Transtornos do Humor: Epidemiologia e Fisiopatologia

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INTRODUÇÃOTRANSTORNO DEPRESSIVO
· O humor pode ser definido como o tônus afetivo do indivíduo;
· Está intimamente ligado ao afeto e pode ser descrito de diversas maneiras: ansioso, deprimido, eufórico, entre outros;
· Os transtornos do humor constituem um grupo de condições clínicas caracterizado pela perda do senso de controle das expressões afetivas e pela experiência subjetiva de grande sofrimento;
· Os principais transtornos do humor são o transtorno bipolar e o transtorno depressivo;
· A CID-10 utiliza basicamente cinco categorias: episódio maníaco, transtorno afetivo bipolar, episódio depressivo, transtorno depressivo recorrente e transtornos persistentes do humor (ciclotimia e distimia);
· O DSM-V não usa mais o termo “transtornos do humor”, e sim “transtorno bipolar e relacionados”, e “transtornos depressivos”;
· Os transtornos depressivos incluem transtorno disruptivo da desregulação do humor, transtorno depressivo maior (incluindo episódio depressivo maior), transtorno depressivo persistente (distimia), transtorno disfórico pré-menstrual, transtorno depressivo induzido por substância/medicamento, transtorno depressivo devido a outra condição médica, outro transtorno depressivo especificado e transtorno depressivo não especificado; 
· A característica comum desses transtornos é a presença de humor triste, vazio ou irritável, acompanhado de alterações somáticas e cognitivas que afetam significativamente a capacidade de funcionamento do indivíduo. O que difere entre eles são os aspectos de duração, momento ou etiologia presumida;
EPIDEMIOLOGIA
· O transtorno depressivo é o transtorno de humor mais comum, com uma prevalência durante a vida de cerca de 15% em mulheres;
· Um dos dados mais consistentes provenientes do estudo World Health Survey é a prevalência média de depressão nos últimos 12 meses em torno de 6% entre 18 países avaliados;
· A prevalência de depressão ao longo da vida, por sua vez, foi duas a três vezes maior, variando de 12 a 18%;
· No Brasil, especificamente, a prevalência de depressão nesse estudo foi de 10,4% nos últimos 12 meses e 18,4% ao longo da vida;
· A idade de início do primeiro episódio depressivo apresenta grande similaridade entre diversos estudos, ocorrendo no começo da idade adulta, entre 24 e 25 anos;
· Embora essa seja a faixa etária de maior incidência do primeiro episódio, este pode ocorrer em qualquer faixa etária, desde a infância até a velhice;
· A idade média é de 40 anos;
· A prevalência de depressão nas mulheres é duas vezes maior do que nos homens, independente do país ou cultura;
· A incidência também é alta e situa-se em torno de 10% da população geral e 15% dos pacientes hospitalizados;
· Eventos de vida específicos têm sido associados a um risco maior de depressão ao longo da vida, como separação conjugal ou divórcio, menor nível educacional, desemprego e dificuldades financeiras, histórico de traumas na infância;
FISIOPATOLOGIA
GENÉTICA
· Familiares de pacientes deprimidos apresentam maior risco de desenvolver depressão quando comparados à população geral. Atualmente, considera-se que a depressão é resultante de uma interação gene versus ambiente;
· Indivíduos submetidos a múltiplos eventos estressores apresentam maior probabilidade de desenvolver depressão se fossem portadores do alelo S em um polimorfismo do gene do transportador da serotonina (5-HTTLPR), quando comparados aos homozigotos para o alelo L;
· Uma metanálise de estudos familiares estimou que, em média, a herdabilidade do TDM está em torno de 37%;
· Atualmente, entende-se que cada polimorfismo explica uma parte muito pequena desse componente genético, e o efeito cumulativo de muitos polimorfismos (centenas a milhares) é responsável pela suscetibilidade genética para a depressão;
· A análise de vias genéticas levou à identificação de diversos mecanismos biológicos que medeiam a depressão. Eles podem ser agrupados em alguns grupos principais: desenvolvimento axonal, diferenciação e morfogênese de neurônios, neuroplasticidade, neurotransmissão excitatória, citocinas, resposta imune e regulação da expressão genética;
