Semiologia cardiovascular - inspeção, palpação e ausculta

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Maria Izabella Damasceno – Turma XV de medicina, Unicap. 
Semiologia Cardiovascular 
 
O sistema cardiovascular é composto pelo 
coração e pelos vasos sanguíneos. O coração, 
por sua vez, pode ser dividido em: 
Coração direito: átrio e ventrículo direito → 
bombeia para a circulação pulmonar. 
Coração esquerdo: átrio e ventrículo esquerdo 
→ bombeia para a circulação sistêmica. 
Observações anatômicas do coração: 
- O ápice do coração é a parte inferior do órgão, 
localizado no 5° espaço intercostal, na linha 
hemiclavicular esquerda, em contato com o 
gradil costal → é o ventrículo esquerdo. 
- A base é composta pelos átrios, que estão 
localizados atrás e acima dos ventrículos; sendo 
o átrio esquerdo mais posterior. 
- A face esternocostal (em contato com o 
esterno), é o ventrículo direito. 
- Face esquerda: VE 
- Face diafragmática: VE e VD 
A posição do coração pode variar conforme 
existam variações anatômicas ou patológicas. 
 
➢ Exame do Coração I – inspeção e 
palpação 
Na anamnese é possível identificar 
manifestações de patologias cardiovasculares; 
Obs.: a percussão não é empregada no exame 
cardíaco, as técnicas semiológicas utilizadas 
para o exame do coração são: inspeção, palpação 
e ausculta. 
- O paciente deve estar em decúbito dorsal, 
predominantemente. 
- O médico deve estar do lado direito do 
paciente, em pé ou sentado. 
A realização da inspeção e da palpação é 
simultânea, deve-se avaliar a presença de 
abaulamentos/retrações, ictus cordis, 
movimentos/batimentos visíveis ou palpáveis 
e pesquisa de frêmitos. 
A grande maioria das deformações de tórax, 
abaulamentos ou retrações, não apresentam 
causas cardíacas, mas são resultados de causas 
osteomusculares. Em crianças é mais comum a 
presença de abaulamentos, devido a dilatação ou 
hipertrofia. 
- A observação deve ser realizada com a visão 
tangencial e frontal do precórdio. 
Algumas causas de abaulamentos devido a 
cardiopatias: aneurisma de aorta, derrame 
pericárdico, cardiomegalia, alterações da caixa 
torácica. 
Ictus cordis: é o choque da ponta do ápice do 
coração na parede toráxica. → VE, 5° espaço 
intercostal. 
Com a avaliação do Ictus cordis é possível 
avaliar a localização, extensão, frequência, 
ritmo, intensidade e mobilidade. É comum que 
não se consiga avaliar o Ictus cordis, visto que 
pode haver variações anatômicas que 
impossibilitem o exame; o deslocamento do 
Ictus também pode ocorrer por causas não 
cardíacas, como ascite, derrame pleural e 
deformidade torácicas. 
Extensão do ictus, são as polpas digitais para que 
se consiga palpar o ictus, geralmente é possível 
obter essa medida com 1 ou 2 polpas digitais do 
profissional que está realizando o exame. Caso 
essas medidas sejam ultrapassadas, podemos 
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estar diante de um quadro de cardiopatia 
relacionada com a dilatação/hipertrofia do 
coração. 
 
É preciso avaliar a intensidade do Ictus, com a 
palpação; em decúbito dorsal ou decúbito lateral 
esquerdo. Hipertrofia traz ictus mais intensos 
(hipertrofia é quando as paredes internas do 
músculo cardíaco, o miocárdio, crescem em 
direção ao centro do órgão, ou seja, para dentro). 
Obs.: É possível visualizar maiores extensões 
nas dilatações. 
É possível avaliar o ritmo e a frequência do 
Ictus. Nosso ritmo cardíaco é regular, ou seja, 
o que se busca aqui é a similaridade entre as 
duas características. 
Pré-cordio: região do tórax onde se projeta o 
coração 
Movimentos no tórax podem ser observados 
e/ou palpados: 
- Retração sistólica: ao invés do impulso da 
sístole, há uma retração. → Acontece em 
hipertrofia direita; 
- Levantamento em massa do precórdio: é uma 
impulsão sistólica, aqui há um impulso sistólico 
que movimenta uma área relativamente grande 
do tórax próximo ao esterno. → Ocorre em 
hipertrofia do VD; 
- Choque valvar palpável: quando as bulhar 
cardíacas se tornam hiperfonéticas e podem ser 
percebidas como pela mão como um choque 
rápido; 
- Pulsações epigástricas: quando a pulsação da 
aorta é transmitida a parede abdominal, pode ser 
vista e palpada; 
- Pulsação supra esternal ou de fúcula: depende 
da pulsação da aorta, pode ser considerada 
normal ou pode indicar algumas patologias, 
como hipertensão arterial e insuficiência aórtica; 
- Frêmito cardiovascular: os frêmitos, são as 
vibrações produzidas no coração ou nos vasos. 
O turbilhonamento do sangue causa uma 
vibração na parede dos vasos e é isso que é 
possível sentir no exame da palpação. 
 
