PROBLEMA 06 - PRONTUÁRIOS MÉDICOS

Prévia do material em texto

[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
PROBLEMA 06 – PRONTUÁRIO MÉDICO 
 PRONTUÁRIO MÉDICO 
1. CONCEITO 
- Inclui o registro da anamnese do paciente e todo o acervo documental (papeletas, boletins médicos, folhas de observações clínicas, fichários 
de atendimento, exames, fichas de evolução, prescrições, descrições cirúrgicas, fichas de anestesia, entre outros) em anexo, padronizado, 
organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados médicos prestados, assim como os documentos pertinentes a essa assistência; 
- Consta em meio ao exame clínico do paciente: ficha de ocorrências e de prescrição terapêutica, relatórios da enfermagem, da anestesia e da 
cirurgia, ficha do registro dos resultados de exames complementares e cópias de solicitação e de resultado de exames complementares; 
- Permite a análise da evolução do paciente, a continuidade do tratamento, as estatísticas do serviço e a defesa ou acusação do profissional em 
caso de responsabilização por resultado atípico ou indesejado; 
- O prontuário não é uma peça meramente burocrática para fins de contabilização da cobrança de procedimentos ou das despesas hospitalares, 
mas sim um elemento de valor probante fundamental nas constestações sobre possíveis irregularidades; 
- Ao avaliar os procedimentos médicos um dos deveres de conduta mais cobrados é o de registro dos prontuários; 
- O prontuário é documento valioso para o paciente, para familiares, para o médico assistente, para as instituições de saúde, para o ensino, a 
pesquisa e os serviços públicos de saúde, além do principal instrumento de defesa e acusação judicial e extrajudicial; 
- O prontuário deve estar disponível nos ambulatórios, nas enfermarias e nos serviços de emergência, para permitir a continuidade do 
tratamento do paciente e documentar a atuação de cada profissional; 
2. LEGISLAÇÃO VIGENTE 
a. RESOLUÇÃO CFM N° 1.605/2000 
- Art. 1° - o médico não pode, sem o consentimento do paciente, revelar o conteúdo do prontuário ou ficha médica; 
- Art. 2° - nos casos do art. 269 do Código Penal, onde a comunicação da doença é compulsória, o dever do médico se restringe exclusivamente 
a comunicar tal fato à autoridade competente, sendo proibida a remessa do prontuário médico do paciente; 
- Art. 3° - na investigação da hipótese de cometimento de crime o médico está impedido de revelar segredo que possa expor o paciente a 
processo criminal; 
- Art. 4° - se na instrução do processo criminal for requisitada, por autoridade judiciária competente, a apresentação do conteúdo do prontuário 
ou da ficha médica, o médico disponibilizará os documentos ao perito nomeado pelo juiz, para que neles seja realizada perícia restrita aos fatos 
em questionamento; 
- Art. 5° - se houver autorização expressa do paciente, tanto na solicitação como em documento diverso, o médico poderá encaminhar a ficha 
ou prontuário médico diretamente à autoridade requisitante; 
- Art. 6° - o médico deve fornecer cópia da ficha ou do prontuário médico desde que solicitado pelo paciente ou requisitado pelos conselhos 
Federal ou Regional de Medicina; 
- Art. 7° - para sua defesa judicial, o médico pode apresentar ficha ou prontuário médico à autoridade competente, solicitando que a matéria 
seja mantida em segredo de justiça; 
- Art. 8° - nos casos não previstos nesta resolução e sempre que houver conflito no tocante à remessa ou não dos documentos à autoridade 
requisitante, o médico deve consultar o Conselho de Medicina, onde mantém sua inscrição, quando ao procedimento a ser adotado; 
b. RESOLUÇÃO CFM N° 1.638 / 2002 
- Art. 1° - Define prontuário médico como o documento único constituído por um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas 
a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que 
possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo; 
- Art. 2° - determina que a responsabilidade pelo prontuário médico cabe: (1) ao médico assistente e aos demais profissionais que compartilham 
do atendimento; (2) a hierarquia médica da instituição, nas suas respectivas áreas de atuação, que tem como dever zelar pela qualidade da 
prática médica ali desenvolvida; (3) à hierarquia médica constituída pelas chefias da equipe, chefias da clínica, do setor até o diretor da divisão 
médica e/ou diretor técnico; 
- Art. 3° - torna obrigatório a criação das Comissões de Revisão de Prontuários nos estabelecimentos e/ou instituições de saúde onde se presta 
assistência médica; 
- Art. 4° - a Comissão será criada por designação da Direção do estabelecimento, por eleição do Corpo Clínico ou por qualquer outro método que 
a instituição julgar adequado, devendo ser coordenada por um médico; 
- Art. 5° - compete à Comissão de Revisão de Prontuários: (1) observar os itens que deverão constar obrigatoriamente do prontuário 
confeccionado em qualquer suporte, eletrônico ou papel, como identificação do paciente (nome completo, data de nascimento, sexo, nome da 
mãe, naturalidade, endereço completo), anamnese, exame físico, exames complementares solicitados, resultados de exames complementares, 
hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo, tratamento efetuado, evolução diária do paciente (com data e hora), discriminação dos 
procedimentos a que foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram, letra legível em prontuários em papel, identificação do 
profissional prestador do atendimento, assinatura do profissional, número do CRM, sendo que nos casos de urgência em que seja impossível a 
colheita de história clínica do paciente, deve conter o relato médico completo de todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado 
o diagnóstico e/ou a remoção para outra unidade; (2) assegurar a responsabilidade do preenchimento, guarda e manuseio dos prontuários, que 
cabem ao médico assistente, à chefia da equipe, à chefia da Clínica e à direção técnica da unidade; 
