cancer da cavidade oral, faringe e esofago

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NUTRIÇÃO 
CLÍNICA
Vanessa Cristina 
de Oliveira Lima
Câncer da cavidade oral, 
faringe e esôfago
Objetivos de aprendizagem
Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados:
  Conhecer a fisiopatologia e os fatores de risco para os cânceres da 
cavidade oral, da faringe e do esôfago.
  Identificar as principais alterações nutricionais decorrentes desses 
cânceres. 
  Definir as condutas dietoterápicas apropriadas para pacientes com 
câncer na cavidade oral, na faringe e no esôfago.
Introdução
O câncer da cavidade oral, de faringe e de esôfago estão entre os dez cân-
ceres mais comuns do mundo, sendo o câncer de esôfago o 3º do sistema 
digestivo que mais mata no país. Essas doenças afetam principalmente 
a população de países em desenvolvimento, e dois dos seus principais 
fatores de risco são o álcool e o tabagismo. Além disso, esses cânceres 
alteram as estruturas dos órgãos do sistema digestivo, prejudicando suas 
funções básicas e afetando a qualidade de vida do paciente.
Neste capítulo, você estudará a fisiopatologia, os fatores de risco e as 
alterações nutricionais de cada um desses cânceres, bem como aprenderá 
a dietoterapia e o suporte nutricional mais adequados para cada um.
Fisiopatologia e os fatores de risco do câncer 
da cavidade oral, de faringe e de esôfago
Câncer da cavidade oral e de faringe
O câncer da cavidade oral e o câncer de faringe são problemas graves e 
crescentes. Juntos, eles são o 6º câncer mais comum do mundo, e sua incidência 
estimada anual é de aproximadamente 275 mil (câncer da cavidade oral) e 
mais de 130 mil (câncer de faringe). Com exceção à nasofaringe, dois terços 
desses casos acontecem em países em desenvolvimento (WARNAKULA-
SURIYA, 2009). 
Segundo o Instituto Nacional do Câncer (BRASIL, 2015), mais de 5 mil 
pessoas morreram por câncer de boca (de cavidade oral e/ou de faringe) em 
2013, sendo 4.223 homens e 1.178 mulheres. Cerca de 94% dos tumores ma-
lignos na região oral estão relacionados ao carcinoma de células escamosas 
oral. Os tipos de câncer presentes nesta área incluem tumores das glândulas 
salivares, linfomas e sarcomas. O sarcoma é uma neoplasia epitelial maligna 
agressiva, que atinge principalmente homens de 50 a 80 anos. Entretanto, o 
número de mulheres com esse tipo de tumor é parecido por causa da maior 
exposição a agentes carcinogênicos (FREITAS et al., 2016).
O câncer que afeta tanto a cavidade oral quanto a faringe (isto é, a porção da 
faringe que faz parte do sistema digestivo) é chamado de câncer de orofaringe. 
Esse tipo de câncer é complexo e propenso à invasão e disseminação local. 
O câncer da cavidade oral envolve a pele dos lábios, as mucosas da boca 
e a orofaringe. Os tumores na região da boca e na orofaringe são parecidos 
com lesões esbranquiçadas chamadas de lesões leucoplásicas, e podem causar 
dor. Nos lábios, as lesões aparecem como descamações, que se transformam 
em feridas que não cicatrizam (DRUMOND; ARMOND, 2015; COHAN et 
al., 2009).
Câncer de esôfago
O câncer de esôfago (também chamado de câncer esofágico) tem um mau 
prognóstico e um desfecho fatal na maioria dos casos. As taxas de incidência 
de câncer esofágico variam de acordo com a região do mundo. Por exemplo, na 
Ásia, na África do Sul, e no norte e leste da França, a mortalidade anual é de 
aproximadamente 100 a cada 100 mil afetados. Esse câncer é o 8º mais comum 
no mundo por causa da sua natureza agressiva e sua baixa taxa de sobrevivência. 
No Brasil, ele é o 6º mais frequente entre os homens e o 13º entre as mulheres, 
 Câncer da cavidade oral, faringe e esôfago 56
além de ser o 3º câncer no sistema digestivo que mais mata no país. Além 
disso, mais de 10 mil novos casos surgiram no país, sendo aproximadamente 
7.770 em homens e 2.650 em mulheres (OLIVEIRA-BORGES et al., 2015).
