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Intoxicações Exógenas Goiânia, 12 de outubro de 2022 Acadêmicos: Geovana Oliveira de Paula (PUC-GO); Leonardo Sandrini (PUC-GO); Jéssica Rodrigues de Almeida (UNIRV); Paula Brandão (UniEvangélica) Orientadora: Dra. Flávia Godoy Sumário 01 Definição Epidemiologia Etiologia 02 Quadro clínico Sd de Intoxicação 03 Diagnóstico Notificação 04 Manejo clínico Prevenção Definição O termo intoxicação exógena refere-se às consequências clíni- cas e/ou bioquímicas decorrentes da exposição aguda a subs- tâncias encontradas no ambiente (água, ar, alimentos, plantas, animais peçonhentos, etc.) ou isoladas (pesticidas, medicamentos, produtos de uso industrial ou domiciliar, entre outros), podendo provocar danos graves até a morte. (SBP, 4ªEDIÇÃO) * NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA DESDE 2011, no SINAN. (Portaria GM-MS nº 104, 25 de janeiro) Quando suspeitar? - Criança previamente hígida; - História súbita; - Sem dados que apontem para doença orgânica; **Principalmente em crianças de 1-4 anos (50% dos casos - ATENÇÃO) Epidemiologia * Constitui uma importante causa de morbimortalidade na faixa pediátrica → problema de saúde pública. * Segundo o MS, acidentes são as principais causas de morte de crianças de 1 a 14 anos no Brasil (trânsito, afogamento, sufocação, queimadura e intoxicação). (2016) ● Epidemiologia * No Brasil, em 2012, cerca de 100.000 casos de intoxicações exógenas foram registrados no, sendo que, destes, 35% ocorreram em crianças menores de 4 anos de idade → A região sudeste teve o maior número de casos. *De acordo com o SINAN, apesar da subnotificação, entre 2010-2014, no Brasil, 376.506 casos suspeitos de intoxicação foram registrados. * Cerca de 37 crianças e adolescentes são vítimas de intoxicação ou envenenamento todos os dias, segundo SBP. Epidemiologia - Mais de 90% das exposições tóxicas ocorrem em casa. - 1 substância. - Forma mais comum é a ingestão (76%). - Vias dérmica, oftálmica e inalatória (6% cada). - Medicamentos são os principais responsáveis (60% em lactentes). - Domissanitários → 24% (1-4 anos). - 1-4 anos → 50% dos casos. - 6-12 anos → menos comuns (4%). Etiologia → Plantas tóxicas; → Animais peçonhentos (cobras, aranhas, escorpiões, lacraias, abelhas) → Tintas; → Graxas; → Cosméticos diversos (shampoos, hidratantes…) → Todo tipo de medicamento; → Bebidas alcóolicas; → Drogas ilícitas; → Metais; → Alimentos (data de validade); → Pesticidas agrícolas ou domésticos; Etiologia Principais substâncias envolvidas: Menores de 04 anos: medicamentos, domissanitários e produtos químicos industriais. - Crianças mais velhas/adolescentes: medicamentos (principal causa), seguido de drogas de abuso e venenos de animais peçonhentos (principalmente escorpiões). - Fatores Relacionados à criança: - - Curiosidade; - - 0-6 meses (pais); - - 6m-1a (fase oral); - - 1-4 anos (maior habilidade motora + ingenuidade); - - Acima 4 anos (declínio dos casos - paladar seletivo) - - Adolescência: tentativa de auto extermínio. Relacionados à sociedade/família: - - Automedicação; - - Armazenamento inadequado - - NEGLIGÊNCIA; CiaTOX - 0800 646 4350 Centro de Informações e Assistência Toxicológica de Goiás Criado em 1986 Orientações/Primeiros Socorros Implementar protocolos de tratamento Distribuição de soros Compilar informações 24 horas Quadro clínico O quadro clínico das intoxicações exógenas varia consideravelmente, desde crianças assintomáticas àquelas gravemente enfermas, dependendo da substância e quantidade utilizada. A possibilidade de intoxicação sempre deve ser lembrada em quadros inexplicados agudos de: 1. alteração do estado mental, 2. disfunção cardíaca e/ou respiratória, 3. acidose metabólica, 4. convulsões, 5. disfunção de múltiplos órgãos e 6. quadros difíceis sem diagnóstico definido. Nos casos