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Etapa 2 ParênquimaMódulo 3 Aula 9 Aula 7 SUMÁRIO ...... 03 ...... 12 ...... 20 Aula 8 WWW.VOCERADIOLOGISTA.COM /joãopauloqueiroz/voceradiologista t.me/voceradiologista Pneumotórax e hidropneumotórax Cavernas e abscessos Derrames e congestão Nódulos e massas Aula 10 ...... 24 Aula 11 ...... 31 Aula 12 ...... 34 Aula 13 ...... 37 Consolidações e tipos especiais de pneumonia Fibrose pulmonar Atelectasias e pneumectomia Parênquima Consolidações e tipos especiais de pneumonia Etapa 2 Aula 7 Módulo 3 Parênquima Etapa 2 Módulo 3 Parênquima O módulo 3 da segunda etapa do Curso de Radiografia Você Radiologista tem como tema principal a letra B do mnemônico ABCDE, que representa as bordas pulmonares, ou seja, o pulmão. Esta aula tem como centro as consolidações e os tipos de pneumonia. O que é consolidação? Localizando as consolidações Tipos de pneumonias Primeiro, é necessário esclarecer que consolidação e pneumonia não são sinônimos. Apesar de pneumonia ser a principal causa de consolidação, não é a única. Desse modo, nem toda consolidação é uma pneumonia. Uma consolidação é uma opacidade focal, segmentar ou lobar, reduzindo a transparência pulmonar. Através do raio-X é difícil diferenciar uma consolidação lobar de uma segmentar, mas é possível diferenciá-las de uma focal. Outra característica clássica das consolidações é a presença de broncograma aéreo e do sinal da silhueta, discutidos anteriormente. Além disso, a consolidação não causa perda volumétrica significativa – diferentemente da atelectasia. Na verdade, em quase todos os casos não há qualquer perda volumétrica – com exceção de consolidações muito extensas, que podem fazer uma mínima perda volumétrica, por compressão de bronquíolos terminais. Se houvesse perda volumétrica, veríamos sinais, como a retração das fissuras e as estruturas mediastinais sendo puxadas para o lado afetado. Para dar um diagnóstico de pneumonia a partir de uma imagem de consolidação, é necessário correlacionar com a clínica do paciente – sintomas infecciosos, ausculta pulmonar alterada. Caso não se aplique, devemos pensar em diagnósticos alternativos. Aula 7 Além de sabermos o que é uma consolidação, precisamos saber localizá-la e, para isso, devemos nos lembrar da anatomia. Se a consolidação é no lobo superior direito, no perfil a visualizaremos anterior mente à fissura oblíqua, e no PA tende a ficar nos dois terços superiores do pulmão direito, respeitando a fissura horizontal. Consolidações e tipos especiais de pneumonia Radiografias em PA e perfil, respectivamente, com uma redução da transparência sem sinais de perda volumétrica no lobo superior direito – uma consolidação. Etapa 2 Módulo 3 Parênquima Uma consolidação no lobo médio apresenta-se entre as fissuras, no PA, podendo fazer um sinal da silhueta sobre a margem cardíaca direita, e no perfil projeta-se sobre a imagem do coração. Aula 7 Já no lobo inferior direito, visualizamos no perfil posteriormente à fissura oblíqua, perdendo o contorno da hemicúpula diafragmática direita – sinal da silhueta novamente. No PA, por conta do lobo inferior se projetar em direção cranial em sua porção posterior, podemos visualizar opacidades em situações craniais. Assim, notamos a importância de duas incidências para localizar opacidades, pois, caso usássemos somente o PA em uma dessas situações onde a opacidade se localiza em uma região cranial e posterior do lobo inferior direito, pensaríamos que esta está, na verdade, no lobo superior. Radiografias, em PA e perfil, respectivamente, com uma consolidação no lobo médio. Observe que conseguimos notar a consolidação sobre a projeção cardíaca. Radiografias de tórax em PA e perfil, respectivamente, com uma consolidação no lobo inferior direito. Observe a perda do contorno da hemicúpula direita, em PA, e sua localização posterior à fissura oblíqua, no perfil. ANOTAÇÕES Aula 7 Etapa 2 Módulo 3 Parênquima Radiografias de tórax, em PA e perfil, respectivamente, de um paciente com consolidação no lobo inferior direito. Observe, no perfil, a consolidação posterior à fissura oblíqua. Raio-X de tórax em PA, de um paciente com consolidação na língula, pois podemos observar o sinal da silhueta na margem cardíaca esquerda. Por essa razão, não o perfil não é necessário. O lobo inferior esquerdo se comporta de maneira semelhante: no perfil ocupa a região posterior à fissura oblíqua, apagando o contorno da hemicúpula, dessa vez, a esquerda, que é a que o coração repousa sobre. No PA, por sua vez, também poderemos ver consolidações mais craniais, pois esse lobo também se projeta cranialmente em sua porção posterior. A língula corresponde ao lobo médio no pulmão esquerdo, assim, tal como o lobo médio, no perfil as opacidades vão se projetar na área cardíaca, e no PA também podemos observar o sinal da