Aula 10 Protocolos_Oxigenoterapia_Entubação_AMIB_(COVID-19)

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satO2 < 94%
Sinais de Insuficiência
Respiratória Aguda/
Esforço Ventilatório
INTUBAÇÃO 
OROTRAQUEAL
GASOMETRIA 
ARTERIAL EM AA
PaO2* < 63PaO2* 63 - 75PaO2* > 75
Cateter Nasal O2
Até 6l/min
satO2 < 94
Máscara com 
Reservatório
10l/min
satO2 < 94
SIM
SIM
NÃO
NÃO SUPLEMENTAR
OXIGÊNIO
PROTOCOLO SUPLEMENTAÇÃO DE OXIGÊNIO EM 
PACIENTE COM SUSPEITA OU CONFIRMAÇÃO DE 
INFECÇÃO POR COVID-19
*utilizar PaO2 corrigida pela idade. Fórmula: 109 – (idade X 0.45)
Racional: múltiplas evidências existem sobre a contaminação dos profissionais de saúde em grandes epidemias virais.
O uso da ventilação não invasiva (VNI) e de cânulas nasais de alto fluxo (HFNC) são contraindicadas pela WHO pelo potencial de 
aerossolização e eliminação de gotículas com potencial contaminação dos profissionais envolvidos, associado com benefício não estabelecido 
no tratamento de falência respiratória hipoxêmica. Os estudos publicados de COVID-19 pela China têm reportado o VNI e HFNC, porém trials 
relacionados ao seu uso estão em andamento naquele país e sua utilização também se deve à falta de ventiladores mecânicos. Há uma 
elevada taxa de contaminação de profissionais de saúde na Chine, assim como relatos na Itália, cujos casos clínicos evoluem com gravidade. 
É sabido que a nebulização de qualquer tipo gera inúmeros aerossóis e ela deve ser evitada ao máximo, bem como o uso de dispositivos que 
utilizem alto fluxo de O2. Tendo em vista que existem controvérsias quanto aos potenciais de aerossolização de diferentes dispositivos, o 
suporte de oxigênio terapia com fluxos baixos com cânulas nasais e com fluxos mais elevados na máscara com reservatório parecem ser 
alternativas cujo risco aos profissionais seja menos elevado e com benefícios aos pacientes. A intubação orotraqueal precoce é preconizada 
uma vez que existem particularidades de segurança necessárias ao procedimento, não devendo ser totalmente emergencial para prevenir 
contaminação dos profissionais de saúde e aumentar a segurança do paciente.
Referências:
1) World Health Organization. Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected Interim guidance. 
January 2020.
2) World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected. January 
2020.
3) Cheung JC, et al. Staff safety during emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong. Lancet. Feb. 2020.
4) Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare 
workers: a systematic review. PLoS One 2012; 7: e35797.
5) Simonds AK, et al. Evaluation of droplet dispersion during non-invasive ventilation, oxygen therapy, nebuliser treatment and chest physiotherapy in clinical 
practice: implications for management of pandemic influenza and other airborne infections. Health Technol Assess. 2010 
6) Pan L, et al. How to face the novel coronavirus infection during the 2019–2020 epidemic: the experience of Sichuan Provincial People’s Hospital. Intensive 
Care Med. Feb. 2020.
7) Liao X, Wang B, et al. Novel coronavirus infection during the 2019-2020 epidemic: preparing intensive care units - the experience in Sichuan Province, China. 
Intensive Care Med. 2020
8) Guan W, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. NEJM. Feb. 2020.
9) Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Database 2019 (COVID-19) Outbreak in China. JAMA. Feb. 2020
10) Yang X, Yu, Y, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, 
observational study. Lancet Respiratory Medicine. Feb. 2020
11) CNN International. 10% of Coronavirus cases in Lombardy involve Medical Professionals. 29 Feb 2020.