de suspeita de ingestão indevida de medicamentos, inicialmente, ao receber tratamento, o paciente deve ser classificado em: -Estado excitatório (estimulação do sistema nervoso central com aumento da temperatura, pulso, pressão arterial e respiração); -Deprimido (depressão do estado mental, com diminuição da temperatura, pulso, pressão arterial e respiração); ou Estado fisiológico misto. Quadro clínico A intoxicação causa sinais e sintomas de fácil identificação em crianças e adolescentes. Fique atento, pois ao perceber seu aparecimento, deve-se procurar imediatamente ajuda em uma emergência. Entre eles, estão: 1) Vômito; 2) Salivação excessiva; 3) Sonolência, desorientação; 4) Dificuldade de respirar; 5) Desmaio; 6) Convulsão; 7) Lesão, queimadura ou vermelhidão na pele, boca e lábios; 8) Cheiro característico de algum produto na pele, roupa, piso ou objetos ao redor; 9) Alteração súbita do comportamento ou do estado de consciência. Diagnóstico É essencial reconhecer o conjunto de sinais e sintomas clássicos de intoxicação por certas substâncias (toxíndromes) para o manejo desses pacientes. Na presença de acidose metabólica não explicada, alteração do nível de consciência sem causa conhecida, bradicardia ou taquicardia sem causa determinada, deve-se levantar a suspeita de intoxicação. Principais toxíndromes: TABELA mais à frente. Alguns Exames Complementares: Lembrar que, na maioria dos casos, o tratamento é de suporte e, geralmente, não é afetado pela identificação do agente causador da intoxicação. Os exames toxicológicos devem ser solicitados para confirmar a intoxicação e relacioná-los à compatibilidade dos achados clínicos com a síndrome tóxica. Hemograma, eletrólitos(Na, K, Ca, Cl, Mg, P), glicemia, gasometria arterial, hepática(TGO, TGP, BTF), renal (ureia, creatinina, EAS), CPK, coagulograma, fibrinogênio, ECG. 1- Exames qualitativos NÃO são capazes de diferenciar intoxicação da exposição a determinada substância. Rastreamento. + útil no diagnóstico diferencial. 1.1- Exames qualitativos disponíveis: benzodiazepínicos, fenotiazínicos, maconha, cocaína, ecstasy, anfetaminas, salicilatos 2- Exames quantitativos: A dosagem sérica quantitativa será útil em situações onde exista uma relação entre o nível sérico e a toxicidade, bem como para indicação de intervenções terapêuticas específicas. Dosagem do nível plasmático, quando há história clara de exposição. 2.1- Exames quantitativos: Indicações de análise toxicológica quantitativa: carboxi-hemoglobina, digoxina, fenobarbital, ferro, lítio, metanol, paracetamol, agentes causadores de metemoglobinemia. Alcoolemia (o álcool é metabolizado poucas horas após seu uso, na suspeita de intoxicação, realizar a coleta o mais rápido possível), antidepressivos tricíclicos, ácido valpróico, carbamazepina, colinesterase, digoxina, fenitoína, fenobarbital, litemia, metemoglobina, teofilina, tiocianato, acetaminofen. Diagnóstico Diagnóstico Quando suspeitar? 1. Alteração abrupta de nível de consciência 2. Coonvulsões 3. Comprometimento hemodinâmico e / ou respiratório 4. Distúrbio metabólico de início súbito e sem causa claramente definida: PRIMEIRO ATENDIMENTO: Realizar medidas de suporte básico de vida e investigação para reconhecer o agente intoxicante concomitantemente ATENÇÃO: De nada vale termos o antídoto, se não conseguirmos garantir o suporte básico e avançado de vida. Fluxo do atendimento: 1. avaliação clínica e estabilização do paciente: A-B-C-D-E 2. reconhecimento da toxíndrome e identificação do agente causal Diagnóstico 3. ligar para o CIATOX: CIATox - 0800 646 4350 Centro de Informação e Assistência Toxicológica de Goiás → Informações e Orientações; → Otimização do atendimento (diagnóstico e tratamento); → Equipe multidisciplinar de profissionais; → 24 horas por dia. 4. descontaminação administração 5. aumento da eliminação do tóxico absorvido: alcalinização da urina. CI: insuficiência renal, edema pulmonar ou cerebral e doenças cardíacas. Hemodiálise ou hemoperfusão: elimina os metabólitos tóxicos de sangue através de membranas dialisadoras. 