· Esses achados sugerem que parte da predisposição genética para a depressão manifesta-se durante o desenvolvimento do cérebro;
NEUROBIOLOGIA
· A fisiopatologia é composta por interações complexas entre mecanismos distintos, como neurológicos, endócrinos e imunes;
· É possível que diferentes causas e fisiopatologias sejam responsáveis por diferentes episódios depressivos de um mesmo indivíduo;
1. Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA)
- O eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) é um componente fundamental da resposta neuroendócrina ao estresse. Estressores na infância levam a um aumento da resposta do cortisol a novos estressores, que persiste até a vida adulta, sendo uma causa provável de transtornos psiquiátricos associados a traumas;
- Muitos pacientes deprimidos apresentam hipersecreção crônica do hormônio liberador de corticotrofina (CRH), resultando em hiperatividade do HHA;
- Os níveis de cortisol tendem a ser mais elevados nos subtipos melancólico e psicótico de depressão;
- A secreção prolongada ou excessiva de glicocorticoides está relacionada com outros mecanismos importantes para o TDM, e pode levar à atrofia do hipocampo e à supressão da neurogênese, além de alterações nos receptores serotonérgicos;
2. Monoaminas (serotonina, noraderenalina e dopamina)
- A teoria monoaminérgica do TDM, sugere que a depressão é causada por uma deficiência da neurotransmissão monoaminérgica, e os antidepressivos agem aumentando a disponibilidade de monoaminas na fenda sináptica, corrigindo essa disfunção;
- Embora o efeito neuroquímico de aumento da concentração de monoaminas na fenda sináptica ocorra horas após a administração dos antidepressivos, o efeito clínico é observado apenas após algumas semanas;
- Foi demonstrado que o uso de antidepressivos tricíclicos (ADTs) e inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) provocava downregulation dos receptores β-adrenérgicos pós-sinápticos, e o uso dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) levava a uma dessensibilização dos autorreceptores de serotonina 5- HT1A. Esses achados levaram à hipótese de que o intervalo entre o início da administração dos antidepressivos e o início da melhora clínica representa o tempo necessário para que ocorram as adaptações nos receptores das monoaminas;
3. Ácido gama-aminobutírico e glutamato
- O ácido gama-aminobutírico (GABA) e o glutamato são os principais neurotransmissores inibitório e excitatório do sistema nervoso central (SNC), respectivamente;
- As alterações observadas variam dependendo da região cerebral e, além da atividade isolada de cada um, a interação entre eles também é relevante para a depressão;
- Pacientes deprimidos apresentam níveis elevados de glutamato e reduzidos de GABA no córtex occipital, aumento do glutamato nos gânglios da base e redução do glutamato e de GABA no córtex pré-frontal;
- Estudos mostrando que o estresse agudo aumenta a concentração extracelular de glutamato no córtex pré-frontal medial e no hipocampo levaram à hipótese de que esse aumento seja responsável pela atrofia de neurônios dessas regiões por meio excitotoxicidade;
4. Inflamação
- A concentração de citocinas inflamatórias no sangue periférico apresenta associação com a função cerebral, a cognição e o bem-estar. As citocinas periféricas podem agir nos neurônios e em outras células do SNC diretamente, ao cruzar a barreira hematoencefálica ou por meio de vias aferentes, como o nervo vago;
- Diversos transtornos psiquiátricos estão associados com inflamação, e vários estudos mostram que TDM unipolar está associado a níveis séricos elevados de marcadores inflamatórios, como fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), interleucina 6 (IL-6) e proteína C-reativa;
- Nem todos os indivíduos deprimidos apresentam elevação nos marcadores inflamatórios, e há estudos sugerindo que a depressão não melancólica está associada com um estado pró-inflamatório, enquanto a depressão melancólica está associada a umaprodução reduzida de citocinas pró-inflamatórias;
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