O câncer do esôfago pode aparecer em dois tipos de tumores: carcino-
mas de células escamosas (formados no revestimento epitelial escamoso do 
esôfago) e adenocarcinomas (que atingem as células colunares glandulares 
responsáveis pela substituição do epitélio escamoso). Sarcomas e carcinomas 
de células pequenas geralmente representam menos de 1% ou 2% de todos 
os cânceres esofágicos (embora o carcinoma esofágico seja encontrado em 
mais de 450 mil pessoas no mundo e sua incidência não pare de crescer). Os 
fatores agressores do epitélio escamoso criam alterações inflamatórias que 
se transformam em displasia e outras alterações malignas. A maioria dos 
adenocarcinomas surge no esôfago distal e está relacionada ao “Esôfago de 
Barret”, uma doença na qual o epitélio escamoso sofre metaplasia e se torna 
colunar por causa do contato com o suco gástrico. 
A classificação dos tumores é feita de acordo com seu formato e sua loca-
lização. O tipo Ⅰ é o adenocarcinoma da parte distal do esôfago. O tipo II é 
o carcinoma verdadeiro da cárdia, que aparece na junção esofagogástrica. O 
tipo III é o carcinoma gástrico sub cardiológico, que também atinge a junção 
esofagogástrica. A cada três adenocarcinomas, quatro são encontrados no 
esôfago distal. Por sua vez, os carcinomas de células escamosas são distribu-
ídos de modo mais regular entre o meio e a parte terceiro inferior do esôfago. 
O câncer de esôfago geralmente não apresenta sintomas em sua fase inicial. 
Eles surgem com o progresso da doença, sendo eles: dificuldade na deglutição, 
dor retroesternal, dor torácica, sensação de obstrução à passagem do alimento, 
náuseas, vômitos e perda de apetite (ZHANG, 2013).
A região oral abrange a cavidade oral e a orofaringe. A cavidade oral é formada por 
duas partes: o vestíbulo da boca e a cavidade própria da boca (que está conectada 
com a orofaringe). O vestíbulo é o espaço entre os dentes (ou gengiva) e os lábios 
(ou bochechas). A cavidade própria da boca é o espaço entre os arcos dentais, que 
é ocupado pela língua no repouso e delimitado pelo palato. A orofaringe (também 
conhecida como a parte oral da faringe) fica entre o palato mole e a base da língua, 
e é delimitada nas laterais pelo arco palatoglosso e pelo arco palatofaríngeo, onde 
ficam as tonsilas palatinas (também conhecidas como amígdalas). 
57 Câncer da cavidade oral, faringe e esôfago 
Fatores de risco
O álcool e o tabaco são os principais fatores de risco do câncer da cavidade 
da boca, de faringe e de esôfago. A relação entre o ato de fumar e os cânceres 
da parte superior do aparelho digestório já foi comprovada cientifi camente, 
e seu fator de risco não altera com seu modo de uso (cigarro, cachimbo ou 
charuto), pois a temperatura da fumaça aumenta o risco de lesões malignas. A 
alta temperatura de bebidas muito quentes também pode causar essas lesões, 
principalmente acima de 65°C. 
A infecção pelo vírus do papiloma humano (HPV) é outro fator de risco 
desses cânceres. A exposição ao sol também é um fator de risco de câncer na 
região dos lábios, principalmente para pessoas brancas. Por sua vez, o câncer 
de esôfago tem relação com a doença do refluxo gastroesofágico, com casos 
constantes de refluxo, e com a obesidade, pois ela aumenta a frequência do re-
fluxo. Alguns padrões alimentares também são fatores de risco, principalmente 
se houver um alto consumo de gorduras, e açúcares, e um baixo consumo de 
frutas e vegetais (LEITE; GUERRA; MELO, 2005; ZHANG, 2013).
Alterações nutricionais do câncer da cavidade 
oral, de faringe e de esôfago
O câncer da cavidade oral, de faringe e de esôfago alteram as estruturas desses 
órgãos e prejudicam suas funções básicas (como fala, deglutição, mastigação 
e salivação) e afetam signifi cativamente a qualidade de vida do paciente. 