- Art. 6° - a Comissão de Revisão de Prontuários deverá manter estreita relação com a Comissão de Ética Médica da unidade, com a qual deverão 
ser discutidos os resultados das avaliações realizadas; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
c. CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA 
- Art. 85 – é vedado ao médico permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional quando 
sob sua responsabilidade; 
- Art. 87 – é vedado ao médico deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente – (1) o prontuário deve conter os dados clínicos 
necessários para a boa conduta do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e n° de registro 
do médico no Conselho Regional de Medicina; (2) o prontuário estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente; (3) cabe 
ao médico assistente ou a seu substituto elaborar e entregar o sumário de alta ao paciente ou, na sua impossibilidade, ao seu representante 
legal; 
- Art. 88 – é vedado ao médico negar ao paciente ou, na sua impossibilidade, a seu representante legal, acesso a seu prontuário, deixar de lhe 
fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao 
próprio paciente ou a terceiros; 
- Art. 89 – é vedado ao médico liberar cópias do prontuário sob sua guarda exceto para atender a ordem judicial ou para a sua própria defesa, 
assim como quando autorizado por escrito pelo paciente – (1) quando requisitado judicialmente, o prontuário será encaminhado ao juízo 
requisitante; (2) quando o prontuário for apresentado em sua própria defesa, o médico deverá solicitar que seja observado o sigilo profissional; 
- Art. 90 – é vedado ao médico deixar de fornecer cópia do prontuário médico de seu paciente quando de sua requisição pelos Conselhos 
Regionais de Medicina; Discussão Art. 85 
- O médico assistente é o principal responsável pelo prontuário, assim deve envidar todos os esforços para manter as informações médicas sob 
total sigilo médico (para médicos) ou sob sigilo profissional (para não médicos auxiliares, como o corpo de enfermagem e fisioterapeutas), ou 
seja, somente os profissionais que prestam atendimento podem ter ciência do caso – ninguém mais está autorizado a ter acesso às informações, 
salvo justa causa, dever legal, autorização prévia e escrita do paciente ou, em caso de impossibilidade, do responsável legal, requisição judicial 
ou para ser usado na defesa do médico; 
- O médico é proibido de autorizar, dar o consentimento ou não impedir o conhecimento do prontuário por pessoas não obrigadas a respeitar o 
sigilo, como pessoas movidas pela curiosidade, se nenhuma relação de trabalho, que não sejam médicos ou auxiliares médicos, como a mídia; 
 Discussão Art. 87 
- Cada paciente deve ter seu próprio prontuário com anotação legível de todo o seu histórico clínico e inacessível à curiosidade alheia; 
- Cada prontuário deve apresentar uma confecção similar aos autos de um processo judicial, com todas as informações clínicas e administrativas 
sobre o caso escritas e dispostas de forma rigorosamente cronológica e padronizada, com numeração de páginas e assinatura, identificação 
legível da data, hora, assinatura do médico, número do registro funcional e do Conselho de Medicina a que está vinculado e carimbo com RQE; 
- Cada informação dada nas avaliações, deve ser anotada em novo documento e juntada ao novo prontuário; 
**essas condutas permitem a condução adequada dos casos e a identificação do profissional que indicou ou praticou eventual conduta, para 
sua responsabilização** 
- O prontuário pertence ao paciente e por consequência, este como proprietário, tem o direito de que o mesmo não seja fraudado, esteja 
devidamente armazenado e protegido a salvo de curiosidade alheia, podendo requisitar cópia de quem o guarda, a qualquer momento e 
independentemente de qualquer tipo de justificativa, autorização ou concordância prévia; 
- O médico assistente ou seu substituto deve elaborar e entregar o sumário de alta ao paciente ou ao seu representante legal; 
- Médico substituto – médico que assume a responsabilidade pelo caso, em substituição temporária ou definitiva a outro médico; 
 Sumário/Relatório de Alta Médica 
 - Quando ocorre resolução do caso ou para continuidade em domicílio (curada ou melhoras), por transferência, a pedido ou por indisciplina do 
paciente; 
- Apresenta: logotipo e esfera administrativa, nome da instituição de saúde, dados do registro (identificação da paciente, idade, sexo, altura e 
peso), registro hospitalar, leito, unidade de internação, data de internação, data da alta, motivo da internação, Cid, doenças associadas (CID), 
procedimentos realizados, diagnóstico de alta (CID), prescrição e orientação pós-alta, resultado dos exames, data de retorno e local, assinatura 
do médico, assinatura do paciente/responsável (assume o cumprimento da determinação médica); 
- O documento é feito em 2 vias, uma do paciente e uma para ser anexada no prontuário médico; 
- É direito de todo o paciente receber o relatório de alta, devendo ser elaborado pelo médico assistente e entregue em todos os casos de alta 
para o paciente ou para seu representante legal;; 
- Alta a pedido - nesta o médico pode ser recusar em caso de risco iminente de vida; 
- Termo de Responsabilidade - quando a solicitação da alta for feita pelos responsáveis legais de crianças e adolescentes, esses devem assinar o 
“termo de responsabilidade” onde se afirma que o paciente, devidamente esclarecido, assume o cumprimento da determinação médica; 
- Informativo de alta hospitalar – instrumento de gestão, fundamental a organização de serviços hospitalares, que descreve de forma detalhada 
a doença, sua evolução e a assistência prestada; 
 Discussão Art. 88 
- Proibições: (1) negar ao paciente ou, na sua impossibilidade, a seu representante legal, acesso a seu prontuário; (2) deixar de fornecer ao 
