colocado sentado; O enfermeiro deverá utilizar técnicas de inspeção e palpação; Cabeça Observar a posição da cabeça Ideal: Ereta; Equilíbrio; Sem movimentos anormais; Atentar-se a: Má postura Tiques Inflamação das meninges Crânio Tamanho Varia com a idade e biotipo adequado para idade Microcefalia Macrocefalia Couro cabeludo Higiene Distribuição do cabelo Quantidade de cabelo Coloração do cabelo Alopécia Descamação o Seborreia o Parasitose Lesões localizadas Saliências (abaulamento) Cistos sebáceos Tumores ósseos Hematomas Depressão Face Coloração Palidez Icterícia Cianose Manchas localizadas (eritema malar, cloasma gravídico) Fácies Edema periorbicular bilateral – renal Cushingoide – Hiperfunção suprarrenal Acromegalia – hiperfunção hipófise Etílica Olhos Pálpebras – avaliar Abertura Fechamento Mobilidade do globo ocular (laterais, para cima e para baixo) Presença de edema palpebral Presença de processos inflamatórios folículos pilosos e glândulas sebáceas Conjuntiva Coloração Congestão Presença de secreções Hemorragia Esclerótica Branca ou levemente amarelada nas extremidades Presença de icterícia Córnea Transparente Pode apresentar lesões ulceradas ou opacificadas Pupilas Diâmetro Varia de 1 a 9 mm Padrão = 2 a 6 mm, Diâmetro médio = 3,5 mm Midríase = 7 a 9 mm Miose = 1 mm Isocóricas = diâmetros iguais Anisocóricas = diâmetros diferentes Simetria (forma) Redonda – fisiológico Ovoides - Hipertensão craniana Buraco de fechadura – Cirurgia de catarata Irregulares – Trauma de órbita Reação à Luz Reflexo fotomotor da pupila depende dos nervos óptico e oculomotor Observar fotorreação com auxílio de lanterna O esperado é a fotorreação (pupilas fotorreagentes) A reatividade deve ser avaliada pela velocidade da resposta Técnica utilizada na avaliação das pupilas: Explicamos o procedimentoao paciente; Posicionamos o paciente de maneira confortável; Certificamos que o ambiente estivesse bem claro. Diâmetro e Forma Posicionamos o pupilômetro paralelo ao globo ocular D do paciente Encontramos a medida que correspondis ao diâmetro da pupila do paciente Aproveitamos e verificamos o formato da pupila Anotamos as informações Procedemos da mesma maneira do lado E Aproveitamos e verificamos o formato da pupila Anotamos as informações Reação à Luz Solicitamos que o paciente feche os olhos Posicionamos a lanterna ligada paralela ao globo ocular Pedimos para o paciente abrir os olhos Imediatamente posicionamos a lanterna sobre os olhos Verificamos se houve reação pupilar ao estímulo luminoso, sendo esperada a constrição da pupila Realizamos o mesmo procedimento na pupila do olho E Anotamos as informações Nariz Forma e Tamanho Poderão estar alterados nos casos de Traumatismo Tumores Doenças endócrinas – acromegalia o Movimento das asas do nariz Exame endonasal (verificamos): Pelos Epistaxe Secreção mucopurulenta, crostas Septo nasal Investigando hipersensibilidade dos seios paranasais Avaliado por meio da técnica de palpação Seios frontais e maxilares: Pressionamos o osso frontal com os polegares sobre as sobrancelhas; Pressionamos os seios maxilares com os polegares, fazendo movimentos para cima; Se sensibilidade, sugestivo de sinusite. Ouvidos Pavilhão auricular (ouvido externo) Forma o Tamanho Deformidades congênitas Deformidades adquiridas Nódulos Tumorações Hematomas Conduto auditivo externo Realizamos com auxílio de um especulo e estetoscópio. Detectar presença de cerume Corpos estranhos Processos inflamatórios Otorragia Otorreia Furunculose Boca Realizamos com ajuda de uma espátula Uzamos uma lanterna Observamos a coloração da cavidade oral Observamos o Hálito Lábios Observamos as deformações congênitas: