Tutoria 03-Pneumonia adquirida na comunidade

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Daniel Rodrigues-M33 
 
 
1- Conhecer os principais microrganismos causadores de pneumonia adquirida na comunidade 
A lista numerosa de agentes etiológicos potenciais das PACs inclui bactérias, fungos, vírus e protozoários. Os principais 
agentes etiológicos são: 
• Streptococcus pneumoniae (agente mais comum): aparecimento abruto de quadro de calafrio, dor torácica 
pleurítica, escarro sanguinolento ou cor de ferrugem. 
• S. aureus: febre baixa de aparecimento insidioso, dispneia e produção de escarro 
• Klebsiella pneumoniae: febre de aparecimento agudo, rigidez, dor torácida, escarro com aspecto de “geleia de 
groselha” 
• Pseudomonas aeruginosa: pneumonia grave, cianose, confusão 
• Haemophilus influenzae: piora insidiosa da tosse crônica e produção de escarro 
• Moraxella catarrhalis 
• Mycoplasma pneumoniae: doença subaguda, dor de garganta, tosse, cefaleia, febre, mal estar. Pode estar 
associada à meringite bolhosa, erupções cutâneas, artrite idiopática juvenil 
• Chlamydia pneumoniae (Gram-negativa): doença subaguda leve; febre; dor de garganta, tosse não produtiva 
• Legionella spp (Gram-negativa): doença grave com febre alta, letargia, tosse. Pode ser associada a sintomas 
gastrintestinais (dor abdominal, vômitos, diarreia), miocardite, pancreatite, pielonefrite, sinusite. 
 
2- Compreender os critérios clínicos que indicam internação hospitalar 
Os pacientes com diagnóstico de PAC devem ser sempre avaliados quanto à gravidade da doença, cuidado que tem 
impacto direto na redução da mortalidade. Os escores de prognóstico disponíveis dimensionam a gravidade e ajudam 
a predizer o prognóstico da PAC, guiando a decisão quanto ao local de tratamento — ambulatorial, hospitalar ou UTI 
— quanto à necessidade de investigação etiológica, quanto à escolha do antibiótico e sua via de administração. Os 
instrumentos validados incluem Pneumonia Severity Index (PSI); mental Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood 
pressure, and age ≥ 65 years (CURB-65); CRB-65 (sem determinação de ureia). Systolic blood pressure, Multilobar 
involvement, Albumin, Respiratory rate, Tachycardia, Confusion, Oxygenation, and pH (SMART-COP) 
O escore PSI/PORT (Pneumonia Severity Index) foi criado em 1997 e validado apenas em 2010. Tinha como objetivo 
valorizar antecedentes pessoais e outros parâmetros clínico-laboratoriais na decisão entre internar ou tratar em casa. 
O PSI é composto por 20 itens que incluem características demográficas, comorbidades, alterações laboratoriais, 
alterações radiológicas e achados do exame físico. Ele classifica os pacientes em cinco categorias, estimando a 
mortalidade em 30 dias e sugerindo o local de tratamento. O PSI, entretanto, pode subestimar a gravidade da doença 
em pacientes jovens e sem doenças associadas por ponderar muito a idade e a presença de comorbidades na sua 
pontuação. Outro ponto negativo é o uso de muitas variáveis, tornando o cálculo complexo. 
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Pontuação 
• ≤ 70 pontos: baixíssimo risco-tratamento ambulatorial 
• 71-90 pontos: baixo risco-considerar internação 
• 91-130 pontos: risco moderado-internar em enfermaria 
• 130 pontos: alto risco-internar em UTI 
Os critérios CURB-65 incluem cinco variáveis: confusão (escore ≤ 8); ureia > 7 mmol/L ou > 50mg/dl; frequência 
respiratória ≥ 30/minuto; pressão arterial- sistólica ≤ 90 mmHg e diastólica ≤ 60 mmHg; e idade ≥ 65 anos. Os pacientes 
com escore 0 ou 1, entre os quais a taxa de mortalidade em 30 dias é de 1,5%, podem ser tratados ambulatorialmente. 
