APG 5-MIOCARDIOPATIA

Prévia do material em texto

1.0- FISIOPATOLOGIA DA MIOCARDIOPATIA DILATADA
Define-se como Miocardiopatia toda doença cardíaca em que a disfunção primária se localiza no miocárdio, que geralmente leva a uma disfunção cardíaca com remodelamento patológico culminando em uma Insuficiência Cardíaca.
 Diversos tipos de agressão podem levar a essas modificações como lesão direta aos miócitos cardíacos, defeitos genéticos e a deposição de substâncias na matriz extracelular miocárdica, com consequente alteração da espessura da parede das câmaras, do seu tamanho, além de afetarem a contratilidade e condução elétrica cardíaca, levando a uma morbidade e mortalidade significativa. 
Existem outras alterações que afetam o miocárdio secundariamente como doenças valvares, isquemia coronariana, hipertensão e pericardiopatias, porém não há consenso quanto a sua denominação como uma miocardiopatia ou não.São classificadas de acordo com suas características morfológicas em Hipertrófica, Dilatada, Restritiva e Arritmogênica de Ventrículo direito.
As doenças cardíacas resultantes de uma disfunção intrínseca do miocárdio são chamadas cardiomiopatias (literalmente, “doenças do músculo cardíaco”); elas podem ser primárias — isto é, limitadas principalmente ao miocárdio — ou secundárias, representando a manifestação cardíaca de um distúrbio sistêmico. 
Por essa razão, as cardiomiopatias são um grupo heterogêneo que engloba distúrbios inflamatórios (p. ex., miocardite), doenças imunes (p. ex., sarcoidose), distúrbios metabólicos sistêmicos (p. ex., hemocromatose), distrofias musculares e distúrbios genéticos das fibras do miocárdio. 
Em muitos casos, a cardiomiopatia tem etiologia desconhecida e, por isso, é denominada idiopática; contudo, já foi demonstrado que várias cardiomiopatias previamente consideradas “idiopáticas” eram, na realidade, uma consequência de anomalias genéticas específicas do metabolismo energético cardíaco ou de proteínas estruturais e contráteis.
Para fins de diagnóstico e tratamento, utilizam-se três padrões clínicos, funcionais e patológicos reconhecidos apresentados a seguir:
• Cardiomiopatia dilatada (CMD) (incluindo a cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito).
• Cardiomiopatia hipertrófica (CMH).
• Cardiomiopatia restritiva.
As três principais formas de cardiomiopatia. A cardiomiopatia dilatada leva principalmente à disfunção sistólica, enquanto as cardiomiopatias restritiva e hipertrófica resultam em disfunção diastólica. Observe as alterações na dilatação atrial e/ou ventricular e na espessura da parede ventricular. Ao, aorta; AE, átrio esquerdo; VE, ventrículo esquerdo.
A Miocardiopatia Dilatada (MCD) pode ser caracterizada como uma doença de múltiplas etiologias, com dilatação ventricular, principalmente de ventrículo esquerdo, com déficit contrátil, ou seja, a função sistólica é a mais afetada, embora em alguns casos pode-se ter alterações diastólicas associadas, afetando o prognóstico da doença, além de hipertrofia miocárdica reacional nas regiões não afetadas e adelgaçamento das regiões comprometidas . Nesta, a disfunção sistólica de ventrículo esquerdo é variável e progressiva, e como esta alteração pode não implicar em sintomas, a MCD é um fator de risco importante para o desenvolvimento de insuficiência cardíaca, além do risco aumentado de desenvolvimento de arritmias atriais e/ou ventriculares associadas, pelo comprometimento do sistema de condução.
-CARDIOMIOPATIA DILATADA
A cardiomiopatia dilatada (CMD) é caracterizada por dilatação cardíaca progressiva e disfunção contrátil (sistólica), geralmente acompanhadas de hipertrofia; independentemente da causa, os padrões clinicopatológicos são similares.
-INTRODUÇÃO GERAL (TRATADO DE MEDICINA)
As cardiomiopatias representam um grupo de doenças envolvendo o músculo cardíaco, podendo incluir doenças que acometem o músculo cardíaco primariamente e também doenças sistêmicas que podem afetar de forma indireta a função e anatomia do músculo cardíaco.
A forma mais comum de apresentação desta entidade é a dilatada, podendo chegar a 90% dos casos. Além de comprometer a contração ventricular esquerda, ou de ambos os ventrículos, é muito comum ser acompanhada de outras desordens como arritmias, tromboembolismo e, principalmente, a progressão quase que inexorável para insuficiência cardíaca importante. Muitas vezes a morte súbita pode se fazer presente na evolução clínica desses pacientes.
Sabemos que cardiomiopatia dilatada (CMD) pode ser a via final comum de várias doenças que acometem o miocárdio, resultante de mecanismos genéticos, infecciosos, metabólicos, inflamatórios e citotóxicos. A CMD pode apresentar diversas etiologias, contudo não são considerados consequência de doença hipertensiva, isquêmica, valvar, pericárdica ou congênita.
