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1. INTRODUÇÃO 
 
 Pneumonia é uma inflamação que surge no parênquima pulmonar, onde afeta não só o 
tecido pulmonar como bronquíolos respiratórios, alvéolos e os interstícios, que ficam cheios de 
exsudatos inflamatórios, levando a diminuição das trocas gasosas. Essa inflamação ocorre 
quando um microrganismo ou agente infeccioso como bactérias, vírus, fungos, protozoários, 
agentes imuno-alérgicos entre outros chegam ao parênquima pulmonar, causando essa 
inflamação do tecido pulmonar (LOPES et al.,2009). 
A pneumonia associada à ventilação mecânica é uma das infecções mais comuns na 
unidade de terapia intensiva com percentuais que variam de 9% a 40% de todas as infecções 
contraídas nesta unidade, sendo que pacientes sob ventilação mecânica apresentam um risco de 
2 a 10 vezes maior de morte do que pacientes sem ventilação, gerando um aumento na 
hospitalização repercutindo significativamente nos custos hospitalares. É também uma das 
principais causas de morte no mundo sendo que as taxas variam de 24% a 76 % dos casos, 
principalmente se a infecção for causada por Pseudomonas spp. ou Acinetobacter spp (SOUZA 
et al., 2013). 
A pneumonia associada à ventilação mecânica é aquela que se manifesta em 48 a 
72horas após a intubação oro traqueal e instituição de ventilação mecânica invasiva, sendo que 
ela é considerada precoce quando ocorre até o quarto dia de internação e tardia quando se inicia 
após o quinto dia de hospitalização (AMARAL et al.,2009). 
A ventilação mecânica é um método de suporte para o paciente durante uma 
enfermidade, não constituindo, nunca, uma terapia curativa. O emprego da ventilação mecânica 
implica riscos próprios, devendo sua indicação ser prudente e criteriosa, e sua aplicação cercada 
por cuidados específicos (SOUSA et al., 2012). 
 
A decisão de iniciar a ventilação mecânica depende do julgamento clínico. Frente a um 
quadro de insuficiência respiratória aguda, as indicações incluem a presença de importantes 
alterações gasométricas, inadequada resposta ao tratamento clínico e o excessivo trabalho 
respiratório com evidência de fadiga da musculatura respiratória. Excetuando-se os casos de 
falência cardiorrespiratória, proteção de vias aéreas e/ou apneia, nos quais a indicação de 
suporte ventilatório é indiscutível, não existem outras situações em que a indicação de 
ventilação mecânica não mereça uma avaliação crítica pelo médico. Qualquer outro critério de 
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indicação do suporte ventilatório não deve ser considerado absoluto ou infalível (SOUSA et al., 
2012). 
 
A pneumonia associada a ventilação mecânica é consequência da falta desequilíbrio 
entre os mecanismos de defesa do indivíduo e o agente microbiano, devido ao tamanho do 
inoculo ou virulência do microrganismo. Os pacientes intubados perdem a barreira natural entre 
a orofaringe e a traqueia, eliminando o reflexo da tosse e promovendo o acúmulo de secreções 
contaminadas acima do cuff, o que permite maior colonização da árvore traqueobrônquica e a 
aspiração de secreções contaminadas para vias inferiores (GUIMARÃES et al.,2006). 
 
Há quatro vias relacionadas à patogênese da pneumonia associada a ventilação 
mecânica: aspiração do conteúdo orofaríngeo; contaminação do equipamento respiratório; 
transmissão de uma pessoa para a outra; e a disseminação hematogênica. A pneumonia 
associada a ventilação mecânica também pode ser adquirida através de outros focos 
extrapulmonares como infecções pélvicas, feridas cirúrgicas e infecções a partir de cateteres 
vasculares (CERQUEIRA et al.,2011). 
 
