Diabetes Mellitus - IESC 6

Prévia do material em texto

1 
Khilver Doanne Sousa Soares 
 
IESC VI 
DM é uma síndrome caracterizada por 
hiperglicemia crônica. Resulta de: defeitos na 
secreção de insulina, defeitos na ação da insulina 
ou de ambos os fatores. Segundo a Associação 
Americana de Diabetes (ADA), temos 4 classes: 
DM tipo 1 (DM1), DM tipo 2 (DM2), outros tipos 
específicos de DM e DM gestacional (DMG). 
 Há ainda a GJ alterada e tolerância à glicose 
diminuída – pré-diabetes! 
A prevalência da doença tem aumentado 
principalmente pelo aumento da obesidade e 
sedentarismo. 
A grande maioria dos portadores 
permanece assintomática por muito tempo e 
descobre a doença por alguma manifestação 
tardia. 
O U.S. Preventive Services Task Force, 
recomenda o rastreamento para pacientes 
assintomáticos que tenham PAS > 135 ou PAD > 
80 mmHg – ambas sustentadas. 
Segundo a American Diabetes Association 
(ADA), os critérios para rastreamento da DM em 
adultos são IMC > 25 e: 
 Sedentarismo; 
 História familiar (1° grau) para diabetes; 
 HAS; 
 Dislipidemia (TG ≥ 250 mg/dl ou HDL ≤ 
35 mg/dL); 
 História de DMG ou RN com + de 4 kg; 
 SOP; 
 História prévia de alteração do nível 
glicêmico; 
 Acantose nigricante; 
 História de DCV. 
Obs.: Na ausência dos critérios anteriores, o 
rastreamento deve ser iniciado a partir dos 45 anos. 
Classificação & Etiologia do Diabetes 
 DM1: destruição das células beta-
pancreáticas, maioria autoimune. De 5 a 
10% dos casos. Mais prevalente em 
crianças. Pode ser autoimune (tipo 1A) ou 
idiopático (tipo 1B). A LADA é a forma de 
evolução mais lenta em adultos. 
Sintomatologia clássica presente. Risco 
para cetoacidose diabética (CAD); 
 DM2: defeitos na secreção e ação da 
insulina. De 90 a 95%. 80% está associado 
ao sobrepeso e sedentarismo. A maioria é 
assintomática, com possível complicações 
já no diagnóstico; 
 Outros tipos específicos: MODY, doenças 
do pâncreas exócrino, endocrinopatias 
(síndrome de Cushing, acromegalia, 
feocromocitoma, hipertireoidismo, etc.), 
induzido por medicamentos 
(glicocorticoides, hormônios tireoidianos e 
outros), infecções (rubéola congênita, 
CMV), outras síndromes genéticas por 
vezes associadas ao DM; 
 DMG: defeitos na secreção e ação da 
insulina. Qualquer alteração variável com 
início ou diagnosticada durante a gestação. 
Presente em 1 a 14% das gestantes. Deve-
se reavaliar 4 a 6 semanas após o parto e 
reclassificar: avaliar GJ, tolerância à 
glicose ou normoglicemia. Na maioria dos 
casos, após a gravidez, há reversão para 
normalidade. 
Quadro Clínico 
Estas apresentações devem levar à suspeita 
de DM: 
 Os “polis”: poliúria, polidipsia, polifagia + 
perda ponderal não explicada, glicosúria 
(induzida pela hiperglicemia); 
2 
Khilver Doanne Sousa Soares 
 Cansaço; 
 Alterações visuais (visão embaçada); 
 Candidíase genital de repetição (vaginite 
ou balanopostite); 
 Emagrecimento rápido e inexplicado; 
hiperglicemia grave + desidratação + 
cetonemia e cetonúria (no DM1); 
 Cetoacidose diabética (DM1) e o coma 
hiperosmolar não cetótico (DM2) são 
formas + graves. 
Critérios Diagnóstico 
É realizado de acordo com o valor da GJ, 
glicemia casual e glicemia 2 horas pós-
sobrecarga de glicose (TOTG). HbA1c é 
recomendada. 
 GJ Glicemia 2h após 75g 
glicose (TOTG) 
Glicemia casual HbA1c (hemoglobina 
glicada) 
Normal < 100 < 140 < 5,7% 
Risco aumentado para diabetes 
GJ alterada 100 – 125 5,7 – 6,4% 
Tolerância à glicose 
diminuída 
 140 – 199 
DM ≥ 126* ≥ 200 ≥ 200 + sintomas 
clássicos ** 
≥ 6,5%*** 
*Jejum de pelo menos 8h; **Os sintomas clássicos do DM incluem poliúria, polifagia, polidipsia e perda não explicada 
de peso; ***Dispensável em caso de sintomas ou glicemia ≥ 200 mg%. 
