Termo de consentimento e esclarecimento para hidrolipoclasia

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TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO PARA HIDROLIPOCLASIA ULTRASSÔNICA
A hidrolipoclasia não aspirativa ou hidrolipoclasia ultrassônica é um procedimento estético responsável pelo tratamento da gordura localizada de pequenas áreas do corpo. 
É um procedimento minimamente invasivo que visa reduzir medidas e eliminar a gordura localizada através da quebra de tecido adiposo a partir da aplicação de uma solução hipotônica (soro e outras combinações) diretamente na gordura localizada seguida da ação de ultrassom focalizado e drenagem para a eliminação da gordura.
Não se trata de um procedimento invasivo como a lipoaspiração, hidrolipo aspirativa ou lipoaspiração tumecente, mais conhecidas como lipo light.
O procedimento é considerado orgânico, pois a gordura e a solução injetada são eliminadas naturalmente pelo corpo, dispensando a invasão das cânulas aspirativas, minimizando assim qualquer tipo de risco.
As ondas de ultrassom utilizadas, após a aplicação, penetram de 3 a 4 cm de profundidade provocando o extravase das células de gordura de forma muito mais eficiente, pois com o espaço entre as células preenchido por líquido e até mesmo o inchaço das células adiposas com a presença do líquido hipotônico, a estimulação do ultrassom é potencializada e os resultados são superiores se comparados aos resultados obtidos apenas com o aparelho de ultrassom. Porém, o procedimento é limitado a áreas do corpo com pouco acúmulo de gordura.
DECLARO estar em concordância com o tratamento de hidrolipoclasia ultrassônica a ser efetuado com as substâncias ____________________________________________ para fins estéticos. 
Eu,__________________________________________________, portador(a) do RG/CPF nº ___________________________________autorizo ____________________________ a realizar o procedimento supra mencionado. 
Estou plenamente seguro(a) que esclareci todas as minhas dúvidas relativas ao procedimento, após ter lido e compreendido todas as informações deste documento, antes da assinatura. Reservo-me o direito de revogar minha assinatura abaixo apenas antes que o procedimento se realize. 
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Paciente 
CONFIRMO que expliquei detalhadamente para o paciente e/ou responsável, o propósito, os benefícios, os riscos e as alternativas para o procedimento acima descrito, bem como que existiu tempo hábil para o paciente esclarecer suas dúvidas ou procurar outra opinião profissional ou médica. 
____________________ de _________________ de 20____.
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Profissional esteta