Fissuras - lábio leporino Observar deformações adquiridas: Ulcerações Lesões herpéticas Edema Gengivas Coloração Lesões Sangramento Hiperplasia Gengivite Dentes Formato Conservação Cáries Mobilidade Quedas Presença de infecções Uso de aparelho (fixo, móvel) Uso de prótese Total Parcial (superior, inferior) Língua Avaliamos a partir do dorso Coloração Rósea Frambroesa (indicativo de escarlatina) Pálida (anemia perniciosa) Saburrosa (placas aderidas amareladas, esbranquiçadas) Tamanho Se aumentada ou exteriorizada = sugestivo de hipotireoidismo Presença de lesões tumorais Presença de lesões inflamatórias Pescoço Avaliamos a Posição do pescoço Vertical Mobilidade Inclinações Rigidez de nuca Inspeção Presença de cicatrizes Lesões Tumorações Se visível glândula tireoide Palpação Todo trajeto do pescoço, com intuito de identificar linfonodos ingurgitados Glândula Tireoide Forma Consistência Se presença de nódulos Realizamos avaliação da Jugular Normalmente não são visíveis Ingurgitamento deve desaparecer com decúbito de 30º Se ingurgitada em decúbito acima de 45º: Bilateral – Sugestivo de Insuficiência cardíaca Unilateral – Compressão Tronco Braquiocefálico Avaliamos a Carótida Inspeção Normalmente as pulsações não são visíveis Palpação Pulso 60 a 100 batimentos por minuto Cheio Filiforme Rítmico Arrítmico 6. ROTEIRO 6: AVALIAÇÃO CARDIOCIRCULATÓRIA Objetivos gerais: Avaliar por meio das técnicas de inspeção, palpação e ausculta o aparelho circulatório. Identificar características fisiológicas e possíveis alterações no aparelho cardiocirculatório. Procedimentos gerais: Reunimos os materiais Higienizamos as mãos Garantimos ambiente adequado Explicamos o procedimento ao paciente Posicionamos o paciente Utilizamos técnicas de inspeção, palpação e ausculta Manifestações clínicas mais comuns: Dispneia; Fadiga; Precordialgia; Desconforto no peito; Palpitações; Desmaio; Edemas; Variações na PA e FC; Diurese; Cianose; Alterações periféricas. Inspeção e palpação Posicionamento do cliente no leito Confortável? Qual sua posição? Está em decúbito dorsal, posição ortostática ou sentado? Parece tranquilo ou inquieto? Apresenta dispneia ou cansaço ao responder as perguntas? Avaliamos a Jugular Normalmente não são visíveis Ingurgitamento deve desaparecer com decúbito de 30º Se ingurgitada em decúbito acima de 45º: Bilateral – Sugestivo de Insuficiência cardíaca Unilateral – Compressão tronco braquiocefálico Realizamos avaliação geral do tórax Formato tórax (será focado na avaliação respiratória) Simetria Condições da Pele Coloração (manchas, palidez) Pigmentação Integridade Irregularidades (massas, hematomas, cistos) Movimentos torácicos (será focado na avaliação respiratória) Simetria Formato tórax: simetria Realizamos a Inspeção do precórdio Posicionamos o paciente em decúbito dorsal, com tórax exposto O profissional sempre deve se posicionar à direta do paciente Observamos: Se é possível visualizar o ictus cordis ou choque de ponta Levantamento sistólico do precórdio indica hipertrofia do VD Durante a inspeção e/ou palpação torácica também avaliamos: Pulsações epigástricas Pulsações supraesternais Palpação do precórdio Realizmos juntamente com a inspeção a fim de determinar a presença de pulsações normais e anormais. Investigação de frêmitos = Investigação de sopros cardíacos Colocamos o paciente preferencialmente em decúbito dorsal Espalmamos as mãos do paciente Posicionamos a palma das mãos sobre o tórax do paciente Avaliamos a presença de vibrações finas “garganta de um gato miando” Ictus cordis Fácil observação nos indivíduos magros com cardiomegalias Possível palpá-lo com auxílio das polpas digitais