paciente ou, na sua impossibilidade, a seu representante legal cópia quando solicitada; (3) deixar de dar explicações necessárias à compreensão 
do paciente ou, na sua impossibilidade, a seu representante legal, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- O prontuário é do paciente, o médico e a instituição apenas possuem a guarda e a responsabilidade de sua utilização por cerca de 20 anos, 
devido às questões de responsabilidade penal, assim, neste tempo, sempre que houver solicitação do paciente ou, em caso de impossibilidade, 
do representante legal, independente da motivação, autorização ou ciência prévia, deve ser prontamente entregue cópia integral do prontuário; 
- Não se entrega a versão original, apenas a cópia integral do prontuário, repassando ao paciente o custo das cópias; 
- Recomenda-se que a cópia seja autenticada pela instituição, apesar de não ser mais uma exigência (lei 13.726/2018); 
- O paciente pode solicitar apenas o acesso, sem tirar cópias, sendo dever do médico e da instituição franquear a acessibilidade do paciente ou, 
em caso de impossibilidade, do representante legal; 
- O médico é obrigado a informar, em linguagem acessível ao paciente, tudo relacionado ao seu quadro clínico, fornecendo explicações 
necessária ou solicitadas pelo paciente, de modo a resguardar a autonomia do paciente e permitir o consentimento livre, consciente e 
esclarecido deste em relação ao seu tratamento, ainda que este decida não se tratar; 
- O médico só pode omitir informações do paciente ou de terceiros, quando baseado no bom senso e no prudente arbítrio prever que a revelação 
das informações podem predispô-los a riscos, por falta de preparo psicológico ou falta de discernimento – o médico pode emitir as informações, 
devendo documentar o fato, com suas circunstâncias e razões, de forma legível no prontuário e buscar uma melhor saída para o caso; 
 Representante Legal 
- Caso o paciente for capaz, o acesso ao prontuário, fornecimento de cópias e recebimento de explicações sobre o quadro clínico cabe somente 
a este; 
- O representante legal tem direito de acesso ao prontuário se o paciente não apresentar condição de expressar validamente sua vontade; 
- Menor de idade (< 18 anos) ou maior incapaz podem apresentar, de forma excepcional, os dados dirigidos ao representante legal, devido à 
impossibilidade de recebimento desse material pelo paciente; 
- Caso o material entregue puder ocasionar riscos para o próprio paciente (como suicídio) ou para terceiros (risco de contaminação por HIV para 
o parceiro) também pode ser uma exceção à regra; 
 Discussão Art. 89 
- Anteriormente o prontuário quando requisitado por ordem judicial era disponibilizado apenas ao perito médico nomeado pelo juiz, porém no 
CEM 2018 houve modificação, em que a requisição judicial permite a disponibilização do prontuário diretamente ao juiz requisitante, cabendo 
a este direcionar a documentação conforme seu arbítrio; 
- O sigilo relacionado ao prontuário só pode ser quebrado em situações de dever legal, justa causa e autorização expressa do paciente; 
- Quando existe dever legal ou justa causa, o médico é obrigado a revelar as informações que possuir do paciente, sem autorização prévia, 
podendo até mesmo ir contra a vontade do paciente 
- O prontuário não pode ser entregue aos planos de saúde para cobrança de honorários; 
- Outra exceção para o acesso ao prontuário é para atender a defesa do médico; 
- Quando o paciente autoriza a liberação da cópia do prontuário esse deve fornecer uma autorização escrita de forma legível específica, 
identificado o objeto que autoriza a liberação, se integral ou parcial e quem vai receber esse documento, sendo datada e assinada pelo paciente; 
- Vários órgãos públicos não judiciários, como Polícia eMinistério Público, podem, por diversas razões, solicitarem cópias de prontuários médicos, 
porém essa não justifica a quebra do sigilo – nestes casos o médico deve peticionar colocando apenas os dados administrativos do caso e 
omitindo tudo sobre os aspectos médicos, além de ressaltar o motivo da omissão por sigilo médico; 
 Liberação de Cópias para Ordem Judicial 
- O destinatário da ordem não pode se recusar a cumprir o que foi pedido, devendo realizar a cópia integral do prontuário para encaminhamento 
ao juiz requisitante; 
- O médico e a instituição de saúde possuem o dever de juntar o prontuário do paciente aos autos; 
- Esse permissivo pode expor o paciente assistido a diversos problemas, visto que a documentação pode ser usada na esfera criminal contra ele, 
como em casos de aborto – o médico deve ter cautela pois pode infringir o art. 73, que proíbe o médico de revelar segredo que possa expor o 
paciente a processo penal; 
- O médico deve ser cauteloso a receber alguma requisição, devendo perguntar por escrito ao juiz requisitante se o prontuário será usado em 
demanda criminal contra o paciente – (resposta positiva) o médico deve se recusar a enviar os autos, podendo o médico responder a processo 
criminal por desobediência; (resposta negativa) o médico encaminha o prontuário, ainda que ele seja utilizado posteriormente para um processo 
crime contra o paciente; 
 Liberação de Cópias para Defesa do Médico 
- O médico ao responder por uma demanda de suposto erro médico, pode solicitar ao juiz que determine ao hospital o envio de processos aos 
autos, buscando facilitar sua defesa e o deslinde processual; 
- O médico ou hospital processado pelo paciente pode juntar diretamente o prontuário aos autos, sem necessidade de autorização do paciente, 
para sua defesa nas esferas judicial (criminal ou cível) ou extrajudicial (Processos Administrativos Disciplinares – PADs); 
- O processado pode fazer a solicitação de juntada ao juiz da causa, que pode requisitar a quem tem a guarda; 
- Juntamente ao prontuário, juntado aos autos e usado para defesa do médico, deve haver uma solicitação para que o processo a partir daquele 
