Resposta endócrino, metabólica e imunológica ao trauma

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RESPOSTA ENDÓCRINO, METABÓLICA E IMUNOLÓGICA AO TRAUMA – REMIT 
-REMIT é um complexo conjunto de respostas (endócrina, metabólica e imunológica) que é iniciada imediatamente 
após um trauma de etiologia diversa, para manter a homeostasia e a vida, sendo que essa resposta sempre será a 
mesma, variando apenas na intensidade  a intensidade do trauma define ou modula a forma como a resposta será 
efetuada 
 
 
 
 
 
 
-Mecanismos desencadeantes  lesão tecidual; perda sanguínea; ansiedade e dor 
 
 
Composição corporal  mobilização de nutrientes 
-Glicogênio  glicogenólise  glicose 
 Em casos graves as reservas de glicogênio acabam  apelar para lipídeos e proteínas 
 Glicose: principal fonte de energia para o reparo tecidual 
-Proteína (músculos)  proteólise  aa  gliconeogênese 
 Quando ocorre apenas o jejum a massa proteica é preservada  na lesão traumática e/ou infecção ocorre 
o consumo de massa proteica 
-Lipídeo  lipólise  ácido graxo (fonte de energia) + glicerol (gliconeogênese) 
Definições importantes: 
-Catabolismo: destruição tecidual, especialmente a degradação de proteínas da massa corporal magra 
 
-Anabolismo: síntese tecidual, principalmente de proteína, essencial para a cicatrização das feridas e para os 
mecanismos de defesa pós-trauma 
-Hipermetabolismo: aumento na atividade metabólica, implicando num grande aumento na demanda de energia 
-Para alcançar seu objetivo de homeostasia e 
manutenção da vida precisa desencadear: 
 Geração de energia 
 Manutenção de um volume efetivo 
intravascular 
 Hipermetabolismo 
 
-É necessário promover: 
 Estabilidade hemodinâmica 
 Preservação do aporte de O2 
 Mobilização de substratos calóricos 
(glicose) 
 Redução da dor 
 Manutenção da temperatura 
 
 
Estímulos muito intensos  
resposta exagerada e maléfica 
 
Lactato  gliconeogênese 
-Perda de peso não intencional: a perda de 10% do peso corporal normal no período de 6 meses ou de 5% no 
período de 30 dias é a definição para a perda de peso que produz um significante risco à saúde 
FASES DA RESPOSTA AO TRAUMA 
Primeira fase – Catabólica 
-Resposta imediata (pró-inflamatória)  objetivo  disponibilizar os nutrientes necessários para o reparo tecidual 
-Eventos envolvidos: 
 Gliconeogênese 
 Proteólise (dos mm) e lipólise  substrato para gliconeogênese e para o reparo tecidual 
 Produção de proteínas de fase aguda 
 Atividade imune de defesa 
 Balanço nitrogenado negativo  devido a intensa proteólise  ↑ eliminação de bases nitrogenadas sob 
forma de ureia 
-Proteínas de fase aguda: 
 Produzidas no fígado e servem como marcadores de lesão tecidual 
 IL-6: estimula a produção 
Segunda fase – Anabólica Precoce 
-↓ hormônios catabólicos  ↑ insulina e IGF-1 
-Balanço nitrogenado positivo  ganho de massa magra (síntese de proteínas) 
-↓ ADH + balanço de K+  ↑ diurese 
-↓ estado inflamatório e ↓ TNF-α  reestabelecimento do apetite 
Fase Anabólica Tardia 
-Manutenção do balanço nitrogenado em equilíbrio 
-Ganho de peso  aumento do tecido adiposo 
 Balanço positivo de carbono (lipídeo) 
Resposta endócrina e metabólica ao trauma 
-A resposta endócrina é ativada por estímulos neurais nociceptivos periféricos a partir do local lesado  vias 
nervosas somatossensoriais e autonômicas  hipotálamo  processamento central  hipotálamo inicia as 
respostas eferentes através de 2 vias: (se alguma dessas vias sofrer lesão  REMIT não é deflagrada) 
 Eixo autonômico-adrenal (rápida)  catecolaminas, ADH, renina e aldosterona  manutenção do fluxo 
sanguíneo + suprimento de energia para órgãos vitais 
 Eixo hipatálamo-hipofisário (lenta)  hormônios esteroides e diminuição da secreção e efetividade da 
insulina  induz alterações metabólicas para maior utilização de ácidos graxos  mobilização da glicose e 
gorduras, hiperglicemia, aumento sérico de ácidos graxos livres, glicogênese e lipólise 
-Moduladores da resposta neuroendócrina: 
 Características do ato cirúrgico 
 Extensão do trauma tecidual 
 Susceptibilidade do paciente 
 Condições do paciente no pré-operatório 
 Técnica anestésica/analgésica 
 