dos dedos indicador e médio e posicionar o paciente em: Decúbito dorsal ou Lateral esquerda Localização 5º espaço intercostal esquerdo, Linha hemiclavicular E Investigamos: Ascite Acúmulo de líquidos no abdome pode indicar insuficiência cardíaca Inspecionar o abdome (será focado na avaliação abdominal) Realizar percussão – sinal de piparote (será focado na avaliação abdominal) Edemas Inspecionamos o local Principalmente nos MMII Fornece indicação de insuficiência ventricular direita Avaliar condições da pele (aspecto, coloração, manchas) Palpamos Com o dorso da mão e sentimos a temperatura local - normalmente fria Com a polpa digital do dedo indicador, realizamos compressão na área e estimar o sinal de Godet ou escala de cruzes (de + a ++++). Ausculta Cardíaca Realizamos com auxílio do estetoscópio - face diafragmática Posicionamos o paciente em decúbito dorsal ou sentado Preferencialmente com o tórax desnudo Auscultamos na área onde a audibilidade do ruído das valvas é melhor a avaliamos o: Rítmico Arrítmico Normofonéticas Batem em 2 tempos (TUM e TÁ) Ausência de sopro Presença de sopro Primeira bulha (B1): TUM Fechamento Mitral e Tricúspide - AV Marca início da sístole (contração ventricular) Valvas mitral e tricúspide Segunda bulha (B2): TÁ Fechamento Aórtica e Pulmonar Marca final da sístole e início da diástole Valvas pulmonar e aórtica (semilunares) Focosde Ausculta: Aórtico: 2° espaço intercostal à D. Paralelo ao esterno. Pulmonar: 2° espaço intercostal à E. Paralelo ao esterno. Mitral: 5° espaço intercostal E. Linha hemiclavicular E. Tricúspide: Base do apêndice xifoide. Ligeiramente para esquerda 7. ROTEIRO 7: AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA Objetivos gerais: Avaliar por meio das técnicas de inspeção, palpação, percussão e ausculta o aparelho respiratório Identificar características fisiológicas e possíveis alterações Procedimentos Gerais: Reunimos os materiais Higienizamos as mãos Garantimos ambiente adequado Explicamos o procedimento ao paciente Posicionamos o paciente Utilizamos técnicas de inspeção, palpação, percussão e ausculta Realizamos Anamnese: Queixa de dispneia; Tabagismo (quantidade de cigarros/ dia e tempo de uso); Ocupação; Condições de habitação (umidade e presença de mofo); Queixas de tosse (hemoptise, secreção, quantidade e aspecto); Dor torácica (tipo, intensidade e duração); História pregressa (infância, doenças pregressas, alergias, imunizações, internações e tratamentos prévios); História familiar (asma, fibrose, enfisema, DPOC, Ca de pulmão, TB); Hábitos. Inspeção Estática Avaliação da Jugular Normalmente não são visíveis Ingurgitamento deve desaparecer com decúbito de 30º Se ingurgitada em decúbito acima de 45º: Bilateral – Sugestivo de Insuficiência cardíaca Unilateral – Compressão Tronco Braquiocefálico Avaliação geral do tórax Formato tórax; Normal; Instável traumático o Tonel ou Barril; Funil o Pombo; Simetria; Condições da Pele; Coloração (manchas, palidez); Pigmentação; Integridade; Irregularidades (massas, hematomas, cistos); Movimentos torácicos (será focado na avaliação respiratória); Simetria; Formato tórax: simetria; Dinâmica respiratória (movimentação da caixa torácica durante a respiração); Amplitude/profundidade; Frequência; (irpm Eupneico: 12 a 20 incursões respiratórias por minuto) Ritmo Uso da musculatura acessória Retrações Simetria Palpação Identificação de áreas sensíveis Massas torácicas Desvios traqueais Expansibilidade/Simetria Espalmar as mãos sobre o tórax do paciente (encostando os dedos polegares) Observar o distanciamento dos polegares com o movimento de inspiração e reaproximação com a expiração (conforme