12) Xie et al. Critical care crisis and some recommendations during the COVID-19 epidemic in China. Intensive Care Med. 2020 
Ana Paula da Rocha Freitas, Ariane Coester, Daniel Ujakow Correa Schubert e Hélio Penna Guimarães em nome da Associação Brasileira de 
Medicina de Emergência (ABRAMEDE)
satO2 > 94%
GASOMETRIA 
ARTERIAL após 1h
• Utilizar dosador 
milimetrado com 
Beta-agonistas + 
brometo ipratópio 
(3 séries q20min)
• EVITAR corticoides 
inalatórios ou 
parenterais
• NÃO NEBULIZAR
• Considerar MgSO4 
precocemente
• Iniciar Azitromicina
SIM
VER PROTOCOLO 
OXIGENIOTERAPIA 
COVID19
PROTOCOLO MANEJO BRONCOESPASMO EM 
CASO SUSPEITO OU CONFIRMADO DE COVID-19
Racional: múltiplas evidências existem sobre a contaminação dos profissionais de saúde em grandes epidemias virais. Há uma elevada 
taxa de contaminação de profissionais de saúde na China, assim como relatos na Itália, cujos casos clínicos evoluem com gravidade. 
O uso da ventilação não invasiva (VNI) e de cânulas nasais de alto fluxo (HFNC) são contraindicadas pela WHO pelo potencial de 
aerossolização e eliminação de gotículas com potencial contaminação dos profissionais envolvidos. É sabido que a nebulização de 
qualquer tipo gera inúmeros aerossóis e ela deve ser evitada ao máximo, bem como o uso de dispositivos que utilizem alto fluxo de 
O2. Desse modo as alternativas para o tratamento do broncoespasmo se reduzem aos dosadores milimetrados, como recomendado 
pela associação canadense de anestesistas e intensivistas com a experiência da SARS. A evidência disponível não demonstra 
inferioridade do uso dos inaladores milimetrados comparados com a nebulização. Como é impraticável o uso do dosador milimetrado 
com uma máscara não reinalante, caso o cateter nasal de O2 não seja suficiente para atingir uma saturação acima de 94% e o paciente 
apresentar qualquer tipo de broncoespasmo, o caso deverá ser considerado como severo. . A intubação orotraqueal precoce é 
preconizada uma vez que existem particularidades de segurança necessárias ao procedimento, não devendo ser totalmente 
emergencial para prevenir contaminação dos profissionais de saúde e aumentar a segurança do paciente. O corticoide deve ser evitado 
ao máximo segundo a WHO, seu risco benefício deve ser avaliado em cada caso. O sulfato de magnésio não deve ser administrado de 
maneira rotineira para pacientes adultos, porém, tendo em vista as limitações da terapêutica disponíveis, preconizamos seu uso 
precocemente. Recomendamos o uso de azitromicina tendo em vista seu benefício estabelecido em pacientes com DPOC na redução 
de exacerbações e como parte do coquetel para o tratamento do COVID19.
Tendo em vista potencial de deterioração clínica dos pacientes com broncoespasmo severo e particularidades de segurança no manejo 
dos pacientes com casos suspeitos ou confirmados, os mesmos deverão ser intubados precocemente, se antecipando à dificuldade de 
ventilação desses pacientes. O uso de broncodilatadores por via endovenosa é advogado, de preferência durante a preparação para 
intubação. O salbutamol é utilizado com frequência em pediatria, enquanto que a adrenalina pode ser considerada mais estável para o 
uso em adultos. O uso de sedativos broncodilatadores em infusão contínua como a ketamina e o propofol, de preferência ambos, 
deve ser utilizado por diminuir a resistência das vias aéras. A ventilação mecânica deve obedecer a um padrão obstrutivo elevado, 
considerando existência de autoPEEP e procurando mitigar seus efeitos hemodinâmicos, aumentando o tempoExpiratório. 
NÃO
AUSCULTA FECHADA, 
TÓRAX SILENCIOSO, 
BRONCOESPASMO 
AUDÍVEL SEM AUXÍLIO,
ESFORÇO VENTILATÓRIO
IMPORTANTE
AVALIAR AUSCULTA
SIBILOS DISCRETOS, 
LOCALIZADOS OU 
ESPALHADOS
Cateter Nasal O2
Até 6l/min 
ACIDOSE RESPIRATÓRIA ?