silhueta, dessa vez, na margem esquerda do coração. Aula 7 Etapa 2 Módulo 3 Parênquima ANOTAÇÕES Radiografias de tórax, em PA e perfil. Observe a opacidade difusa observada no hemitórax direito em PA, e a opacidade acima da fissura oblíqua, no perfil, denotando uma consolidação de lobo superior direito. Por fim, se a consolidação ocorrer no lobo superior esquerdo, poderemos ver opacidades em 4/5 do pulmão no PA, e no perfil em qualquer região anterior à fissura oblíqua, afinal, afinal a língula faz parte do lobo superior esquerdo. Dessa maneira, a língula mantém contato com a margem esquerda do coração, o lobo médio com a margem direita do coração, o lobo inferior direito com a hemicúpula direita, e o inferior esquerdo com a hemicúpula esquerda. Os lobos superiores podem manter contato com as margens mediastinais, bilateralmente, e com o arco aórtico à esquerda. Assim, todas essas estruturas podem sofrer o efeito do sinal da silhueta, tendo seus contornos apagados pela consolidação de densidade semelhante adjacente. Caso a margem cardíaca direita seja apagada, por exemplo, não é nem necessário pedir uma projeção em perfil para sabermos que a alteração está no lobo médio. Nem toda consolidação é pneumonia, mas essa é a consolidação mais frequente no nosso meio. Assim, devemos deixar claro alguns tipos especiais de pneumonia. Para isso vamos supor que a clínica do paciente corrobore com o que discutiremos nas imagens. Etapa 2 Módulo 3 Parênquima ANOTAÇÕES Radiografias de tórax, em PA e perfil, de um paciente com penumonia redonda no lobo superior esquerdo. Aula 7 A primeira delas que iremos falar é a pneumonia redonda. Como o próprio nome diz, é uma consolidação de aspecto arredondado, podendo até confundir com uma imagem de uma massa. Porém, com os achados clínicos de pneumonia, e se acometer uma criança, devemos pensar em pneumonia redonda. A principal teoria para explicar o porquê de a pneumonia redonda afetar mais crianças é que, nessa população, os poros de Kohn e os canais de Lambert estão imaturos, sendo esses os principais responsáveis por permitir a troca aérea e permitir que a infecção se espalhe. Assim, como o processo infeccioso não se espalha, adquire um aspecto arredondado, ficando restrito. É causada pelos mesmos agentes das outras pneumonias, e não é mais grave por ter esse formato. Aula 7 Etapa 2 Módulo 3 Parênquima Radiografias de tórax de um paciente com broncopneumonia, com a imagem à direita demonstrando as opacidades difusas, em amarelo. Radiografias de tórax em PA mostrando uma pneumonia atípica – as opacidades lineares foram marcadas na imagem da direita. Outro tipo de pneumonia de aspecto de difusão menos comum é a broncopneumonia. A broncopneumonia acontece quando o agente se dissemina pelos brônquios, seespalhando de maneira mais difusa, diferentemente de uma pneumonia lobar. Desse modo, apresenta-se como diversos focos de opacidade, que podem ser mal delimitados ou mais concentrados em algumas regiões. A pneumonia atípica apresenta-se, principalmente, como opacidades lineares, que podem parecer com uma acentuação da trama vascular na região perihilar. Esse padrão de opacidade é um dos mais associados a bactérias e vírus atípicos, como o Mycoplasma, e é um dos aspectos mais difíceis de serem identificados. Aula 7 Etapa 2 Módulo 3 Parênquima Radiografias de tórax de um paciente com pneumonia do lobo pesado. Radiografia e tomografia de tórax, respectivamente, de paciente com pneumonia necrotizante no pulmão esquerdo – com aspecto de consolidação e escavação. A “pneumonia do lobo pesado” é uma consolidação que parece pesar sobre as fissuras pulmonares, as abaulando, fazendo o sinal do abaulamento da fissura. Isso acontece principalmente em pacientes alcoólatras infectados por Klebisiella pneumoniae, que produzem uma secreção densa. Porém, em todos os casos de pneumonia devemos colocar como um dos primeiros diferenciais o Streptococcus pneumoniae. Esse tipo de pneumonia só é visível quando acomete o lobo superior direito, pois é o único capaz de abaular a fissura horizontal. A pneumonia necrotizante inicia-se como consolidativa, mas tem uma evolução severa, que causa necrose do parênquima pulmonar. Assim, devido à necrose, aparecem escavações no parênquima. Desse modo, o aspecto é de consolidações difusas com escavações aéreas no pulmão. É muito comum em crianças e frequentemente causada pelo Staphylococcus aureus, que deve ser colocado no diferencial. Parênquima Atelectasias e pneumectomia Etapa 2 Aula 8 Módulo 3 Parênquima Atelectasias e pneumectomia Etapa 2 Módulo 3 Parênquima Dando continuidade ao módulo do Curso de Radiografia Você Radiologista que aborda as alterações de parênquima pulmonar no raio-X, falaremos de atelectasias e pneumectomia. O que é atelectasia? Localizando as atelectasias; Raio-X do paciente pneumectomizado