· Sintomas afetivos: tristeza, melancolia, choro fácil e/ou frequente, apatia (indiferença afetiva), sentimento de falta de sentimento, incapacidade de sentir prazer, tédio e aborrecimento crônico, irritabilidade aumentada, angústia ou ansiedade, desespero;
· Alterações físicas: fadiga, cansaço fácil e constante, distúrbios do sono (insônia terminal ou hipersonia), perda ou aumento do apetite/peso, constipação, indigestão, distúrbios sexuais (diminuição da libido, disfunção erétil), palidez; alterações na menstruação, cefaleia;
· Distúrbios do pensamento: ideação negativa, pessimismo, ideias de arrependimento e culpa, ideias de abandono e autopunição, ideias de morte, desejo de desaparecer; ideação, planos ou tentativas suicidas;
· Alterações da autovaloração: sentimento de baixa autoestima e desvalia, sentimento de vergonha, autodepreciação e autoacusação;
· Alterações da psicomotricidade e volição: aumento da latência entre as perguntas e as respostas, lentificação psicomotora, diminuição do discurso, redução do tom de voz, fala lentificada; mutismo (negativismo verbal), negativismo (recusa alimentar, recusa à interação pessoal), ausência de planos e perspectivas;
· Alterações cognitivas: dificuldade de concentração e esquecimentos, dificuldade para tomar decisões, pseudodemência depressiva;
· Sintomas psicóticos: ideias delirantes de conteúdo negativo, delírios de ruína ou miséria, alucinações, geralmente auditivas, com conteúdos depressivos, outros sintomas psicóticos incongruentes com o humor;
· Ao exame psíquico, o paciente deprimido pode parecer cansado e preocupado, apresentando fraco contato visual.
· O cuidado com a aparência é reduzido e há tendência ao choro. O humor apresenta-se triste ou irritável;
· Situações que antes representavam prazer deixam de interessar e perdem a graça. Em depressões menos acentuadas, o humor oscila durante o dia, com piora matutina ou vespertina, e o paciente pode levar horas para retornar à normalidade;
· A fala é monossilábica, sem espontaneidade, monótona, e com longas pausas. Predominam pensamentos de cunho depressivo, hipocondríacos, menos-valia, inferioridade e culpa;
· Uma das alterações principais é a falta de energia, com tendência ao isolamento. A capacidade de exercer crítica fica prejudicada, pois os acontecimentos são interpretados de modo depressivo;
DIAGNÓSTICO
Descrição dos transtornos segundo o DSM-V
· Transtorno disruptivo de desregulação do humor: Humor persistentemente irritável e frequentes crises de raiva (manifestas verbalmente ou no comportamento) desproporcionais aos acontecimentos e desenvolvimento da criança e do adolescente, iniciadas após os 6 anos de idade;
· Transtorno depressivo maior: Sintomas depressivos diários e persistentes na maior parte do tempo, com duração mínima de duas semanas, com intensos prejuízos funcionais, em geral recorrentes e com significativa prevalência na população em geral;
· Transtorno depressivo persistente: Sintomas depressivos persistentes por período mínimo de dois anos, diagnóstico anteriormente chamado de distimia. Em crianças e adolescentes, pode se caracterizar por humor irritável e persistir ao menos por um ano;
· Transtorno disfórico pré-menstrual: Alterações de humor e sintomas gerais significativos (p. ex., labilidade, depressão, irritabilidade, ansiedade, letargia, alterações sono, apetite, libido) em período precedente à menstruação, presentes na maior parte dos ciclos menstruais ao longo de um ano;
· Transtorno depressivo induzido por substâncias: Quadro depressivo relacionado ao uso de substâncias ou medicamentos, não explicado por outros transtornos depressivos antecedentes, sintomas breves de intoxicação ou delirium;
· Transtornos depressivos devido a outras condições médicas gerais: Quadro depressivo persistente relacionado à presença de doenças clínicas, não explicado por outros transtornos mentais, transtorno de ajustamento relacionado à presença de mudanças e perdas com a doença ou delirium;
CRITÉRIOS PARA TRANSTORNO DEPRESSIMO MAIOR (DSM-V)
· A. Cinco ou mais sintomas presentes na maior parte do dia, quase todos os dias, por período mínimo de duas semanas, sendo ao menos um deles (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer;