imagens abaixo) Frêmito toracovocal Palma das mãos sobre o tórax anterior e posterior Realizar a palpação: Região anterior do tórax (4 pontos, do ápice para base, bilateralmente, comparando a região correspondente) Região posterior do tórax (5 pontos, do ápice para base, bilateralmente, comparando a região correspondente) Solicitar que o paciente verbalize: um, um, um ou trinta e três, trinta e três... Avaliar a transmissão da vibração do movimento do ar através da parede torácica durante a fonação (conforme imagens abaixo) Percussão Realizamos a percussão indireta Posicionamos a polpa digital do dedo indicador e médio (ou apenas um deles) no espaço intercostal da região que será avaliada Com a mão dominante realizamos o movimento em “martelo” – não esquecendo de movimentar o punho para proferir o golpe. Regiões do tórax: Região anterior do tórax (5 pontos, do ápice para base, bilateralmente, comparando a região correspondente) Região posterior do tórax (9 pontos, do ápice para base, bilateralmente, comparando a região correspondente) Som característico Claro pulmonar Sons que indicam alterações Maciço Submaciço Hipersonoridade Timpânico Ausculta Realizamos com auxílio do estetoscópio Nas regiões do tórax: Região anterior do tórax (5 pontos, do ápice para base, bilateralmente, comparando a região correspondente) Região posterior do tórax (9 pontos, do ápice para base, bilateralmente, comparando a região correspondente) Som característico Sons normais Murmúrio vesicular (MV) Sons que indicam alterações Creptações/estertores Roncos Sibilos 8. ROTEIRO 8: AVALIAÇÃO ABDOMINAL Procedimentos gerais: Reunimos os materiais Higienizamos as mãos Garantimos ambiente adequado Explicamos ao procedimento ao paciente Posicionamos o paciente Utilizamos as técnicas de inspeção, ausculta, percussão e palpação Realizamos Anamnese: Investigamos minuciosamente O Início ADuração A Intensidade dos sintomas Questionamos Fatores que exacerbam ou inibem os sintomas Sintomatologia associada Investigamos sinais e sintomas gerais Icterícia Prurido Febre Adinamia Caquexia Descoloração de mucosa Roteiro geral para anamnese: Hábito alimentar Sialorreia Alteração de peso Soluço Disfagia Pirose Náuseas Vômitos Eructação Dispepsia Hábito intestinal Dor Antecedentes pessoais Antecedentes familiares Localizamos anatômicamente o abdominal Parte superior: Processo xifoide e 7ª e 10ª costelas (rebordo costal) Parte inferior: Crista ilíaca, espinha ilíaca ântero-posterior, ligamento inguinal e púbis Divisão em QUADRANTES Delimitação dos quadrantes: Uma linha horizontal e uma vertical que cruzam perpendicularmente na cicatriz umbilical. Quadrantes superior direito e esquerdo Quadrantes inferior direito e esquerdo Divisão em REGIÕES Uma linha horizontal superior unindo os pontos da reborda costal por onde passam as linhas hemiclaviculares direita e esquerda. Uma linha horizontal inferior unindo os pontos mais elevados das cristas ilíacas direita e esquerda. Duas linhas, uma de cada lado, ligando o ponto em que a linha hemiclavicular cruza o rebordo costal à região púbica. Regiões: Inguinal direita Flanco direito Hipocôndrio direito Epigástrica Hipocôndrio esquerdo Flanco esquerdo Inguinal esquerda Umbilical (mesogástrica) Suprapúbica (hipogástrica) Sequência propedêutica adequada Inspeção Ausculta Percussão Palpação Superficial Profunda INSPEÇÃO Características da pele Integridade Presença de cicatrizes e manchas Trajetos venosos dilatados ou estrias (antigas: clara e brilhante/recentes: róseas ou azuladas) Forma Pendular Em avental Escavado Em tábua Presença de massa, herniações e visceromegalias Contorno Plano Arredondado Protuberante