Fibromialgia: Sintomas e Diagnóstico

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quarta-feira, 8 de março de 2023
Artigos de Fibromialgia - Resumo UPTODATE 
A fibromialgia é a causa mais comum de dor musculoesquelética 
crônica generalizada, acompanhada, muitas vezes, de fadiga, 
distúrbios cognitivos, sintomas psiquiátricos e sintomas somáticos 
(POR PELO MENOS TRÊS MESES E NÃO EXPLICADOS POR 
NENHUMA OUTRA CONDIÇÃO MÉDICA). Ao exame físico observa-
se sensibilidade em vários locais anatômicos de tecidos moles, e os 
exames laboratoriais são normais na ausência de outras doenças. 
É de etiologia desconhecida e a fisiopatoliogia não é bem explicada.
O paciente que apresenta essa síndrome vem a relatar dor nos tecidos 
moles que afetam os músculos, ligamentos e tendões, PORÉM NÃO 
HÁ EVIDENCIAS DE QUE HAJA UM PROCESSO INFLAMATÓRIO 
NESSES TECIDOS. 
Os pacientes parecem bem, não apresentam anormalidades no exame 
físico além da sensibilidade nos tecidos moles. Além disso, os 
estudos laboratoriais e radiológicos das estruturas 
musculoesqueléticas são normais. Sendo assim, a fibromialgia tem 
sido considerada como psicogênica ou psicossomática, mas 
também considerada como um distúrbio da regulação da dor, 
classificada como uma forma de sensibilização central. 
A fibromialgia está associada a algumas condições que podem causar 
dor musculoesqueléticas, interrupção do sono ou sintomas 
psiquiátricos. Essas características dessas condições também podem 
assumir a forma de fibromialgia, sendo necessária na avaliação 
diagnóstica. 
É mais comum em mulheres (6x mais comum), e ocorre tanto em 
crianças como em adultos. 
Alguns distúrbios são vistos com maior frequência em pacientes com 
FM do que na população geral, sendo que algumas dessas condições 
podem se agrupar com a FM e ter algumas características 
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fisiopatológicas comuns, como a síndrome do intestino irritável e a 
enxaqueca. 
Além disso, alguns distúrbios associados podem exacerbar os 
sintomas da FM, como dor crônica em pacientes com artrite, distúrbios 
de sono, fadiga em pacientes com depressão, apneia obstrutiva ou 
síndrome das pernas inquietas.
Classificação: 
É considerada um distúrbio da regulação da dor, muitas vezes 
classificada sob o termo sensibilização central. 
A sensibilização central é definida como uma amplificação da 
sinalização neural dentro do SNC, resultando em hipersensibilidade à 
dor.
Processamento alterado da dor do sistema nervoso central: 
Vários estudos demonstram que a fibromialgia é um distúrbio do 
processamento da dor, incluindo:
1. Soma temporal da dor: Pacientes com FM tem aumentos maiores 
que o normal na intensidade percebida da dor quando estímulos 
nocivos curtos e repetitivos são administrados, o que é denominado 
de SOMA TEMPORAL DA DOR.
2. Diminuição da inibição da dor endógena: Os sistemas analgésicos 
endógenos parecem ser deficientes na FM. 
3. Receptores de dor e neuropeptídeos relacionados a dor: São 
observadas alterações nos receptores opióides, incluindo regulação 
positiva na periferia e redução no cérebro. A substância P, que é um 
neuropeptídio associado a dor crônica está aumentada no liquido 
cefalorraquidiano. O aumento do fator neurotrófico derivado no 
cérebro e plasma do cérebro foram encontrados na FM.
4. Aumento da sensibilidade dolorosa na FM faz parte de uma 
hipersensibilidade generalizada a estímulos sensoriais, incluindo 
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estímulos visuais, auditivos e olfativos. Testes sensoriais 
quantitativos (QST) demonstraram hipersensibilidade ao som, bem 
como ao calor e dor mecânica, em pacientes com FM em 
comparação com controles saudáveis.
Sintomas:
1. Dor crônica musculoesquelética generalizada ou multissítio: É a 
manifestação principal da FM. Normalmente seis locais estão 
envolvidos em pacientes com FM, sendo a cabeça, o tórax, o 
abdome, cada perna, a parte superior das costas, a coluna e a 
parte inferir das costas e da coluna (incluindo as nádegas). Às vezes 
a dor pode ser inicialmente localizada (geralmente no pescoço e 
nos ombros). Esses pacientes relatam dor em todos os músculos, 
que suas articulações doem e falam de inchaço, mesmo que a 
sinovite (inflamação pu proliferação da membrana sinovial) não 
esteja presente ao exame (exames de imagem como raio X, 
ressonância magnética ou ultrassom da articulação).