-CLASSIFICAÇÃO 
01- Em 2006, a American Heart Association (AHA)1 definiu que as cardiomiopatias são um grupo heterogêneo de doenças do músculo cardíaco com correspondente disfunção mecânica e/ou elétrica, com frequente, mas não sempre presente, dilatação e hipertrofia ventricular inapropriada. Podem ser restritas ao coração ou fazer parte de doenças sistêmicas;
02- Em 2008, a European Society of Cardiology (ESC)2 trouxe uma nova proposta de classificação das cardiomiopatias, com a justificativa de se ter uma ferramenta mais prática no manuseio clínico diário. A classificação europeia define as cardiomiopatias como desordem do músculo cardíaco, que se encontra estruturalmente e 
funcionalmente anormal, na ausência de causas específicas. 
Manteve as alterações estruturais e morfológicas dos subtipos das cardiomiopatias em dilatada, hipertrófica, restritiva e arritmogênica de ventrículo direito, em forma familiar (genética) e não familiar (não genética). Refere-se familiar com a ocorrência em mais de um membro da família, quer do mesmo transtorno ou um fenótipo que pode ser causado pela mesma mutação genética. Cardiomiopatias não familiares são clinicamente definidas pela presença de uma cardiomiopatia e pela ausência de doença nos outros membros da família.
03- Já em 2013, a World Heart Foundation (WHF)3 publicou a classificação MOGE(S), inspirada no estadiamento dos tumores (TNM), baseia-se em anormalidades estruturas e funcionais (M), extensão do comprometimento do órgão envolvido (O), se é de causa genética ou não (G), a natureza do defeito genético molecular ou se a etiologia é conhecida (E) e o grau do estágio de Insuficiência cardíaca ou grau de intolerância aos esforços (S). 
A definição de cardiomiopatia nesta classificação é descrita como desordem morfológica ou funcional do miocárdio anormal na ausência de qualquer outra doença que possa levar ao fenótipo observado.
 Os fenótipos convencionais dos subtipos de cardiomiopatia (ex.: dilatado, hipertrófica, restritivo) são a base da classificação, além de descrever se a doença é sistêmica ou a coração é parte da doença sistêmica. A combinação M e O pode sugerir pistas diagnósticas. Por outro lado, incluindo a investigação para a história da família e do padrão de herança (G), adiciona valiosas informações para a caracterização completa da cardiomiopatia .
· ASPECTOS PATOLÓGICOS GERAIS DA MIOCARDIOPATIA DILATADA
É a doença primária do músculo cardíaco com dilatação e alteração na função contráctil do ventrículo esquerdo (VE) ou de ambos os ventrículos . 
Ela pode ser: idiopática, familiar/genética, viral e/ou imune, alcoólica/tóxica ou associada com doença cardiovascular reconhecida, cujo grau de disfunção do miocárdio não é explicado pelas condições de anormal sobrecarga ou extenso dano isquêmico. 
Predomina a disfunção sistólica, havendo hipertrofia miocárdica reacional nas áreas não acometidas pelo processo de agressão miocárdica, podendo evoluir para a insuficiência cardíaca (IC) ou não (dilatação sem insuficiência), apresentar arritmias atrial e/ou ventricular e resultar em óbito em qualquer estágio da doença .
Esse diagnóstico deverá sempre ser ventilado, após afastadas outras doenças que acarretam dilatação cardíaca, como a doença arterial coronária,a hipertensão arterial (HA) sistêmica, as lesões orovalvares, as doenças congênitas e outras formas de acometimento do miocárdio, como por exemplo, em nosso continente, a cardiopatia chagásica.
A macroscopia cardiomiopatia dilatada é caracterizada pela dilatação das quatro câmaras, assim como aumento de massa dos ventrículos. 
Os corações afetados frequentemente apresentam peso entre duas a três vezes o peso de um coração normal, podendo em alguns casos ultrapassar 1000 gramas, sendo conhecidos como “cor bovinus.”.
Inicialmente suas paredes podem tornar-se mais espessas, porém com a progressão da doença elas se tornam estiradas e adelgaçadas. Corações que apresentam ambos os ventrículos dilatados assumem formato esférico quando seccionados sagitalmente, a ponta do coração torna-se arredondada, e quando a doença é mais proeminente no lado esquerdo, o septo interventricular pode encontrar-se abaulado para dentro da cavidade do ventrículo direito.