Escavado Simetria Ocorrências de movimentos visíveis na parede Verificar a circunferência abdominal nos casos de distensão abdominal, ascite ou gestantes Cicatriz umbilical Ausculta Utilizamos estetoscópio Iniciamos pelo quadrante inferior direito e dar continuidade considerando o sentido horário: Quadrante inferior direito Quadrante superior direito Quadrante superior esquerdo Quadrante inferior esquerdo Tempo: 2 a 5 min em cada um dos quadrantes 5 a 35 por minuto (depende da fase de digestão que se encontra o cliente) Achado: Sons da atividade peristáltica 9. ROTEIRO 9: EXAME CLINICO DAS MAMAS Técnicas propedêuticas: Inspeção estática Inspeção dinâmica Palpação (mamas e das cadeias ganglionares) Avaliação de descarga papilar Inspeção Estática Objetivo: identificar visualmente sinais sugestivos de câncer, tais como alterações no contorno da mama e ulcerações cutâneas ou do complexo areolopapilar. Posicionamento da mulher: sentada com os braços pendentes ao lado do corpo ou em pé com os braços levantados sobrea cabeça. Avaliamos: número, simetria, volume, consistência, forma, contorno, modificações cutâneas, tipo de mamilo (protruso, semiprotruso, invertido ou pseudoinvertido) modificações do mamilo e aréola Inspeção Dinâmica Solicitamos que a mulher eleve e abaixe os braços lentamente e realize a contração da musculatura peitoral, comprimindo as palmas das mãos uma contra a outra adiante do tórax ou comprimindo o quadril com as mãos colocadas uma de cada lado. Avaliamos: Retração Abaulamento nas mamas Palpamos Axilar Infraclavicular Supraclavicular Avaliamos: Presença de linfonodos comprometidos na região axilar, supra e infraclaviculares. Mamas Mulher em decúbito dorsal horizontal, com a mão correspondente à mama a ser examinada colocada sob a cabeça. Cada área de tecido mamário deve ser examinada aplicando-se três níveis de pressão em sequência: leve, média e profunda, correspondendo ao tecido subcutâneo, ao nível intermediário e mais profundamente à parede torácica. Realizamos movimentos circulares com as polpas digitais do 2º, 3º e 4º dedos da mão em toda a glândula mamária. Observamos possíveis alterações na temperatura cutânea e a existência de nódulos. Objetivo: identificarmos a presença de um nódulo. Se um nódulo for identificado, o profissional deve fazer a sua descrição, incluindo informações quanto ao seu tamanho, consistência, contorno, superfície, mobilidade e localização. Avaliação de Descarga Papilar Aplicamos compressão unidigital suave sobre a região areolar, em sentido radial, contornando o mamilo/papila. A saída da secreção pode ser provocada pela compressão digital de um nódulo ou área de espessamento, que pode estar localizado em qualquer região da mama. Houve a presença de descarga papilar, e avaliamos Uni ou bilateral Uni ou multiductal Espontânea ou provocada pela compressão de algum ponto específico Coloração Relação com algum nódulo ou espessamento palpável. 10. ROTEIRO 10: EXAME CLINICO DOS ORGÃOS GENITAIS EXTERNOS FEMININOS Procedimentos gerais realizados: Higienizamos as mãos Garantimos ambiente adequado Explicamos o procedimento ao paciente Posicionamos o paciente Utilizamos as técnicas de inspeção e palpação Exame Físico dos Orgãos Sexuais Procuramos estabelecer uma relação de confiança com a(o) paciente antes de iniciar o exame; Notamos o padrão de distribuição de pelos; Observamos o estágio do desenvolvimento sexual; Examinamos o abdome nos homens: a posição dos testículos (esquerdo inferior ao direito); Verificamos a cadeia ganglionar inguinal; Observamos presença de edemas, lesões, secreções; Padrão de higiene. Técnicas propedêuticas utilizadas: Inspeção estática Inspeção dinâmica Palpação Inspeção Estática Avaliamos: Higiene Presença de lacerações e ulcerações Aumento das glândulas de Bartholin e das glândulas de Skene Secreção vaginal (corrimento ou leucorreia) Varizes Vesículas Coloração e implantação dos pelos Palpação Auxiliar para a inspeção Compressão de glândulas Exame Clínico dos Orgãos Genitais Internos Exame especular Avaliamos: Parede da vagina (elasticidade) Aspecto e coloração do colo do útero Presença de secreção anormal ou friabilidade cervical Presença de lesões vegetantes ou ulceradas 11. ROTEIRO 11: EXAME CLINICO DOS ORGÃOS GENITAIS EXTERNOS MASCULINO Procedimentos gerais: Higienizamos as mãos Garantimos ambiente adequado Explicamos o procedimento ao paciente Posicionamos o paciente Utilizamos as técnicas de inspeção e palpação Exame Físico dos Orgãos Sexuais Procuramos estabelecer uma relação de confiança com a(o) paciente antes de iniciar o exame; Notamos o padrão de distribuição de pelos; Observamos o estágio do desenvolvimento sexual; Examinamos o abdome nos homens: a posição dos testículos (esquerdo inferior ao direito); Verificamos a cadeia ganglionar inguinal; Observamos presença de edemas, lesões, secreções; Padrão de higiene. Pênis Inspecionamos: Distribuição dos pelos Tamanho e a forma do pênis Expor a glande e observar: Tamanho do prepúcio Secreção Lesão ou Inflamação na glande. Meato uretral Desvios Presença de secreções Palpação Observar lesões ou ulcerações Escroto e virilha Inspeção Edema Zonas de despigmentação Lesões ou cistos Palpação Observar nódulos ou massas tumorais, descrever: Localização Tamanho Consistência o Sensibilidade Sintomas associados (febre) 12. ROTEIRO 12: AVALIAÇÃO DO SISTEMA URINÁRIO Procedimentos gerais realizados: Higienizar as mãos Garantir ambiente adequado Explicar o procedimento ao paciente Posicionar o paciente O enfermeiro deverá utilizar as técnicas de inspeção, percussão e palpação Sinais e Sintomas: Poliúria Oligúria Anúria Polaciúria Hematúria Piúria Dor Anemia Aumento de ureia Creatinina plasmáticas Alteração nos eletrólitos Náuseas e vômitos Hipervolemia: Ganho ponderal Edema de MMII Hipertensão arterial Anamnese Realizada: Queimação, dor, urgência miccional ou hesitação para urinar; Hematúria; Cor e odor da urina; Presença de febre nos últimos dias; Dores nas costas – D ou E Dores nas costas que irradiam para baixo-ventre e seguem em direção às coxas; Perdas urinárias aos esforços; Sensação de urgência para urinar; Urina residual; Nictúria. Inspecionamos Realizar inspeção da urina: Coloração, Aspecto e Odor Verificamos insuficiência renal, observando edema: Periorbital, Sacral, Extremidades Mudança na coloração da pele Turgescência da pele Estado mental Peso Débito urinário Observar abaulamentos no flanco e em fossa ilíaca correspondente: Hidronefrose Tumor renal Retenção Urinária com distensão vesical: Observamos se é possível visualizar abaulamento na região suprapúbica, que pode estender-se até a região umbilical. Percussão Percussão da Bexiga: Sua realização se dá na região suprapúbica – 5 cm acima da sínfise púbica Percussão direta ou indireta: Timpânico - padrão Maciço – bexiga cheia Percussão Renal: Palpação Renal Método de Devoto: Posicionamos o paciente em decúbito dorsal e relaxado; Joelhos fletidos; Enfermeiro – sentado ao lado do leito, próximo ao lado que deseja palpar – lombocostal; Uma mão fica na região posterior do abdome; Outra mão fica sobre o abdome – flanco; Durante a inspiração - Realizar pressão contra o flanco com intuito de tentar sentir o polo inferior do rim. Utilizando Método de Israel: Intuito de tentar sentir o polo inferior do