6. Antídotos: são substâncias que agem no organismo,atenuando ou neutralizando ações ou efeitos de outras substâncias químicas. Primeiro passo Objetivo: verificar se o paciente apresenta algum distúrbio que represente risco iminente de vida, estabilizar e identificar sinais e sintomas das toxíndromes. Diagnóstico Condições respiratórias: obstrução de vias aéreas, apnéia, bradipnéia, taquipnéia, edema pulmonar, insuficiência respiratória aguda Condições circulatórias: alterações da pressão arterial ou da frequência cardíaca, arritmias, insuficiência cardíaca, arritmias, insuf cardíaca congestiva, estado de choque e parada cardíaca Condições neurológicas: convulsões, estado de mal convulsivo, sinais de aumento da pressão intracraniana, coma, alterações pupilares (pupilas fixas e dilatadas ou mióticas) e agitação psicomotora. 5 perguntas chave: 1. quem- identificar o paciente, suas condições, patologias de base e uso de medicamentos 2. o que- identificar o agente tóxico 3. onde - via e local de exposição 4. quando- horário do evento 5. porque- motivo e circunstância da exposição Tóxico conhecido / Tóxico desconhecido Diagnóstico Segundo passo Exame físico direcionado e sistematizado: identificar a toxíndrome e o agente causal Avaliar: 1. Pele e mucosas Boca SCV Olhos SNC SR 2. Nesse momento o tempo é nosso inimigo! 3. Toxíndrome (síndrome tóxica): conjunto de sinais e sintomas produzidos por doses tóxicas de substâncias químicas. Assintomáticos: agente, via de exposição, quantidade ou dose, concentração ou princípio ativo, tempo entre a exposição e a chegada, peso e idade do paciente. Sintomático: manutenção da via aérea, ventilação e circulação, avaliação no ECG-p, tratar os sintomas, outro membro da equipe colhe as informações adicionais. Síndromes de intoxicação Síndromes de intoxicação Síndrome anticolinérgica: antagonista da acetilcolina nos receptores muscarínicos, devido a isso os sintomas vão ser. Sd. Anticolinérgico( hipertermia, anidrose, alucinações e delírio, midríase, vasodilatação). Sintomatologia: rubor de face, mucosas secas, hipertermia, taquicardia, midríase, retenção urinária, agitação psicomotora, alucinações e delírios. Principais agentes: atropina, derivados e análogos, anti-histamínicos, antiparkinsonianos, antidepressivos tricíclicos, anti-espasmódicos, midriáticos, plantas da família Solanaceae, particularmente do gênero Datura. Síndrome anticolinesterásica: aumento da atividade parassimpática. Sintomatologia: sudorese, lacrimejamento, salivação, aumento das secreções brônquicas, diarreia, miose, bradicardia, fibrilação e fasciculações musculares. Principais agentes: inseticidas organofosforados (incluindo gases militares, como sarin), inseticidas carbamatos, fisostigmina, algumas espécies de cogumelos. Síndromes de intoxicação Síndrome narcótica: mais frequente em adolescentes. Acontece que os receptores à proteína G agem inibindo a adenilil ciclase, diminuindo AMPc que promove abertura dos canais de K e inibem os canais de Ca na membrana, gerando a hiperpolarização diminuída excitabilidade e diminuída propagação do potencial de ação diminuindo assim a liberação de neurotransmissor. Efeito global: inibitório. Sintomatologia: depressão respiratória, depressão neurológica, miose, bradicardia, hipotermia, hipotensão, hiporreflexia. Principais agentes: opiáceos, incluindo também elixir paregórico, difenoxilato, loperamida Síndrome depressiva: potencialização da inibição neuronal mediada pela GABA. GABA sintetizando a partir do glutamato por ação da enzima glutamato descarboxilase. Sintomatologia: depressão neurológica (sonolência, torpor, coma), depressão respiratória, cianose, hiporreflexia, hipotensão. Principais agentes: barbitúricos, benzodiazepínicos e etanol. Síndromes de intoxicação Síndrome simpatomimética: adolescentes é mais comum. É determinada por agentes que promovem estimulação da atividade simpática através de: aumento de liberação de catecolaminas (anfetaminas), bloqueio da recaptação (cocaína), interferência no metabolismo (inibidores de MAO), estimulação de receptor (adrenalina). Sintomatologia: midríase, hiperreflexia, distúrbios psíquicos, hipertensão, taquicardia, piloereção, hipertermia, sudorese. Principais agentes: cocaína, anfetamínicos (derivados e análogos), descongestionantes nasais, cafeína, teofilina. Síndrome extrapiramidal: distonia aguda; Bloqueio de receptores dopaminérgicos. Sintomatologia:distúrbios do equilíbrio, distúrbios da movimentação, hipertonia, distonia orofacial, mioclonias, trismo, opistótono, parkinsonismo. Principais agentes: fenotiazínicos (clorpromazina; prometazina), butirofenonas, fenciclidina e lítio. Síndromes de intoxicação Síndrome metemoglobinêmica: mais rara, dosar a metahemoglobina. Sintomatologia: cianose de pele e mucosas, de tonalidade e localização peculiar, palidez de pele e mucosas, confusão mental, depressão neurológica. Principais agentes: acetanilida, azul de metileno, dapsona, doxorubicina, fenazopiridina, furazolidona, nitratos, nitritos, nitrofurantoína, piridina, sulfametoxazol. Manejo ● Atendimento inicial intra hospitalar ● Pós estabilização ● Toxisindrome ● Descontaminação cutânea e ocular ● Descontaminação via respiratória ● ● Descontaminação via digestiva ● Descontaminação carvão ativado ● Métodos de eliminação ● Antídotos ● Tratamento sintomático ● Puericultura e prevenção Atendimento inicial Condições respiratórias Condições circulatórias Condições neurológicas obstrução das vias aéreas, apnéia, bradipnéia ou taquipnéia intensa, edema pulmonar e insuficiência respiratória aguda. alterações significativas de pressão arterial ou de freqüência cardíaca, disritmias ventriculares, insuficiência cardíaca congestiva, estado de choque e parada cardíaca. estado de mal convulsivo, pressão intracraniana aumentada, coma, pupilas fixas e dilatadas ou mióticas puntiformes e agitação psicomotora intensa. FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO INICIAL Estabilização O suporte básico consiste em três manobras: Permeabilização das vias aéreas, ventilação pulmonar e massagem cardíaca externa, se necessário. O suporte vital avançado consiste em associar equipamentos auxiliares para ventilação, monitorização cardíaca, uso de drogas e desfibrilação e manutenção da estabilidade do paciente Pós-estabilização Identificar agente causal e definir toxisíndrome Pós-estabilização Exame físico Identificar Síndromes Tóxicas Descontaminação Descontaminação Descontaminação ● Retirada do ambiente contaminado ● Retirada das vestes ● Oferta de O² umidificado RESPIRATÓRIA Medidas de descontaminação - TGI INDICAÇÃO: ● Substância ingerida; ● Tempo decorrido da ingestão; ● Sintomas; ● Potencial de gravidade do caso. ● MAIORES BENEFÍCIOS QUANDO: ● Adequado nível de consciência; ● Ingestão de quantidades potencialmente tóxicas; ● Ingestão/exposição há até 1 a 2 horas; ● Nos casos envolvendo agentes que diminuam o trânsito intestinal (anticolinérgicos, fenobarbital, etc.) ou de substâncias de liberação prolongada, a indicação da descontaminação pode ser mais tardia. Lavagem gástrica: ★ Infusão e posterior aspiração de SF 0,9% através de sonda nasogástrica ou ★ orogástrica, com o objetivo de retirar a substância ingerida. ★ Avaliar o risco x benefício antes de iniciar o procedimento, pois há grande risco de aspiração. ★ É contraindicada na ingestão de cáusticos, solventes e quando há risco de perfuração e sangramentos. ★ Evitar a infusão