Os átrios podem estar alargados e podemos encontrar trombos tanto nos ventrículos quanto nos átrios. As valvas são frequentemente normais, entretanto pode ocorrer dilatação do anel valvar, ocasionando regurgitação mitral e tricúspide; as coronárias são frequentemente pérvias na cardiomiopatia dilatada, sendo que a presença de estenose coronariana significativa pode ser encontrada quando a dilatação dos ventrículos ocorreu por doença isquêmica do miocárdio. Na cardiopatia chagásica crônica encontramos lesão altamente característica, senão patognomônica da doença de Chagas, na ponta do ventrículo esquerdo, comumente designada como “lesão de ponta” ou “aneurisma”,trata-se de um adelgaçamento sem fibrose, mas com atrofia das fibras miocárdicas e protrusão da ponta do ventrículo esquerdo. 
Na cardiomiopatia dilatada os achados histológicos são inespecíficos e não indicam necessariamente a etiologia da cardiomiopatia dilatada; podemos encontrar miócitos com variados graus de hipertrofia e fibrose intersticial; ilhas de miócitos necróticos cercadas por tecido fibrótico sugerem etiologia isquêmica; infiltrado linfocitário circundando áreas de miócitos degenerados sugere etiologia infecciosa e em alguns casos pode-se observar persistência viral.
Em nosso meio, a fase crônica cardíaca da doença de Chagas manifesta-se como miocardiopatia inflamatória fibrosante onde nem sempre o agente etiológico Trypanossoma cruzi pode ser demonstrado nos cortes histológicos.
· FISIOPATOLOGIA GERAL DA MIOCARDIOPATIA DILATADA
A cardiomiopatia dilatada é resultante da diminuição da contratilidade ventricular (disfunção sistólica), na qual se reduz a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (VE) . Esta disfunção sistólica se reflete pela queda na velocidade de desenvolvimento da pressão ventricular, índices reduzidos da fase de ejeção (fração de ejeção, encurtamento fracionado, velocidade de ejeção), e aumento de volume ao final da sístole. 
Com a dilatação progressiva dos átrios e ventrículos ocorre a redução da contratilidade miocárdica e aumento da pressão diastólica final. 
Consequentemente à dilatação das câmaras cardíacas, ocorre também a dilatação do ânulo atrioventricular fibroso o qual sustenta as cúspides valvulares atrioventriculares . Esta dilatação do ânulo valvular AV ou as alterações geométricas dos músculos papilares resultam em insuficiência valvular mitral e tricúspide .Em razão destas alterações pode-se esperar que os afetados apresentem sinais de insuficiência do débito baixo consequentemente à disfunção miocárdica e também sinais de insuficiência cardíaca congestiva associada com regurgitação sanguínea no interior dos átrios .
 Devido à disfunção miocárdica ocorre uma disfunção ventricular sistólica com diminuição de débito 
cardíaco e consequentemente ativação de mecanismos compensatórios, que resultam em retenção de água e sódio a nível renal, e aumento do volume de sangue e consequentemente aumento do volume intracardíaco, com retenção de sangue no ventrículo esquerdo 
Os ventrículos sobrecarregados adaptam-se a aumentos crônicos de volume, sofrendo hipertrofia excêntrica que se traduz em aumento das câmaras cardíacas e da massa muscular. A espessura das paredes dos ventrículos pode apresentar-se diminuída ou normal,, predomina uma dilatação de todas as câmaras .
O anel de inserção das válvulas semilunares esta aumentada e estas ligeiramente espessadas. Os músculos papilares estão atrofiados e aplanados e as cordas tendinosas podem apresentar-se finas e alongadas 
Na microscopia as lesões incluem atenuação das fibras onduladas ou substituição de miócitos por material fibrogorduroso, fibrose intersticial e outras alterações na matriz do citoesqueleto. 
Sendo assim, nas fases moderadas da doença o coração consegue compensar sua deficiente contratilidade e manter um adequado volume de ejeção, sem aumentar as pressões intraventriculares no final da diástole .
A MCD caracteriza-se por um ventrículo esquerdo aumentado com déficit da função sistólica definido por meio da medição da fração de ejeção do ventrículo esquerdo). A insuficiência sistólica é maior que a disfunção diastólica. Embora a síndrome da MCD tenha múltiplas etiologias, muitas convergem para vias comuns de resposta secundária e evolução da doença. Quando a lesão do miocárdio é adquirida, alguns miócitos morrem inicialmente, enquanto outros sobrevivem apenas para uma morte tardia programada (apoptose), e os miócitos restantes sofrem hipertrofia em resposta ao aumento na tensão da parede. Fatores locais e circulantes estimulam respostas secundárias nocivas que contribuem para a progressão da doença. O remodelamento dinâmico da estrutura intersticial afeta a função diastólica e o grau de dilatação ventricular. É frequente o desenvolvimento de insuficiência mitral à medida que o aparelho valvar sofre distorção e a insuficiência mitral costuma ser substancial quando o quadro de insuficiência cardíaca é grave. Muitos casos com apresentação “aguda”, na verdade, evoluíram silenciosamente por esses estágios ao longo de meses ou anos. A dilatação e a redução da função do ventrículo direito podem resultar diretamente da lesão inicial, mas mais frequentemente ocorrem mais tarde em resposta à pós-carga elevada produzida por hipertensão pulmonar secundária e relacionadas a interações mecânicas com o ventrículo esquerdo em falência.