Uma das consequências mais importantes – e muitas vezes negligenciadas 
– do câncer da cavidade oral e de orofaringe é a desnutrição. Ela é caracte-
rizada pela falta de ingestão (ou de absorção) de nutrientes, que alteram a 
composição corporal e diminuem a função orgânica do organismo. O risco 
de desnutrição pode ser duradouro, pois os tratamentos alteram o processo de 
nutrição.A desnutrição também está relacionada ao aumento da morbidade, 
da mortalidade pós-operatória precoce, e à redução da sobrevida geral após 
a cirurgia gastrointestinal (BARRIOS et al., 2014).
A desnutrição e a perda de peso devem ser combatidas, principalmente 
após uma operação e durante a radioterapia e a quimioterapia. Além das suas 
consequências físicas, a desnutrição afeta a força dos pacientes em lidar com a 
doença e o tratamento. Por exemplo, os pacientes com perda de peso severa têm 
seus prognósticos e suas chances de sobrevivências piores se comparadas a de 
outros pacientes. Um dos principais motivos da desnutrição são as deficiências 
 Câncer da cavidade oral, faringe e esôfago 58
funcionais,a redução da força nos músculos faciais, e o mal funcionamento 
do aparelho mastigatório. A deficiência funcional dos músculos faciais, (por 
exemplo, a língua e a articulação temporomandibular) torna mais difícil morder 
e engolir. A perda de dentes e os problemas com as próteses dentárias também 
dificultam a recuperação do paciente. A perda de 10 ou mais dentes exige a 
aplicação de uma dieta pastosa ou líquida. No entanto, essas dietas têm baixa 
densidade calórica e aumentam o risco de desnutrição. Embora essas dietas 
possam ser aprimoradas com suplementos ou módulos de nutrientes, a falta de 
aconselhamento nutricional do paciente ou do cuidador dificulta a aplicação 
desse tipo de dieta (GELLRICH et al., 2015).
Mastigar e engolir são importantes para manter o estado nutricional e o 
peso do paciente, especialmente em tratamentos com radioterapia. A dis-
fagia é uma alteração que dificulta a deglutição e afeta desde a introdução 
do alimento na boca até sua chegada ao estômago. A disfagia também não 
permite a ingestão e absorção adequada dos alimentos, causando desnutrição 
e deficiências nutricionais. Essa anormalidade é classificada de 1 a 6 em uma 
escala decrescente de comprometimento funcional. Por exemplo, um paciente 
com disfagia nível 6 a 5 (ou nível 5 a 4) conseguem se alimentar via oral. 
No entanto, os pacientes com disfagia nível 3 a 2 (ou nível 2 a 1) precisam 
de terapia enteral e espessamento dos líquidos. A deglutição é um processo 
complexo que envolve músculos faciais e nervos encefálicos para funcionar 
apropriadamente. Alguns tumores danificam essas estruturas, aumentando 
o risco de engasgos, broncoaspirações, e causando infecções respiratórias 
(OLIVEIRA et al., 2008).
Embora os problemas de deglutição estejam presentes antes do tratamento 
desses cânceres, eles são mais graves durante e após o tratamento por causa da 
mucosite induzida por radiação, e da pouca mobilidade da língua. A mucosite 
oral é uma inflamação causada pela radioterapia e quimioterapia. A mucosite 
também causa lesões ulcerativas na mucosa oral, na garganta e esôfago, além de 
originar desnutrição predominantemente durante e depois do tratamento. Para 
reduzir o risco de desnutrição, recomendamos fazer o rastreio de rotina para 
identificar problemas de deglutição e desnutrição nesses pacientes (JAGER-
-WITTENAAR et al., 2011).
59 Câncer da cavidade oral, faringe e esôfago 
A cirurgia é um recurso terapêutico comum em pacientes com câncer da cavidade 
oral, de faringe e de esôfago. Em casos de cirurgias oncológicas (principalmente no 
aparelho digestivo), a imunonutrição pré-cirúrgica ajuda na recuperação pós-cirúrgica, 
na manutenção e na recuperação do estado nutricional. Os imunonutrientes são: 
arginina, nucleotídeos, ácidos graxos (por exemplo, o ômega 3). Os ácidos graxos 
poli-insaturados ômega 3 (AGPIs n-3) melhoram a imunidade dos portadores de câncer 
gastrointestinal, diminuindo as chances de resposta inflamatória depois da cirurgia. 