momento tramite em segredo de justiça, pois requer o sigilo profissional de todos os que tiverem acesos aos atos processuais – não pode ser 
punido na esfera ética, pois age em conformidade com o CEM18; 
**o fato de pedir segredo de justiça não necessariamente assegura o deferimento do pedido, mas isso não depende do médico** 
 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 Discussão Art. 90 
- Os Conselhos de Medicina (federal e regional) são órgãos reguladores, fiscalizadores e responsável pela punição dos maus médicos, podendo 
solicitar, sempre que entender cabível, qualquer informação sobre procedimentos médicos; 
- O médico apresenta dever legal de fornecer cópia de tudo o que for requisitado pela Autarquia, incluindo o prontuário integral de seu paciente; 
- O envio das informações para os Conselhos de Medicina são dever legal e não podem ser sonegados sob o argumento de sigilo – o médico 
também tem a obrigação de comparecer nas audiências do Conselho sempre que chamado, revelando tudo o que sabe; 
- Não precisa de autorização, já que os procedimentos éticos tramitam em sigilo nos conselhos; 
- Na grande maioria, os conselhos solicitam os prontuários para instruir sindicâncias e processos éticos disciplinares contra algum médico; 
- O motivo se baseia no interesse público de apurar as supostas infrações éticas dos médicos, além de representar uma das principais funções 
desses órgãos que é fiscalizar o exercício profissional de forma ética; 
d. CÓDIGO PENAL 
- Art. 269 – o médico tem o dever de notificar à autoridade competente a doença de notificação compulsória, sem expor o prontuário do 
paciente; 
3. CONTEÚDO E ORGANIZAÇÃO DO PRONTUÁRIO 
a. RESOLUÇÃO CFM N° 2056 / 2013 – ATUALIZADA PELA RESOLUÇÃO CFM N° 2153 / 2016 
 Capítulo X – Da Organização dos Prontuários dos Pacientes 
- Art. 45 – Qualquer tratamento administrado a paciente deve ser justificado pela observação clínica e registrado no prontuário, o qual deve ser 
organizado de modo a: (1) permitir fácil leitura e interpretação por médicos e outros profissionais que o manuseiem; (2) possibilitar fácil 
manuseio e interpretação por auditores e autoridades relacionadas ao controle da medicina; (3) contemplar a seguinte ordem: anamnese, exame 
físico, folhas de prescrição e de evolução (exclusiva para médicos e enfermeiros), folhas de assentamento evolutivo comum para os demais 
profissionais que intervenham na assistência; 
- Art. 46 – As evoluções e prescrições de rotina devem ser feitas pelo médico assistente pelo menos uma vez ao dia - (1) nos estabelecimentos 
geriátricos, psiquiátricos e de cuidados paliativos, quando se tratar de pacientes agudos ou em observação clínica, as evoluções e prescrições 
devem ser diárias; (2) nesses estabelecimentos, pacientes estabilizados, devem ter prescrição de no mínimo 3 vezes/semana; 
- Art. 47 – A folha de prescrição deve ter 3 coluna, a da esquerda com data e hora da prescrição, a do meio com o que foi prescrito e a da direita 
reservada à enfermagem, para registro e checagem da hora do procedimento; 
- Art. 48 – A folha de evolução deve ter duas colunas: a da esquerda com data e hora da evolução; a da direita, a evolução do médico assistente, 
a intervenção de médicos consultores chamados a apoiar a assistência, de médico plantonista nas intercorrências e de médico residente e 
internistas nas intervenções supervisionadas - (1) afolha de assentamentos de enfermagem também terá duas colunas: a da esquerda, para 
data e hora; a da direita, para o registro evolutivo de enfermagem e prescrições dos cuidados de enfermagem; (2) a folha de assentamentos da 
equipe multidisciplinar deve seguir o mesmo modelo da folha de assentamentos da enfermagem; (3) as folhas de evolução médica, de 
assentamentos de enfermagem e de assentamentos da equipe multidisciplinar devem ser de cores diferentes; (4) a papelaria ou prontuário 
eletrônico utilizado, quer se trate de estabelecimento público, quer privado, deve obedecer ao disposto na Resolução no 1.974/11, que disciplina 
a propaganda e a publicidade médicas. 
 Capítulo XI – Do Registro em Prontuário da Anamnese e Exame Físico, Prescrições e Evoluções Médicas 
- Art. 49 - A anamnese é instrumento exclusivo de avaliação propedêutica médica; 
- Art. 50 - A realização da anamnese é obrigatória em qualquer ambiente médico, inclusive em atendimento ambulatorial e nos consultórios; 
- Art. 51 - Para obedecer ao disposto no art. 87 do Código de Ética Médica e seus parágrafos, o registro em prontuário deve, no mínimo, conter 
os seguintes dados (modificado pela Resolução CFM nº 2153/2016): (1) Anamnese, onde deve constar a identificação do paciente (nome, idade, 
data de nascimento, filiação, estado civil, raça, sexo, religião, profissão, naturalidade, endereço e telefone), queixa principal (descrição sucinta 
da razão da consulta), história da doença atual (relato do adoecimento, início, principais sinais e sintomas, tempo de duração, forma de evolução, 
consequências, tratamentos realizados, internações, outras informações relevantes), história familiar (doenças pregressas na família, estado de 
saúde dos pais, se falecidos, a idade e a causa, principal ocupação dos pais, quantos filhos na prole, forma de relacionamento familiar, nas 
avaliações psiquiátricas registrar a existência de doença mental na família), história pessoal (informações sobre sua gestação e doenças 
intercorrentes da mãe durante a gestação, doenças fetais, parto eutócico ou distócico, condições de nascimento, evolução psicomotora com 
informações sobre idade em que falou e deambulou; doenças intercorrentes na infância, ciclo vacinal, aprendizado na escola, sociabilidade em 
casa, na escola e na comunidade; trabalho, adoecimento no trabalho, relações interpessoais na família, no trabalhoe na comunidade; 
puberdade, vida sexual e reprodutiva, menopausa e andropausa; se professa alguma religião e qual; doenças preexistentes relacionadas ou não 