A fisiopatologia da enfermidade consiste, inicialmente, em lesão miocárdica, com progressiva dilatação das câmaras cardíacas e diminuição da função sistólica. Com a perda progressiva da capacidade contrátil, ocorre déficit hemodinâmico, diminuição do débito cardíaco (DC) e da pressão arterial (PA), ativando vários mecanismos compensatórios como aumento do tônus simpático e da liberação da vasopressina . Além disso, como resposta à 
queda da PA, a enzima renina é liberada na circulação e induz à gênese da angiotensina I (AI), por ação direta sobre o angiotensinogênio
-ASPECTOS PATOGÊNICOS:
MIOCARDIOPATIA DILATADA. 
A MCD é uma causa comum de insuficiência cardíaca e a principal indicação para o transplante de coração. Aproximadamente 20 a 35% dos casos foram relatados como familiares.
 	A maior parte dos casos familiares parece ser transmitida como um traço autossômico dominante, mas foram identificados padrões autossômicos recessivos, ligados ao cromossomo X recessivos e de herança mitocondrial.
 Outras causas incluem infecções (i. e., virais, bacterianas, fúngicas, micobacterianas, parasitárias), toxinas, alcoolismo, agentes quimioterápicos, metais pesados e diversos outros distúrbios. Com frequência, nenhuma causa pode ser identificada e, nesse caso, a miocardiopatia é denominada MCD idiopática.
A MCD é caracterizada por aumento ventricular, redução da espessura da parede ventricular e comprometimento da função sistólica de um ou de ambos os ventrículos .
Histologicamente, a MCD é caracterizada por fibras miocárdicas atróficas e hipertróficas, além de fibrose intersticial. Os miócitos cardíacos, em particular no subendocárdio, frequentemente apresentam alterações degenerativasavançadas. Também há fibrose intersticial, de modo mais predominante na zona subendocárdica, e possível presença de células inflamatórias dispersas.
A MCD pode ocorrer em quase todas as idades. Normalmente, a afecção é identificada com o surgimento de suas manifestações clínicas, incluindo dispneia, ortopneia e redução da capacidade de praticar exercícios. Nos estágios terminais, as pessoas com MCD costumam apresentar frações de ejeção inferiores a 25% (a normal é de aproximadamente 50 a 60%)
À medida que a doença progride, a estase do sangue junto às paredes das câmaras cardíacas pode levar à formação de trombos e à embolia sistêmica. É comum haver regurgitação de valva mitral secundária e arritmias cardíacas. A morte normalmente decorre de insuficiência cardíaca ou arritmias e pode ser súbita.O tratamento da MCD é direcionado para o alívio dos sintomas de insuficiência cardíaca e para a redução do trabalho do coração. Os agentes farmacológicos incluem diuréticos para reduzir a pré-carga, betabloqueadores para diminuir a frequência cardíaca e a demanda de oxigênio do miocárdio, agentes redutores da pós-carga para melhorar a contratilidade e diminuir as pressões de enchimento do ventrículo esquerdo, e inibidores da ECA para promover vasodilatação. Também podem ser utilizados anticoagulantes para prevenir a formação de trombos, e antiarrítmicos. 
Outros tratamentos podem incluir um marca-passo biventricular, DCI biventricular e, em casos refratários ao tratamento, um transplante de coração. Também é importante remover ou evitar os agentes causais (se identificados); evitar depressores do miocárdio, incluindo álcool; e encorajar atividades físicas conforme a tolerância.
RESUMO GERAL- ASPECTOS PATOLOGICOSA)MORFOLOGIA
Na CMD, o coração está caracteristicamente aumentado (seu peso é 2-3 vezes o normal) e flácido, com todas as câmaras dilatadas 
Por causa do adelgaçamento das paredes que acompanha a dilatação, a espessura ventricular pode estar menor, igual ou maior que o normal. Os trombos murais também são frequentes e podem ser uma fonte de tromboêmbolos. Por definição, as lesões valvares e vasculares que podem causar secundariamente uma dilatação cardíaca (p. ex., a doença arterial coronariana aterosclerótica) estão ausentes. 
AS s alterações histológicas características da CMD são inespecíficas. A maioria dos miócitos exibe hipertrofia com núcleos aumentados, mas muitos estão mais delgados e estirados, e são irregulares. Há também fibrose intersticial e endocárdica de graus variáveis, com áreas dispersas de fibrose de substituição; esta última indica necrose isquêmica prévia de miócitos causada por hipoperfusão, ou podem ser indicativos de uma miocardite anterior “desaparecida”.
Na CMD secundária à sobrecarga de ferro, há um acúmulo acentuado de hemossiderina intramiocárdica, que é demonstrado pela coloração com azul da Prússia.