Com um escore de 2, o paciente deve ser hospitalizado a menos que o escore seja totalmente ou em parte atribuível 
a uma idade ≥ 65 anos. Em tais casos, a hospitalização pode não ser necessária. Entre os pacientes com escores 3-5, a 
taxa de mortalidade global é de 22% e esses indivíduos podem necessitar de internação em UTI. 
 
SMART-COP, apresenta oito variáveis clínicas e laboratoriais, pontuando de 0 a 11 pontos. Nesse estudo a presença 
de 3 ou mais pontos conseguiu predizer 92% dos pacientes que necessitariam de suporte respiratório intensivo ou 
vasopressor. Um estudo mostrou sensibilidade de 79% e especificidade de 64% com a ferramenta SMART-COP. 
 
3- Diferenciar pneumonia comunitária, pneumonias atípicas (chlamydia, mycoplasma e legionella) e pneumonias 
por aspiração 
A pneumonia é definida como aparecimento agudo de sintomas e sinais de infecção do trato respiratório inferior, sem 
outra causa óbvia, e que esteja associada a infiltrado pulmonar novo no exame de imagem. Os alvéolos encontram-
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se totalmente ocupados por leucócitos (geralmente neutrófilos) e exsudato purulento, contendo debris celulares, 
neutrófilos e bactérias. 
I- Pneumonia adquirida na comunidade 
Em relação a pneumonia adquirida em comunidade (PAC), o Consenso Brasileiro de Pneumonia Adquirida na 
Comunidade (PAC) define esta entidade da seguinte maneira: infecção que se desenvolveu fora do ambiente 
hospitalar ou que se manifestou em até 48 horas após a internação. É uma condição mais frequente nos primeiros 
anos de vida e nos idosos com mais de 65 anos de idade. 
Os fatores de risco para PAC em geral e para pneumonia pneumocócica em particular têm implicações nos esquemas 
terapêuticos recomendados. Entre os fatores de risco para PAC estão alcoolismo, asma, imunossupressão, 
institucionalização, idade ≥ 70 anos, diabético, uso de imunossupressores, uso de inibidores de bomba de prótons, 
tabagismo, etilismo crônico e neonatos. Em idosos, fatores como redução dos reflexos da tosse e vômito e redução de 
respostas de anticorpos e receptores semelhante ao Toll aumentam a probabilidade de pneumonia. 
Em relação as manifestações clínicas, o paciente frequentemente tem febre persistente e taquicardia (>100 bpm), ou 
pode apresentar calafrios e/ou sudorese. A tosse pode ser seca ou produtiva com escarro mucoide, purulento ou 
sanguinolento. A hemoptise franca é sugestiva de pneumonia por MRSA-AC. Dependendo da gravidade, o paciente 
pode ser capaz de pronunciar frases inteiras ou apresentar dispneia grave. Se houver acometimento da pleura, o 
paciente pode referir dor torácica pleurítica. Até 20% dos pacientes podem apresentar queixas gastrintestinais, como 
náuseas, vômitos e/ou diarreia. Outros sintomas podem incluir fadiga, cefaleia, mialgias e artralgias. É comum 
observar aumento da frequência respiratória (>25 irpm) e utilização dos músculos acessórios da respiração. A palpação 
pode detectar acentuação ou atenuação do frêmito toracovocal, e a percussão pode evidenciar submacicez e macicez, 
que refletem a condensação pulmonar ou o líquido pleural subjacente, respectivamente. A ausculta pode detectar 
estertores, sopros brônquicos e, possivelmente atrito pleural. Os pacientes mais graves podem apresentar choque 
séptico e indícios de falência de órgãos. O risco de complicações cardíacas secundárias ao aumento da inflamação e 
da atividade pró-coagulante é maior. Essas complicações incluem infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca 
congestiva (ICC) e arritmias, particularmente em idosos. 