ao atual adoecimento; situação atual de vida), revisão por sistemas com interrogatório sucinto sobre pele e anexos, sistema olfatório e gustativo, 
tato, visual e auditivo, cardiocirculatório e linfático, osteomuscular e articular, gênito-urinário e neuroendócrino e psíquico; (2) exame físico; (3) 
exame do estado mental (para a psiquiatria e neurologia), avaliando senso-percepção, representação, conceito, juízo e raciocínio, atenção, 
consciência, memória, afetividade, volição e linguagem; (4) hipóteses diagnósticas: possíveis doenças que orientarão o diagnóstico diferencial e 
a requisição de exames complementares; (5) exames complementares: exames solicitados e registro dos resultados (ou cópia dos próprios 
exames); (6) Diagnóstico: de acordo com o CID da Organização Mundial da Saúde em vigor; (7) Conduta: terapêutica instituída e 
encaminhamento a outros profissionais; (8) Prognóstico: quando necessário por razões clínicas ou legais; (9) Sequelas: fundamentação para 
prescrições específicas como órteses e próteses e, materiais especiais; (10) Causa da morte; 
 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
4. SERVIÇO DE PRONTUÁRIO 
- Setor de Registro ou de Matrícula – elaboração inicial do prontuário com a tomada de dados de identificação do paciente no seu preparo para 
a primeira consulta; 
- Setor de Documentação – elabora estatísticas e verifica e analisa os componentes do prontuário para que este se torne completo e exato, 
assegurando que esteja de acordo com os padrões estabelecidos pela administração do hospital e pela comissão de prontuário; 
- Setor de Arquivamento – responsável pela preservação do prontuário, controle de entrada e saúda, conferição e ordenamento dos formulários, 
colagem de laudos, recebimento e entranhamento de impressos recebidos fora do prontuário – define o arquivo morto, que conserva os 
prontuários inativos ou de pacientes falecidos; 
- É infração grave retirar prontuários do arquivo e não os devolver por perda ou estragos, sendo o médico responsável pela perda 
responsabilizado eticamente como negligente; 
5. O QUE NÃO FAZER NO PRONTUÁRIO 
- Escrever a lápis; 
- Usar líquido corretor ou rasura; 
- Deixar folhas em branco; 
- Fazer anotações que não se referem ao paciente; 
- Anotar de forma ilegível; 
- Carimbo – a falta de carimbo não pode anular a atuação profissional do médico, não existe dispositivo legal que determine a obrigatoriedade 
de uso do carimbo em documentos emitidos pelos médicos, porém seu uso é recomendado por ser costume consagrado em grande número de 
instituições no âmbito nacional e traz a vantagem de deixar claros o nome do profissional, sua especialidade (se tiver), seu número de inscrição 
no conselho de classe - para assinatura sem carimbo, é necessário que o médico acrescente a sigla do respectivo órgão normativo de classe e o 
número da sua inscrição neste órgão (consta a especialidade do agente profissional da qual este possua título de especialista) – é aconselhável 
a por assinatura que possa ser reconhecida em cartório de registro de firmas ou pelo conselho regional de classe, porém, não é obrigatório, pois, 
de acordo com o novo Código Civil, de 11 de janeiro de 2003, fica “dispensada autenticação de documentos”, mas, como há um adendo “exceto 
se houver contestação de sua autenticidade”, convém que o médico use assinatura devidamente registrada, acompanhada do número de sua 
inscrição no conselho; 
6. LIMITAÇÕES DO PRONTUÁRIO EM PAPEL 
- Ineficiente para o armazenamento e organização de grande volume de dados; 
- Disponível somente a um profissional ao mesmo tempo; 
- Baixa mobilidade; 
- Sujeito a ilegibilidade, ambiguidade; 
- Perda frequente de informação, devido à multiplicidade de pastas, dificuldade de pesquisa coletiva; 
- Falta de padronização; 
- Dificuldade de acesso; 
- Fragilidade do papel; 
- Requer amplos espaços para guarda-los nos serviços de arquivamento; 
 PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO PACIENTE (PEP) 
- Existe uma tendência mundial para que os prontuários passem a ser virtuais; 
- Os prontuários virtuais são usados nos computadores hospitalares, com acesso livre ou por senha; 
- O sistema deve ser seguro (antifraude), preservar o sigilo e permitir a assinatura digital do médico; 
- Documento eletrônico – representação de um fato concretizado por meio de um computador e armazenado em formato de bits, capaz de ser 
traduzido ou apreendido pelos sentidos, mediante o emprego do software apropriado; 
- É a principal ferramenta de Tecnologia de Informação e Comunicação em Saúde (TICS) que o médico lida em meio as suas atividades diárias; 
- É essencial que o médico utilize uma ferramenta de alta qualidade, segura e que possa auxiliá-lo no registro da história clínica, exame físico, 
solicitação de exames e prescrição; 
- Registro Eletrônico de Saúde (RES) – repositório de informações a respeito da saúde de indivíduos, em forma processável eletronicamente -
permite o armazenamento e o compartilhamento seguro das informações de um paciente; 
- Os sistemas adotam mecanismos de segurança que garantem autenticidade, confidencialidade e integridade das informações de saúde; 
- Certificado Digital – arquivo eletrônico que identifica uma pessoa física ou jurídica no mundo digital, contendo o nome e uma chave pública (n° 
público exclusivo), que serve para validar uma assinatura realizada em documentos eletrônicos – finalidades: garantir a comunicação segura 
entre dois sistemas, criptografar o acesso a diversos websites, assinatura eletrônica de documentos para garantir sua segurança (cada 
documento assinado possui um identificador único, de modo que qualquer pequena alteração invalida o documento, garantindo sua 
integridade)- o PEP apresenta necessariamente a certificação/assinatura digital dos profissionais em qualquer documento no prontuário; 