Algumas investigações indicam que os AGPIs n-3 têm um papel importante na resposta 
imune do paciente, pois diminuem o nível de citocinas inflamatórias (como IL-2, IL-6 
e TNF-α), além de aumentarem os efeitos anti-inflamatórios sistêmicos. As AGPIs n-3 
também diminuem a proteína C reativa, um marcador bioquímico de inflamação em 
pacientes que realizaram a cirurgia para identificar neoplasias gastrointestinais. A alta 
ingestão do ácido eicosapentaenoico (EPA) e docosahexaenoico (DHA)– isto é, dois 
tipos de AGPIs n-3 – está relacionada à redução de proteína C reativa e de albumina 
sérica, melhorando o prognóstico desses pacientes. 
Dietoterapia para o câncer da cavidade oral, de 
faringe e de esôfago
O objetivo do manejo nutricional é manter o peso corporal, minimizar a 
perda de peso (especialmente do tecido muscular) e prevenir as defi ciências 
nutricionais. A terapia nutricional deve diminuir os impactos nutricionais 
causados pela doença, sendo eles: diminuição do apetite, náuseas e função 
intestinal alterada. 
Há várias ferramentas disponíveis para avaliar o estado nutricional e realizar o planeja-
mento dietoterápico. Por exemplo, o histórico da doença e o exame físico do paciente 
são os métodos mais rápidos e utilizados nessa avaliação. Os componentes que devem 
ser pesquisados no histórico do paciente são: perda de peso recente não intencional, 
perda de apetite e mudanças na disposição física. O exame físico deve procurar sinais 
de sarcopenia ou perda de massa nas regiões do quadríceps femoral e dos músculos 
deltoides. A presença de queilose, estomatite e pele seca indicam falta de vitaminas e 
outros micronutrientes. Além disso, é possível identificar um alto risco de desnutrição 
 Câncer da cavidade oral, faringe e esôfago 60
Os efeitos colaterais do tratamento oncológico estão relacionados com a 
disfunção gastrointestinal. Essa disfunção altera a ingestão de alimentos e 
causa a perda de peso adicional. A ingestão dietética adequada diminui esses 
efeitos colaterais (por exemplo, saciedade precoce, fadiga e anorexia). O 
aconselhamento nutricional ao paciente deve começar antes do aparecimento 
dos sinais de depleção nutricional, pois o risco de desnutrição em portadores 
desses cânceres é alto. Algumas pesquisas científicas indicam que há mais 
chances de prevenir a desnutrição do que revertê-la. A avaliação nutricional 
deve ser feita antes do tratamento por meio de uma ferramenta válida e con-
fiável para orientar a intervenção nutricional e monitorar os resultados. O 
manejo nutricional adequado deve ser aplicado antes, durante e depois dos 
tratamentos para gerar conforto e qualidade de vida, além de alcançar as metas 
terapêuticas (NAMRATHA PAI; UROOJ, 2014).
A oferta calórica deve manter (ou recuperar) o peso do paciente, além de 
considerar possíveis complicações causadas pela doença. Alguns estudos 
científicos sugerem que a redução de carboidratos dietéticos diminui a proli-
feração das células tumorais (embora esses achados ainda não sejam aplicados 
na dieta dos pacientes). Essas células dependem da glicose no sangue para se 
multiplicar, pois não são capazes de metabolizar ácidos graxos (ou corpos de 
cetona) o suficiente por causa da sua disfunção mitocondrial. A necessidade 
diária de proteína para os portadores desses cânceres varia entre 1,0-1,2 gramas 
a cada quilograma (para pacientes com baixo estresse metabólico), 1,2-1,6 
gramas a cada quilograma (para pacientes com hipercatabolismo), e 1,5-2,5 
gramas a cada quilograma (para pacientes com estresse metabólico severo). 
Embora não haja recomendações dietéticas para lipídios, recomenda-se a 
ingestão dos ácidos graxos poli-insaturados (conhecidos como ômega-3) e do 
ácido eicosapentaenoico, pois previnem a perda de peso e melhoram a imuni-
dade. Além da desnutrição proteica e da desnutrição energética, os pacientes 
se perda de peso do paciente for maior que 10% do IMC relacionado a sua perda de 
músculo. No entanto, o peso do paciente não deve ser o único marcador isolado do 
estado nutricional, pois ele pode não indicar mudanças no estado nutricional. 