1. Humor deprimido (a partir de relatos dos pacientes ou observação de terceiros). Em adolescentes, pode ocorrer humor irritável;
2. Marcada diminuição de interesse ou prazer na maior parte das atividades;
3. Alterações de apetite/peso (aumento ou diminuição) não explicados por outro motivo;
4. Insônia ou hipersonia;
5. Agitação ou retardo psicomotor;
6. Cansaço ou diminuição de energia;
7. Pensamentos de desvalia ou culpa excessiva e inapropriada;
8. Diminuição na concentração ou dificuldades para pensar ou tomar decisões;
9. Pensamentos recorrentes de morte e/ou suicídio, e/ou planos ou tentativas de suicídio;
· B – Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo;
· C- Sintomas não podem ser atribuídos a outras condições médicas gerais ou substâncias;
· D - Sintomas não são bem explicados por outros diagnósticos psiquiátricos;
· E – Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco;
CLASSIFICAÇÃO (tipos)
· O DSM-5, porém, considera ainda a existência do TDM como categoria diagnóstica única, e, para lidar com as diferentes apresentações clínicas possíveis, utiliza especificadores do episódio, como características mistas, melancólicas, atípicas ou psicóticas;
· Episódio depressivo: também denominado pelo DSM-V de transtorno depressivo maior. Evidentes sintomas depressivos devem estar presentes por pelo menos duas semanas. Os episódios, em geral, duram entre três e doze meses. O episódio depressivo é classificado pela CID-10 em leve, moderado ou grave, de acordo com o número, intensidade e importância clínica dos sintomas. Quando o paciente apresenta, ao longo de sua vida, vários episódios depressivos que nunca são intercalados por episódios maníacos, faz-se então o diagnóstico de transtorno depressivo recorrente;
· Com características melancólicas: Perda completa de prazer ou falta de reatividade a estímulos positivos, desejados ou prazerosos associados a três ou mais características clínicas, como qualidade de humor depressivo com prostração profunda, desespero ou morosidade, piora pela manhã, despertar muito cedo, agitação ou lentificação psicomotora, anorexia ou perda de peso e culpa excessiva e inadequada; 
· Com sintomas ansiosos: Presença de dois ou mais sintomas ansiosos, como: 1) nervosismo ou tensão, 2) inquietação, 3) dificuldades de relaxar por preocupações, 4) temor que algo terrível possa acontecer e 5) sentimento de poder perder o controle de si mesmo;
· Com características atípicas: Reatividade do humor associada a duas ou mais das seguintes características, como: 1) aumento de apetite ou ganho de peso significativos, 2) hipersonia, 3) padrão persistente de sensibilidade interpessoal;
· Com características psicóticas: Depressão psicótica: depressão grave, na qual ocorrem, associados aos sintomas depressivos, um ou mais sintomas psicóticos, como delírio de ruína ou culpa, delírio hipocondríaco, alucinações com conteúdos depressivos. Se os sintomas psicóticos são de conteúdo depressivo, são classificados como humor-congruentes. Caso os sintomas psicóticos não sejam de conteúdo negativo, são denominados incongruentes com o humor, como delírios de perseguição, autorreferentes, paranoides;
· Com catatonia (estupor depressivo): Sintomas compatíveis com catatonia na maior parte do episódio depressivo descrito. Prevalece o negativismo, com ausência de respostas às solicitações ambientais, mutismo, recusa alimentar e permanência no leito por dias, muitas vezes imóvel;
· Depressão pós-parto: Durante a gestação ou quatro semanas seguintes após o parto;
· Com padrão sazonal: Existe relação temporal regular com estações do ano. Ocorre durante o menor períodode luz diurna, no inverno e outono, e desaparece durante a primavera e verão;
· Pseudodemência: transtorno depressivo maior que se apresenta como disfunção cognitiva semelhante à demência. Ocorre mais frequentemente em idosos com história prévia de transtornos de humor. A depressão é primária e antecede as alterações cognitivas. Algumas características clínicas que sugerem transtorno depressivo: variação diurna (piora pela manhã), autorreprovação, agitação psicomotora, valorização dos sintomas;