Atelectasia é o estado onde o alvéolo não está totalmente preenchido de ar, ou se esvazia, sendo assim, alvéolos com menos volume. Apresentam-se como opacidades, reduções da transparência pulmonar, pela diminuição da quantidade de ar naquela região. As atelectasias podem ter vários formatos: linear, segmentar, lobar e até completa, e serem confundidas com as consolidações. Porém, uma das diferenças entre atelectasia e consolidação, é que a primeira apresenta perda volumétrica, diferente da consolidação. Tal qual a consolidação, também pode provocar sinal da silhueta e broncograma aéreo, apesar desse último ser menos incomum. Existem diversos tipos de atelectasia. A atelectasia obstrutiva, também chamada de atelectasia por reabsorção, ocorre por algo que impacta nos alvéolos, impedindo a entrada de ar. O ar que já estava lá dentro sofre reabsorção pela circulação pulmonar e os alvéolos ficam “vazios”. Isso pode ocorrer pela aspiração de um corpo estranho, por um “plug” mucoso em asmáticos ou até por neoplasias que obstruam o brônquio. A atelectasia passiva ocorre quando, por algum motivo, seja derrame pleural, hemotórax ou pneumotórax, há separação das pleuras. Com a separação das pleuras há a perda da pressão negativa intrapleural, causando a atelectasia do parênquima. A atelectasia compressiva é o resultado de quando o ar é forçado a sair, na maioria das vezes por uma formação expansiva intratorácica. Uma atelectasia por cicatrização é o que ocorre quando o paciente tem alguma doença fibrosante, como doenças granulomatosas (tuberculose, sarcoidose), sequelas de pneumonia necrotizante ou pós-radioterapia. Nessas situações o alvéolo está retraído por conta da fibrose, não conseguindo expandir-se. A atelectasia adesiva ocorre pela deficiência de surfactante, na doença da membrana hialina do neonato. Por fim, a atelectasia gravitacional (ou dependente) ocorre pelo peso dos próprios pulmões, pressionando os alvéolos, e geralmente está relacionada ao decúbito. Contudo, o formato das atelectasias nada tem a ver com seu tipo, sendo assim, não é possível identificar o tipo somente com o exame de imagem. Aula 8 ANOTAÇÕES Etapa 2 Módulo 3 Parênquima Aula 8 Radiografias de tórax de pacientes com atelectasias completas – a primeira acometendo o pulmão direito, e a segunda, o esquerdo. ANOTAÇÕES Os aspectos de atelectasias incluem as lineares e segmentares, sendo que as primeiras podem ocorrer em banda, em formato discoide ou planas. Esses dois aspectos não são grandes o suficiente para gerar perda volumétrica detectável. As atelectasias lobares acometem um lobo inteiro, começando a apresentar sinais de redução de volume, como o tracionamento da fissura horizontal e do hilo pulmonar. As atelectasias lobares podem ser bem geométricas, devido à tração feita nas fissuras, o que não ocorre em consolidações. Dessa forma, podemos diferenciar consolidação e atelectasia mesmo sem grandes sinais de perda volumétrica, já que a atelectasia tem formatos mais geométricos e definidos. A atelectasia completa acomete o pulmão inteiro, gerando grande perda volumétrica e tração da hemicúpula e de estruturas mediastinais, como a traqueia e o coração. Se a atelectasia for grande o suficiente, como na completa, ainda podemos ver outros sinais de perda de volume, como redução dos espaços intercostais. O último tipo de atelectasia é a redonda, que é menos comum. Geralmente a atelectasia redonda ocorre por exposição ao asbesto, mas pode ser por qualquer irritante da pleura, que se enrola ao redor do parênquima, em aspecto arredondado. Não é possível diferenciar, na radiografia, uma atelectasia redonda de um nódulo pulmonar, mas, na tomografia, podemos notar os vasos do pulmão, como uma cauda de cometa, se direcionando para a atelectasia, que tem base pleural. Etapa 2 Módulo 3 Parênquima Aula 8 Radiografias de tórax, em PA e perfil, demonstrando uma atelectasia de lobo superior direito. Raio-X de tórax de uma atelectasia de lobo superior direito, formando o sinal do S de Golden. Agora que conhecemos as atelectasias, devemos aprender a localizá-las. Já sabemos a anatomia, mas para as atelectasias, a anatomia é um pouco diferente, já que elas distorcem o pulmão pela perda de volume. Quando o lobo superior direito sofre atelectesia, ele tende a ter uma redução da transparência na porção superior do pulmão e a se retrair cranialmente, trazendo consigo a fissura horizontal, no PA, e a fissura oblíqua no perfil. Além disso, o hilo pulmonar também tende a estar desviado cranialmente, tal qual a hemicúpula. Na atelectasia do lobo superior direito, a tendência do pulmão é compactar superior e medialmente, mas, se houver uma massa impedindo essa compactação completa, temos um fenômeno chamado de sinal de S de Golden, ou S invertido. Essa massa inclusive pode ser a que está obstruindo o brônquio e