CONSIDERAR COMO
BRONCOESPASMO SEVERO
satO2 < 
94%
E
Cateter 
Nasal O2 
até 6l/min
MANTER TRATAMENTO
BRONCOESPASMO SEVERO
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL 
PRECOCE
(ver PROTOCOLO 
INTUBAÇÃO COVID19)
ANTECIPAR DIFICULDADE DE 
VENTILAÇÃO
INICIAR 
BRONCODILATADOR 
INTRAVENOSO 
EM INFUSÃO 
CONTÍNUA
INICIAR SEDATIVOS 
BRONCODILATADORESEM INFUSÃO 
CONTÍNUA
• Epinefrina IV 
(1 – 10 mcg/min)
• Salbutamol IV 
(5 – 20 mcg/min)
• Ketamina
(1 – 3 mg/kg/h)
• Propofol
(0,3 – 3 mg/kg/h)
VENTILAÇÃO 
MECÂNICA PARA 
ALTA RESISTÊNCIA 
DE VIAS AÉREAS
• Quantificar Auto-
PEEP
• Considerar VCV
• Considerar 
PEEP:0
• Considerar 
diminuir a FR
• Considerar 
aumentar a 
relação I:E > 1:3
ACOPLAR AEROCÂMERA APÓS O 
FILTRO NO CIRCUITO
• Considerar puffs intratraqueais
• Considerar precaução de 
aerossolização
• Considerar clampeamento do 
tubo para realização do 
procedimento
Referências:
1) World Health Organization. Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected Interim guidance. January 2020.
2) World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected. January 2020.
3) Cheung JC, et al. Staff safety during emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong. Lancet. Feb. 2020.
4) Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic review. PLoS 
One 2012; 7: e35797.
5) Simonds AK, et al. Evaluation of droplet dispersion during non-invasive ventilation, oxygen therapy, nebuliser treatment and chest physiotherapy in clinical practice: implications for 
management of pandemic influenza and other airborne infections. Health Technol Assess. 2010 
6) Pan L, et al. How to face the novel coronavirus infection during the 2019–2020 epidemic: the experience of Sichuan Provincial People’s Hospital. Intensive Care Med. Feb. 2020.
7) Liao X, Wang B, et al. Novel coronavirus infection during the 2019-2020 epidemic: preparing intensive care units - the experience in Sichuan Province, China. Intensive Care Med. 2020
8) Higgs A, et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. British Journal of Anaesthesia. 2017.
9) Yang X, Yu, Y, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respiratory 
Medicine. Feb. 2020
10) Xie et al. Critical care crisis and some recommendations during the COVID-19 epidemic in China. Intensive Care Med. 2020 
11) Gales A, et al. Ketamine: Recent Evidence and Current Uses. World Federation of Societies of Anaesthesiologists. 2018
12) Ross W. et al. Rapid Sequence Induction. World Federation of Societies of Anaesthesiologists. 2016.
13) Wax RS, et al. Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients. Can J Anesth/J Can Anesth
14) Peng PWH, et al. Outbreak of a new coronavirus: what anaesthetists should know. British Journal of Anaesthesia. 2020.
15) Looseley A. Management of bronchospasm during general anaesthesia. World Federation of Societies of Anaesthesiologists. 2016.
16) Weingart S. Managing Initial Mechanical Ventilation in the Emergency Department. Ann Emerg Med. 2016
17) Le Conte, P. et al. Management of severe asthma exacerbation: guidelines from the Société Française de Médecine d’Urgence, the Société de Réanimation de Langue Française and the French 
Group for Pediatric Intensive Care and Emergencies. Ann. Intensive Care (2019).
18) Albert RK, et al. Azithromycin for Prevention of Exacerbations of COPD. NEJM. 2011.
19) Brown RH, et al. Mechanisms of Bronchoprotection by Anesthetic Induction Agents. Anesthesiology. 1999.
20) Van Geffen WH, et al. Bronchodilators delivered by nebuliser versus pMDI with spacer or DPI for exacerbations of COPD. Cochrane Database Syst Rev. 2016.
21) Iramain R, et al. Salbutamol and ipratropium by inhaler is superior to nebulizer in children with severe acute asthma exacerbation: Randomized clinical trial. Pediatr Pulmonol. 2019.
22) Green RH. Asthma in adults (acute): magnesium sulfate treatment. BMJ Clin Evid. 2016.
23) Shivanthan MC. Magnesium for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review of randomised trials. Ann Thorac Med. 2014.
Ana Paula da Rocha Freitas, Ariane Coester, Daniel Ujakow Correa Schubert e Hélio Penna Guimarães em nome da Associação Brasileira de 
Medicina de Emergência (ABRAMEDE)
PROTOCOLO DE INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL P/ CASO SUSPEITO 
OU CONFIRMADO DE COVID-19
Racional: evidências existem sobre a contaminação dos profissionais de saúde em grandes epidemias virais.