Dessa forma, um exame físico compatível com consolidação pulmonar como crepitações, diminuição de murmúrio 
vesicular, sopro tubário (raro) e presença de leucocitose no hemograma, associado a infiltrado pulmonar novo no 
exame de imagem confirma o diagnóstico em pacientes com quadro clínico compatível. Confusão mental e dor 
torácica pleurítica também podem estar presentes. Ainda importante compreender, que a apresentação da 
pneumonia pode não ser evidente em algumas populações, sendo que especialmente os idosos podem ter uma 
apresentação clínica atípica sem tosse, sem expectoração, com contagem normal de leucócitos e aproximadamente 
30% deles podem estar afebris na apresentação. 
Seguindo para o diagnóstico, inicialmente, se avalia a clínica do paciente, cogitando outras etiologias. O diagnóstico 
diferencial inclui distúrbios infecciosos e não infecciosos,como bronquite aguda, exacerbações agudas da bronquite 
crônica, insuficiência cardíaca, embolia pulmonar, pneumonite de hipersensibilidade e pneumonite pós-radiação. A 
história detalhada tem importância fundamental. Há ainda outros métodos auxiliares para a investigação: 
• Diagnostico de imagem 
A radiografia de tórax é indicada em todos os pacientes, pois além de ajudar no diagnóstico o exame serve para 
verificar a presença de complicações como derrame pleural e doença multilobar. Na radiografia, apresenta-se com 
infiltrados radiopacos irregulares, distribuídos unilateralmente ou bilateralmente no parênquima pulmonar. Na 
radiografia, podemos ver uma broncopneumonia (que marca o início de uma disseminação endobrônquica) que pode 
evoluir para uma pneumonia lobar (quando conseguimos ver um lobo pulmonar consolidado por inteiro). Quando há 
uma pneumonia lobar, podemos notar a presença de broncogramas aéreos. A tomografia computadorizada (TC) pode 
ser útil nos casos suspeitos de pneumonia obstrutiva causada por um tumor ou corpo estranho ou suspeita de doença 
cavitaria. 
• Diagnostico etiológico: 
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a) Coloração de gram e cultura de escarro: Para que uma amostra de escarro seja apropriada para cultura, ela deve 
conter > 25 neutrófilos e > 10 células epiteliais escamosas por campo de pequeno aumento. Em nosso serviço 
coletamos de rotina hemoculturas para pacientes internados por pneumonia domiciliar. 
b) Teste de antígenos urinários: Pode detectar os antígenos mesmo depois de ter sido iniciado o tratamento antibiótico 
apropriado. É recomendado para detectar antígenos de Legionella. 
c) Reação em cadeia da polimerase: PCR pode detectar o ácido nucleico de espécies de Legionella, M. pneumoniae, C. 
pneumoniae e micobactérias. 
d) Biomarcadores: Os dois mais comumente usados são a proteína C-reativa e a procalcitonina (PCT). Os níveis desses 
reagentes de fase aguda aumentam na presença de uma resposta inflamatória, particularmente com patógenos 
bacterianos. A proteína C-reativa pode ser útil na identificação de piora da doença ou falha do tratamento, e a PCT 
pode ajudar para diferenciar entre infecções bacterianas e virais e determinar a necessidade de terapia antibacteriana, 
ou ainda para decidir quando suspender o tratamento. 
e) Hemocultura: Deve ser realizada preferencialmente antes do início da antibioticoterapia. 
f) Dosagem de procalcitonina: A procalcitonina (PCT) é um pró-hormônio que, em condições habituais, permanece 
apenas no interior das células C da tiróide, sendo o precursor da calcitonina. A PCT não é detectada na circulação, mas, 
em situações de estresse, como durante uma infecção disseminada, após traumas ou cirurgias de grande porte e em 
queimaduras extensas, pode ter significativa produção extratiroidiana, especialmente em macrófagos, e ser 
encontrada no sangue periférico. Em nosso serviço não realizamos a dosagem de procalcitonina em pacientes com 
PAC, o que é consistente com as diretrizes ATS/IDSA de 2019. 