Miocardiopatia dilatada
►Doença das fibras musculares cardíacas
►Em geral, não é diagnosticada até um estágio 
avançado; prognóstico quase sempre ruim
Causas:
►Infecções virais ou bacterianas
►Hipertensão
►Síndrome periparto relacionada com toxemia
►Cardiopatia isquêmica
►Doença valvar
►Hipersensibilidade medicamentosa
►Quimioterapia
►Efeitos cardiotóxicos de drogas, medicamentos ou álcool
DEFINIÇÃO GERAL
A MCD caracteriza-se por um ventrículo esquerdo aumentado com déficit da função sistólica definido por meio da medição da fração de ejeção do ventrículo esquerdo). A insuficiência sistólica é maior que a disfunção diastólica. Embora a síndrome da MCD tenha múltiplas etiologias , muitas convergem para vias comuns de resposta secundária e evolução da doença. Quando a lesão do miocárdio é adquirida, alguns miócitos morrem inicialmente, enquanto 
outros sobrevivem apenas para uma morte tardia programada (apoptose), e os miócitos restantes sofrem hipertrofia em resposta ao aumento na tensão da parede. 
Fatores locais e circulantes estimulam respostas secundárias nocivas que contribuem para a progressão da doença. O remodelamento dinâmico da estrutura intersticial afeta a função diastólica e o grau de dilatação ventricular. É frequente o desenvolvimento de insuficiência mitral à medida que o aparelho valvar sofre distorção e a insuficiência mitral costuma ser substancial quando o quadro de insuficiência cardíaca é grave. 
Muitos casos com apresentação “aguda”, na verdade, evoluíram silenciosamente por esses estágios ao longo de meses ou anos. A dilatação e a redução da função do ventrículo direito podem resultar diretamente da lesão inicial, mas mais frequentemente ocorrem mais tarde em resposta à pós-carga elevada produzida por hipertensão pulmonar secundária e relacionadas a interações mecânicas com o ventrículo esquerdo em falência.
A agressão é mais freqüente nos ventrículos, aumentando os seus volumes e deprimindo a função sistólica (hipossistolia), acarretando diminuição do débito cardíaco (DC) e da fração de ejeção (FE). O aumento da pressão diastólica final (pd2) ocasiona elevação na pressão atrial, que é a responsável pelos sintomas congestivos: a esquerda com elevação da pressão venocapilar pulmonar - produzindo congestão pulmonar e a direita com aumento da pressão nas cavas - ocasionando a congestão sistêmica. A insuficiência valvar atrioventricular agrava a CMD, a mitral por desviar parte do sangue, que deveria ser ejetado pelo VE, agrava a congestão venocapilar pulmonar e aumenta o volume que retorna na próxima sístole ao VE, piorando a dilatação, enquanto a tricúspide intensifica a congestão sistêmica 
· MIOCARDIOPATIA CHAGASTICA : DILATADA 
A manifestação de maior importância e gravidade é a cardiomiopatia crônica chagásica (CCC), que possui alta incidência e morbimortalidade, uma vez que limita o indivíduo nas suas tarefas diárias e interfere na sua qualidade de vida.
A patogênese da CCC ainda é muito discutida, mas a persistência do parasita parece ser o principal fator na progressão da doença, uma vez que ele possui mecanismos que perpetuam o processo inflamatório. Um dos mecanismos identificados foi a reação cruzada entre antígenos do T. cruzi e autoantígenos, provocando intensa resposta inflamatória por parte dos linfócitos TCD8+, com liberação de citocinas, que danificam os tecidos à medida que o parasita se estabelece. Essa reação inflamatória crônica é a responsável pelo agravamento da doença, provocando miocardite difusa, vasculite e necrose de miócitos. Além disso, 10 com a ação citolítica dos TCD8+, células infectadas se rompem, liberando mais parasitas na corrente sanguínea, propagando, assim, sua replicação e resposta imune em outros tecidos.
 O miocárdio é o músculo mais acometido pela CCC, com lesões que modificam a estrutura das fibras musculares e, em compensação, favorecem a hipertrofia miocárdica e a dilatação das câmaras cardíacas, com maior predominância no ventrículo esquerdo. Além disso, a fibrose é um achado proeminente que se espalha difusamente, envolvendo tanto o miocárdio quanto o sistema de condução, levando à redução da condutividade elétrica cardíaca. Como consequência, os estímulos podem apresentar desordens, como: arritmias sinusais, extrassístoles, bloqueio da condução de ramos do feixe de His, bloqueio atrioventricular e fibrilação atrial. Diante disso, temse a instalação da Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) devido ao comprometimento da força de contração miocárdica, além de disfunções elétricas devido à fibrose do sistema de condução.