Existe uma dificuldade em identificar a PAV, pois não há um padrão-ouro para o 
diagnóstico desta infecção, já que a maior parte dos critérios utilizados pode estar associado a 
outras condições clínicas, o que os torna inespecíficos. Outro ponto que deve ser observado é 
que para avaliar os critérios clínicos de diagnóstico da PAV, deve-se usar como referência o 
período anterior a suspeita da PAV, o que nem sempre é possível (Hosp. Albert Einstein, 2012). 
O Consenso para Diagnóstico e Tratamento de Pneumonia Associada à Ventilação 
Mecânica determina PAV como a presença de um novo infiltrado pulmonar à radiografia de 
tórax, persistente por mais de 24 horas e não explicável por outras causas, acompanhado de, 
pelo menos, dois dos seguintes critérios: temperatura > 38°C ou hipotermia; leucocitose > 
10.000 cel./mm3; aparecimento de secreções respiratórias de aspecto purulento; piora 
ventilatória usando principalmente como referência a relação PaO2/FiO2. O diagnóstico 
definitivo é estabelecido pela biópsia do pulmão, porém este exame não é realizado 
rotineiramente (Hosp. Albert Einstein, 2012). 
A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) é a segunda infecção mais 
frequente em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) americanas e a mais frequente em UTIs 
europeias, levando a um maior risco de mortalidade comorbidade, além de altos custos 
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relacionados ao maior tempo de hospitalização e uso de medicação antimicrobiana (SOUSA et 
al., 2012). 
 No Brasil existe uma carência em dados nacionais e multicêntricos, porém estudos 
individuais mostram a PAV como uma das maiores causas de infecções nosocomiais, que levam 
a altos índices de internações prolongadas, aumento do custo hospitalar, piora do quadro clínico 
do paciente, e ocasionalmente até a morte (SOUSA et al., 2012). 
Em terapia intensiva o uso de suporte ventilatório invasivo foi um avanço no tratamento 
da insuficiência respiratória, sendo que a intubação traqueal é utilizada basicamente para manter 
a permeabilidade das vias aéreas em pacientes submetidos à ventilação mecânica. Porém, apesar 
de salvar muitas vidas, a intubação traqueal pode gerar alguns efeitos adversos, como 
instabilidade hemodinâmica, maior frequência de infecções respiratórias e lesões físicas na via 
aérea. Estas alterações estão relacionadas a uma maior morbidade devido às repercussões 
sistêmicas que elas provocam, gerando um aumento dos custos de internação bem como uma 
maior mortalidade destes pacientes (SOUSA et al., 2012). 
A pneumonia associada a ventilação mecânica apresenta uma prevalência de 6 a 52 
casos em cada 100 pacientes em uma UTI dependendo da população estudada, do tipo de UTI 
e dos critérios de diagnósticos usados. Em pacientes intubados a taxa de pneumonia pode estar 
entre 6 e 21 vezes maior do que em outros pacientes. O risco de mortalidade é cerca de 2 a 10 
vezes maior em pacientes com pneumonia associada a ventilação mecânica (CERQUEIRA et 
al.,2011). 
A taxa de mortalidade da pneumonia associada a ventilação mecânica é de 24 a 50% podendo 
atingir até 76% se for causada por microrganismos multirresistentes. Entretanto, outros autores 
relatam que a mortalidade da pneumonia associada a ventilação mecânica vai de 40 a 80%, e que a 
grande variabilidade descrita a respeito de sua incidência e mortalidade se deve à não padronização 
de seu conceito, técnicas de análise e meios diagnósticos para a doença (LOPES et al.,2009). 
Os principais agentes causadores desta infecção são: Staphylococcus aureus, 
Pseudomonas aeruginosa, e Enterobacteriaceae. Estes se diferenciam de acordo com os 
pacientes em uma UTI, duração de permanência na mesma e uma precoce terapia antimicrobial 
(GUIMARÃES et al.,2006). 
A maioria dos casos de morte por pneumonia ocorre por uma antibioticoterapia 
inadequada. Portanto, a escolha do antibiótico correto se torna uma estratégia importante na 
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redução da mortalidade desses pacientes. Para realizar uma antibioticoterapia adequada deve-
se considerar vários fatores além de uma simples combinação de antibióticos com as bactérias, 
é preciso administrar o medicamento certo na dose certa, prevenindo a ocorrência de patógenos 
multirresistentes, que está relacionada à dois fatores importantes, o uso prévio de antibióticos e 
a duração da VM (GUIMARÃES et al.,2006). 
É importante, usar a terapiaempírica adequada o mais rápido possível, e é necessário o 
conhecimento de quais patógenos estão presentes na UTI de cada hospital, assim como sua 
sensibilidade, evitando-se o uso excessivo de antibióticos. Para o tratamento da pneumonia 
associada a ventilação mecânica o esquema de antibióticos deve ser agressivo, devido à 
gravidade do caso, geralmente faz-se uso de uma associação de antibióticos, principalmente em 
casos de VM prolongada (SOUSA et al., 2012). 
Programas de educação básica tem reconhecido que a ocorrência de pneumonia 
associada a ventilação mecânica pode ser reduzida em 50% ou mais usando várias intervenções 
para prevenir a colonização e a aspiração de secreções e de conteúdo gástrico. A seleção de 
intervenções para um programa de prevenção da pneumonia associada a ventilação mecânica 
depende da avaliação dos pacientes, dos recursos disponíveis e da habilidade da equipe de saúde 
de agir em concordância com o programa, para prevenir a ocorrência de colonização do trato 
aero digestivo e a aspiração de secreções contaminadas para as vias inferiores, que são os dois 
fatores principais para a patogênese da pneumonia associada a ventilação mecânica (GOMES 
et al.,2010) 
É importante conhecer os fatores de risco para o desenvolvimento de pneumonia 
associada à ventilação mecânica (PAVM) em cada unidade de atendimento, visando programar 
ações preventivas. 
A PAV é um dos mais importantes problemas de saúde pública, que acomete os 
pacientes críticos internados nas UTIs e que ainda é bastante controverso do ponto de vista de 
diagnóstico (clínico, etiológico e radiológico), prevenção e tratamento. 
A escolha e o interesse pelo tema, partiu de minhas reflexões e observações ao longo de 
dez anos de prática como profissional da saúde, fazendo, portanto, parte do contexto da 
pesquisa. 
Por ser um desafio para os que fazem terapia intensiva a prevenção e o controle da PAV, 
sendo esta responsável pelo alto índice de morbimortalidade dos pacientes internados em UTIs, 
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elevando os custos assistenciais, este estudo é considerado importante para a Saúde Pública, 
precisamente em epidemiologia de doenças, por trazer benefícios para os pacientes e equipes 
intensivistas, por meio da produção de dados que orientem nas decisões e ações de saúde e 
contribuam para o desenvolvimento e avaliação das intervenções para controle e prevenção da 
PAV. 
 