· Depressão dupla: pacientes distímicos (depressão persistente) que desenvolvem transtorno depressivo maior sobreposto;
CLASSIFICAÇÃO (gravidade)
· Leve: presença de pelo menos dois dos seguintes sintomas: humor deprimido, perda de interesse e prazer, e fatigabilidade aumentada; e mais dois dos outros sintomas descritos acima. Nenhum sintoma deve estar presente em um grau intenso, e o indivíduo pode ter alguma dificuldade em continuar com o trabalho do dia a dia. No entanto, os sintomas não o impedem de continuar fazendo suas atividades habituais;
· Moderada: assim como o episódio depressivo leve, quando dois dos três principais sintomas estiverem presentes. A diferença é que devem estar presentes três ou, preferencialmente, quatro dos outros sintomas. Vários dos sintomas estão presentes em um grau marcante e o paciente, geralmente, tem dificuldade em continuar com suas atividades habituais;
· Grave: o paciente usualmente apresenta angústia ou agitação consideráveis, a menos que retardo seja um aspecto importante. O suicídio é um perigo marcante nos casos particularmente graves. Todos os três sintomas principais devem estar presentes, e pelo menos quatro outros devem ser de intensidade grave;
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
· O diagnóstico diferencial do episódio depressivo precisa ser realizado com uma diversidade de condições, desde reações adaptativas e naturais diante de perdas ou adversidades, como luto, até condições médicas gerais ou uso de medicações capazes de gerar sintomas compatíveis com uma síndrome depressiva;
· Condições médicas que podem causar depressão:
1. Endocrinológicas: Endocrinopatias: hiper e hipotireoidismo, diabetes mellitus, hiper e hipoadrenalismo, hiper e hipo-paratireoidismo e hipopituitarismo;
2. Doenças cardiovasculares: IAM, ICC e miocardiopatias;
3. Doenças autoimunes: LES, artrite reumatoide, poliarterite nodosa e sarcoidose;
4. Infecções: HIV, encefalite, sífilis, pneumonias;
5. Neoplasias: sistema nervoso central, pâncreas, pulmão, gastrointestinal e renal;
6. Doenças neurológicas: doença de Parkinson, demências, hidrocefalia de pressão normal, AVC, hemorragia subaracnoide, esclerose múltipla, epilepsia, trauma;
7. Deficiências vitamínicas: beribéri (B1), pelagra (ácido nicotínico), anemia perniciosa (B12);
8. Outros: alcoolismo, anormalidades eletrolíticas, envenenamento por metais pesados, hemodiálise.
· Medicamentos que podem causar depressão: Anti-hipertensivos: diuréticos, hidralazina, alfametildopa, clonidina; ● Betabloqueadores; ● Drogas tuberculostáticas: isoniazida e etionamida; ● Metronidazol; ● Corticoides; ● Antiparkinsonianos: levodopa, carbidopa, amantadina, bromocriptina; ● Anticonvulsivantes: carbamazepina e fenitoína; ● Benzodiazepínicos; ● Opiáceos; ● Antipsicóticos; ● Inibidores da colinesterase; ● Ranitidina, cimetidina; ● Metoclopramida; ● Contraceptivos orais; ● Anti-inflamatórios não esteroides; ● Hormônios tireoidianos; ● Álcool (abstinência); ● Cocaína (abstinência);
· Um dos desafios diagnósticos é diferenciar quadros depressivos com disforia, irritabilidade intensa ou agitação psicomotora, do transtorno bipolar (TB). Para isso, são necessárias anamnese detalhada, entrevistas com familiares, observação criteriosa e acompanhamento clínico para correto diagnóstico diferencial;
· Quadros depressivos graves com sintomas psicóticos e avolia (falta de motivação) podem ser confundidos com diagnóstico de outras psicoses, como esquizofrenia;
· O diagnóstico de depressão pode ser confundido com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), por características como dificuldades de concentração, inquietação, desorganização e eventual déficit de autocuidado;
· O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) apresenta alguns sintomas semelhantes aos da depressão. Além disso, um evento traumático pode desencadear um episódio depressivo em vez de TEPT;
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