Com a permanência da sucessão de processos inflamatórios, ocorrem alterações importantes na anatomia e fisiologia sistêmica. O surgimento de distúrbios microcirculatórios tende a evoluir e se agravar, levando à disfunção endotelial vascular importante, agressão tissular e modificação da atividade plaquetária, culminando no surgimento de trombos, infartos cardíacos e periféricos (rins, pulmões, baço e cérebro), situações que favorecem a morte súbita do paciente Estudos mostram que até 50% dos pacientes comcardiomiopatia apresentaram eventos embólicos. Além disso, as lesões de repetição do tecido vascular causadas pelo parasita, associadas ao aumento de fatores pró-trombóticos e da disfunção arteriolar,propiciam o surgimento de isquemia, necrose e fibrose, fatores cruciais para o desenvolvimento da miocardite e, consequentemente, da cardiomiopatia chagásica.
ETIOPATOGENIA 
Na fase aguda, o dano orgânico é nitidamente associado à infestação e multiplicação parasitária no miocárdio, além de outros tecidos comumente acometidos como o sistema nervoso e aparelho digestivo. A linfadenopatia e o aumento do baço e fígado devem-se à reação imunológica sistêmica e correlacionam-se coma elevada parasitemia. Com a remissão da parasitemia e das reações inflamatórias sistêmicas, o paciente adentra a fase crônica da doença, em que se acredita que, desde a forma indeterminada, ocorra um processo de miocardite focal de baixa intensidade, mas incessante, que causa destruição de fibras e fibrose reparativa miocárdica progressivas. Isso provoca dano miocárdico cumulativo, e resulta tardiamente em um quadro de miocardiopatia dilatada, usualmente acompanhada de arritmias graves, complicações tromboembólicas e morte súbita em elevada proporção dos casos. Acredita-se que a miocardite crônica da doença de Chagas deva-se a dois processos patogenéticos principais: dano miocárdico, associado diretamente à inflamação, causada por parasitismo de fibras cardíacas, em múltiplos focos, mas de baixa intensidade; e à agressão miocárdica causada por reação imune adversa direcionada e, continuamente alimentada, pela reiterada apresentação de antígenos vinculada ao parasitismo cardíaco persistente. Adicionalmente, há evidências para apoiar a noção de que existam ainda dois mecanismos auxiliares e amplificadores da lesão miocárdica: distúrbios da perfusão miocárdica pela presença de anormalidades da microcirculação coronária e anormalidades da inervação autonômica cardíaca.
Esquema ilustrando a correlação entre os mecanismos etiopatogênicos da miocardite chagásica crônica. A: mecanismos principais; B: mecanismos auxiliares de amplificação da lesão miocárdica.
A doença de Chagas constitui, ainda hoje, uma das mais importantes endemias da América Latina,.A infecção é causada pelo protozoário Typanossoma cruzi (T. cruzi) , pelo contato das fezes do inseto triatomíneo como a corrente sanguínea, de mãe para filho (congênita), transfusão de hemocomponentes, transplantes de órgãos ou contaminação laboratorial .A patologia evolui da fase aguda para a fase crônica, onde pode se manifestar clinicamente nas formas indeterminada, digestiva ou cardíaca . Dentre suas possibilidades evolutivas e diversas modalidades de expressão clínica, destaca-se a forma cardíaca, responsável principal pela elevada morbimortalidade da doença .
A cardiomiopatia chagásica, forma cardíaca da doença de Chagas, cursa com inflamação crônica incessante, ocasionando destruição tissular progressiva e fibrose cardíaca 
 A cardiomiopatia dilatada chagásica tem algumas características peculiares, como o intenso processo inflamatório e extensa fibrose , sendo a etiologia chagásica um preditor independente de mortalidade por todas as causas em pacientes com insuficiência cardíaca.
A patogênese é complexa e a razão pela qual a cardiopatia chagásica exibe um pior prognóstico ainda não foi completamente estabelecida, sendo frequentemente atribuída à maior incidência de morte súbita cardíaca, disfunção ventricular direita, extensa miocardite e fibrose intersticial . Disfunção sistólica e aumento das dimensões ventriculares possuem significativo valor prognóstico de morbimortalidade nessa população .
Além disso, a fadiga e dispneia, manifestações clínicas comuns nos pacientes com insuficiência cardíaca de etiologia chagásica, contribuem para a intolerância ao esforço e progressiva redução da capacidade funcional .Uma recente meta-análise ,reportou que o comprometimento funcional acontece nos estágios iniciais da cardiopatia, mesmo sem alteração da função sistólica. Sendo assim, a redução progressiva da capacidade funcional e a piora na qualidade de vida são achados comuns na forma cardíaca da doença, o que justificaria a participação dos pacientes em programas de treinamento físico.
 
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
C- A insuficiência do coração, geralmente denominada insuficiência cardíaca congestiva (ICC), é o desfecho comum de muitas formas de cardiopatias e normalmente é uma condição progressiva com prognóstico desfavorável.