• Exames complementares: Em pacientes em que se contempla a internação hospitalar, exames laboratoriais 
são indicados e incluem hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio e glicemia. A verificação de saturação 
de oxigênio é indicada em todos os pacientes, e se desconforto respiratório estiver presente, gasometria 
arterial deve ser colhida. Outros exames são realizados conforme a circunstância clínica, incluindo provas 
inflamatórias, como PCR. Em casos graves, solicitar exames para avaliação de disfunções orgânicas como 
função hepática, coagulograma e lactato arterial. 
II- Pneumonias atípicas: 
A pneumonia bacteriana típica (mais frequente em nossa prática) é causada por bactérias extracelulares, que geram 
um quadro agudo, muito sintomático e, por vezes, toxêmico. Isso ocorre porque essas bactérias têm superantígenos 
e múltiplos fatores de virulência e, eventualmente, produzem toxinas. A pneumonia bacteriana atípica, em 
comparação, é causada por bactérias intracelulares, que terão uma evolução mais subaguda (com dias a semanas de 
sintomas) e oligossintomática. Por serem intracelulares, essas bactérias têm poucos antígenos hiperinflamatórios e 
não produzem toxinas. 
 Entre os microrganismos “atípicos” estão Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e as espécies de 
Legionella, assim como os vírus respiratórios, como influenza, adenovírus, metapneumovírus humano e vírus sinciciais 
respiratórios. 
Os microrganismos atípicos não podem ser isolados pelas técnicas de cultura em meios convencionais e nem podem 
ser detectados pela coloração de Gram. A frequência e a importância dos patógenos atípicos têm implicações 
terapêuticas significativas. Eles são intrinsecamente resistentes a todos os antibióticos βlactâmicos e devem ser 
tratados com um macrolídeo, uma fluoroquinolona ou uma tetraciclina. Em geral, a pneumonia bacteriana atípica é 
caracterizada por um complexo de sintomas que inclui cefaleia, febre baixa, tosse e mal-estar. 
O exame físico da pneumonia bacteriana típica pode variar muito conforme o grau de acometimento pulmonar. Na 
pneumonia lobar, como o pulmão fica “mais duro” e hepatizado, a percussão não apresenta o típico som claro 
pulmonar, mas sim uma submacicez percutória no lobo acometido, além de termos estertores crepitantes e um 
frêmito toracovocal aumentado. Por outro lado, o exame físico da pneumonia atípica é muito frustro, sendo os únicos 
achados eventuais os estertores crepitantes e, eventualmente, sibilos, resultantes de broncoespasmos ocasionais. 
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 Embora na maioria dos casos a apresentação possa estar no espectro mais brando da pneumonia adquirida na 
comunidade, alguns casos, especialmente se causados por L pneumophila, podem se manifestar como pneumonia 
grave, exigindo internação em unidade de terapia intensiva (UTI). 
Assim como na pneumonia atípica, a radiografia de tórax é o exame de imagem padrão. Na radiografia da pneumonia 
atípica, apresenta-se com infiltrados intersticiais (reticulares ou reticulonodulares) que se assemelham a um 
“rendilhado” no parênquima. Diferentemente da distribuição irregular da pneumonia típica, eles são encontrados de 
forma simétrica nas regiões peri-hilares. 
Em relação aos exames laboratoriais, as pneumonias atípicas frequentemente apresentarão um leucograma normal, 
sem desvio à esquerda. As provas inflamatórias de fase aguda, como o PCR e a procalcitonina, estão elevadas na 
pneumonia típica e pouco alteradas nas atípicas. 
 
III-Pneumonia por aspiração 
A pneumonia (BCP) aspirativa refere-se a um processo infeccioso resultante de entrada anormal de fluido, partículas 
ou secreção endógena nas vias aéreas inferiores. Isso geralmente decorre de alterações nos mecanismos de defesa 
(fechamento da glote, deglutição, reflexo de tosse, clearance mucociliar, refluxo gastroesofágico, sonda nasogástrica, 
endoscopia/broncoscopia, extubação recente) e/ou de aspiração de grande quantidade de bactérias (rebaixamento 
do nível de consciência). Aspiração de pequenas quantidades de secreções da orofaringe é normal em indivíduos 
saudáveis durante o sono, mas ainda assim é o principal mecanismo patogênico da maior das pneumonias, sendo a 
aspiração de grande quantidade de secreções colonizadas e conteúdo de trato gastrointestinal alto são a condição 
fundamental para ocorrência da pneumonia aspirativa. 