2. OBJETIVO 
 
 -Identificar os fatores de risco para PAV e sua prevenção. 
 
3. METODOLOGIA 
 
 Trata-se de pesquisa bibliográfica de periódicos e livros. A pesquisa de periódicos foi 
realizada por meio do sistema informatizado da Bireme no banco de dados Lilacs e Scielo. 
 Os critérios para a inclusão das publicações na pesquisa foram o seguinte: trabalhos 
publicados em língua portuguesa, espanhola e inglesa no período de 2006 a 2015. Para a 
pesquisa utilizaram-se as seguintes palavras-chave: pneumonia; ventilação mecânica; 
prevenção; enfermagem. Foram também incluídos livros-texto e artigos de portais de saúde 
divulgados na internet. 
 A pesquisa bibliográfica é desenvolvida a partir de material já elaborado, constituindo 
principalmente de livros e artigos científicos. A principal vantagem da pesquisa bibliográfica 
reside no fato de esta permitir ao investigador a cobertura de uma gama de fenômenos muito 
mais ampla do que aquela que poderia pesquisar diretamente. Destaca-se, ainda, como fontes 
de exploração deste tipo de pesquisa os livros, revistas científicas, boletins, teses, relatórios de 
pesquisas, entre outros Desta maneira, após o levantamento bibliográfico, foram realizadas 
leitura e análise dos dados, relacionando-os com o objetivo do estudo, estruturados e descritos 
a seguir na revisão de literatura. 
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO 
 Fatores como o uso de antimicrobianos, internação em unidades de terapia intensiva, 
situações que causam a aspiração para o trato respiratório ou refluxo gastrointestinal como a 
intubação ou reintubação, uso de sondas gastrointestinais, cabeceira de cama elevadas com 
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ângulo menor que 30°, imobilidade, depressão do nível de consciência, trauma, cirurgias ou a 
má assepsia das mãos dos profissionais de saúde são fatores de risco para a pneumonia 
associada à ventilação (GONÇALVES et al.,2012). 
 Assim sendo é de suma importância a detecção dos principais fatores que contribuem 
para o risco de pneumonia associada à ventilação, conhecidos como modificáveis e não 
modificáveis. Com relação aos fatores de risco modificáveis podemos citar a idade, escore de 
gravidade, doenças neurológicas, traumas e cirurgias e os modificáveis incluem vigilância 
microbiológica periódica, instituição de protocolos de prevenção, redução de antimicrobianos, 
entre outras (SILVA et al., 2012). 
 A duração prolongada da VM em pacientes com IOT está associada a um aumento da 
morbidade e mortalidade em UTI. A pneumonia associada a ventilação mecânica apresenta um 
risco para sua ocorrência de 1 a 3% a cada dia de permanência em VM (MENEZES et al.,2010). 
 A principal fonte de surtos de bactérias multirresistentes são as UTI’s, devido ao 
excessivo consumo de antimicrobianos, uso rotineiro de técnicas invasivas e a presença de 
pacientes com doenças graves. Os pacientes em VM, além de sofrer influência do longo tempo 
de permanência em VM, são influenciados por severidade da doença de base, presença de 
comorbidades, acesso aos dispositivos de Suporte Ventilatório (SV) e a situação dos cuidados 
oferecidos aos pacientes (SANTOS et al.,2013). 
 
 O fator de risco para a pneumonia aumenta de seis a vinte vezes nos pacientes que se 
encontram em IOT (Intubação Oro traqueal) e VM (Ventilação Mecânica). A IOT é o fator de 
risco mais importante para o surgimento da pneumonia associada a ventilação mecânica, pois 
pode se tornar um reservatório para a proliferação bacteriana, aumentar a aderência e 
colonização bacteriana nas vias aéreas e levar a isquemia secundária às altas pressões no cuff, 
o que reduz a atividade muco ciliar e a tosse (GOMES et al.,2010). 
 
 Outro quesito muito importante na prevenção da PAV é o programa educacional dos 
Profissionais da Saúde. O treinamento dos profissionais da saúde que trabalham com os 
pacientes em VM nas UTIs é de extrema importância, pois esses profissionais lidam 
diretamente com os pacientes e seus familiares, e estão ligados diretamente as prevenções e 
controle das infecções hospitalares (SOUSA et al.,2012). 
 
