RELATÓRIO DE INTERVENÇÃO - (DISCIPLINA DE EXTENSÃO - DISCENTE)(1)

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RELATÓRIO DE INTERVENÇÃO (DISCIPLINA DE EXTENSÃO – DISCENTE) 
CÓDIGO: 
PEX-MDL-56 
APROVADO POR: Francislene Hasmann-Diretor (a) Adjunto de Regulação DATA: 27/07/2022 VERSÃO: 00 
 
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TÍTULO 
 
 
(Período do relatório) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CIDADE-UF 
 
 
RELATÓRIO DE INTERVENÇÃO (DISCIPLINA DE EXTENSÃO – DISCENTE) 
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APRESENTAÇÃO 
 
Este relatório é parte integrante da formação acadêmica de extensão, baseado na Resolução Nº 7, 
de 18 de dezembro de 2018 e em consonância com as diretrizes institucionais e regimentais da 
(INSTITUIÇÃO). 
Assim, esta atividade visa promover de modo transformador a relação dos discentes envolvidos 
nesse projeto e os outros setores da sociedade, por meio da produção e da aplicação do 
conhecimento, de modo dialógico através da troca de conhecimento. Essa vivência dos problemas, 
com as questões complexas contemporâneas no contexto social são experiencias necessárias para 
uma formação mais cidadã. 
Além de buscar entender e se envolver em necessidades e propósitos sociais, as atividades 
desenvolvidas alinham-se com os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável estabelecidos pela 
ONU (Organização das Nações Unidas) e propósitos institucionais baseados em melhorias 
ambientais, sociais e de governança (ESG - Environmental, Social and Governance) afim de apoiar 
o atingimento de metas e indicadores locais e que podem repercutir de modo regional e/ou global 
quando somadas aos demais projetos desenvolvidos pela (INSTITUIÇÃO). 
 
 
 
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Título do projeto: 
Professor responsável: 
Curso(s): 
Identificação discente: 
Nome Matrícula Curso 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Total de alunos no projeto 
 
Número de assessoramentos com o professor 
 
Número total de atividades/eventos/ações realizados 
 
Número entidades/grupos beneficiadas 
 
Número total de público em todas as atividades/eventos/ações realizadas 
 
Número total de atendimentos/consultorias/abordagens em todas as 
atividades/eventos/ações realizadas 
 
Houve parceria com profissionais fora da instituição? Se sim, com quantos? 
 
Houve parceria com empresas ou entidades privadas? Se sim, com quantos? 
 
Houve parceria com setor público? Se sim, com quantos? 
 
Houve parceria com 3º setor? Se sim, com quantos? 
 
1. Identificação do projeto discente 
2. Resumo de indicadores 
 
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Houve produção de material didático? Se sim, quantos? 
 
Houve arrecadação de donativos? Se sim, quantos? 
 
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DADOS DO PROJETO DISCENTE 
NOME DO PROJETO: 
 
OBJETIVO: 
 
LOCAL, DATA E HORÁRIO: (caso haja mais de um momento deve ser colocado um abaixo do outo) 
 Local, xx de junho de 2022, das 00:00 as 00:00h 
 
 
ALUNOS ENVOLVIDOS: (listar com nome completo, matrícula e descritivo de participação) 
Aluno, Matrícula. Descrever o que realizou no projeto e em que etapas participou 
 
Aluno, Matrícula. Descrever o que realizou no projeto e em que etapas participou 
 
Aluno, Matrícula. Descrever o que realizou no projeto e em que etapas participou 
 
Aluno, Matrícula. Descrever o que realizou no projeto e em que etapas participou 
 
PARCEIROS E FORMA DE APOIO: 
 
PÚBLICO-ALVO: (Descrever o perfil do público e o quantitativo total de possíveis participantes) 
 
CONTEXTO LOCAL: (Apresente aqui um descritivo da localidade (município e localidade) com dados socioeconômicos e da situação da 
necessidade e importância do projeto dentro deste contexto, máximo de 2 páginas) 
 
DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE: (Apresente aqui um descritivo de como foi realizado a atividade, detalhando os métodos e abordagens 
usadas, se necessário colocar fotos dos materiais produzidos) 
 
RESULTADOS ALCANÇADOS: 
3. Execução do Projeto: 
 
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Envolvimento dos beneficiados: (Descrever a quantidade de quem participou e envolvimento dos beneficiados no tocante ao 
desenvolvimento sócio cidadão). 
 
Envolvimento dos Discentes: (O que os alunos participantes levam na sua formação com esta atividade/ação extensionista? 
- Qual(is) demanda(s) da sociedade a prática pôde ajudar?) 
 
Obs: se houve arrecadação de donativos, descrever o quantitativo, os tipos e para que se destinaram 
 
CRONOGRAMA: 
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ATIVIDADES DO PROJETO 
(elencar cada atividade planejada) 
20__ 
AGO SET OUT NOV DEZ 
1- 
2- 
3- 
4- 
5- 
6- 
REGISTROS DA ATIVIDADE: (Anexar fotos e/ou atas. Anexar ata com assinaturas dos participantes, por atividade) 
FOTO 1 
FOTO 2 
ATA 1 
 
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ATA 2 
DECLARAÇÃO DE 
COMPARECIMENTO 
 
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