A incidência de aspiração é maior em pacientes com demência ou acidente vascular cerebral, e o risco de infecção é 
agravado pela má higiene bucal, levando a colonização da orofaringe, pela colocação de sonda nasogástrica e pelo uso 
de sedativos e drogas neurolépticas. O desenvolvimento de pneumonia por aspiração depende do volume e do pH do 
conteúdo aspirado. O consenso geral é que a aspiração de conteúdo gástrico com pH < 2,5 e volume de 0,3 a 0,4 mL/kg 
(20 a 30 mL em adultos) é necessária para desenvolver a pneumonite química. Deve-se lembrar que em pacientes 
internadosem UTI o uso de antiácidos e bloqueadores H2 aumenta o risco de colonização bacteriana e pneumonia 
por aspiração. 
Os sintomas são extremamente variáveis, desde tosse seca e leve dispneia até quadro agudo de insuficiência 
respiratória ou choque séptico. A maioria dos pacientes tem um quadro arrastado (1-2 semanas) de tosse e febre por 
vezes vespertina com piora progressiva do estado geral. Pacientes com pneumonite química aguda apresentam súbito 
aparecimento de dispneia, hipoxemia, taquicardia e sibilos difusos. Os pacientes frequentemente apresentam 
complicações pleurais como derrame pleural e empiema. Assim, achados como diminuição do murmúrio vesicular e 
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egofonia aumentam a suspeita. Na presença de derrame pleural, é obrigatória a realização de toracocentese 
diagnóstica. 
O diagnóstico de pneumonias aspirativas pode ser realizado com certeza quando o paciente apresenta risco presumido 
ou aspiração documentada associados a: Hipoxemia nova, febre, taquipneia ou leucocitose. Infiltrado pulmonar em 
regiões pulmonares gravidade-dependentes (raio X ou tomografia [TC]). Segmento posterior de lobos superiores e 
segmentos superiores de lobos inferiores (depende da posição em que ocorreu a aspiração). 
4- Tratamento da pneumonia 
I) Pneumonia adquirida na comunidade 
De forma prática e sistemática, ao se deparar com um paciente com suspeita de pneumonia, deve-se ter em mente 
algumas variáveis a serem levadas em consideração na tomada de decisão. A primeira seria a idade do paciente. Caso 
ele tenha menos de 50 anos, deve-se interrogar por doenças prévias, tais como insuficiência cardíaca, hepática ou 
renal, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), sequela de doenças neurológicas ou histórica de neoplasia recente 
ou em tratamento. Caso o paciente não apresente nenhuma das comorbidades já citadas, deve-se procurar sinais de 
alarme na apresentação clínica da doença, que são confusão mental, hipotensão, temperatura muito alta ou muito 
baixa, taquicardia, taquipneia, hipoxemia na oximetria de pulso ou infiltrado difuso na radiografia de tórax. A partir 
do momento em que você não identifica os fatores já citados, o paciente é automaticamente classificado como de 
baixo risco e não necessita de exames complementares. 
Tratamento ambulatorial de pacientes sem comorbidades: 
a) Amoxicilina 875mg + ácido clavulânico 125 mg – 12/12h por 7 dias 
b) Ceftriaxona 1g – 12/12 por 5-7 dias 
c) Azitromicina 500mg – 1x/dia por 3-5 dias OU Claritromicina 500mg – 12/12h por 7 dias 
Tratamento ambulatorial de pacientes com risco: 
Deve ser associado beta-lactâmico + macrolídeo. Em caso de alergia a esses medicamentos, pode ser prescrito 
monoterapia com quinolonas, como a moxifloxacino ou levofloxacino ou gemifloxacino, por pelo menos 5 dias. 