Como Aumentar a Glicose? 
 Cortisol/Catecolaminas 
 ADH/Aldosterona 
 Glucagon/GH 
No estresse tem sua função 
anabólica abolida devido ação 
das citocinas 
Cortisol 
-Trauma físico  elevação dos níveis sanguíneos do 
cortisol, paralela ao aumento do hormônio ACTH 
-Retorno aos níveis fisiológicos depende do quão 
extensa é a lesão 
-Efeitos: 
 Efeito catabólico: produção de glicose e 
nutrientes para cicatrização 
 Proteólise muscular  aa  gliconeogênese 
e produção de proteínas de fase aguda 
(fibrinogênio e PCR) 
 Lipólise: ácido graxo (fonte de energia direta) 
e glicerol (gliconeogênese) 
 Efeito imunossupressor 
Catecolaminas – adrenalina e noradrenalina 
-Ativação do eixo autonômico-adrenal  acentuada 
elevação dos níveis plasmáticos de noradrenalina e 
adrenalina  relação com a intensidade do trauma 
cirúrgico 
-Manifestações renais  preservar volume 
 ↑ renina (↑ aldosterona) e ↑ ADH 
-Manifestações hepáticas  efeito metabólicos 
 Glicogenólise, gliconeogênese e lipólise 
-Manifestação cardíaca: 
 ↑ FC, ↑ PA e ↑ DC 
 Vasoconstrição periférica 
-Manifestações do aparelho respiratório: 
 ↑ FR e broncodilatação  ↑ volume minuto 
-Glicocorticoides: necessários para que as 
catecolaminas atuem adequadamente 
Glucagon 
-Liberado pelas células alfa do pâncreas através de 
estímulos simpáticos e pela hipoglicemia 
-Função: 
 Gliconeogênese hepática 
 
Insulina 
-Níveis reduzidos durante a fase catabólica  para 
deixar substrato suficiente para o reparo tecidual 
(anabolismo suprimido) 
-Feedback negativo: glucagon, epinefrina e cortisol 
Aldosterona 
-Função: 
 Preservar o volume intravascular  
reabsorção de Na+ e H2O + eliminação de K+ 
e H+ 
-Cirurgias de grande porte  tendência a alcalose 
mista 
Hormônio Antidiurético – ADH 
-Em grandes traumas, sua elevação pode chegar a 
50x  níveis caem após o trauma 
-Funções: 
 Preservar o volume intravascular 
 Oligúria funcional  aumenta a reabsorção 
de água nos túbulos coletores renais 
 Vasoconstrição esplâncnica 
 Efeitos metabólicos (catabólico)  
glicogenólise e gliconeogênese 
-ADH e aldosterona  agem na tentativa de manter o 
volume arterial efetivo por meio da reabsorção de 
água 
Hormônio do crescimento (GH) 
-Lipólise: em conjunto com as catecolaminas 
-Função anabólica: produz o IGF-1  ele que exerce 
função anabólica 
 Inibido na fase catabólica pela TNF-α e IL-6 
Hormônios tireoidianos 
-TSH: normal ou discretamente diminuído 
-T4 total: diminuído 
 Fração livre (ativa) está normal  Síndrome 
do eutireoideo doente (função ok) 
-T3 total: diminuído  ↓ conversão de T4 em T3 
 
 
 