Tendo em vista que a abordagem definitiva da via aérea é um procedimento gerador de aerossóis, deve-se minimizar a exposição dos profissionais. Desse modo, participarão 
do procedimento o médico, o enfermeiro e o fisioterapeuta (uma equipe ideal precisaria de um kit de epi para um potencial segundo intubador, e para um circulante , 
segundo as diretrizes para IOT de pacientes graves). No caso de evitar potencial de exposição, além de maximizar o sucesso em primeira tentativa, o intubador deve ser o 
médico mais experiente em manejo de vias aéreas críticas, além de apto a realizar a cricotireoidostomia caso necessário.
Material necessário para intubação (incluindo via aérea dificil): 
• Deve ser separado e identificado, e uma vez aberto, descartado.
• O uso do videolaringoscópios tem sido preconizado como primeira escolha na intubação desses pacientes, uma vez que o uso do EPI dificulta a visualização, além do 
mesmo possuir lâminas descartáveis, o que evitaria chance de contaminação. 
• O uso de pinças retas fortes é importante para clampear o tubo quando houver necessidade de mudança de circuitos/ventiladores, com o objetivo de minimizar a 
aerossolização. Pelo mesmo motivo deve-se considerar a conexão direta ao ventilador de transporte que deve utilizar o mesmo circuito dos ventiladores da unidade de 
terapia intensiva de referência. Para confirmar a intubação orotraqueal é imprescindível a capnografia, principalmente no contexto de visualização difícil causada pelo 
uso do EPI.
SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO: 
• Pré-oxigenação com máscara com reservatório com o menor fluxo de ar possível para manter oxigenação efetiva. Evitar ao máximo qualquer ventilação assistida com o 
dispositivo de Bolsa-Válvula-Máscara ou o uso de dispositivos supraglóticos, pelo potencial de aerossolização e contaminação dos profissionais.
*Drogas: é preconizada a sequência rápida de intubação, com garantia do bloqueio neuromuscular com rocurônio 1.2mg/kg ou succinilcolina 1mg/kg para facilitar a 
intubação e evitar tosse do paciente durante o procedimento. A cetamina 1,5mg-2mg/kg foi escolhida como droga de indução pela sua estabilidade hemodinâmica 
associado com propriedades broncodilatadoras, mas possui contraindicações que devem ser contempladas, e pode ser substituída por outra droga indutora caso necessário. 
A Lidocaína na dose de 1.5mg/kg possui a propriedade de abolir os reflexos laríngeos e potencializar o efeito anestésico de outras drogas, e deve ser utilizada como pré-
medicação, em média 3 minutos antes da indução. A necessidade de possuir vasopressores e cristaloides prontos se dá pelo potencial de hipotensão pós intubação, além de 
questões logísticas de impossibilidade de busca rápida de material, tendo em vista as precauções de contaminação. A epinefrina e a norepinefrina podem ser utilizadas com 
segurança em veias periféricas quando diluídas, por um período limitado de tempo. Fentanil e Midazolam podem ser utilizados para a sedação e analgesia imediatas pós-IOT, 
porém é importante lembrar do seu potencial de bradicardia e hipotensão. Podem ser feitos bolus de cetamina até as infusões estarem prontas. Considerar invasão com veia 
profunda e linha arterial após o procedimento pela mesma equipe, caso indicado, mas para isso os respectivos materiais deverão ser preparados antes do início da intubação 
orotraqueal.
A preferência pelo uso de materiais de transporte é para sempre lembrar da necessidade do transporte rápido ao destino definitivo caso, além de evitar a contaminaçãode 
outros materiais, deixando o setor pronto para receber outros pacientes.
Referências:
1) World Health Organization. Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected Interim guidance. January 2020.
2) World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected. January 2020.
3) Cheung JC, et al. Staff safety during emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong. Lancet. Feb. 2020.
4) Tran K, Cimon K, Severn M, Pessoa-Silva CL, Conly J. Aerosol generating procedures and risk of transmission of acute respiratory infections to healthcare workers: a systematic review. PLoS 
One 2012; 7: e35797.
5) Simonds AK, et al. Evaluation of droplet dispersion during non-invasive ventilation, oxygen therapy, nebuliser treatment and chest physiotherapy in clinical practice: implications for 
management of pandemic influenza and other airborne infections. Health Technol Assess. 2010 
6) Pan L, et al. How to face the novel coronavirus infection during the 2019–2020 epidemic: the experience of Sichuan Provincial People’s Hospital. Intensive Care Med. Feb. 2020.