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 De acordo com Silveira (2010) algumas orientações simples que podem ser usadas 
diariamente pelos profissionais da saúde e ajudam na prevenção da PAV como: 
 Higienização. A higienização das mãos deve ser feita pelo profissional, antes e depois 
da realização de algum procedimento. A higiene deve ser realizada com água e sabão, 
independentemente do uso de luvas, tanto para manipulação de materiais, secreções, mucosas 
e principalmente ao manipular pacientes em isolamento de contato (FREIRE et al.,2006). 
 Barreiras de precaução. Para evitar a transmissão de micro organismos entre os 
pacientes e profissionais da área da saúde é indicado o uso de luvas para manuseio de qualquer 
tipo de material ou procedimento, além do uso de máscara, óculos de proteção e capote, 
realizando a troca destes materiais sempre que for mudar de procedimento ou paciente. Não se 
pode esquecer também da identificação de todos os pacientes em isolamento de contato, 
alertando para o risco de infecção cruzada (SILVEIRA et al.,2010). 
 Pressão do cuff entre 15 a 30 cm H2O A aferição do balonete da COT conhecido como 
cuff ao menos duas vezes por dia, sendo que essa medida deve ser entre 15 a 30 cm H2O, afim 
de evitar broncoaspições de secreções ou líquidos encontrados na cavidade oral (JERRE et 
al.,2007). 
 A aferição diária do cuff pode contribuir para a prevenção da PAV. A medição correta 
dessapressão evita a bronco aspiração, lesões da traqueia e escape de ar, fatores que podem 
prejudicar a ventilação do paciente. Essa medição seja feita no mínimo 3 vezes, uma em cada 
período do dia, e indica o uso de 20cm H2O de pressão de cuff (CARVALHO et al.,2006). 
 Circuitos respiratórios. A manutenção do circuito da VM deve ser realizada 
diariamente, evitando a condensação de líquidos ou furos, que podem ser prejudiciais. Alteram 
a ventilação do paciente, podendo aumentar a resistência, aumentar a PEEP e o risco de 
contaminação. Porém sobre o tempo de troca do circuito de VM, o mesmo não deve ser trocado 
com menos de 48 horas e nem exceder o período de 5 dias para troca, isso se não houver nenhum 
problema com o circuito (VIEIRA et al.,2009). 
O líquido condensado no circuito deve ser desprezado periodicamente durante o dia, e 
ainda orienta a lavagem das mãos ao manipular o dispositivo, assim como na realização do 
descarte do liquido condensado, afim de evitar infecções cruzadas (CARRILHO et al.,2006). 
A preferência do sistema passivo de umidificação das vias respiratórias em pacientes 
mecanicamente ventilados é devido à facilidade de manuseio e ausência de condensados nos 
circuitos além do relativo baixo custo. Umidificadores aquecidos podem ser a preferência em 
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pacientes com copiosa quantidade de secreções respiratórias, hemoptise abundante, ou naqueles 
com maior susceptibilidade à atelectasias, porém, a água e condensados formados são possíveis 
fontes de microrganismos. Recomenda-se a troca dos umidificadores passivos não antes de 48 
horas sendo que o manual canadense de prevenção de pneumonia recomenda a troca entre 5 a 
7 dias (VIEIRA et al.,2009). 
Decúbito elevado (30- 45°). Outra indicação como modo de prevenção da PAV é o 
posicionamento do paciente no leito hospitalar. A posição em Decúbito Dorsal (0˚), favorece a 
bronco aspiração de secreção contaminada por microrganismos, dieta e conteúdo 
gastrointestinal em comparação a posição de Decúbito lateral ou ventral. A utilização do 
decúbito elevado, com a cabeceira elevada de 30˚a 45˚ (salvo casos de contraindicações), 
diminui o risco de bronco aspiração de secreção nasofaringe e orofaríngea, dieta e conteúdo 
gastrointestinal, levando assim a diminuição dos casos de PAV (SOUSA et al.,2012). 
 Manter pacientes em posição de semi-recumbente, ou seja, com elevação da cabeceira 
em 30 a 45˚, salvo na existência de contraindicação, tem demonstrado associação com um risco 
reduzido de aspiração pulmonar. A utilização do decúbito elevado reduz o risco de aspiração 
do conteúdo gastrintestinal ou orofaríngeos e de secreção nasofaríngea, por este motivo, 
diminui a incidência de PAV especialmente em pacientes recebendo nutrição enteral. Outra 
razão para o acréscimo desta intervenção é a melhoria dos parâmetros ventilatórios quando na 
posição semi-recumbente. Por exemplo, os pacientes nesta posição apresentam um maior 
volume corrente quando ventilados com pressão de suporte e redução no esforço muscular e na 
taxa de atelectasia. Silva (2012) em seu estudo dá inúmeras dicas que podem ser seguidas para 
facilitar a implantação desta intervenção, a exemplo destas, está a inclusão da intervenção na 
folha de controle da enfermagem e estimular a notificação clínica caso a cama pareça não estar 
na posição adequada (SILVA et al.,2012). 
Aspirar a secreção subglótica rotineiramente O acúmulo de secreção no espaço 
subglótico é uma variável associada ao maior risco de desenvolvimento de pneumonia 
associada à ventilação mecânica. Esta secreção acumulada torna-se colonizada pela microbiota 
da cavidade oral. Em pacientes submetidos à ventilação mecânica e uso de antimicrobianos, 
esta microbiota é composta principalmente de bacilos Gram-negativos e é importante fonte de 
bactérias resistentes aos antimicrobianos. A rotina de aspiração deve ser prescrita de acordo 
com a necessidade de cada paciente, pela maior ou menor produção de secreção e realizada com 
técnica estéril (SILVA et al.,2011). 
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Aspiração endotraqueal. A aspiração endotraqueal é um procedimento de enfermagem 
que visa remover as secreções e manter as vias aéreas do paciente permeáveis. Tal 
procedimento deve ser realizado seguindo técnicas assépticas o que requer um exaustivo 
treinamento da equipe de enfermagem (CARVALHO et al.,2007). 
Muitas vezes na ânsia de aliviar o paciente hipersecretivo, alguns passos da técnica de 
aspiração endotraqueal são ignorados, o que pode somar mais complicações além daquelas que 
já são inerentes ao procedimento como queda na saturação arterial de oxigênio em pacientes 
que requerem pressão final expiratória positiva e fração inspirada de oxigênio elevados, 
pneumonia nosocomial, aumento da pressão intracraniana, atelectasia e instabilidade 
hemodinâmica (JULIANO et al.,2007). 
 