a) Levofloxacina 750mg – 1x/dia 
b) Moxifloxacino 400mg 1x/dia 
Tratamento de pacientes internatos em enfermaria 
a) Cefalosporinas de terceira geração (Ceftriaxona ou Cefatoxima) ou ampicilina/sulbactan + macrolídeo 
(azitromicina ou claritromicina) 
b) Cefalosporina de terceira geração (Ceftriaxona ou Cefatoxima) ou amoxilina + ácido clavulonato 
c) Quinolona em monoterapia 
Tratamento hospitalar ou risco de pneumococo resistente 
a) Macrolídeo + B-lactâmico, endovenosa (ex: ceftriaxona 1g, endovenosa, 12/12 horas + claritromicina-500mg, 
endovenosa, de 12/12 horas por 7 dias) 
b) Levofloxacino-500mg, via oral, 1x ao dia, por 7 dias ou moxifloxacino-400mg, via oral, 1x ao dia por 7 dias 
Outras opções de beta-lactâmicos endovenosa 
a) amoxicilina-clavulonato 1g, endovenosa, de 8/8 horas 
b) ampicilina 0,5-1g, endovenosa de 6/6 horas por 7 dias/cefotaxima, 1-2g, endovenosa de 8/8 horas. 
c) Outra opção de macrolídeo: azitromicina 500mg, endovenosa, 1x ao dia. 
Tratamento se risco de Pseudomonas Aeruginosa 
a) Cefalosporina antipseudomonas (cefepima 1g, 8/8 horas por 14 dias) 
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b) Associação de acilureidopenicilina + inibidor beta-lactamase (piperacilina/tazobactan 4,5g, endovenosa de 6/6 
horas por 14 dia) 
c) Carbapenêmicos (meropenem 1g, endevenoso em BI para correr em 3 horas de 8/8 horas por 14 dias ou 
Imipenem 500mg, endovenoso de 6/6 horas por 14 dias) 
Tratamento se risco de S. aureus MRSA: adicionar vancomicina 15mg/kg, endovenoso de 12/12hoas ou linezolida 
600mg, endovenoso de 12/12 horas. 
Tratamento do paciente na UTI 
a) B-lactâmico + Quinolona respiratória (ampicilina- sulbactam 1,5-3g, endovenoso de 6/6 horas + levofloxacino 
500mg, endovenoso 1x ao dia por 10-14 dias. 
b) B-lactâmico + Macrolídeo (ampicilina-sulbactam 1,5-3g, endovenoso de 6/6 horas + ceftriaxona 1g, 
endovenoso de 12/12 horas por 10-14 dias. 
II- Pneumonia por aspiração 
• 1º momento: aspiração imediata para limpar fluidos e partículas em suspensão que podem causar obstrução 
• 2º momento: suporte pulmonar e ventilatória 
• 3º momento: Considerar uso de antibiótico somente se suspeita de infecção. Se houver suspeita de 
anaeróbicos, utilizar (clindamicina 600mg, endovenosa de 8/8 horas ou 300mg, via oral de 6/6 horas ou 450mf, 
via oral de 8/8 horas por 7-10 dias, em casos não complicados. Em casos complicados, utilizar o antibiótico até 
melhora clínica significativa. 
III-Tratamento de pneumonias atípicas 
a) Tratamento de Legionella: azitromicina e levofloxacino 
b) Tratamento Chlamydia pneumoniae: azitromicina, doxiciclina ou, para algumas espécies, levofloxacino. 
c) Tratamento Mycoplasma pneumoniae: azitromicina, doxiciclina ou, às vezes, levofloxacino ou moxifloxacino. 
Referências bibliográficas 
Clínica médica na prática diária / Celmo Celeno Porto, coeditor Arnaldo Lemos Porto. - 2. ed. - Rio de Janeiro 
: Guanabara Koogan, 2022 
Clínica médica : consulta rápida / Organizadores, Stephen Doral Stefani, Elvino Barros. – 5. ed. – Porto 
Alegre : Artmed, 2020 
Medicina de emergência : abordagem prática / editores Irineu Tadeu Velasco ... [et al.]. - 14. ed., rev., atual. 
e ampl. - Barueri [SP] : Manole, 2020.