causando a atelectasia. Etapa 2 Módulo 3 Parênquima Aula 8 Radiografias de tórax, em PA e perfil, demonstrando uma atelectasia do lobo superior esquerdo. Radiografias de tórax, demonstrando a atelectasia de lobo superior esquerdo, em verde, com sinal do abaulamento da fissura; e o lobo inferior hiperinsuflado no tracejado preto. Na radiografia mais inferior conseguimos ver o sinal da crescente de ar, em formato de meia-lua. A atelectasia do lobo superior esquerdo, no PA, vemos uma redução difusa da transparência no lobo superior esquerdo, que é quase toda a projeção do pulmão, podendo fazer um sinal da silhueta na margem cardíaca esquerda. Já no perfil, vemos uma imagem semelhante ao lobo superior direito, se retraindo superiormente e deslocando anteriormente a fissura oblíqua.Nas atelectasias de lobo superior esquerdo, há o sinal do crescente de ar (ou do menisco, ou da meia-lua), que é quando, próximo ao botão aórtico, não há tanta redução de transparência quanto o esperado em uma atelectasia de lobo superior esquerdo. Ele ocorre porque, como o lobo superior do pulmão esquerdo reduziu de volume, o lobo inferior expande compensatoriamente. Quando os raios-X passam, essa porção do ápice aparece mais transparente por conta do lobo inferior, que está “alargado”, hiperinsuflado. Além disso, podemos visualizar um sinal equivalente ao S de Golden, no lobo superior direito, chamado de sinal do abaulamento da fissura. Esse sinal aparece por conta de uma massa, que faz com que a retração causada pela atelectasia não seja totalmente retilínea na porção da fissura oblíqua, e sim, abaulada. Etapa 2 Módulo 3 Parênquima Aula 8 Radiografias de tórax, em PA e perfil, demonstrando o que ocorre numa atelectasia de lobo inferior direito. Radiografias de tórax, em PA e perfil, respectivamente, demonstrando o que ocorre em uma atelectasia de lobo inferior esquerdo. No lobo inferior direito, a retração ocorre inferiormente. Assim, no perfil vemos uma opacidade triangular e inferior, com a fissura oblíqua desviada, dessa vez, posteriormente, pela perda de volume, podendo haver perda do contorno da hemicúpula. No PA também é vista uma opacidade triangular, na porção inferior pulmonar, desviando a fissura oblíqua medialmente, direcionando-se ao coração, do lado direito. No lobo inferior esquerdo, por sua vez, o “triângulo”, a retração pulmonar em PA, é vista para o lado esquerdo, também em direção ao coração. Por conta de o coração ser normalmente mais virado para a esquerda, se não prestarmos bastante atenção podemos não ver a redução da transparência da atelectasia, já que pode estar sobreposta ao coração. Por isso é importante pedir também o perfil. No perfil temos uma visão semelhante ao lobo inferior direito, com o pulmão retraído caudalmente, junto com a fissura oblíqua, podendo apagar o contorno da hemicúpula esquerda – sinal da silhueta. Etapa 2 Módulo 3 Parênquima Aula 8 Radiografias de tórax, em PA e perfil, demonstrando uma atelectasia no lobo médio. Por fim, no lobo médio, em PA, perdemos o contorno da margem cardíaca direita, e em perfil notamos uma redução da transparência projetada na imagem cardíaca. No PA somente não é possível diferenciar a atelectasia do lobo médio de uma consolidação do lobo médio. Porém, no perfil, a redução da transparência tem uma configuração geométrica, já que retrai não só a fissura oblíqua, como também a fissura horizontal. Cuidado ao olhar a radiografia em PA, pois uma atelectasia de lobo médio, em PA, tem o mesmo aspecto de um pectus escavatum, sendo um diagnóstico diferencial, caso não utilizemos o perfil. Isso acontece porque o esterno arqueia-se em direção ao interior do tórax, encostando na margem cardíaca direita e fazendo o sinal da silhueta. A mesma lógica serve para a língula, porém, no lado esquerdo. A projeção da atelectasia da língula no perfil também tem formato geométrico, mesmo o pulmão esquerdo não possuindo fissura horizontal. Etapa 2 Módulo 3 Parênquima Aula 8 ANOTAÇÕES Por fim, devemos falar ainda nessa aula sobre as pneumectomias. As pneumectomias tem aspecto radiológico extremamente parecido com o das atelectasias completas – redução da transparência em todo um hemitórax, sinal da silhueta na hemicúpula e na margem cardíaca, traqueia desviada. Contudo, em alguns casos de pneumectomia, podemos encontrar sinais de manipulação cirúrgica, como grampos cirúrgicos hiperdensos ao raio-X. Caso não consigamos ver esses sinais, dependemos do histórico médico do paciente. Radiografia de um paciente que sofreu pneumectomia do pulmão direito, com a presença de clipes no brônquio principal direito. Parênquima Nódulos e massas Etapa 2 Aula 9 Módulo 3 Parênquima Nódulos e massas Etapa 2 Módulo 3 Parênquima Os nódulos e massas são áreas de redução focal da transparência pulmonar, geralmente em formato arredondado, mas que podem