Confirmar qualquer alteração repetindo exame; se necessário utilizar TOTG para critério de dúvida do diagnóstico. 
Se já houverem sintomas sugestivos, uma 
glicemia de 200 mg/dL confirma o diagnóstico! 
Se o paciente for assintomático, ou tiver 
sintomas leves, são necessárias duas GJ acima 
de 126 mg/dL. 
Se o paciente já tem suspeita clínica e GJ 
alterada (100 a 126 mg/dL) o TOTG está indicado 
para complementar a investigação. 
Para diferenciar DM1 e DM2 em situações 
+ complicadas de diagnóstico etiológico é 
necessário solicitar anticorpos anti-ilhota, anti-
insulina (IAA) e antidescarboxilase do ácido 
glutâmico (anti-GAD). 
Anamnese & Exame Físico 
Inicialmente deve-se colher a história 
completa do paciente, identificar comorbidades, 
complicações crônicas, revisar tratamentos e 
controle glicêmico anterior. Se atentar às 
dificuldades do paciente, suas expectativas e 
medos em relação à doença e ao futuro. 
No exame físico verificar: 
 Presença de outros fatores de risco 
cardiovasculares; 
 Complicações micro e macrovasculares; 
 Exame dos pés; 
 Palpação de pulsos; 
 Avaliação sobre a presença de feridas; 
 Infecções; 
 Deformidades; 
 Alterações de trofismo. 
 
3 
Khilver Doanne Sousa Soares 
 
Rastreamento da sensibilidade dos pés usando o 
monofilamento de Semmes-Weinstein. 1, pontos a serem 
testados que identificam 90% dos pacientes com 
sensibilidade dos pés alterada; 2, posicionar o 
monofilamento perpendicularmente à pele; 3, a pressão 
deve ser suficiente para dobrar o monofilamento; o 
tempo de toque do monofilamento deve ser de 1,5 
segundos; a ordem dos pontos deve ser aleatória; não 
devem ser realizados em pontos com calosidade, úlcera, 
necrose ou cicatrização. 
Metas e Acompanhamento do Paciente 
Diabético 
Diagnóstico estabelecido? Agora o controle 
glicêmico é feito mediante avaliação dos 
parâmetros tradicionais: GJ, glicemia pós-prandial 
e HbA1c (revela a glicemia média pregressa dos 
últimos 2 a 4 meses). Sempre solicitar a HbA1c 
quando a GJ atinge as metas desejáveis para um 
bom controle. 
Tabela de Metas para o Tratamento do DM em Adultos 
EXAME VALORES E PADRÕES DE NORMALIDADE 
GJ Normal até 130 mg/dL 
Glicemia pré prandial Normal até 130 mg/dL 
Glicemia pós-prandial 
dosada 2 horas após a 
refeição habitual 
O normal é < 160, mas é 
Aceitável até 180 mg/dL 
HbA1c O normal é ≤ 7,0% em adultos; 
7,5-8,5% em crianças, adolescentes, idosos 
Colesterol Total O normal é < 200 
HDL O normal é > 40 
LDL < 100 (risco baixo e intermediário) e < 70 
(alto risco) 
< 130 (risco baixo e intermediário) e < 100 
(alto risco) 
Triglicérides O normal é < 150 
IMC O normal é entre 20-25 
PA O normal é < 130/80 
Fonte: ADA 
A glicemia média pode ser calculada por meio da seguinte fórmula: Glicemia média estimada: 28,7 x HbA1c – 46,7 
4 
Khilver Doanne Sousa Soares 
A GJ e a HbA1c devem ser pedidas a cada 
3 meses para aqueles que precisam reavaliar o 
esquema terapêutico. O controle de insulina 
capilar é indicado apenas para quem realiza 
insulinoterapia. 
As metas do tratamento do DM envolvem a 
redução de níveis glicêmicos e pressóricos + 
adequação do peso e do perfil lipídico, 
flexibilizadas conforme cada pessoa. 