rim. Posicionamos o paciente em decúbito lateral, oposto ao lado do rim que será avaliado. Fletir apenas a coxa do lado correspondente à avaliação. Colocamos uma das mãos no ângulo lombocostal (posterior). Colocamos uma das mãos abaixo do rebordo costal. Realizamos durante a inspiração - pressão de trás para frente. Palpação da Bexiga Realizamos a palpação da bexiga, deve ser após o paciente ter urinado, iniciando a 2 cm da sínfise púbica. Realizamos avaliação de retenção urinária. REFERÊNCIAS: Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) . Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/higienizacao_oms/Folder%20quando%20e%20como%20fazer.pdf. Acesso em 27 mar. 2018. ARANTES, A. C. Q. A morte é um dia que vale a pena viver. Rio de Janeiro: Casa da Palavra, 2016. Avaliação Diagnóstica de Enfermagem no Adulto. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016. Avaliação Diagnóstica de Enfermagem no Adulto. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010 BARROS, Alba Lúcia Bottura Leite de Barros e Cols. Anamnese e Exame Físico. Avaliação Diagnóstica de Enfermagem no Adulto. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2016. BARROS, Alba Lúcia Bottura Leite de Barros e Cols. Anamnese e Exame Físico. Avaliação Diagnóstica de Enfermagem no Adulto. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010. BARROS, Alba Lúcia Botttura Leite de Barros e Cols. Anamnese e Exame Físico. CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM (COFEN). Resolução 358. Brasília, 2009. Disponível em: . Acesso em: 22 nov. 2016. CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO (COREN-SP). Parecer Coren-SP 024/2013 – CT. Dispõe sobre a competência para aplicação e avaliação de escalas da dor. Coren-SP, 12 mar. 2013. Disponível em: . Acesso em: 26 dez. 2018. ESPERIDIÃO, E.; CRUZ, M. F. R.; SILVA, G. A. Perfil e atuação dos enfermeiros da rede especializada em saúde mental de Goiânia-Goiás. Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2011 jul/set;13(3):493-501. Disponível em: <http://www.fen.ufg.br/revista/v13/n3/v13 n3a15.htm>. Acesso em: 10 dez. 2014. FONSECA, T. M. G.; KIRST, P. G. O desejo de mundo: um olhar sobre a clínica. Psicologia Social, v. 16, n. 3, p. 29-34, 2004. IMAGENS: http://enfermagemcontinuada.blogspot.com.br/2011/03/tecnica-de-calcar-luva-esteril.html. KAWAMOTO, Emilia Emi; FORTES, Julia Ikeda; TOBASE, Lucia. Fundamentos de Enfermagem. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. MOTA, D. D. C. F.; PIMENTA, C. A. M. Avaliação e mensuração de variáveis psicossociais: desafio para pesquisa e clínica de enfermagem. Revista Gaúcha de Enfermagem, v. 28, n. 3, p. 309-314, 2007. MORETE MC; MOFATTO SC; PEREIRA CA; SILVA AP; ODIERNA MT. Tradução e adaptação cultural da versão portuguesa (Brasil) da escala de dor Behavioural Pain Scale. Ver. Bras. Ter Intensiva. 2014; 26(4):373-378. POSSO, Maria Belén Salazar. Semiologia e Semiotécnica de Enfermagem. São Paulo: Atheneu, 2010. SANVITO, W. L. Medicina contemporânea: uma abordagem crítica. Revista Brasileira de Clínica Médica, v. 7, n. 2, p. 71-73, 2009. STEIN-BACKES, D. S. et al. Significado da prática social do enfermeiro com e a partir do Sistema Único de Saúde brasileiro. Aquichan, v. 14, n. 4, p. 560-570, 2014. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. 7ª Diretriz Brasileira de hipertensão arterial. Arq. Bras. Cardiol. 2016; 107 (3 Supl.3):1-83. ZOBOLI, E. L. C. P.; SCHVEITZER, M. C. Valores da enfermagem como prática social: uma metassíntese qualitativa. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 21, n. 3, 8 telas, 2013. Disponível em: . Acesso em: 21 nov. 2016.
Compartilhar