de volumes superiores aos indicados porque facilita a passagem da substância pelo piloro e aumenta sua absorção. ★ Utilizar sonda de grande calibre: adultos de 18 a 22 e crianças de 10 a 14 ★ Manter o paciente em decúbito lateral esquerdo para facilitar a retirada do agente tóxico e diminuir a velocidade do esvaziamento gástrico para o intestino. Lavagem gástrica: ● Infundir e retirar sucessivamente o volume de SF 0,9% recomendado até completar o volume total ou até que se obtenha retornolímpido. ● Crianças: 10 mL/Kg por infusão até volume total de: ● RN: 0,5 L ● Lactentes: 2 a 3 L ● Escolares: 4 a 5 L ● Adultos: 250 mL por vez até um volume total de 6 a 8L ou até que retorne límpido Medidas de descontaminação - TGI CARVÃO ATIVADO: ● É um pó obtido da pirólise de material orgânico. ● Possui partículas porosas com alto poder adsorvente do agente tóxico. ● Seu impacto no desfecho ainda não foi completamente avaliado. ● Geralmente é utilizado após a LG, mas pode ser utilizado como medida única de descontaminação. ● Pode ser feito via oral ou pela própria sonda. Medidas de descontaminação - TGI CARVÃO ATIVADO: CONTRAINDICAÇÕES: -RN, gestantes ou pacientes muito debilitados, cirurgia abdominal recente, administração de antidotos por VO. -Ingesta de cáusticos ou solventes ou que estão com obstrução intestinal. -Pacientes intoxicados com substâncias que não são efetivamente adsorvidas pelo carvão, como os ácidos, álcalis, álcoois, cianeto e metais como lítio e ferro. COMPLICAÇÕES: - Constipação e impactação intestinal, principalmente quando utilizado em doses múltiplas. - Broncoaspiração, especialmente quando realizado em pacientes torporosos, sem a proteção da via aérea. Medidas de descontaminação - TGI CARVÃO ATIVADO: Dose Unica: ● Crianças: 1 g/kg, em uma suspensão com água ou SF 0,9% na proporção de 4-8 mL/g. ● Adultos: 50 g em 250 mL de água ou SF 0,9%. Medidas de descontaminação - TGI IRRIGAÇÃO INTESTINAL: ● É Administração de solução de polietilenoglicol (PEG) via sonda naso-enteral para induzir a eliminação do agente através do trato gastrintestinal pelas fezes. ● Indicado na ingestão de: ➔ Pacotes contendo drogas (body-packing) ➔ Quantidades potencialmente tóxicas de substâncias não adsorvidas pelo carvão ativado (ferro, lítio, etc). ➔ Drogas de liberação prolongada ou formuladas com camada entérica. ● Está contraindicada na presença de ileo paralítico, perfuração gastrintestinal, hemorragia gastrintestinal e instabilidade hemodinâmica. Medidas de descontaminação - TGI IRRIGAÇÃO INTESTINAL: A dose recomendada é: PEG 400/L ● Crianças de 9 meses a 6 anos: 500 mL/h. ● Crianças de 6 a 12 anos: 1000 mL/h. ● Adolescentes e adultos: 1500 a 2000 mL/h. Medidas de Eliminação: ● São utilizadas para potencializar a eliminação do agente tóxico. ● Alcalinização urinária: pode potencializar a excreção urinária de alguns agentes. ● Alcalinizar a urina favorece a conversão de ácidos fracos lipossolúveis para a forma de sal, impedindo a sua reabsorção pelo túbulo renal. ● Indicado na intoxicação por fenobarbital e salicilatos. ● Contraindicação: insuficiência renal, edema pulmonar ou cerebral e doenças cardíacas. ● O objetivo é atingir pH urinário > 7,5 enquanto o pH sérico deve se manter em torno de 7,55 a 7,6. Medidas de Eliminação: Hemodiálise ou hemoperfusão: ● São raramente utilizadas. ● Elimina os metabólitas tóxicos de sangue através de membranas dialisadoras. ● É mais efetiva na remoção de compostos ○ Baixo peso molecular (< 500 daltons); ○ Pequeno volume de distribuição (< 1 L/Kg); ○ Baixa ligação a proteínas plasmáticas. ● Indicado quando o quadro clínico do paciente não responde as medidas de suporte ou quando os níveis séricos da substância determinam mau prognóstico. ● EXEMPLOS DE TÓXICOS DIALISÁVEIS: fenobarbital, salicilatos, lítio, metanol e etilenoglicol. Antídotos Do