Define-se o nível de HbA1c em adultos 
diabéticos (não gestantes) como 7% - acima 
disso, avaliar terapia em vigor. Se o paciente tiver 
diagnóstico recente, nenhuma DCV e pouco risco 
de hipoglicemia, podemos ser + criteriosos e 
colocar a meta de HbA1c entre 6 e 6,5%. No 
entanto, em crianças, adolescentes, idosos 
fragilizados e pessoas com baixa expectativa de 
vida, os níveis de HbA1c podem se flexibilizar 
entre 7,5 e 8,5%. 
Em indivíduos estáveis, a GJ deve ser 
solicitada a critério clínico e a HbA1c a cada 6 
meses. Se o perfil lipídico estiver normal, deve 
ser monitorado anualmente; função renal (exame 
qualitativo de urina, creatinina com estimativa do 
clearance e pesquisa de microalbuminúria) e o 
exame oftalmológico devem ser avaliados 
anualmente  em DM2 são investigados assim 
que é realizado o diagnóstico e em DM1 em 5 
anos após diagnóstico. 
Avaliações de Acompanhamento do Paciente Diabético (segundo Sociedade Brasileira de Diabetes) 
TERAPÊUTICA / EXAME A SER AVALIADO (A) FREQUÊNCIA 
Dieta, atividade física,tabagismo, dificuldades no 
autocuidado 
Em todos os encontros 
GJ 2 a 4x ano 
HbA1c 2 a 4x ano 
Automonitoramento da glicemia capilar (AMGC) Pré-prandiais (antes do café da manhã, almoço e 
jantar) e pós-prandiais (2 horas após o café, 
almoço e jantar) – para os usuários de 
insulinoterapia: hora de dormir e madrugada (3 
horas da manhã) 
PA Em todos os encontros para hipertensos 
Peso, IMC, Circunferência Abdominal (CA) Em todos os encontros para pessoas com 
sobrepeso 
Perfil lipídico Anualmente (+ vezes se houver dislipidemia) 
Função renal (clearence, microalbuminúria) Anualmente  referenciar ao nefrologista os 
pacientes com TFG < 30 
Imunização Influenza Anualmente 
Imunização DT A cada 10 anos 
Imunização Pneumococos Dose única se > 65 anos, repetir se < 65 anos ou 
comorbidades 
5 
Khilver Doanne Sousa Soares 
O sucesso terapêutico depende da 
implicação da própria pessoa no seu autocuidado. 
Para isso, tornam-se fundamentais as 
intervenções de educação em saúde, individuais 
ou em grupo, pela equipe de saúde. 
Tratamento – Não Farmacológico 
As MEVs – incluindo dieta adequada, 
atividade física regular, aconselhamento sobre o 
uso de álcool, cigarro e outras drogas - têm efeito 
sobre o controle glicêmico, semelhante aos 
antidiabéticos orais, além de reduzirem o risco 
cardiovascular global. Um plano alimentar 
balanceado combinado à prática regular de 
atividades físicas é considerado terapia de 
primeira escolha para DM. 
A atividade física reduz a HbA1c, 
independentemente da redução de peso, diminui 
o risco cardiovascular e melhora a autoestima. O 
exercício físico, por mais de 150 minutos 
semanais de intensidade moderada a vigorosa, é 
altamente recomendado para prevenção e 
controle do DM2 e na prevenção das DCVs em 
diabéticos. 
Obs.: Retinopatia proliferativa e neuropatia autonômica 
grave contraindicam exercícios vigorosos. 
Além da MEV, o uso de metformina 
(indicação prioritária, sobretudo em portadores 
de obesidade) pode ser considerado. 
Tratamento – Farmacológico 
DM1 
Para controle adequado e evitar cetoacidose 
e coma é necessário insulinização plena. É um 
esquema complexo que exige o acompanhamento 
por especialista experiente nessa técnica. As 
crianças, principalmente, são mais vulneráveis à 
hipoglicemia, e suas famílias requerem mais 
treinamento. 
 
DM2 
Neste caso o tratamento é feito em etapas, 
com complexidade crescente. O tratamento 
inicial é MEV + metformina. Se não for alcançado 
controle do quadro, adiciona-se outros fármacos 
até evoluir para insulinoterapia se necessário. 
Antidiabéticos Orais 
Atualmente têm-se 2 classes de 
antidiabéticos: 
 Incretinas: tem seu efeito mediado pelos 
hormônios peptídeo 1 similar ao glucagon 
(GLP-1) e polipeptídeo insulinotrópico 
dependente de glicose (GIP), que 
aumentam a secreção de insulina, 
reduzem a velocidade do esvaziamento 
gástrico e inibem a secreção de glucagon. 