Outros parâmetros utilizados na avaliação nutricional são medidas antropométricas 
(por exemplo, a dobra cutânea do tríceps e o diâmetro do braço) e marcadores bio-
químicos. A albumina,a préalbumina e a transferrina são proteínas séricas utilizadas 
para definir a depleção do estado nutricional. Dentre elas, a albumina é o melhor 
marcador de soro para identificar a taxa de mortalidade em pacientes hospitalizados 
(ALSHADWI et al., 2013).
61 Câncer da cavidade oral, faringe e esôfago 
podem ter deficiências de vitaminas e minerais, pois o estresse oxidativo, a 
inflamação e a toxicidade causada pela quimioterapia reduzem os níveis de 
micronutrientes no organismo (NAMRATHA PAI; UROOJ, 2014). 
Suporte nutricional
O aconselhamento nutricional intensivo e os suplementos nutricionais orais 
devem ser usados para aumentar a ingestão dietética, além de prevenir a perda 
de peso e continuar a radioterapia ou quimioterapia. A escolha da via de 
alimentação dependerá das condições de cada paciente. Entretanto, devemos 
fazer as seguintes considerações clínicas antes de escolher a via: local do tumor, 
plano (e intenção) do tratamento, duração da alimentação enteral e conforto 
do paciente. As sondas nasogástricas, nasojejunais e orogástricas devem ser 
usadas a curto prazo (isto é, menos de quatro semanas). Se a alimentação 
enteral durar mais de quatro semanas, recomendamos a gastrostomia. O tipo 
e o volume da dieta variam com os sintomas dos pacientes e a quantidade de 
nutrientes ingerida, mudando durante e depois do tratamento. No entanto, 
não há dados científi cos indicando como as fórmulas entéricas e os alimentos 
poliméricos devem ser usados (TALWAR, 2016). A via enteral deve ser utili-
zada em pacientes com câncer na parte superior do aparelho gastrointestinal, 
pois prejudicam a deglutição. Para os pacientes disfágicos que se alimentam 
exclusivamente via oral (ou que recebem complementação por sonda), é pre-
ciso adaptar a consistência da dieta para evitar a desnutrição, a desidratação, 
o risco de aspiração e complicações pulmonares. Para isso, recomendamos
o uso de espessantes, pois alteram a viscosidade de líquidos sem modifi car a
cor e o sabor. O Quadro 1 mostra as consistências recomendadas para cada
nível de disfunção da deglutição (BOSSOLA, 2015; OLIVEIRA et al., 2008;
SCHIRMER; FERRARI; TRINDADE, 2012).
 Fonte: Adaptado de Oliveira et al. (2008). 
Nível da disfagia Dieta indicada
Nível 1-2 Cremosa
Nível 2-3 Pastosa
Nível 4-5 Leve
Nível 5-6 Geral
 Quadro 1. Consistência do alimento de acordo com o nível de disfagia. 
 Câncer da cavidade oral, faringe e esôfago 62
Devemos observar o desenvolvimento de mucosite no paciente. A mucosite 
interfere na qualidade de vida por meio de alguns sintomas, sendo eles: presença 
de infecções oportunistas, dor intensa, e dificuldade na alimentação, na fala 
e na higiene oral. Essa inflamação também causa xerostomia, aumentando 
a predisposição do paciente para infecções secundárias (principalmente às 
causadas por fungos), originando desidratação, desnutrição, baixa ingestão 
hídrica e baixa ingestão alimentar por meio da alteração do paladar. O pro-
cesso inflamatório da mucosite também pode causar dor, que atinge todo o 
trato digestivo e aumenta o risco de infecção local e infecção sistêmica. Os 
sangramentos surgem no estágio mais avançado dessa inflamação. Os casos 
mais severos são internados para receber suporte nutricional, suporte enteral ou 
suporte parenteral, podendo adiar (ou suspender) o tratamento antineoplásico. 
A alimentação do paciente com mucosite deve ter uma textura abrandada, 
que não cause irritação e evite temperaturas extremas. Alimentos frios ou 
em temperatura ambiente (como gelatinas e sorvetes de frutas não ácidas) 
amenizam os sintomas. Deve-se evitar alimentos que irritam a mucosa oral, 
como temperos, alimentos ácidos ou quentes. Em outras palavras, a dieta 
deve ter alimentos fáceis de mastigar e engolir, (isto é, na textura de purês e 
cremes), como bananas e outras frutas moles, que devem ser cozidas até ficar 
macias e suaves (LOPES et al., 2016).
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 Câncer da cavidade oral, faringe e esôfago 65
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