A ICC surge quando o coração não consegue produzir débito suficiente para satisfazer as demandas metabólicas dos tecidos ou apenas consegue satisfazê-las sob pressões de enchimento superiores às normais; em pequeno número de casos, a insuficiência cardíaca pode ser consequência de aumento significativo das demandas dos tecidos oxigêni.
A insuficiência cardíaca pode resultar de disfunção sistólica ou diastólica. A disfunção sistólica resulta da função contrátil miocárdica inadequada, geralmente como consequência da doença cardíaca isquêmica ou hipertensão arterial. 
A disfunção diastólica refere-se à incapacidade do coração de relaxar e encher adequadamente, o que pode ser consequência de hipertrofia ventricular esquerda maciça, fibrose miocárdica, deposição amiloide ou pericardite constrictiva. 
Aproximadamente metade dos casos de ICC é atribuída à disfunção diastólica, com maior frequência observada em adultos mais velhos, pacientes diabéticos e mulheres. A insuficiência cardíaca também pode ser causada por disfunção valvar (p. ex., devido à endocardite), ou pode ocorrer após aumentos rápidos no volume sanguíneo ou na pressão arterial, mesmo que o coração seja normal.
Quando o coração com defeito não pode mais efetivamente bombear sangue, há um aumento nos volumes ventriculares diastólicos finais, aumento das pressões diastólicas finais e pressões venosas elevadas. Assim, o débito cardíaco inadequado – 
denominado insuficiência anterógrada – está quase sempre acompanhado por aumento do congestionamento da circulação venosa - ou seja, insuficiência retrógrada. Embora a raiz do problema na ICC normalmente seja a função cardíaca deficiente, com o tempo praticamente todos os órgãos são afetados por uma combinação de insuficiência anterógrada e retrógrada.
O sistema cardiovascular tenta compensar a redução da contratilidade miocárdica ou o aumento da carga hemodinâmica por meio de vários mecanismos homeostáticos:
• Mecanismo de Frank-Starling. O aumento do volume de enchimento diastólico final dilata o coração e alonga as fibras musculares cardíacas; essas fibras alongadas se contraem mais vigorosamente, aumentando dessa forma o débito cardíaco. Quando o ventrículo dilatado é capaz de manter o débito cardíaco desse modo, diz-se que o paciente tem insuficiência cardíaca compensada. Contudo, a dilatação ventricular ocorre à custa de aumento na tensão das paredes e intensifica as necessidades de oxigênio de um miocárdio já comprometido. Com o tempo, o músculo em falência não consegue mais impelir um volume de sangue suficiente para satisfazer às necessidades do corpo, e o paciente desenvolve a insuficiência cardíaca descompensada.
• Ativação dos sistemas neuro-humorais
A liberação do neurotransmissor norepinefrina pelo sistema nervoso autônomo eleva a frequência cardíaca e aumenta a contratilidade do miocárdio e a resistência vascular.
A ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona estimula a retenção de sal e água (o que aumenta o volume circulatório) e eleva o tônus vascular.
A liberação do peptídeo natriurético atrial equilibra o sistema renina-angiotensina-aldosterona por meio da diurese e do relaxamento do músculo liso vascular.
• Alterações na estrutura do miocárdio, que incluem o aumento da massa muscular. Os cardiomiócitos se adaptam ao aumento da carga de trabalho reunindo novos sarcômeros — uma alteração que é acompanhada pelo aumento de tamanho dos miócitos (hipertrofia) .
• Nas condições com sobrecarga de pressão (p. ex., hipertensão,estenose valvar), novos sarcômeros tendem a ser adicionados paralelamente ao longo eixo dos miócitos, adjacentes aos sarcômeros existentes. O diâmetro crescente das fibras musculares leva à hipertrofia concêntrica — a espessura da parede ventricular aumenta sem que ocorra aumento no tamanho da câmara.
• Nas condições com sobrecarga de volume (p. ex., regurgitação valvar, shunts), os novos sarcômeros são adicionados em série aos sarcômeros existentes, de modo que o comprimento das fibras musculares aumenta. Como consequência, os ventrículos tendem a dilatar, e a espessura resultante das paredes pode estar aumentada, normal ou diminuída; assim, o peso do coração — em vez da espessura das paredes — é a melhor medida da hipertrofia do coração com sobrecarga de volume.
A hipertrofia compensatória ocorre com algum custo. As necessidades de oxigênio do miocárdio hipertrófico estão aumentadas devido ao aumento da sua massa celular. Como o leito capilar do miocárdio não se expande no mesmo ritmo que as demandas de oxigênio de suas células, o miocárdio torna-se vulnerável à lesão isquêmica. Normalmente, a hipertrofia também está associada a padrões de expressão gênica reminiscentes dos miócitos fetais, como mudanças na forma dominante da cadeia pesada da miosina produzida. A alteração da expressão gênica pode contribuir para mudanças na função dos miócitos, as quais levam a aumentos na frequência cardíaca e na força de contração, que melhoram o débito cardíaco, mas também podem provocar elevação do consumo cardíaco de oxigênio. Diante da isquemia e dos aumentos crônicos na carga de trabalho, surgem por fim outras alterações indesejáveis, entre elas apoptose de miócitos, alterações citoesqueléticas e aumento da deposição de matriz extracelular (MEC).