Pertencem a essa classe: miméticos 
(exenatida), análogos (liraglutida e 
lixisenatida) do GLP-1 e os inibidores da 
enzima dipeptidil peptidase 4 (DPP-4) 
(gliptinas); 
 Inibidores do contratransporte 
sódio/glicose 2 nos túbulos proximais dos 
rins: também chamados de inibidores de 
SGLT2, reduzem a glicemia via inibição da 
recaptação de glicose nos rins, 
promovendo glicosúria. 
As sulfonilureias e a metformina (fármaco 
de escolha para pessoas com sobrepeso e 
obesidade) são fármacos amplamente disponíveis 
na rede pública, e seus resultados foram 
validados por estudos de longo prazo. 
Só a metformina já pode promover discreta 
perda de peso, exercer efeito redutor no LDL e 
triglicérides e não causa hipoglicemia. Os efeitos 
colaterais são frequentes, mas diminuem com o 
tempo e são minimizados com o aumento lento 
e gradual das doses subsequentes ou com 
apresentações de ação prolongada. 
Obs.: Pacientes com TFG menor do que 30 mL/min têm 
absoluta contraindicação para o uso da metformina. 
6 
Khilver Doanne Sousa Soares 
As sulfonilureias são utilizadas como 
primeira escolha em diabéticos tipo 2 com 
emagrecimento por estimular um aumento da 
secreção pancreática de insulina e provocar 
ganho de peso. Devem ser usadas com cautela 
em idosos pelo risco de hipoglicemia. 
As sulfonilureias e seus metabólitos não 
devem ser utilizados em pacientes com perda 
significativa de função renal, com exceção da 
gliclazida (usada com muito cuidado nestes 
casos). 
As gliptinas agem essencialmente na 
estabilização do GLP-1 endógeno pela inibição da 
enzima que o degrada, a DPP-4. A sitagliptina, a 
vildagliptina, a saxagliptina e a alogliptina 
requerem ajuste posológico na insuficiência renal 
(IR). Essa classe promove redução modesta da 
HbA1c e são neutras quanto à perda de peso. 
Outros agentes da classe de incretinas são 
exenatida, liraglutida e lixisenatida - o primeiro, 
um mimético do GLP-1; os dois últimos, análogos 
ao GLP-1. São indicados como terapia adjunta 
para melhorar o controle da glicose em pacientes 
com DM2 que estão em tratamento com 
metformina, uma sulfonilureia, ou na combinação 
com esses dois medicamentos, quando não 
obtiverem resultados satisfatórios. 
Insulinoterapia 
Sua prescrição é atualmente necessária 
para a maioria dos portadores de DM2 – indicado 
já ao diagnóstico quando os sintomas são 
proeminentes ou no curso do tratamento quando 
há falha ou contraindicação aos agentes orais. 
A introdução da insulinoterapia em dose 
única, antes de deitar (bed time), associada aos 
antidiabéticos orais (terapia combinada), é 
considerada a estratégia preferencial para início 
da terapia insulínica no DM2. 
A insulinoterapia deve ser intensificada de 
forma progressiva e adequada, para facilitar a 
adesão e evitar hipoglicemia. 
Quando Referenciar 
Quando o médico de família não se sentir 
seguro em relação à indicação ou instituição de 
insulina, é prudente referenciar o paciente para 
o endocrinologista. 
O exame de fundo de olho sob midríase 
realizado por oftalmologista deve ser feito no 
diagnóstico e repetido anualmente (A). 
Quando há deformidade dos pés e/ou 
hiperceratose plantar, história de ulceração dos 
pés, doença vascular ou neuropatia significativa, 
o referenciamento deve ser feito para os 
respectivos serviços de referência. 
Deve-se referenciar para o nefrologista os 
pacientes com TFG < 30 mL/min/1,73 m2, 
macroalbuminúria ou perda rápida de função 
renal. 
É necessário referenciar para o 
oftalmologista pacientes com DM1 após 5 anos 
do diagnóstico ou anualmente a partir do 
diagnóstico, se início após a puberdade. Para 
pacientes com DM2, o referenciamento deve ser 
anual após o diagnóstico. 
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________ 
GUSSO, Gustavo; LOPES, José Mauro Ceratti; 
DIAS, Lêda Chaves. Tratado de medicina de 
família e comunidade: princípios, formação e 
prática. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.