A aspiração endotraqueal é a principal rota de entrada de bactérias no trato respiratório 
inferior. Várias técnicas foram desenvolvidas para minimizar estas complicações, entre elas 
está o sistema fechado de aspiração endotraqueal. Este sistema envolve o uso de um cateter de 
múltiplo uso, que fica conectado entre o tubo endotraqueal e o circuito do ventilador mecânico, 
eliminando o risco associado com a desconexão do paciente de ventilador mecânico para 
realizar a sucção (SANTOS et al.,2013). 
 
Outras vantagens comprovadas deste sistema incluem: manutenção dos parâmetros 
cardiovasculares, proteção da equipe, prontidão para a sucção e redução do custo com o 
procedimento, pois utiliza um cateter a cada 24 horas e dispensa o uso de luvas. Ainda, através 
deste sistema evita-se a contaminação cruzada entre os pacientes e a contaminação do trato 
respiratório inferior com microrganismos ambientais, desde que o cateter seja irrigado com 
solução salina após cada aspiração (LIMA et al.,2007). 
 
A PAV é geralmente de origem aspirativa, sendo a principal fonte as secreções das vias 
áreas superiores, seguida pela inoculação exógena de material contaminado, ou pelo refluxo do 
trato gastrintestinal. Estas aspirações são, geralmente, microaspirações silenciosas, raramente 
havendo macro aspirações, que quando acontecem trazem um quadro de insuficiência 
respiratória grave e rapidamente progressiva (LOPES et al.,2009). 
 PAV em pacientes internados em UTI, está diretamente relacionado ao uso prolongado 
da cânula oro traqueal (COT) a utilização da COT reduz a eficácia dos mecanismos de defesa 
naturais das VAS, pois diminui o reflexo da tosse e permite o acesso direto de microrganismo 
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ao trato respiratório. Com base nas pesquisas desses artigos, a Aspiração Traqueal (AT) se 
mostrou o principal método de cuidado com esses pacientes internados nas UTI´s, pois a 
aspiração mantém a permeabilidade das vias aéreas e garante uma boa ventilação e oxigenação 
pulmonar, a COT favorece o acumulo de secreção respiratórias, e o procedimento de aspiração, 
evita esse acúmulo e higieniza a VAS, podendo assim ajudar na prevenção da PAV (LOPES et 
al.,2009). 
 A sonda de aspiração utilizada no Sistema Fechado Aspiração (SFA), tem que ser 
trocada a cada 24 horas, pois nesse estudo foi observado que ocorre uma maior facilidade em 
acumular secreção na superfície do cateter de aspiração fechado, e com isso predispõem ao 
desenvolvimento de micro organismos, o que associado a COT, se torna um mecanismo para o 
desenvolvimento da PAV. Esse estudo também mostra que associando a troca da sonda de 
aspiração a cada 24 horas com a limpeza da mesma com solução fisiológica após cada 
procedimento, pode diminui ainda mais o risco da proliferação de micro organismos e assim os 
índices da PAV (PAGOTTO et al.,2008). 
Higiene oral com antissépticos: A cavidade oral é continuamente colonizada e 
apresenta metade de toda a microbiota presente no corpo humano, além disso, a placa bacteriana 
serve de depósito permanente de microrganismos podendo gerarinfecções em outros locais. 
Sendo assim, o organismo que predomina na cavidade oral de adultos saudáveis é Streptococcus 
viridans, mas a flora oral nos pacientes em estado de saúde crítico sob ventilação mecânica, 
internados em UTIs muda e passa a ser predominantemente de organismos gram-negativos, 
constituindo-se em uma flora mais agressiva. Essa flora pode ser composta por Staphylococcus 
aureus, Streptococcus pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Haemophilus influenza e 
Pseudomonas aeruginosa (ROCHA et al., 2008). 
A higiene oral é um dos fatores modificáveis para a prevenção da pneumonia associada 
à ventilação. Embora não seja uma prática baseada em fortes evidencias, diversos estudos 
demonstram a higiene oral como uma medida preventiva importante, sendo recomendada pelo 
Center for Disease Control and Prevention (CDC) (SILVEIRA et al.,2010). 
 