ser irregulares. A diferença entre nódulo e massa é o seu tamanho: menores que 3 cm são os nódulos, e se forem iguais ou maiores do que isso, temos massas. Além do tamanho, devemos checar as margens desses nódulos ou massas: são irregulares? São lobuladas? São espiculadas? Se apresentarem essas características, principalmente se forem espiculadas, sugere neoplasia. Ademais, também devemos verificar a presença de calcificações, que são raras em casos de malignidade. Nem sempre vamos ver o foco de cálcio grosseiro, as vezes a presença de calcificação é vista como um nódulo mais denso, mais esbranquiçado, lembrando a densidade óssea. Outrossim, podemos notar também áreas de escavação nos nódulos e massas. A escavação corresponde a uma região com redução de transparência focal, e não é exclusiva de tumores, afinal, nódulos infecciosos também podem escavar. Os nódulos podem ser múltiplos ou solitários, e se acharmos um nódulo solitário maior que 1 cm, este merece maior atenção, porque na maioria das vezes é um tuberculoma. Aula 9 ANOTAÇÕES Radiografias de tórax com múltiplos nódulos e massas Na terceira aula do módulo do Curso de Radiografia Você Radiologista, que aborda as situações que afetam o parênquima dos pulmões, falaremos de nódulos e massas pulmonares. O que são nódulos e massas? Como avaliá-los? Doenças que formam nódulos e massas Etapa 2 Módulo 3 Parênquima Uma das causas que mais geram preocupação são os cânceres, as neoplasias malignas. Entre eles temos o carcinoma brônquico, que produz nódulos que crescem rapidamente, de margem irregular, lobulada e, principalmente, espiculada. Além disso, costumam não ter calcificações. Além disso, os nódulos podem ser causados por metástases de outras neoplasias primárias. As metástases provocam nódulos bem definidos, mas pensamos nessa causa principalmente quando o paciente mostra indícios de que ele tem, ou teve, alguma neoplasia. Um exemplo disso é uma paciente que sofreu uma mastectomia. Se forem nódulos ou massas múltiplas é ainda mais um indicativo de metástase, em que podem ter tamanhos variados, como as metástases em bala de canhão, típicas do carcinoma de cólon. As metástases podem sofrer escavação, e caso isso ocorra, temos que pensar em algumas neoplasias primárias que frequentemente escavam, como o carcinoma de tireoide, carcinoma de colo uterino, carcinoma de cólon e os sarcomas. O carcinoma de tireoide e o carcinoma de colo uterino são dois exemplos de carcinomas de células escamosas, que fazem metástases císticas com mais frequência do que outros carcinomas. Aula 9 ANOTAÇÕES Agora que sabemos o que são nódulos e massas, devemos saber as doenças e situações que podem formá-los. Entre elas temos: tumores malignos, tumores benignos, infecções e malformações arteriovenosas, sendo essa última uma causa bem menos comum. Entre os tumores benignos, podemos citar os hamartomas, como o principal exemplo intrapulmonar. Geralmente esses tumores exibem calcificações. Já entre os extrapulmonares, o principal exemplo são os neurofibromas, que são vistos como vários nódulos ou massas paravertebrais. Etapa 2 Módulo 3 Parênquima Aula 9 ANOTAÇÕES Radiografias de tórax de um nódulo solitário, que pode ser um tuberculoma. Quando falamos de causas infecciosas, o maior e mais clássico exemplo é a tuberculose, ou melhor, um tuberculoma, causado pela “sequela” de uma infecção prévia tuberculose. O tuberculoma pode apresentar-se como um ou até múltiplos nódulos, de contornos regulares e bem definidos, e calcificados. Inclusive, podemos fazer um diagnóstico de presunção se encontrarmos nódulos pulmonares calcificados e bemdefinidos. Todavia, algumas vezes podemos nos enganar se o paciente tiver um histórico de sarcoma, que pode fazer metástases calcificadas. Cuidado ao usar a palavra sequela para se referir ao tuberculoma, pois dá a impressão que a doença foi extinta – o que não é verdade, o que impede a reativação da doença é a imunidade do paciente. Se a imunidade do paciente cair por algum motivo, o tuberculoma pode ser um foco de reativação da doença. O tuberculoma não cresce nos exames seriados, diferente dos carcinomas. Além disso, a tuberculose pode se apresentar na forma primária, como consolidações ou massas – o chamado foco de Ghon, que costuma estar associada a uma linfonodomegalia hilar, muito comum em crianças. Caso a linfonodomegalia hilar se calcifique e cronifique, tal qual o foco, que vira o tuberculoma, temos o complexo de Ranke. Ademais, outras infecções também podem fazer massas e nódulos, como a criptococose. E o abscesso, por sua vez, também pode se apresentar como uma massa antes de “drenar” sua coleção para o brônquio. Por fim, as malformações arteriovenosas também podem causar massas e nódulos, e podemos pensar nelas sempre que virmos vasos chegando e saindo da massa. Contudo, esse tipo de