2. Fadiga e distúrbios do sono: Fadiga persistente moderada a grave + 
distúrbios de sono são características centrais do diagnóstico de 
FM. A inatividade ou a atividade prolongada aumentam os 
sintomas. Os pacientes mesmo após 8 a 10 horas de sono não se 
sentem revigorados. Além disso, de manhã é comum a rigidez 
matinal (caracterizada pela sensação de endurecimento das 
articulações ao acordar). Esses pacientes dormem “levemente”, 
acordando com frequência no início da manhã e tem dificuldade 
para voltar a dormir (descrição: “não importa o quanto eu durma, 
parece que um caminhão me atropelou de manhã”). A fadiga pode 
ser uma sensação de exaustão física ou emocional, quando esse 
quadro é prolongado.
Outros sintomas comuns: 
1. Distúrbios cognitivos: Estão presentes na maioria dos pacientes e 
são chamados de “névoa fibro”. Os pacientes relatam problemas de 
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atenção e dificuldade em realizar tarefas que exigem mudanças 
rápidas de pensamento. 
2. Sintomas psiquiátricos: Depressão e ansiedade são comuns em 30 
a 50% desses pacientes no momento do diagnóstico. A depressão 
se correlacionou com idade mais jovem, sexo feminino, solteira, 
insegurança alimentar, número de condições crônicas e limitações 
nas atividades. Transtornos de ansiedade, transtorno bipolar, 
transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e características 
como catastrofização (distorção da realidade em que a pessoa é 
pessimista e negativa em relação a situações cotidianas) e alexitimia 
(pessoas com dificuldade ou incapacidade de expressar emoções) 
são mais comuns em pacientes com FM do que na população em 
geral.
3. Cefaleia: Dores de cabeça são presentes em mais de 50% dos 
pacientes com FM, incluem enxaqueca e tensão muscular. A 
comorbidade da FM se correlacionou com a frequência de dores de 
cabeça, ansiedade, sensibilidade pericraniana, sono ruim e 
incapacidade física. A FM é especialmente comum em pacientes 
com enxaqueca episódica.
4. Parestesias: Pacientes relatam formigamento, dormência, 
queimação e sensação de rastejar ou rastejar, em ambos os braços 
e pernas. 
5. Outros sintomas e distúrbios: Pacientes podem ter sintomas de dor 
mal compreendidos, incluindo dor abdominal e na parede torácica. 
Além disso, síndrome do intestino irritável (mais comum 
associada a FM) dor pélvica, sintomas vesicais de frequência e 
urgência (cistite intersticial/síndrome da bexiga dolorosa). Há 
também sintomas de disfunção do SNA, olhos secos, etc.
6. Achados físicos: O único achado que geralmente está presente no 
exame físico é o de sensibilidade, as vezes de forma acentuada a 
palpação em vários tecidos moles, particularmente, mas não 
exclusivamente nos locais de pontos dolorosos (localizados no 
músculo trapézio superior médio, no epicôndilo lateral, na 
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segunda junção costocondral e no trocânter maior). Em relação 
as articulações, os pacientes não são tão sensíveis, e a FM não 
causa inchaço ou eritema de tecidos moles ou articulações. 
7. Avaliação neurológica: Às vezes revela pequenas anormalidades 
sensoriais e motoras na ausência de outra condição. 
Testes laboratoriais e outros estudos: A FM não causa nenhuma 
anormalidade nos testes laboratoriais clínicos de rotina (ex. 
Hemograma ou de imagem). É aconselhado obter um hemograma 
completo (CBC) e uma taxa de hemossedimentação (VHS) ou proteína 
C reativa (PCR), para excluir doença inflamatória sistêmica. Testes 
laboratoriais adicionais devem ser baseados na suspeita clínica de um 
distúrbio específico, como um teste de hormônio estimulante da 
tireoide (TSH) ou uma creatina quinase (CK), se houversuspeita de 
hipotireoidismo ou miopatia inflamatória, respectivamente.
Diagnóstico: A FM deve ser suspeitada em pacientes com dor crônica 
de pelo menos 3 meses de duração sem outra causa identificada. O 
diagnóstico é feito baseado em sintomas de dor generalizada em 
vários locais, acompanhado de problemas moderados a graves de 
sono ou fadiga. Apesar da sensibilidade em vários locais, há ausência 
de edema ou de alterações inflamatórias no exame físico. O 
diagnóstico é baseado no relato subjetivo dos sintomas. 
Avaliação diagnóstica: Inclui Anamnese e exame físico + testes 
laboratoriais para excluir outras patologias. O médico deve perguntar 
sobre o sono, energia mental e física, distúrbios cognitivos, de humor e 
outras condições psiquiátricas, enxaqueca crônica (migrânea), SII, dor 
pélvica e/ou bexiga crônica e dor temporomandibular crônica. 
Além disso, a história de outras condições que podem causar dor 
músculo esquelética e imitar a fibromialgia é necessário, como, a 
existência de artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico e 
espondiloartrite. 
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Exame físico: Atenção especial para um exame neurológico e articular 
cuidadoso para identificar sensibilidade generalizada dos tecidos moles 
e excluir outras doenças. 