➢ Exame do coração II – Ausculta do 
coração 
- É necessário um ambiente silencioso. 
- O paciente deve estar em decúbito dorsal, mas, 
se necessário, outras posições podem ser 
adotadas. Ex.: o paciente deitado em decúbito 
lateral esquerdo com a mão esquerda na cabeça, 
pode ser uma posição mais favorável para o 
médico realizar a ausculta do foco mitral. 
- Deve ser feita a escolha e aplicação adequada 
do receptor do estetoscópio. (receptor é a 
porção de aparelho que encosta no paciente). 
O diafragma é utilizado para auscultar 
ruídos de maior timbre e maior 
frequência; 
A campânula é a porção menor do 
receptor, nem sempre está presente nos 
diversos modelos de estetoscópios, é 
utilizada para escutar os ruídos de menor 
frequência. 
Focos ou áreas de ausculta: os sons nessa região 
são mais audíveis, não quer dizer, 
necessariamente, que as valvas cardíacas estão 
topograficamente nessa região. 
 
Maria Izabella Damasceno – Turma XV de medicina, Unicap. 
Aórtico: 2° EID 
Pulmonar: 2° EIE 
Tricúspide: 5° EIE 
Mitral: 5° EIE na linha hemiclavicular 
É fundamental conhecer o Ciclo Cardíaco para 
compreender os fenômenos estetoacústicos. Os 
estímulos cardíacos são formados no nodo 
sinoatrial, depois percorrem as fibras até 
atingirem o nó atrioventricular. Os átrios se 
contraem milésimos de segundos antes da 
contração dos ventrículos; quando há a 
contração atrial, as valvas se abrem, e o sangue 
vai em direção ao ventrículo, que se contraí, 
fazendo com que as valvas atrioventriculares se 
fechem. 
 