- Buscando estabelecer normas, padrões e regulamentos o Conselho Federal de Medicina (CFM) e a Sociedade Brasileira de Informática em 
Saúde (SBIS) criaram um processo de Certificação de Sistemas de Registro Eletrônico de Saúde, com estabelecimento de requisitos obrigatórios 
e reforço da obrigatoriedade do uso de certificação digital para a validade ética e jurídica de um prontuário eletrônico do paciente (PEP) ou 
registro eletrônico de saúde (RES); 
- O documento eletrônico para ter validade jurídica deve ser assinado com um certificado digital padrão Infraestrutura de Chaves Públicas 
Brasileira (ICP – Brasil), Certificação de Software Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS) e Conselho Federal de Medicina (CFM); 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- É seguro, antifraudes, não permite modificações após salvamento e garante sigilo, registrando a pessoa, dia e horário de acesso; 
- Estrutura do PEP – segue as determinações da resolução do CFM n° 1.638/2002, com dados pessoais, anamnese, exame físico, prescrição 
médica, resultado de exame laboratorial, laudo de exame de imagem, anotação de outros profissionais da saúde; 
1. LEGISLAÇÃO VIGENTE 
a. RESOLUÇÃO CFM N° 1.639/2002 
- Art. 1° - aprova as Normas Técnicas para o Uso de Sistemas Informatizados para a Guarda e Manuseio do Prontuário Médico, anexas à resolução, 
possibilitando a elaboração e o arquivamento do prontuário em meio eletrônico; 
- Art. 2° - estabelece a guarda permanente para os prontuários médicos arquivados eletronicamente em meio óptico ou magnético e 
microfilmados; 
- Art. 3°- recomenda a implantação da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos em todas as unidades que prestam assistência médica 
e são detentoras de arquivos de prontuários médicos, tomando como base as atribuições estabelecidas na legislação arquivística brasileira; 
- Art. 4° - estabelece o prazo mínimo de 20 anos, a partir do último registro, para a preservaçãodos prontuários médicos em suporte de papel – 
findo o prazo estabelecido, e considerando o valor secundário dos prontuários, a Comissão Permanente de Avaliação de Documentos, após 
consulta à Comissão de Revisão de Prontuários, deverá elaborar e aplicar critérios de amostragem para a preservação definitiva dos documentos 
em papel que apresentem informações relevantes do ponto de vista médico-científico, histórico e social; 
- Art. 5° - autorizar, no caso de emprego de microfilmagem, a eliminação do suporte de papel dos prontuários microfilmados, de acordo com os 
procedimentos previstos na legislação arquivística em vigor, após análise obrigatória da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos da 
unidade médico-hospitalar geradora do arquivo; 
- Art. 6° - autorizar, no caso de digitalização dos prontuários, a eliminação do suporte de papel dos mesmos, desde que a forma de 
armazenamento dos documentos digitalizados obedeça à norma específica de digitalização contida no anexo da resolução e após análise 
obrigatória da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos da unidade médico-hospitalar geradora do arquivo; 
- Art. 7° - o Conselho Federal de Medicina e a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS), mediante convênio específico, expedirão, 
quando solicitados, a certificação dos sistemas para guarda e manuseio de prontuários eletrônicos que estejam de acordo com as normas 
técnicas especificadas no anexo; 
b. NORMAS TÉCNICAS PARA O USO DE SISTEMAS INFORMATIZADOS PARA A GUARDA E MANUSEIO DO PRONTUÁRIO 
- O sistema de informações deverá manter a integridade das informações através do controle de vulnerabilidades, de métodos fortes de 
autenticação, do controle de acesso e métodos de processamento dos sistemas operacionais, para segurança dos processos de sistema; 
- Cópia de segurança – deverá ser feita cópia de segurança dos dados do prontuário pelo menos a cada 24h – recomenda-se que o sistema de 
informação utilizado possua a funcionalidade de forçar a realização do processo de cópia de segurança diariamente – controles para o 
procedimento de back-up: (1) documentação do processo de backup; (2) cópias mantidas em local distante o suficiente para livrá-las de danos 
que possam ocorrer nas instalações principais; (3) mínimo de 3 cópias para aplicações críticas; (4) proteções físicas adequadas de modo a impedir 
acesso não autorizado; (5) possibilitar a realização de testes periódicos de restauração; 
- Bases de dados – os dados do prontuário deverão ser armazenados em sistema que assegure: (1) compartilhamento dos dados; (2) 
independência entre dados e programas; (3) mecanismos para garantir a integridade, controle de conformidade e validação dos dados; (4) 
controle da estrutura física e lógica; (5) linguagem para a definição e manipulação de dados (SQL); (6) funções de auditoria e recuperação dos 
dados; 
- Privacidade e confidencialidade – com o objetivo de garantir a privacidade, a confidencialidade dos dados do paciente e o sigilo profissional, 
faz-se necessário que o sistema de informações possua mecanismos de acesso restrito e limitado a cada perfil de usuário, de acordo com a sua 
função no processo assistencial: (1) recomenda-se que o profissional entre pessoalmente com os dados assistenciais do prontuário no sistema 
de informação; (2) a delegação da tarefa de digitação dos dados assistenciais coletados a um profissional administrativo não exime o médico, 
fornecedor das informações, da sua responsabilidade, desde que o profissional administrativo esteja inserindo estes dados por intermédio de 
sua senha de acesso; (3) a senha de acesso será delegada e controlada pela senha do médico a quem o profissional administrativo está 
subordinado; (4) deve constar da trilha da auditoria quem entrou com a informação; (5) todos os funcionários de áreas administrativas e técnicas 
que tiverem acesso aos dados do prontuário deverão assinar um termo de confidencialidade de não divulgação; 