Resposta imunológica ao trauma 
-Intima relação com a resposta endócrina-metabólica 
Resposta inata: 
-Objetivos: 
 Limitar o dano tecidual 
 Combater microrganismos 
 Iniciar a resposta adaptativa 
-Pouco específica e imediata  primeira linha de defesa 
-Receptores: toll like 
-Deflagração da resposta inflamatória 
-Ativação e migração: neutrófilos, macrófagos, células NK, células dendríticas 
-Sistema complemento, citocinas, quimiocinas e proteínas de fase aguda 
-Citocinas inflamatórias  IL-1, IL-6, IL-8 e TNF-α 
 Migração celular através do endotélio 
 Ativação de macrófagos e linfócitos 
 Estímulos para produção de radicais livres pelo neutrófilo 
 Aumento das prostaglandinas 
 Proteólise e lipólise 
 Produção de proteínas de fase aguda 
 Estímulo à hematopoiese 
 Estímulo à fibroblastos e produção de colágeno 
Citocinas anti-inflamatórias: IL-4, 
IL-10, IL-11, IL-13 e fator de 
crescimento transformador beta 
(TGF-beta) 
 
Resposta adaptativa-Mais prolongada e específica ao agente nocivo 
-Resposta humoral (anticorpos) e celular (células T citotóxicas) 
-Dependendo das citocinas produzidas na resposta inata, o linfócito Th0 pode se diferenciar: 
 
-Efeitos das principais citocinas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Interação da resposta endócrina com a resposta imunológica 
-Glicocorticoide: 
 Liberação de IL-10  anti-inflamatório 
 Estimula apoptose de linfócito T 
 IL-1, IL-6 e TNF-α  estimulam a liberação de cortisol 
-Catecolamina  ↓ produção de TNF-α 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Efeitos benéficos: 
 Participação no processo de 
cicatrização de feridas 
 Resposta contra microrganismos 
invasores 
 Aumento da síntese de proteínas de 
fase aguda (IL-1 e IL-6) 
 Estímulo à resposta imune 
 Modulação da resposta imune (IL-10) 
 Ação anti-inflamatória (IL-4) 
 Diferenciação de linfócitos T e 
produção de IFN-Y 
Efeitos deletérios 
 Febre pós-operatória (IL-1) 
 Anorexia (IL-1) 
 Caquexia e proteólise (TNF-α) 
 Falência orgânica múltipla (IL-6 e IL-1) 
 Diminuição da resposta a microrganismos 
invasores (IL-10) 
Principais mediadores e efeitos no pós-operatório 
 
Mecanismos de modulação em cirurgia 
-Cirurgia laparoscópica  ↓ produção de citocinas 
-Cirurgia sob anestesia peridural  atenuação da resposta endócrina 
REMIT em eventos graves 
-Estímulos mais intensos (maior destruição tecidual)  REMIT mais exagerada  disfunção de múltiplos órgãos e 
sistemas 
-Diminuição do volume intravascular  estado de hipometabolismo 
-Com a restauração do volume intravascular (cristaloides e transfusões)  estado de refluxo 
 REMIT mais intensa 
 Hipermetabolismo 
Efeitos deletérios: 
-Fase catabólica mais intensa 
-Proteólise exagerada 
 Enfraquecimento da musculatura  alterações ventilatórias (diafragma) 
 Má cicatrização 
 Perda de proteínas viscerais 
-Lipólise exagerada 
 Formação de microembulos de gordura 
 Acidose metabólica 
-Tônus adrenérgico persistente aumentado 
 Diminuição da perfusão tecidual 
 Abertura de shunts 
 Eventos trombóticos e coagulopatias 
 
REMIT no jejum prolongado 
-Glicogenólise: libera glicose por 12-24h 
-Diminuição da glicemia gera supressão da insulina e aumento dos hormônios contrarreguladores  glucagon, 
cortisol, adrenalina 
 Proteólise e lipólise 
 Gliconeogênese 
-Estado catabólico menos intenso que a REMIT em eventos graves 
-Após 5 dias de jejum a proteólise diminui 
 Corpos cetônicos (lipólise) passam a ser fonte alternativa de energia (cetose de jejum) 
 Acidose metabólica 
-400 kcal  suficiente para interromper o processo de cetose de jejum