you know what helps you make your point clear? Lists like this one: ● They’re simple ● You can organize your ideas clearly ● You’ll never forget to buy milk! And the most important thing: the audience won’t miss the point of your presentation The Slide Title Goes Here! Introduction Venus has a beautiful name and is the second planet from the Sun. It’s terribly hot—even hotter than Mercury—and its atmosphere is extremely poisonous. It’s the second-brightest natural object in the night sky after the Moon —Someone Famous “ ” This is a quote, words full of wisdom that someone important said and can make the reader get inspired. What Is This Topic About? Here you could give a brief description of the topic. For example, if you are going to mention Mercury, you could say that it’s the innermost planet in the Solar System A Picture Is Worth a Thousand Words Definition of Concepts Neptune is the farthest planet from the Sun NEPTUNE Despite being red, Mars is actually a cold place MARS Venus is the second planet from the Sun SATURN Features of the Topic Neptune is the farthest planet from the Sun NEPTUNE Jupiter is the fourth-brightest object in the sky JUPITER Despite being red, Mars is a cold place MARS 360 Saturn is composed of hydrogen and helium Hypothesis You could enter a subtitle here if you need it Mercury This Is a Graph To modify this graph, click on it, follow the link, change the data and paste the new graph here Despite being red, Mars is a cold place MERCURY Jupiter is the biggest planet of them all JUPITER https://docs.google.com/spreadsheets/d/1sgSh3_cO6x67NjHKvmfS3FnJS2QsEg_hB3Cx0QSLPTw/copy 15 mm 67,700 people 9,200,000 km² Is the area covered by the Sahara Is the average rainfall per year in the Atacama Desert live in the Kharga Oasis Practical Uses of This Subject MERCURY Mercury is the closest planet to the Sun JUPITER Jupiter is the fourth-brightest object in the sky VENUS Venus is the second planet from the Sun Despite being red, Mars is a cold place. It’s full of iron oxide dust, which gives the planet its reddish cast Media This Is a Map You can enter here relevant text about this map Write here your important notes Write here your important notes Did You Know This? 90% of Earth’s population lives in the Northern Hemisphere Venus has a beautiful name and is the second planet from the Sun Africa is the only continent that lies in all four hemispheres Despite being red, Mars is actually a cold place. It’s full of iron oxide dust Venus has a beautiful name and is the second planet from the Sun Problem Solution This Is a Table Mars 350,000 610,000 789,500 Venus 250,500 500,000 785,200 1 32 Awesome Words Process Mercury is the closest planet to the Sun Saturn is the ringed one. It’s a gas giant Despite being red, Mars is a cold place Venus is the second planet from the Sun 1 2 3 4 Take Notes TO DO Write here your important notes KEYWORDS Write here your important notes IMPORTANT Write here your important notes REMEMBER Write here your important notes Overview Diagram Despite being red, Mars is actually a cold place Venus is the second planet from the Sun Jupiter is the biggest planet in the Solar System DAY 1 Exercise Saturn is composed of hydrogen and helium Venus is the second planet from the Sun Neptune is the farthest planet from the Sun Mercury is the closest planet to the Sun Mars is a cold place full of iron oxide dust Jupiter is the fourth-brightest object A B C D E F Assignment ? Mercury is the closest planet to the Sun, and Neptune is the farthest one. Calculate the distance between these two planets CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik Dúvidas? Obrigado! Please keep this slide for attribution http://bit.ly/2Tynxth http://bit.ly/2TyoMsr http://bit.ly/2TtBDfr Alternative Icons
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