alteração é muito mais visível em uma tomografia de tórax. Parênquima Derrames e congestão Etapa 2 Aula 10 Módulo 3 Parênquima Derrames e congestão Etapa 2 Módulo 3 Parênquima O derrame pleural ocorre quando se acumula líquido no espaço pleural – no espaço virtual entre as pleuras parietal e visceral. Quando as pleuras adoecem, começa a acumular material nesse espaço, fazendo com que elas se afastem. Se o conteúdo for líquido livre ele irá se moldar ao pulmão, obecedendo a gravidade: se o paciente estiver de pé, ficará na base pulmonar, já se o paciente fizer um decúbito dorsal, se acumulará posteriormente ao pulmão. O derrame pleural aparece no raio-X como uma opacidade homogênea, causando redução da transparência pulmonar. No PA, podemos notar sinal da silhueta na hemicúpula diafragmática, além de obliterar, também, o seio costofrênico. O derrame pleural não provoca broncograma aéreo, diferentemente das consolidações e atelectasias, e, além disso, não causa perda volumétrica, que é característica das atelectasias. Na verdade, se o derrame for maciço o suficiente, ele pode fazer o oposto da perda de volume, ganhando volume e massa o suficiente para empurrar as estruturas mediastinais (traqueia, coração) em direção contralateral. Outrossim, quando o paciente está em ortostase, o derrame pleural descreve a parábola de Damoiseau na base pulmonar, também chamado de sinal do menisco, visualizados na radiografia e característicos de derrame pleural. Se o paciente faz o raio-X em decúbito é mais difícil de notar o derrame, que aparece como uma redução da transparência difusa, principalmente se ele não for tão extenso. Em alguns casos, se o derrame for grande o suficiente, pode-se até notá-lo no AP, pela presença da parábola de Daimoiseau, mas deve prestar muita atenção. No exame físico do derrame pleural há abolição dos murmúrios vesiculares na porção inferior do pulmão, quando o paciente está sentado, enquanto consolidações e atelectasias não provocam abolição de murmúrios. Aula 10 Radiografia de tórax em PA demonstrando um paciente com derrame pleural à esquerda. Observe que não conseguimos definir o contorno da hemicúpula esquerda, e que o seio costofrênico esquerdo está apagado. Além disso, note a parábola de Daimoiseau que a opacidade, bem homogênea, descreve. Nessa aula do módulo de parênquima pulmonar do Curso de Radiografia Você Radiologista, abordaremos como reconhecer um derrame pleural e sinais pulmonares de congestão cardíaca. Etapa 2 Módulo 3 Parênquima Aula 10 Radiografia de tórax em PA de um paciente com derrame pleural à direita, provavelmente por insuficiência cardíaca, já que utiliza um marca-passo. O derrame pleural pode acontecer por diversas razões: pode-se aumentar a produção de liquido pleural, ou diminuir sua absorção. Além disso, pode ser causada por aumento da pressão hidrostática na microcirculação sistêmica, ou diminuição de sua pressão oncótica. Além disso, pode ser causado por aumento da permeabilidade vascular, acúmulo de sangue ou linfa no espaço pleural, passagem de líquidos da cavidade peritoneal e pelo aumento da pressão negativa no espaço pleural. As insuficiências: cardíaca, hepática e renal aumentam a pressão hidrostática venosa, enquanto a síndrome nefrótica causa proteinúria, gerando diminuição da pressão oncótica – essas duas situações fazem o plasma intravascular pulmonar derramar para a pleura. A desnutrição funciona como a síndrome nefrótica, mas, dessa vez, a falta de proteínas é dada pela sua não aquisição dietética. Essas três causas são exemplos que fazem derrame pleural transudativo. O transudato possui menos de 30g de proteína por litro, enquanto o exsudato possui mais de 30g de proteínas por litro. Assim, as causas de derrame pleural exsudativo incluem pneumonia, tuberculose, tromboembolismo pulmonar (TEP), pancreatite, vasculites e trauma, por aumento da permeabilidade vascular causada pela inflamação. Uma curiosidade é que pancreatites geralmente causam derrames pleurais à esquerda, enquanto a insuficiência cardíaca geralmente afeta o hemitórax direito, mas isso não é regra. Etapa 2 Módulo 3 Parênquima Aula 10 Radiografias de tórax de um paciente com congestão pulmonar. Na maioria das vezes a distinção a ser feita quanto à causa do derrame, no raio-X, é se a causa é por infecção, insuficiência ou neoplasia. Apesar da distinção bioquímica entre transudato e exsudato, no raio-X a imagem é a mesma, não sendo capaz de diferenciá-las. Uma diferença que pode aparecer na radiografia, entretanto, é se o derrame é septado, ao invés de livre, que pode ocorrer em alguns casos de infecção e neoplasias. O edema pulmonar ou congestão pulmonar é o acúmulo de líquido no interstício pulmonar, que pode acabar extravasando até os alvéolos. Assim, podemos ter tanto alterações reticulares, por acometimento intersticial, quanto