Nesses casos, o percentual total dessas bactérias na boca pode chegar a 70% no biofilme 
dental, 63% na língua e 73% no tubo do respirador artificial. Ao analisarmos todas essas áreas 
como um único sistema, a população desses organismos pode chegar a 43% do total de bactérias 
orais em pacientes sob ventilação mecânica (AMARAL et al., 2009). 
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Ainda segundo Amaral (2009) após 4 a 72 horas da entrada do paciente na UTI ocorre 
à colonização da orofaringe por microrganismos gram-negativos em pacientes intubados, pois 
o tubo oro traqueal impede que ele feche a boca, o que propicia o ressecamento oral, aumenta 
o contato com o ambiente e favorece ainda mais a colonização do biofilme. 
 
Com relação ao antisséptico usado para a realização da higiene oral, a clorexidina é 
amplamente utilizada, ela foi usada pela primeira vez na odontologia em 1959 possui um amplo 
espectro de ação, agindo sobre bactérias gram-positivas, gram-negativas, fungos, leveduras e 
vírus lipofílicos. É comumente utilizado como solução aquosa na concentração de 0,12%. Não 
produz qualquer resistência apreciável dos microrganismos da boca e apresenta baixa evidência 
de toxicidade sistêmica em seres humanos (SOUZA et al., 2013). 
 
 Diversos estudos têm demonstrado diminuição das pneumonias associadas à ventilação 
quando a higiene oral é realizada com clorexidina veículo oral (0,12% ou 0,2%). Muitos 
protocolos preconizam a higiene da cavidade oral com clorexidina oral, formulação de 0,12%, 
com uma pequena esponja, evitando lesões da cavidade, três a quatro vezes ao dia. O 
profissional deve ficar atento para alergias, irritação da mucosa ou escurecimento transitório 
dos dentes (SILVA et al.,2012). 
As bactérias encontradas na orofaringe são responsáveis por muitos dos casos de PAV, 
porém não existe prova definitiva sobre o assunto. Os dados indicaram que a superfície da 
língua é um potencial reservatório de bactérias relacionadas à PAV. A higienização oral se 
torna de extrema importância, pois reduz a formação de placa, evita acumulação de resíduos na 
orofaringe, e o aparecimento de microrganismos causadores de gengivites e estomatites, 
prevenindo a PAV (POMBO et al.,2010). 
A cavidade oral sofre colonização de praticamente metade de toda microbiota presente 
no corpo humano, podendo assim causar infecções à distância, que pode alcançar o trato 
respiratório inferior e levar à PAV (SANTOS et al.,2013). 
A clorexidina é citada nos artigos como antisséptico de uso tópico na mucosa oral de 
maior eficácia devido seu amplo espectro antimicrobiano. A clorexidina é absorvida pelos 
tecidos causando um efeito residual e provocando atividade antisséptica, mesmo após cinco 
horas da sua aplicação (VIEIRA et al.,2009). 
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 Desmame precoce. A Implantação de um protocolo de avaliação diária da sedação é 
importante para verificar o nível de consciência do paciente e assim avaliar o possível início do 
desmame, evoluindo para a extubação, levando a diminuição do tempo de VM e 
consequentemente reduzindo a PAV. (Diretrizes Regionais, 2007). Entretanto, esse desmame 
da sedação deve ser monitorado, observando o risco de extubação acidental, aumento do nível 
da dor, agitação, ansiedade e as sincronia com a VM, que podem levar a queda de SpO2 e a 
sinais de desconforto respiratório (SOUSA et al., 2012). 
Evitar extubação não programada (acidental). A reintubação está associada com o risco 
de PAV devido ao aumento do risco de aspiração de patógenos da orofaringe para vias aéreas 
baixas. O risco de desenvolver PAV aumenta com o tempo de VM, portanto, recomenda-se que 
o tubo endotraqueal seja removido assim que as condições clínicas se estabeleçam e a duração 
da intubação pode ser reduzida por protocolos de sedação e aceleração do desmame, utilização 
da ventilação não invasiva e a monitorização da frequência de extubações acidentais 
(eventos/100 dias de tubo endotraqueal) (SILVA et al.,2012). 
5. CONCLUSÃO 
A partir do exposto, pode-se observar que a pneumonia associada à ventilação mecânica 
é uma patologia bastante incidente e apresenta uma alta taxa de mortalidade em pacientes 
intubados, além de elevar os custos hospitalares. Com isto, seu diagnóstico e tratamento devem 
ser precoces, bem como medidas de prevenção. Todos os profissionais da área de saúde que lhe 
dão com esses pacientes, devem adotar medidas de prevenção da PAV com objetivo de reduzir 
os riscos para a sua ocorrência, prevenindo a colonização do trato aero digestivo e a aspiração 
de secreções contaminadas para as vias aéreas inferiores, contribuindo assim, para um melhor 
prognóstico do paciente. Pacientes intubados sob ventilação mecânica apresentam aumento na 
produção de secreção brônquica e também significante piora na velocidade do transporte do 
muco. Com isso, há um aumento na incidência de complicações pulmonares, como a 
pneumonia. Desta forma, o estudo teve validade por ser um tema sempre presente no ambiente 
hospitalar. Após a análise dos artigos percebemos que a melhor maneira de agir em relação às 
pneumonias nosocomiais é através da prevenção e educação de toda a equipe. 
No aspecto custo (considerando o fator tempo de internação) este estudo está de acordo 
com a literatura internacional, permitindo concluir que a PAV é fator para aumento no tempo 
de internação e gastos hospitalares. No contexto socioeconômico dos países em 
desenvolvimento como o Brasil, no qual recursos para a saúde são limitados, os hospitais 
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necessitam estratégias de redução de custos e o controle e combate às IH (Infecção Hospitalar) 
estão entre as medidas mais eficientes de diminuição de morbidade e tempo de internação. 
Como é sabido sobre fisiopatologia desta doença, a maior parte da PAV, ocorre via aspiração, 
principalmente do conteúdo gástrico. Como a posição supina facilita o refluxo do conteúdo 
gástrico, esperara-se que esse estudo também pudesse demonstrar este fato. Um fator de risco 
para a PAV bastante evidenciado nos estudos internacionais foi a utilização de uso de protetores 
gástricos associados a maior incidência desta infecção hospitalar. 
A prevenção da PAV, construído coletivamente por profissionais de enfermagem e 
fisioterapia, abarcou seis recomendações: higienização, higiene oral com clorexidina 0,12%; 
cabeceira elevada 30-45°; pressão do cuff entre 20-30 cm H2O; e cuidados com aspiração das 
secreções traqueais, desmame precoce, os critérios que nortearam a escolha desses elementos 
foram o nível de evidência dos mesmos, bem como a viabilidade de aplicação e facilidade para 
aderência, realizando um trabalho árduo de educação em saúde junto com a equipe 
multidisciplinar, tendo treinamento adequado, educação continuada, instalação de protocolos e 
treinamento com a equipe. 
 