A hipertrofia cardíaca compensatória patológica está correlacionada com mortalidade mais elevada; de fato, a hipertrofia cardíaca é um fator de risco independente para 
morte súbita cardíaca. Por outro lado, a hipertrofia por sobrecarga de volume induzida pelo exercício físico aeróbico regular (hipertrofia fisiológica) normalmente é acompanhada de aumento na densidade capilar, com redução da frequência cardíaca e da pressão arterial em repouso. Essas adaptações fisiológicas reduzem a morbidade e a mortalidade cardiovasculares totais. Em comparação, o exercício físico estático (p. ex., o levantamento de pesos) está associado à hipertrofia por pressão e pode não ter os mesmos efeitos benéficos;
FISIOPATOLOGIA
Mesmo após a instalação de disfunção cardíaca, a maioria dos pacientes pode permanecer assintomática por períodos de tempo variáveis em decorrência da ativação de mecanismos adaptativos neuro-hormonais, dentre os quais se destacam os sistemas renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e nervoso simpático (SNS). Essas adaptações iniciam-se rapidamente, questão de minutos a horas, e são capazes de sustentar ou modular a função ventricular em níveis próximos ao normal.6
Em longo prazo, outro mecanismo adaptativo é o remodelamento ventricular, em que fatores neuro-hormonais, mecânicos e, possivelmente, genéticos alteram o tamanho, a forma e a função ventricular. Esse remodelamento, que, em princípio, é consequência da ICFEVEr, passa, em um segundo momento, a contribuir para a deterioração da disfunção miocárdica. Quando ocorre a falência dos mecanismos adaptativos, sobretudo do remodelamento ventricular, a ICFEVEr torna-se francamente sintomática.
Ativação neuro-hormonal
Na ICFEVEr, independentemente da causa, ocorre queda do volume arterial circulante efetivo que é detectado pelo sistema barorreceptor renal e extrarrenal, desencadeando a ativação de potentes vasoconstritores e a subsequente retenção de sódio.
BIOPATOLOGIA
Vários fatores contribuem para o desenvolvimento e a progressão da insuficiência cardíaca .A contribuição relativa desses mecanismos para as manifestações fisiopatológicas globais da insuficiência cardíaca varia em cada paciente.
A) Insuficiência cardíaca com redução da fração de ejeção( SISTÓLICA)
Um dogma central da insuficiência cardíaca é que uma anomalia na função miocárdica é responsável pela incapacidade de o coração bombear sangue em uma frequência adequada às necessidades do metabolismo tecidual ou que o coração consegue satisfazer essas necessidades apenas nas situações de pressões de enchimento elevadas. 
A biopatologia do coração insuficiente resulta de regulação inadequada de várias vias neuro-hormonais que reduzem a contratilidade cardíaca intrínseca e que causam o remodelamento ventricular prototípico . Alterações na matriz extracelular e fibrose aumentam o teor de tecido conjuntivo e prejudicam ainda mais as funções sistólica e diastólica (Capítulo 47). Várias vias neuro-hormonais regulam a fibrose miocárdica, incluindo aldosterona, metaloproteinases de matriz, inibidores teciduais de metaloproteinases (TIMPS; do inglês, tissue inhibitors of metalloproteinases), fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e ST2.
A ativação do sistema nervoso adrenérgico é importante no desenvolvimento e na progressão da disfunção ventricular esquerda. A redução da pressão de pulso ativa barorreceptores arteriais e estimula a atividade do sistema nervoso simpático, aumentando os níveis de norepinefrina circulante e aumentando a liberação de norepinefrina por vários órgãos, incluindo o coração. A exposição dos miocardiócitos a níveis cronicamente elevados de norepinefrina reduz a densidade de seus receptores beta-adrenérgicos, diminui as vias de sinalização e é diretamente tóxica. O sistema renina-angiotensina-aldosterona, que também é ativado relativamente cedo na insuficiência cardíaca, causa vasoconstrição e retenção de sódio. Os supostos mecanismos de indução incluem hipoperfusão renal, estímulo do sistema beta-adrenérgico e hiponatremia. As ativações adrenérgicas e do sistema renina-angiotensina-aldosterona estimulam o coração insuficiente e ajudam a circulação a curto prazo. Entretanto, com o passar do tempo, a ativação prolongada desses sistemas causa remodelamento inadequado e disfunção ventricular adicional. 
Além disso, o sistema nervoso simpático e o sistema renina-angiotensina-aldosterona são corregulados, de modo que o aumento da atividade de cada uma dessas vias estimula o aumento simultâneo na outra.