opacidades alveolares. Pacientes com edema pulmonar muitas vezes desenvolvem derrame pleural. Na radiografia podemos ver opacidades perihilares, com linhas septais, por lesão intersticial, com aspecto de “névoa”, podando dar o característico aspecto de “asas de morcego”. Além disso, um sinal precoce de congestão pulmonar é a inversão do gradiente da trama vascular pulmonar, em que os vasos pulmonares superiores se tornam tão calibrosos ou mais do que os inferiores, por aumento da pressão venosa. As opacidades são difusas e indistintas, e tendem a ser bilaterais e até simétricas. Ademais, também podemos visualizar espessamento de parede brônquica. ANOTAÇÕES Etapa 2 Módulo 3 Parênquima Aula 10 O edema pulmonar pode ter causas cardiogênicas, como na maioria das vezes, ou causas não-cardiogênicas. Entre as causas cardiogênicas, o principal exemplo é a insuficiência cardíaca esquerda, seja por disfunção ventricular esquerda ou disfunção da valva mitral. Já entre as não-cardiogênicas temos situações que aumentam a pressão hidrostática como um todo – insuficiência renal, sobrecarga hídrica e síndrome de angústia respiratória do adulto (SARA). Existem alguns sinais no edema pulmonar que nos faz pensar que sua causa é uma insuficiência cardíaca: o índice cárdio-torácico aumentado é um indicativo, além de um hilo pulmonar com aspecto “sujo”, mais denso e ramificado e a redução da transparência em bases pulmonares, com obliteração dos seios costofrênicos. ANOTAÇÕES Raio-X de um paciente com congestão pulmonar: observe as opacidades perihilares, em vermelho, e as linhas septais em amarelo.Etapa 2 Módulo 3 Parênquima Aula 10 ANOTAÇÕES A congestão pulmonar pode ser tão importante que gera um edema pulmonar agudo, que normalmente se apresenta no raio-X como essas opacidades em asas de morcego. Essas opacidades são perihilares, mal definidas, mas com um aspecto mais denso e algodonoso, que não se estendem até a periferia (2-3 cm antes da periferia). Caso se estendessem, pensaríamos em uma consolidação infecciosa, causada por pneumonia. Esse aspecto está classicamente relacionado à insuficiência cardíaca esquerda. Essas alterações são normalmente são bilaterais mas podem ser unilaterais também. Raios-X de tórax de um paciente com edema pulmonar e opacidade em asas de morcego. Etapa 2 Módulo 3 Parênquima Aula 10 ANOTAÇÕES As linhas septais ocorrem pelo espessamento do sistema linfático interlobular. Aparecem na periferia, se estendendo a partir da pleura para o interior do pulmão, em ângulo próximo a 90o. Tudo o que espessar o interstício pode fazer linhas septais, como líquidos, pela congestão, mas também a disseminação linfática de tumores ou doenças fibrosantes. Então, as causas principais são: edema pulmonar, por hipertensão venosa secundaria a congestão cardíaca; lifangite carcinomatosa, geralmente bilateral e associada a linfonodomegalias; e doenças fibrosantes, como pneumoconioses. Raio-X de um paciente com linhas septais e opacidades em asas de morcego. Parênquima Pneumotórax e hidropneumotórax Etapa 2 Aula 11 Módulo 3 Parênquima Pneumotórax e hidropneumotórax Etapa 2 Módulo 3 Parênquima Aula 11 Radiografias de tórax de pacientes com pneumotórax. A primeira imagem mostra um pneumotórax à direita, onde podemos ver o limite da margem do pulmão com o ar intrapleural. Na segunda figura também é um pneumotórax à direita, mas esse é mais extenso, e hipertensivo, que comprime todo o pulmão medialmente. Na terceira, vemos um pneumotórax à esquerda, onde conseguimos também delimitar a margem pulmonar. Observe que nas duas últimas figuras há um efeito de massa sob as estruturas mediastinais para o outro lado, indicando que são pneumotórax hipertensivos. No último caso o paciente está rodado, o que dificulta a avaliação, mas o efeito de massa é grande demais para ser atribuído somente à rotação do paciente. A quinta aula do módulo sobre parênquima pulmonar do Curso de Radiografia Você Radiologista tem como tema principal a identificação de um pneumotórax e de um hidropneumotórax. Em um pulmão sadio nós não visualizamos o espaço pleural, a divisão entre as pleuras, mas, se por alguma razão se acumula ar no espaço pleural, o pulmão retrai e conseguimos ver a margem de seu parênquima, com a pleura visceral. Assim, o acúmulo de ar entre as pleuras – o pneumotórax – é visto como uma área mais escura ao redor do pulmão, que está retraído. Para definirmos o que é ar dentro do pulmão e o que é ar no espaço pleural devemos olhar as marcas vasculares – se não tiver marcas, não é pulmão, então, é o pneumotórax. Além disso, se o acúmulo de ar for muito grande, ele ocupa espaço, empurrando as estruturas mediastinais (traqueia, coração) em direção contralateral, e isso ocorre principalmente no pneumotórax hipertensivo, que aumenta a pressão intratorácica. ANOTAÇÕES Etapa 2 Módulo 3 Parênquima