 REFERÊNCIAS 
AMARAL, Simone Macedo; CORTES, Antonieta de Queiróz; PIRES, Fábio Ramôa. 
Pneumonia nosocomial: importância do microambiente oral. J. bras. Pneumol. São Paulo, v. 
35, n. 11, p. 1116-1124, nov. 2009 . 
CARRILHO, Claudia Maria Dantas de maio et al. Pneumoniaassociada à ventilação mecânica 
em Unidade de Terapia Intensiva cirúrgica. Rev. bras. ter. intensiva, São Paulo, v. 18, n. 1, p. 
38-44, mar. 2006 . 
CARVALHO, Carlos Roberto Ribeiro de. Pneumonia associada à ventilação mecânica. Jornal 
Brasileiro de Pneumologia. vol.32 no.4 São Paulo.ago. 2006. 
CARVALHO, Werther Brunow de. JOHNSTON Cíntia, Consenso ventilação pulmonar 
mecânica pediatria/neonatal. Ventilação não invasiva com pressão positiva – v 1 – Série 
Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal. São Paulo: Editora Atheneu; 2007. 
CERQUEIRA, Naama de Brito, ALBUQUERQUE, Claudio Gonçalves et al. Fatores que 
Alteram a Pressão dos Balonetes Internos de Tubos Endotraqueais e a Necessidade de sua 
Monitorização. ASSOBRAFIR Ciência, Recife, v. 2, n.29-38, jun. 2011. 
FREIRE, Izaura Luzia Silvério, et al. Prevenindo Pneumonia Nosocomial: Cuidados da Equipe 
de Saúde ao Paciente em Ventilação Mecânica Invasiva. Revista Eletrônica de Enfermagem, 
v. 08, n.3, p. 377 - 397, dez.2006. 
14 
 
 
GOMES Andréa Rodrigues, FREITAS Eliane Ribeiro, AGUIAR Thais Peixoto. Complicações 
no trato respiratório desenvolvidas por pacientes submetidos à Ventilação Mecânica na Unidade 
de Terapia Intensiva. Revista Eletrônica de enfermagem.v.1-16, n.1, jun.2010. 
GONÇALVES, Fernanda Alves Ferreira et al. Ações de enfermagem na profilaxia da 
pneumonia associada à ventilação mecânica. Acta paul. Enferm. São Paulo, v. 25, n. spe1, p. 
101-107, 2012. 
GONÇALVES, Fernanda Alves Ferreira et al. Eficácia de estratégias educativas para ações 
preventivas da pneumonia associada à ventilação mecânica. Esc. Anna Nery, Rio de Janeiro, 
v. 16, n. 4, p. 802-808, dez. 2012. 
GUIMARÃES, Marcio Martins de Queiroz, ROCCO José Rodolfo. Prevalência e prognóstico 
dos pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica em um hospital universitário. 
J Bras. Pneumol; Rio de Janeiro.v.32, n.4, p. 339-46. nov.2006. 
 
HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN. Diretrizes Assistenciais: Prevenção, 
Diagnóstico e Tratamento da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica. São Paulo 2012. 
JERRE, George et al. Fisioterapia no paciente sob ventilação mecânica. J. bras. Pneumol. São 
Paulo, v. 33, supl. 2, p. 142-150, jul. 2007. 
JULIANO, Silvia Renata Rezek, JULIANO, Maria Cecília Rezek, et al. Medidas dos Níveis de 
Pressão do Balonete em Unidade de Terapia Intensiva: considerações sobre os benefícios do 
treinamento. Rev. bras. ter. intensiva, São Paulo. v.19, n.3, p.317-321, ago.2007. 
 
LIMA, Mery Ellen, ANDRADE, Denise de HAAS, Vanderlei José. Avaliação prospectiva da 
ocorrência de infecção em pacientes críticos de unidade de terapia intensiva. Rev. bras. ter. 
intensiva. v.19, n.3, p. 53-58, ago.2007. 
LOPES, Fernanda Maia; LOPEZ, Marcelo Farani. Impacto do sistema de aspiração traqueal 
aberto e fechado na incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica: revisão de 
literatura. Rev. bras. ter. intensiva, São Paulo, v. 21, n. 1, p. 80-88, mar. 2009. 
MENEZES, Isa Rodrigues da Silveira Cabral de. Avaliação da conformidade de práticas de 
controle e prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica em um hospital público 
de ensino. 2009. Dissertação (Mestrado em Enfermagem na Saúde do Adulto) - Escola de 
Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, jan.2010. 
PAGOTTO, Izabela Menezes et al. Comparação entre os sistemas aberto e fechado de 
aspiração: revisão sistemática. Rev. bras. ter. intensiva, São Paulo, v. 20, n. 4, p. 331-338, 
dez. 2008 . 
POMBO, Carla Mônica Nunes; ALMEIDA, Paulo César de; RODRIGUES, Jorge Luiz Nobre. 
Conhecimento dos profissionais de saúde na Unidade de Terapia Intensiva sobre prevenção de 
pneumonia associada à ventilação mecânica. Ciênc. Saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, supl. 
1, p. 1061-1072, jun. 2010. 
15 
 
 
ROCHA, Eduardo, CARNEIRO Élida Mara. Benefícios e Complicações da Ventilação 
Mecânica Não Invasiva na Exacerbação Aguda da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Rev. 
bras. ter. intensiva. v. 20, n. 2,jun.2008. 
SANTOS, Ana Silva Esaú dos et al. Pneumonia associada à ventilação mecânica: protocolo de 
prevenção. Revista UNILUS Ensino e Pesquisa, v. 10, n. 20, set. 2013. 
SILVA, Leandra Terezinha Roncolato da et al. Avaliação das medidas de prevenção e controle 
de pneumonia associada à ventilação mecânica. Rev. Latino-Am. Enfermagem, Ribeirão 
Preto, v. 19, n. 6, p. 1329-1336, dez. 2011. 
SILVA, Sabrina Guterres da; NASCIMENTO, Eliane Regina Pereira do; SALLES, Raquel 
Kuerten de. Bundle de prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica: uma 
construção coletiva. Texto contexto - enferm. Florianópolis, v. 21, n. 4, p. 837-844, dez 2012. 
SILVEIRA, Isa Rodrigues et al. Higiene bucal: prática relevante na prevenção de pneumonia 
hospitalar em pacientes em estado crítico. Acta paul. Enferm. São Paulo, v. 23, n. 5, p. 697-
700, Oct. 2010 . 
SOUSA, Carolina Ramos de, SANTANA, Vivian Taciana Simioni. Impacto da aspiração 
supra-cuff na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica. Rev. bras. ter. 
intensiva. São Paulo, 2012; v. 24 n.4. p.401-406. nov.2012. 
SOUZA, Alessandra Figueiredo de, GUIMARÃES, Aneliza Ceccon, FERREIRA, Efigênia 
Ferreira de. Avaliação da implementação de novo protocolo de higiene bucal em um centro de 
terapia intensiva para prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica. Revista 
Mineira de Enfermagem, Belo Horizonte, v. 17, n. 1, p. 177-184, 2013. 
VIEIRA, Débora Feijó Villas Bôas et al. Implantação de Protocolo de Prevenção da Pneumonia 
Associada à Ventilação Mecânica: Impacto do Cuidado não Farmacológico. Tese de 
Doutorado. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul. p.1-150. jan.2009. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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