· O tratamento dos transtornos do humor deve ser dirigido para vários objetivos: garantir a segurança do paciente, avaliação diagnóstica completa e plano terapêutico que aborde não apenas os sintomas imediatos, mas também o bem-estar futuro do paciente;
· Embora a tendência atual seja enfatizar a farmacoterapia e a psicoterapia, o tratamento também deve procurar reduzir o número e a severidade dos estressores na vida do paciente;
· O manejo baseado em níveis crescentes de complexidade é uma forma clinicamente útil de organizar a abordagem de um paciente deprimido. Nessa abordagem, as intervenções são introduzidas ponderando a intensidade dos sintomas e o nível de complexidade da intervenção;
· O tratamento deve integrar a farmacoterapia com a intervenção psicoterápica. Os antidepressivos produzem, em geral, uma melhora de 60 a 70% dos sintomas depressivos em um mês;
· Em termos de eficácia, parece não haver diferença significativa entre as várias drogas disponíveis;
· No entanto, alguns critérios orientam o tratamento antidepressivo:
· Episódios depressivos leves: podem responder a várias estratégias, muitas delas inespecíficas, como exercício físico, conexão social, alimentação, expressão de gratidão e conexão espiritual e religiosa. Não há evidência de que a medicação antidepressiva seja superior ao placebo quando os sintomas depressivos são leves. Na medida em que intervenções mais simples e inespecíficas não apresentam resultados e/ou a intensidade dos sintomas aumenta, estratégias utilizadas para depressões moderadas, como psicoterapia e farmacoterapia, são utilizadas;
· Episódios depressivos moderados: A principal estratégia utilizada para tratamento de depressões moderadas são os medicamentos antidepressivos, devido à sua efetividade e à possibilidade de utilização por médicos não especialistas. Além das medicações, algumas formas de psicoterapia têm evidência de eficácia para a fase aguda da depressão (ex.: TCC);
· Episódios depressivos graves: prioritariamente tratados com antidepressivos. A ECT (eletroconvulsoterapia) é uma alternativa a ser considerada, pela maior potência no efeito antidepressivo comparada aos medicamentos e maior rapidez de ação, embora não seja recurso acessível em muitos lugares;
· Episódios depressivos com sintomas psicóticos e atípicos: Nos episódios depressivos com sintomas psicóticos, o uso da combinação de um antidepressivo com antipsicótico é superior ao uso isolado de um dos dois medicamentos. Outra alternativa extremamente eficaz nesses casos é o uso de ECT;
· Depressão resistente e depressão difícil de tratar: A taxa de resposta a um medicamento antidepressivo é de aproximadamente 50%, e de remissão completa, 30%. Um número expressivo de pacientes vai precisar de uma sequência de ajustes no tratamento para obter resposta e/ou remissão. O termo depressão resistente (DR) costuma ser utilizado para caracterizar depressões que não respondem adequadamente a uma sequência de intervenções. O termo depressão difícil de tratar (DDT) é definido como uma depressão que continua a causar problemas significativos apesar de todos os esforços de tratamento;
ABORDAGEM MEDICAMENTOSA
· A abordagem medicamentosa é a base atual do tratamento das depressões moderadas a graves. Quando uma tentativa com antidepressivo apresenta resposta parcial ou ausência de resposta, considera-se quatro alternativas a serem implementadas:
· Otimização. A otimização (aumento) pode ser tanto da dose quanto do tempo de uso. Os medicamentos antidepressivos possuem uma janela terapêutica com doses mínimas e máximas, além de uma janela de efeitos colaterais. Para cada dose prescrita, é importanteaguardar um tempo mínimo (em torno de três a seis semanas) para obter o efeito. Um subgrupo de pacientes pode precisar de tempo mais prolongado, que pode chegar até 12 semanas. A otimização da dose e do tempo é preferencialmente utilizada quando existe uma resposta parcial, o medicamento está sendo bem tolerado e há ainda espaço para aumento de dose ou de tempo de uso;
· Potencialização. É a utilização de um medicamento não antidepressivo para potencializar o efeito de um antidepressivo. Exemplos de potencializadores são o lítio, a triiodotironina (T3) e os antipsicóticos atípicos. A potencialização é utilizada quando existe uma resposta parcial e não é mais possível a otimização de doses ou de tempo, seja pelo fato de a otimização já ter sido realizada, seja pelos efeitos colaterais estarem no limite da tolerabilidade;