B1: corresponde ao fechamento das valvas 
atrioventriculares. O pulso carotídeo e o ictus 
cordis coincidem com B1, é o início da sístole 
ventricular, quando o sangue começa a 
passar para a aorta. B1 = TUM. Sua 
intensidade maior é no foco mitral, mas pode 
ser ouvido em qualquer região do precórdio. 
As valvas se fecham para que o sangue siga em 
direção à artéria aorta e a artéria pulmonar. 
Quando o ventrículo está relaxando ele está 
entrando em diástole. 
B2: ocorre quando há a ejeção dos 
ventrículos (VE para a circulação sistêmica e 
VD para a circulação pulmonar), quando as 
valvas aórtica e pulmonar se fecham. B2 = 
TÁ. Há maior intensidade de B2 nos focos da 
base, considerando que o ruído provocado 
pelo fechamento da valva aórtica é maior ele 
pode ser ouvido em todo o precórdio, mas o 
ruído provocado pelo fechamento da valva 
pulmonar só é audível no foco pulmonar. 
A inspiração pode retardar o componente 
pulmonar, porque aumenta o retorno venoso, 
e isso leva a um desdobramento fisiológico de 
B2, passando a se ouvir um TLÁ, ao invés do 
TÁ comumente auscultado. Isso acontece pois 
quando nós inspiramos causamos uma pressão 
negativa no tórax, o que aumenta o retorno 
venoso para o coração (aumenta o volume de 
sangue que chega ao átrio direito e, 
consequentemente, muito mais sangue passará 
para o ventrículo direito. O VD, por sua vez, 
demorará mais para se esvaziar quando fizer sua 
sístole). → Enquanto a valva aórtica já está 
fechando, a valva pulmonar ainda vai começar a 
fechar e esse atraso vai causar o desdobramento 
de B2. 
Desdobramentos de B2: 
- Bloqueio do ramo direito / constante e variável: 
o indivíduo já tem o TLÁ constante, só que 
quando ele inspira isso piora. Ocorre quando a 
porção direita do ramo de Hiss apresentaalgum 
distúrbio de condução, o que leva com que o VE 
se contraia primeiro que o VD. → aqui se o 
paciente inspirar, a intensidade do TLÁ piora. 
- Bloqueio do ramo esquerdo / paradoxal ou 
invertido (é fixo): aqui o problema é no ramo 
esquerdo. O que ocorre é que o VD se contrai 
primeiro que o VE, ou seja, a valva pulmonar 
está se fechando antes da valva aórtica. → se o 
paciente inspirar, consegue-se atrasar o 
componente pulmonar e as duas valvas irão se 
fechar ao mesmo tempo, e não será possível 
mais escutar o desdobramento. 
- Constante e fixo: o grau de desdobramento é o 
mesmo na inspiração e na expiração, pois as 
alterações da pressão intratoráxica durante a 
respiração não influem no enchimento do 
ventrículo direito pois os átrios estão se 
comunicando, devido ao não fechamento do 
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forame oval. O individuo vai ter sempre um 
TLÁ, expirando ou inspirando. 
Entre B1 e B2 é sístole, entre B2 e o próximo B1 
é diástole 
B3 e B4 são ruídos diastólicos 
As bulhas 3 e 4 não tem relação com o 
fechamento das valvas; B3 pode ser fisiologia 
em crianças e adolescentes, mas B4 é sempre 
patológica. 
Quem tem comunicação interatrial (quando o 
forame não fecha) tem o TLÁ constante 
B3 – ruído de baixa frequência, audível 
melhor com a campanula, é um ruído 
diastólico, produzido pela vibração da parede 
ventricular, durante o enchimento rápido do 
ventrículo. B3 está associada a dilatação 
cardíaca – o choque do sangue que passa 
rapidamente do átrio para o ventrículo, 
durante o enchimento ventricular, provoca 
um ruido = TU. Está no início da diástole 
ventricular. É mais audível no foco mitral, 
com a campanula, o paciente estando em 
decúbito lateral esquerdo. TUM TÁ TU. 
➢ Não há diferença acústica entre a B3 
fisiológica ou a patológica. O 
reconhecimento da patologia depende de 
outras alterações indicativas de lesões 
cardíacas, como cardiomegalia, sopros e 
sinais de insuficiência cardíaca. 
B4 – é um ruido débil do final da diástole, 
ocorre no final do enchimento ventricular (o 
ventrículo já está cheio, porém ainda vem 
mais sangue do átrio para o ventrículo, essas 
massas de sangue se chocam e produzem B4). 
Esse ruido é associado a hipertrofia. TU TUM 
TÁ. Ele está no final da diástole, quase na 
sístole. 
➢ As condições que originam uma 4 a 
bulha patológica são as lesões 
estenóticas das valvas semilunares 
(aórtica e pulmonar), a hipertensão 
arterial, a doença arterial coronariana e 
as miocardiopatias hipertróficas, ou seja, 
todas as situações em que há diminuição 
da complacência ventricular. 
 
