1 direcionamento HAM cardio 1

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CENTRO UNIVERSITÁRIO UNIREDENTOR – AFYA 
CURSO DE MEDICINA 
HAM III 
 
 
EXAME FÍSICO CARDIOLÓGICO 
 
Parte 1 – exame torácico 
 
Inspeção: observar deformidades torácicas (pectus excavatus e carinatum), cicatrizes, retrações, 
abaulamentos, desvios (cifose, escoliose, lordose) 
 
Palpação: 
 Ictus: 2 polpas digitais no 5 espaço intercostal E, linha hemiclavicular. Geralmente não 
palpável, principalmente em mamas volumosas ou tecido adiposo mais espesso. Mais perceptível 
em longilíneos e pessoas magras. Ictus pode ser normosituado ou desviado para fora ou para dentro. 
Pode ser propulsivo quando está mais forte, empurrando o dedo com força, como na hipertensão e 
situações com hipertrofia de VE. Pode ser dilatado quando ocupa mais de 2 polpas digitais, 
indicando dilatação de VE. 
 Ventrículo direito: palpação em garra com 3 dedos, 1 em cada espaço intercostal, justa 
esternal esquerdo. Geralmente não palpável, indica aumento de pressão de VD. 
 Croça de aorta: 1 a 2 dedos na fúrcula esternal, sentindo a pulsação da aorta. 
 
Ausculta: 
 Focos: deve-se auscultar todo o tórax, mas os focos servem para termos direcionamento de 
onde as alterações daquela estrutura são mais perceptíveis. 
Os focos da ponta são mitral e tricúspide, localizados respectivamente no 5 espaço intercostal 
esquerdo, linha hemiclavicular E e o segundo no 4 espaço intercostal esquerdo justa esternal. 
Os focos da base são simétricos, estando o aórtico no 2 espaço intercostal direito justaesternal e o 
pulmonar no 2 espaço intercostal esquerdo justaesternal. 
O aórtico acessório está logo abaixo do pulmonar, no 3 espaço intercostal esquerdo. 
 Devemos inicialmente identificar quem são B1 e B2. B1 é formada pelo fechamentos das 
valvas mitral e tricúspide, dando início à sístole. B2 é o fechamento das aórtica e pulmonar, iniciado 
o período da diástole. Entre B1 e B2 temos o pequeno silêncio (sístole), entre B2 e B1 o grande 
silêncio (diástole). Pacientes com taquicardia esses tempos podem estar semelhantes, dificultando a 
diferenciação. Podemos palpar a carótida, sendo que a bulha coincidente com a pulsação carotídea a 
B1. Além disso, B1 tem som de TUM e B2, TA. 
 Desdobramento fisiológico de B2: melhor auscultado com o paciente sentado, no foco 
pulmonar, durante inspiração profunda, que aumenta o retorno venoso para o coração direito 
(Manobra de Rivero Carvallo), atrasando o componente pulmonar de B2, que vem depois do 
aórtico, fazendo a asculta de B2 mudar de TA para TLA. 
 
 Sopros sistólicos: Devem ser classificados quanto a sua duração (proto sistólico, meso 
sistólico, tele sistólico, holo sistólico), intensidade (de 1+ a 6+, sendo que de 4+ em diante é 
obrigatória a presença de frêmito) e podem ser ejetivos ou regurgitativos. 
 -Quando existe um pequeno intervalo entre B1 e o início do sopro são ejetivos. Lembrando 
que B1 é formada pelo fechamento das atrio ventriculares, iniciando a contração isovolumétrica 
para apenas depois abrir as semilunares, iniciado o sopro. Exemplo: estenose aórtica gera um sopro 
sistólico ejetivo (após B1) de duração varíavel, geralmente proto meso sistólico, rude, com 
característica em diamante (crescendo e decrescendo), terminando antes de B2. Diminui intensidade 
com manobra de Valsalva (soprar contra o dorso da mão, aumenta a pressão intrapulmonar, 
dificultando a ejeção de VD e reduzindo o enchimento de VE). 
MEDICINA 
 -Os sistólicos regurgitativos se iniciam junto com a gênese de B1, com sobreposição dos 2 
sons. Ocorrem nas insuficiências mitral e tricúspide. O sopro da IM clássico se inicia sobrepondo 
B1, com caráter constante, proto meso sistólico, mais audível em foco mitral e irradiando para axila 
esquerda (sopro circular de Miguel Couto). Quando não tem essa irradiação clássica para axila, 
pode ser difícil diferenciar do sopro da IT. Para isso usamos a manobra de Rivero Carvallo no foco 
tricúspide: quando o sopro aumenta de intensidade é de IT, quando não se altera é da IM. 
 
 Sopros diastólicos: classificados apenas em duração e intensidade. O sopro da estenose 
mitral é mais frequentemente proto diastólico, suave, dando a característica de RUFLAR (bater de 
asas), mais audível em foco mitral, com decúbito lateral esquerdo. Geralmente some no meio da 
diástole e ressurge na telediástole devido à contração atrial. É comum o estalido de abertura da 
válvula mitral, um som curte e seco, TE, logo após B2. A causa mais comum de EM é a doença 
reumática, atingindo mulheres jovens (20-40 anos). 
 O sopro da insuficiência aórtica é mais audível no foco aórtico ou aórtico acessório, 
irradiando para baixo, de caráter aspirativo (mais forte no início com redução progressiva). Vem 
acompanhado de pressão divergente (diferença entre sistólica e diastólica >60). Na IAO grave, o 
fluxo regurgitante oriundo da aorta para o VE pode bater no folheto anterior da valva mitral, 
causando seu fechamento e um sopro semelhante à estenose mitral (sopro de Austin Flint). 
 
 Bulhas acessórias: 
 B3: som de baixa frequência, mais audível com diafragma do esteto, localizada logo após 
B2 (protodiastólico), sendo causada por vibração da parede de VE pelo alto volume de sangue no 
período de enchimento rápido da diástole ventricular. Pode ser fisiológica em crianças e após 
esforço físico, mas pode indicar sobrecarga de volume de VE (ICC). É mais audível em foco mitral, 
diferente do desdobramento de B2, que é mais importante no foco pulmonar. 
 B4: causada pela contração atrial, ao fim da diástole, logo antes de B1. Acredita-se que ser 
origina de brusca desaceleração do fluxo sanguíneo ao encontrar um grande volume ou baixa 
complacência no VE.