- Autenticação – o sistema de informação deverá ser capaz de identificar cada usuário através de algum método de autenticação – em caso de 
sistemas de uso local, no qual não haverá transmissão de informação para outra instituição, é obrigatória a utilização de senhas, com no mínimo 
5 caracteres, compostos por letras e números, com trocas periódicas das senhas em período máximo de 60 dias – em hipótese alguma o 
profissional pode fornecer a sua senha a outro usuário; 
- Auditoria – o sistema de informações deve possuir registro de eventos, que devem conter: (1) identificação dos usuários do sistema; (2) datas 
e horários de entrada e saída no sistema; (3) identidade do terminal e sua localização; (4) registro das tentativas de acesso ao sistema, aceitas e 
rejeitadas; (5) registro das tentativas de acesso a outros recursos e dados, aceitas e rejeitadas; (6) registro das exceções e de outros eventos de 
segurança relevantes devem ser mantidos por um período de tempo não inferior a 10 anos, para auxiliar em investigações futuras e na 
monitoração do controle de acesso; 
- Transmissão de dados – para a transmissão remota de dados identificados do prontuário, os sistemas deverão possuir um certificado digital de 
aplicação única emitido por uma autoridade certificadora, a fim de garantir a identidade do sistema; 
- Certificação do software – a verificação do atendimento destas normas pode ser feita através de processo de certificação do software junto ao 
CFM; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Digitalização de prontuários – os arquivos digitais oriundos da digitalização do prontuário médico deverão ser controlados por módulo do 
sistema especializado que possua como características: (1) mecanismo próprio de captura de imagem em preto e branco e colorida independente 
do equipamento scanner; (2) base de dados própria para o armazenamento dos arquivos digitalizados; (3) método de indexação que permita 
criar um arquivamento organizado, possibilitando a pesquisa futura de maneira simples e eficiente; (4) mecanismo de pesquisa utilizando 
informações sobre os documentos, incluindo os campos de indexação e o texto contido nos documentos digitalizados, para encontrar imagens 
armazenadas na base de dados; (5) mecanismos de controle de acesso que garantam o acesso a documentos digitalizados somente por pessoas 
autorizadas; 
c. RESOLUÇÃO CFM N° 1.821 / 2007 – MODIFICADA PELA RESOLUÇÃO N° 2.218/2018 
- Art. 1º - Aprovar o Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde, versão 3.0 e/ou outra versão aprovada pelo 
Conselho Federal de Medicina, anexo e também disponível nos sites do Conselho Federal de Medicina e Sociedade Brasileira de 
Informática em Saúde (SBIS), respectivamente, www.portalmedico.org.br e www.sbis.org.br; 
- Art. 2º - Autorizar a digitalização dos prontuários dos pacientes, desde que o modo de armazenamento dos documentos 
digitalizados obedeça a norma específica de digitalização contida nos parágrafos abaixo e, após análise obrigatória da Comissão de 
Revisão de Prontuários, as normas da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos da unidade médico-hospitalar geradora do 
arquivo – (1) ps métodos de digitalização devem reproduzir todas as informações dos documentos originais; (2) os arquivos digitais 
oriundos da digitalização dos documentos do prontuário dos pacientes deverão ser controlados por sistema especializado 
(Gerenciamento eletrônico de documentos -GED), que possua, minimamente, as seguintes características: capacidade de utilizar base de 
dados adequada para o armazenamento dos arquivos digitalizados; método de indexação que permita criar um arquivamento organizado, 
possibilitando a pesquisa de maneira simples e eficiente; obediência aos requisitos do “Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)”, estabelecidosno Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico e em Saúde; 
- Art. 3° - Autorizar o uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio de prontuários de pacientes e para a troca de informação 
identificada em saúde, eliminando a obrigatoriedade do registro em papel, desde que esses sistemas atendam integralmente aos requisitos 
do “Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)”, estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde; 
- Art. 4º - Não autorizar a eliminação do papel quando da utilização somente do “Nível de garantia de segurança 1 (NGS1)”, por falta de amparo 
legal; 
- Art. 5º - Como o “Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)”, exige o uso de assinatura digital, e conforme os artigos 2º e 3º desta resolução, 
está autorizada a utilização de certificado digital padrão ICP-Brasil, até a implantação do CRM Digital pelo CFM, quando então 
será dado um prazo de 360 (trezentos e sessenta) dias para que os sistemas informatizados incorporem este novo 
Certificado; 
- Art. 6° - No caso de microfilmagem, os prontuários microfilmados poderão ser eliminados de acordo com a legislação específica que 
regulamenta essa área e após análise obrigatória da Comissão de Revisão de Prontuários da unidade médico-hospitalar geradora do arquivo; 
- Art. 7º - Estabelecer a guarda permanente, considerando a evolução tecnológica, para os prontuários dos pacientes arquivados 
eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado; 
- Art. 8° - Estabelecer o prazo mínimo de 20(vinte) anos, a partir do último registro, para a preservação dos prontuários dos pacientes em 
suporte de papel, que não foram arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado. 
- Art. 9º - As atribuições da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos em todas as unidades que prestam assistência médica e 
são detentoras de arquivos de prontuários de pacientes, tomando como base as atribuições estabelecidas na legislação arquivística 
brasileira, podem ser exercidas pela Comissão de Revisão de Prontuários. 