· Combinação. É o uso concomitante de dois antidepressivos (em geral, com mecanismos de ação diferentes). Como exemplo, temos o uso de um ISRS associado a um ADT;
· Troca. É a substituição de um antidepressivo por outro. Esta estratégia é utilizada quando não houve uma resposta satisfatória ao medicamento utilizado ou quando os efeitos colaterais são significativos a ponto de impedir a otimização de dose. Na troca, tanto a introdução do novo antidepressivo quanto a retirada do anterior devem ser feitas preferencialmente de forma gradual;
· A escolha de um antidepressivo está baseada em outros critérios que não a efetividade;
· Durante as duas a quatro semanas iniciais, o foco do tratamento estará na tolerabilidade da medicação e na identificação de melhora inicial;
· Se existe uma história familiar ou história anterior de resposta positiva a determinada droga, esta deve ser tentada em primeiro lugar;
· Se não houver história prévia, deve-se utilizar como primeira escolha um Inibidor Seletivo da Recaptação de Serotonina (ISRS) e monitorar por 2-3 semanas. A resposta geralmente aparece dentro de quatro semanas;
· Disfunção sexual (diminuição da libido e anorgasmia) e efeitos gastrointestinais, como náuseas e vômitos, são efeitos colaterais frequentemente observados com o uso de ISRS;
· Os principais efeitos colaterais dos tricíclicos são efeitos anticolinérgicos: tontura, sedação, boca seca, visão turva, constipação intestinal e esforço para urinar. Outros efeitos incluem ganho de peso, hipotensão ortostática e alterações na condução cardíaca;
· O uso de tricíclicos está contraindicado em casos de glaucoma de ângulo fechado, BAVT/BRD e situações nos quais os efeitos anticolinérgicos devem ser evitados, como disfunção prostática;
· Nos pacientes com risco de suicídio, o uso de tricíclicos deve ser evitado, em função do potencial de intoxicação fatal quando há ingestão excessiva;
· Nos casos de depressão bipolar, utilizar estabilizador do humor (exemplo: lítio);
· Após seis semanas, se o antidepressivo não tiver o efeito desejado, uma mudança de classe de antidepressivo e/ou potencialização da terapia podem ser experimentados;
· L-tri-iodotironina (T3), carbonato de lítio e L-triptofano podem ser utilizados para potencializar o efeito antidepressivo;
· A trazodona (moduladores de serotonina) tem sido utilizada nos casos de depressão com insônia, devido às suas propriedades sedativas, sem potencial de dependência. Deve-se ter cautela no uso em homens, devido ao risco de priapismo, apesar de ser um efeito colateral raro;
· A venlafaxina (DUAL) está principalmente indicada nos casos de depressão ansiosa;
· Nos casos de depressão em idosos, a mirtazapina (atípico) pode ser uma boa escolha devido ao padrão reduzido de efeitos colaterais. Também possui ação sedativa;
Os inibidores da monoaminoxidase são classicamente indicados para o tratamento de depressão atípica. No entanto, o risco de crise hipertensiva quando associado a alimentos que contenham tiramina (queijo, leite, cerveja, vinhos, etc.), o aparecimento de antidepressivos com melhor perfil de efeitos colaterais e a contraindicação absoluta de utilização de diversas drogas (ISRS, alfametildopa, meperidina, simpaticomiméticos, entre outros) durante o tratamento com IMAO, têm contribuído para seu uso cada vez mais incomum;
· A Eletroconvulsoterapia (ECT) fica reservada aos casos de transtorno depressivo grave com sintomaspsicóticos e refratário ao uso de antidepressivos;
· Diversos fatores prognósticos têm sido estudados para compreender quais pacientes apresentam maior risco de recorrência dos episódios depressivos;
· Embora os achados sejam variáveis, os mais consistentes são relacionados a gravidade do episódio depressivo, presença de sintomas subsindrômicos e indicadores de maior vulnerabilidade, como baixo suporte social, traumas na infância e neuroticismo;
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