7) Liao X, Wang B, et al. Novel coronavirus infection during the 2019-2020 epidemic: preparing intensive care units - the experience in Sichuan Province, China. Intensive Care Med. 2020
8) Hill C, et al. Cricothyrotomy technique using gum elastic bougie is faster than standard technique: a study of emergency medicine residents and medical students in an animal lab. Acad Emerg 
Med. 2010 
9) Higgs A, et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. British Journal of Anaesthesia. 2017. 
10) Yang X, Yu, Y, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respiratory 
Medicine. Feb. 2020
11) Xie et al. Critical care crisis and some recommendations during the COVID-19 epidemic in China. Intensive Care Med. 2020 
12) Chan CM, et al. Etomidate is associated with mortality and adrenal insufficiency in sepsis: A meta-analysis. Crit Care Med 2012.
13) Gales A, et al. Ketamine: Recent Evidence and Current Uses. World Federation of Societies of Anaesthesiologists. 2018
14) Ross W. et al. Rapid Sequence Induction. World Federation of Societies of Anaesthesiologists. 2016.
15) Holden D. et al. Safety Considerations and Guideline-Based Safe Use Recommendations for “Bolus-Dose” Vasopressors in the Emergency Department. Ann Emerg Med 2018
16) Wax RS, et al. Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients. Can J Anesth/J Can Anesth
17) Peng PWH, et al. Outbreak of a new coronavirus: what anaesthetists should know. British Journal of Anaesthesia. 2020.
KIT INTUBAÇÃO ADULTO COVID-19
Material Necessário:
- 5 KITS EPI COMPLETOS 
- BOUGIE + FIO GUIA
- VIDEOLARINGOSCÓPIO 
(LÂMINAS DECARTÁVEIS 3-4)
- LARINGOSCÓPIO COMUM 
(LÂMINA RETA 4 – LÂMINA 
CURVA 3-4)
- TUBO OROTRAQUEAL 7-0, 7-
5, 8-0, 8-5
- FILTRO HEPA X2
- BISTURI n°22 + TUBO 6-0 ou 
KIt cricostomia padrao 
- PINÇA RETA FORTE – Kosher 
ou Kelly
- Cuffômetro
- Estetoscópio 
Drogas Necessárias:
- Rocuronio- 10mg/ml – x2
- Succinilcolina – 100mg – x2
- Cetamina 50mg/ml – x1
- Lidocaína 2% sem vasoconstrictor – x1
- Midazolam 5mg/ml 3ml - 1x
- Fentanil 50mcg/ml 2ml – 1x
- Cristalóide 500ml – x4 
- SF 0,9% 100ml – x1 
- SG 5% 100ml – x1 
- Norepinefrina 8mg/4ml – x2
Equipamento Necessário:
- Circuito Ventilação Mecânica
- Ventilador de Transporte, Monitor de Transporte + 
capnógrafo
- Bomba infusora com 3 canais ou 3 bombas infusoras
Ana Paula da Rocha Freitas, Ariane Coester, Daniel Ujakow Correa Schubert e Hélio Penna Guimarães em nome da Associação Brasileira de Medicina de Emergência 
(ABRAMEDE)
KIT EPI INTUBAÇÃO COVID-19 Pronto?
EPI vestida e checada por todos?
Paciente com acesso venoso periférico?
Paciente monitorizado no monitor de Transporte?
Capnógrafo pronto?
Ventilador pronto?
Plano de Intubação Verbalizado?
Paciente posicionado?
Iniciar pré-oxigenação com Máscara 
com Reservatório – menor fluxo 
possível para manter a bolsa cheia
Paciente com sinais de choque?
Iniciar vasopressores em 
veia periférica
Infundir 500ml de 
Cristaloide se não houver 
contraindicação
Intubação por sequência rápida 
otimizando primeira tentativa.
1. Pré-medicação com lidocaína 2% 
1.5mg/kg
2. Sedação seguida de bloqueio 
neuromuscular*
3. Balonete com cufômetro
• Conectar no ventilador, preferencialmente de transporte;
• Iniciar sedação contínua
• Considerar invasão com linha arterial e 
cateter de veia profunda pelos mesmos profissionais
Cricotireostomia
Sucesso na 
primeira 
tentativa 
(capnografia)?
Antes de entrar no leito
Após entrar no leito
SIM
SIM
NÃO
NÃO
PROTOCOLO DE INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL P/ CASO SUSPEITO 
OU CONFIRMADO DE COVID-19
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