Aula 11 O hidropneumotórax, por sua vez, também é o acúmulo de ar, mas que conta também com a presença de líquido. Assim, na porção superior do pulmão, onde o ar fica, notaremos sinais de pneumotórax, como uma hipodensidade coma ausência de marcas vasculares. Mas, nas porções mais inferiores, vemos o acúmulo de líquido, obliterando os seios costofrênicos, como um derrame pleural. Além disso, o contraste do ar dentro da pleura, com o líquido, forma um nível hidroaéreo entre eles, e não uma parábola, como no derrame pleural. Esse líquido, assim como no derrame pleural, pode ser transudativo ou exsudativo. Ademais, esse líquido também pode ser sangue, num hemotórax – no trauma, que é uma das principais causas de hidropneumotórax, o que geralmente temos é o sangue. ANOTAÇÕES Radiografias de tórax de um paciente com hidropneumotórax à esquerda. Parênquima Fibrose pulmonar Etapa 2 Aula 12 Módulo 3 Parênquima Fibrose pulmonar Etapa 2 Módulo 3 Parênquima Aula 12 Radiografias de tórax comparando um pulmão sadio, com suas marcas vasculares (3), de pulmões com fibrose (1 e 2). Note o aspecto reticular da fibrose, que mesmo grosseiro não apaga as marcas vasculares, como ocorre nas consolidações. Esta aula do modulo que aborda a letra B do mnemônico ABCDE, do Curso de Radiografia Você Radiologista, é dedicada a reconhecer a fibrose pulmonar no raio-X. A fibrose pulmonar é uma lesão intersticial, por conta de uma cicatrização pulmonar. A fibrose causa uma distorção do interstício, e as duas principais manifestações da doença intersticial no raio-X é o espessamento regular e o irregular. O espessamento intersticial regular se apresenta como as linhas septais, vistas na aula passada, que ocorrem no edema pulmonar e na linfangite, principalmente. São linhas regulares, na periferia, e geralmente em um ângulo de 90o. Já o espessamento irregular faz opacidades reticulares e reticulonodulares, de aspecto rendilhado, que é decorrente de uma inflamação que evolui com fibrose. O padrão ramificado do espessamento irregular pode ser linear fino ou grosseiro. Etapa 2 Módulo 3 Parênquima Aula 12 Raio-X de tórax de paciente com fibrose pulmonar – note as opacidades reticulonodulares, que normalmente tendem a aparecer nas bases pulmonares. As principais causas de fibrose pulmonar incluem tuberculose, sarcoidose e outras doenças granulomatosas. Doenças autoimunes, como a esclerodermia, o lúpus eritematoso sistêmico e a artrite reumatoide, também são causas de fibrose, além de doenças ocupacionais, como a silicose e a asbestose. Além disso, pode-se ter uma fibrose pulmonar idiopática, prevalente em idosos, e também a causada por drogas como metotrexato, amiodarona e ciclofosfamida. A fase crônica da pneumonia de hipersensibilidade também é causa de fibrose pulmonar, assim como a radioterapia. Por fim, qualquer causa de bronquiectasia também pode levar à fibrose, como a fibrose cística. ANOTAÇÕES Parênquima Cavernas e abscessos Etapa 2 Aula 13 Módulo 3 Parênquima Cavernas e abscessos Etapa 2 Módulo 3 Parênquima Aula 13 Radiografias de tórax de um paciente com escavações com níveis hidroaéreos – provavelmente abscessos. A última aula do módulo de parênquima pulmonar do Curso de Radiografia Você Radiologista tem como tema as cavernas e abscessos no raio-X. Quando identificarmos um nível hidroaéreo, é imprescindível a busca da parede – para identificarmos se é realmente um abscesso ou uma caverna preenchida. Os abscessos são mais comuns do que as cavernas preenchidas, mas para confirmar isso dependemos da clínica do paciente. Lesões escavadas são “buracos no pulmão”, o qual é possível visualizar as paredes. Tanto as cavernas quanto os abscessos são lesões escavadas. Desse modo, visualizamos uma lesão com centro escuro e uma periferia mais densa. As cavernas, ou escavações, podem ou não estarem preenchidas, enquanto os abscessos normalmente são preenchidos, mas na imagem podem até serem indistinguíveis. Assim, a grande diferenciação prática é feita na clínica. Caso essas lesões sejam preenchidas, sejam cavernas ou abscessos, podemos visualizar nível hidroaéreo. Muitas vezes essas lesões podem começar como nódulos ou massas, e depois escavam, como na histiocitose de células de Langerhans. Etapa 2 Módulo 3 Parênquima Aula 13 As principais causas de escavação são a tuberculose, os abscessos e as neoplasias. As características das escavações que favorecem neoplasias incluem paredes são espessas e irregulares. Dessamaneira, quanto mais espessa e irregular a parede da escavação, maior a chance de ser neoplasia. Em alguns casos de cavernas, pode ser que o paciente seja colonizado por algum fungo, fazendo fungus ball, uma bola fúngica no interior da escavação. Radiografias de tórax de um paciente com uma caverna no lobo superior direito.
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