➢ Sopros 
São sons produzidos por vibrações decorrentes 
de alterações do fluxo sanguíneo. Em condições 
normais o sangue flui de forma laminar, sem 
provocar ruídos. Porém, quando o fluxo 
sanguíneo deixa de ser laminar, devido a alguma 
alteração no sangue, na parede dos vasos ou nas 
câmaras cardíacas, ele passa a ser um fluxo de 
turbilhonamento, produzindo ruídos. 
- Esses ruídos podem ser frêmitos ou sopros. O 
frêmito é algo palpável, já o sopro é audível. → 
qualquer obstáculo ao fluxo laminar vai produzir 
frêmito ou sopros. 
- Estenose deixa o fluxo turbulento, e isso pode 
produzir sopro. 
É fundamental, ao auscultar um sopro, saber a 
situação/posição desse sopro no ciclo cardíaco 
(sístole e diástole): 
- Identificar se o sopro é sistólico ou diastólico; 
- Identificar qual a localização do sopro: qual o 
foco cardíaco ele é mais audível; 
- Saber se ele irradia para outra região do tórax 
ou se é concentrado na região da ausculta; 
- Identificar a intensidade: o quão audível é 
aquele sopro (graduação em cruzes no 
prontuário); 
- Identificar o timbre do sopro; 
- Identificar se o sopro se modifica com a 
respiração, com a posição do paciente e com o 
exercício físico: saber se existe algum fator que 
modifique o sopro. 
Situação no ciclo cardíaco = saber se o sopro 
é sistólico ou diastólico 
O sopro sistólico: é subdividido em dois grupos, 
os sopros sistólicos de ejeção e os sopros 
sistólicos de regurgitação. 
Ocorrem durante a sístole ventricular. Quando o 
ventrículo esquerdo começa a se contrair, a 
valva mitral tem que se fechar, se ela não se 
fecha de forma adequada, tem-se uma valva 
mitral insuficiente. Quando houver a contração 
Maria Izabella Damasceno – Turma XV de medicina, Unicap. 
do VE o sangue vai voltar pra o AE, causando 
uma regurgitação (um ruído) = sopro sistólico 
de regurgitação, por insuficiência mitral. Da 
mesma forma isso pode acontecer no VD, logo 
haverá um sopro sistólico de regurgitação 
tricúspide. (insuficiência mitral ou tricúspide) 
Quando o ventrículo esquerdo começar a se 
contrair, o sangue deve passar para a aorta. 
Porém se a valva aórtica estiver com alguma 
patologia que impeça sua abertura de forma 
adequada, haverá uma resistência ao fluxo 
sanguíneo, produzindo um sopro sistólico de 
ejeção de estenose aórtica. Isso também pode 
acontecer na valva pulmonar, causando um 
sopro sistólico de ejeção de estenose 
pulmonar. (estenose aórtica ou pulmonar) 
Sopros diastólicos 
Causados por estenose mitral ou tricúspide e por 
insuficiência aórtica ou pulmonar. 
Esses sopros estão após B2, na diástole. 
Quando o VE entra em diástole a valva aórtica 
precisa se fechar, para que o sangue não retorne 
a câmara. Caso a valva não feche, tem-se um 
sopro diastólico de insuficiência aórtica. 
Quando o sangue está passando do átrio para o 
ventrículo, mas a valva AV não se abre direito 
há a produção de um sopro, o sopro diastólico 
por estenose mitral ou tricúspide. 
- Pondo o paciente em decúbito lateral esquerdo 
há melhora da audibilidade do sopro diastólico 
de estenose mitral. 
Existem muitos outros sopros relacionados as 
cardiopatias congênitas. 
Geralmente, o sopro é mais audível onde a valva 
está comprometida, mas isso não é absoluto. 
 
Localização do sopro no ciclo cardíaco: 
Se o sopro está em B1 e B2 é um sopro sistólico 
Estenose da valva aórtica, sopro de sístole de 
ejeção – é comum que esses sopros irradiem 
para a região da fúrcula, do pescoço. 
Insuficiência mitral, sopro sistólico de 
regurgitação, aqui o sangue retorna do VE para 
o AE - o sopro pode irradiar pra região da 
axila e do dorso. 
Se o sopro estiver após B2 é um sopro diastólico. 
- Insuficiência aórtica, sopro diastólico de 
regurgitação aórtica, aqui o sangue, durante a 
diástole do VE, está retornando pela valva 
aórtica. 
- Estenose mitral, sopro diastólico de ejeção - 
durante o enchimento do VE o sangue está 
passando do AE para o VE com dificuldade, isso 
provoca ruido e frêmito. 
Alguns sopros podem sofrer modificações, de 
acordo com a respiração, a posição do paciente 
e exercícios físicos: 
- Manobra de Rivero-Carvalho: quando se 
está em dúvida se o sopro é de insuficiência 
mitral ou tricúspide. Você pede para o paciente 
inspirar, e a inspiração profunda aumenta o 
retorno venoso para o coração, esse aumento 
sobrecarrega as câmaras direitas, então, todos os 
fenômenos que acontecem na câmara direita 
ficarão mais audíveis. 
- Se o sopro aumentar de intensidade com a 
inspiração é uma insuficiência tricúspide. 
- Se não se modificar, é um sopro de 
insuficiência mitral. 
- Sopros da base: qualquer sopro produzido na 
valva aórtica ou pulmonar. Se o paciente estiver 
sentado com o tórax inclinado para frente, 
porque essa posição aproxima mais a base do 
coração do tórax e os sopros nessas valvas 
podem se tornar mais audíveis com essa 
manobra. 
- O sopro decorrente de estenose mitral, também 
chamado de Ruflar diastólico, é mais audível 
quando o paciente está em decúbito lateral 
esquerdo.