- Art. 10° - revogado pela resolução CFM n° 2.218/2018; 
d. LEI N° 13.787 / 2018 
- Art. 1º - A digitalização e a utilização de sistemas informatizados para a guarda, o armazenamento e o manuseio de prontuário de paciente são 
regidas por esta Lei e pela Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018; 
- Art. 2º - O processo de digitalização de prontuário de paciente será realizado de forma a assegurar a integridade, a autenticidade e a 
confidencialidade do documento digital – (1) Os métodos de digitalização devem reproduzir todas as informações contidas nos documentos 
originais; (2) N o processo de digitalização será utilizado certificado digital emitido no âmbito da Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira 
(ICP-Brasil) ou outro padrão legalmente aceito; (3) O processo de digitalização deve obedecer a requisitos dispostos em regulamento; 
- Art. 3º - Os documentos originais poderão ser destruídos após a sua digitalização, observados os requisitos constantes do art. 2º desta Lei, e 
após análise obrigatória de comissão permanente de revisão de prontuários e avaliação de documentos, especificamente criada para essa 
finalidade – (1) A comissão a que se refere o caput deste artigo constatará a integridade dos documentos digitais e avalizará a eliminação dos 
documentos que os originaram; (2) Os documentos de valor histórico, assim identificados pela comissão a que se refere o caput deste artigo, 
serão preservados de acordo com o disposto na legislação arquivística; 
- Art. 4º - Os meios de armazenamento de documentos digitais deverão protegê-los do acesso, do uso, da alteração, da reprodução e da 
destruição não autorizados - os documentos oriundos da digitalização de prontuários de pacientes serão controlados por meio de sistema 
especializado de gerenciamento eletrônico de documentos, cujas características e requisitos serão especificados em regulamento; 
- Art. 5º - O documento digitalizado em conformidade com as normas estabelecidas nesta Lei e nos respectivos regulamentos terá o mesmo 
valor probatório do documento original para todos os fins de direito – (1) Para fins do disposto no caput deste artigo é mandatório que a guarda, 
o armazenamento e o manuseio dos documentos digitalizados também estejam em conformidade com as normas estabelecidas nesta Lei e nos 
respectivos regulamentos; (2) Poderão ser implementados sistemas de certificação para a verificação da conformidade normativa dos processos 
referida no caput deste artigo; 
- Art. 6º - Decorrido o prazo mínimo de 20 (vinte) anos a partir do último registro, os prontuários em suporte de papel e os digitalizados poderão 
ser eliminados – (1) Prazos diferenciados para a guarda de prontuário de paciente, em papel ou digitalizado, poderão ser fixados em 
regulamento, de acordo com o potencial de uso em estudos e pesquisas nas áreas das ciências da saúde, humanas e sociais, bem como para fins 
legais e probatórios; (2) Alternativamente à eliminação, o prontuário poderá ser devolvido ao paciente; (3) O processo de eliminação deverá 
resguardar a intimidade do paciente e o sigilo e a confidencialidade das informações; (4) A destinação final de todos os prontuários e a sua 
eliminação serão registradas na forma de regulamento; (5) As disposições deste artigo aplicam-se a todos os prontuários de paciente, 
http://www.portalmedico.org.br/
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2018/lei/L13709.htm
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
independentemente de sua forma de armazenamento, inclusive aos microfilmados e aos arquivados eletronicamente em meio óptico, bem 
como aos constituídos por documentos gerados e mantidos originalmente de forma eletrônica; 
2. PEP NA TELEMEDICINA 
a. RESOLUÇÃO CFM N° 2.314 / 2022 
- Regula a telemedicina; 
- Art. 3° - nos serviços prestados por telemedicina os dados e imagens dos pacientes, constantes no registro do prontuário devem ser 
preservados, obedecendo as normas legais e do CFM pertinentes à guarda, ao manuseio, à integridade, à veracidade, à confidencialidade, à 
privacidade, à irrefutabilidade e à garantia do sigilo profissional das informações – (1) o atendimento por telemedicina deve ser registrado em 
prontuário médico físico ou no uso de sistemas informacionais, em Sistema de Registro Eletrônico de Saúde (SRES) do paciente, atendendo aos 
padrões de representação, terminologia e interoperabilidade; (2) o SERS utilizado deve possibilitar a captura, o armazenamento, a apresentação, 
a transmissão e a impressão da informação digital e identificada em saúde e atender integralmente aos requisitos do Nível de Garantia de 
Segurança 2 (NGS2), no padrão da infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira (ICP-Brasil) ou outro padrão legalmente aceito; (3) os dados de 
anamnese e propedêuticos, os resultados de exames complementares e a conduta médica adotada, relacionados ao atendimento realizado por 
telemedicina devem ser preservados, conforme legislação vigente, sob guarda do médico responsável pelo atendimento em consultório próprio 
ou do diretor/responsável técnico, no caso de interveniência de empresa e/ou instituição; (4) em caso de contratação de serviços terceirizados 
de arquivamento, a responsabilidade pela guarda de dados de pacientes e do atendimento deve ser contratualmente compartilhada entre o 
médico e a contratada; (5) o SERS deve propiciar interoperabilidade/intercambialidade, com utilização de protocolos flexíveis, pelo qual dois ou 
mais sistemas possam se comunicar de forma eficaz e com garantia de confidencialidade, privacidade e integridade dos dados; (6) é direito do 
paciente ou seu representante legal solicitar e receber cópia em mídia digital e/ou impressa dos dados de seu registro; (7) os dados pessoais e 
clínicos do teleatendimentomédico devem seguir as definições da LGPD e outros dispositivos legais, quando ás finalidades primárias dos dados; 
(8) na utilização de plataformas institucionais, quando necessário, deve ser garantido ao médico assistente, o direito de acesso aos dados do 
paciente, durante todo o período de vigência legal da sua preservação; 
3. VANTAGENS 
- Informação mais disponível e atualizada, onde e quando o médico precisa; 
- Resultados de exames laboratoriais ou de imagem disponíveis para consulta; 
- Maior legibilidade dos dados, acurácia e exatidão; 
- Reduz a possibilidade de erro devido aos sistemas de alerta e de apoio à decisão, trazendo maior segurança ao paciente; 
- Redução de custos; 
- Mais seguro; 
- Permite o compartilhamento automático de informações com outros profissionais e instituições, possibilitando a continuidade da atenção 
integral à saúde; 
- Permite a pesquisa clínica, adesão aos protocolos clínicos e assistenciais; 
- Possibilita o uso secundário de informações para fins epidemiológicos e estatísticos; 
 REFERÊNCIAS 
- CFM. Código de Ética Médica. 2018/2019. Cap X (pg 39 - 40); 
- FRANÇA. G. V. Direito Médico. 12ª Ed. 2014. Cap 1.4 (pg 38 - 39) 
- BARROS. E.A.J. Código de Ética Médica Comentado e Interpretado – Resolução CFM 2217-2018. 2019. Cap 10 (pg 581 – 583, pg 586 - 598); 
- CRM-DF. Prontuário Médico do Paciente – Guia Para Uso Prático. 2006; 
- CFM. Cartilha Sobre Prontuário Eletrônico: A Certificação de Sistemas de Registro Eletrônico de Saúde. 2012; 
- CFM. Resolução n° 1.995. 2012; 
- CFM. Resolução n° 2.056. 2013; 
- CFM. Resolução n° 2.153. 2016; 
- CFM. Resolução n° 2.314. 2022;