Ao exame: palpação de tecidos moles e locais articulares, sendo que o 
exame articular é importante para procurar qualquer sinovite.
Não é recomendado palpar os locais específicos de pontos dolorosos, 
mas sim estimar a sensibilidade generalizada. A localização dos 
pontos dolorosos são: músculo trapézio médio superior, no epicôndilo 
lateral (o chamado local do cotovelo de tenista), na segunda junção 
costocondral (o local da costocondrite), no trocanter maior (o local da 
bursite trocantérica do quadril). 
Exames laboratoriais: Não há exames laboratoriais diagnósticos .ou 
achados em radiografia. Pede-se somente um hemograma completo e 
uma medida de VHS ou uma PCR, necessário para excluir proteínas de 
fase aguda e consequentemente um processo inflamatório. 
Teste sorológico só deve ser pedido apenas se a história e o exame 
físico sugerirem uma doença reumática sistêmica inflamatória. 
Neuroimagem do cérebro: 
A ressonância magnética funcional (fMRI) demonstrou que pacientes 
com FM tiveram maior atividade neuronal nas regiões do cérebro de 
processamento de dor em comparação com os controles. Diferenças 
na ativação de áreas sensíveis à dor do cérebro também foram 
observadas em pacientes com FM (áreas: córtex somatossensorial 
secundário, ínsula e córtex cingulado anterior). 
A fMRI também é utilizada para demonstrar o importante papel dos 
fatores psicológicos na percepção da dor nesses pacientes. 
Alterações na morfologia cerebral: 
A análise morfométrica por ressonância magnética em pacientes com 
FM mostra em comparação com indivíduos saudáveis uma redução na 
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massa cinzenta e aumento de três vezes quando associada a idade, 
sugerindo envelhecimento prematuro do cérebro.
Função alterada do neurotransmissor: 
Pacientes com FM apresentam níveis mais altos de glutamina na ínsula 
posterior direita, sendo que o glutamato elevado na Fm está associado 
à dor experimental. 
Já na ínsula posterior direita, níveis mais altos de glutamato estão 
associados a limiares de cor à pressão mais baixos. 
*Todos esses exames foram feitos por espectroscopia de 
ressonância magnética de prótons.* 


Anormalidades do sono/humor/cognitivas: 
A disfunção do SNC é sugerida pelo sono, humor e distúrbios 
cognitivos observado na maioria dos pacientes com FM. 
-A atividade do sono alfa fásico é a mais característica da FM.
Sendo assim, distúrbios do sono, de humor e de cognição, bem como 
fatores relacionados ao estresse envolvendo o sistema nervoso 
autônomo contribuem para a hiperirritabilidade do SNC.
Stress/Disfunção do Sistema Nervoso Autônomo (SNA): 
A associação de dor com sono, humor e cognição está ligada ao 
estresse e disfunção do sistema nervoso autônomo na FM. Os 
distúrbios de sono aumentam a dor, o que consequentemente aumenta 
a reatividade cardiovascular simpática.
Mecanismos de dor periférica: 
Geradores de dor periférica em pacientes com FM incluem gatilhos 
miofasciais, de ligamentos ou osteoartrite das articulações e da coluna. 
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Ex: Fibromialgia é mais comum em pacientes com doenças reumáticas, 
dores lombares ou síndrome de dor regional complexa.
Tratamento inicial de FM: 
O tratamento da fibromialgia é direcionado a redução dos principais 
sintomas desse distúrbio, incluindo dor crônica generalizada, fadiga, 
insônia e sono não reparador e disfunção cognitiva. A maioria das 
diretrizes de tratamento recomenda que o manejo inicial de pacientes 
com fibromialgia pode e deve ser realizado na atenção primária.
O tratamento deve ser individualizado e multidisciplinar, envolvendo 
tanto medidas não farmacológicas, como terapia medicamentosa. 
Pacientes que não apresentam transtorno de humor ou sono 
coexistentes, podem responder bem ao tratamento apenas com as 
medidas não farmacológicas, sendo:
1. Educação do paciente: inclui ensino e aconselho sobre a doença, 
boa higiene do sono e os efeitos adversos do sono ruim na dor. 
Inclui também a importância de tratar as comorbidades que podem 
contribuir para os sintomas, incluindo distúrbios do humor ou do 
sono, e outras condições musculoesqueléticas. TCC (Terapia 
cognitivo comportamental), foi considerada o tratamento mais 
custo-efetivo para a fibromialgia.
2. Um programa de exercícios: A prática de exercícios é importante 
para o recondicionamento e para a capacidade funcional. O 
sedentarismo é um importante fator de risco para a fibromialgia. É 
recomendado treinamento de condicionamento cardiovascular, 
geralmente com exercícios aeróbicos de baixo impacto.
3. Monoterapia medicamentosa;
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Antidepressivos tricíclicos e medicamentos relacionados: 
Na maioria dos pacientes iniciamos a terapia com uma dose baixa de 
um medicamento tricíclico (ex. Amitriptilina 5-10mg) à noite, sendo 
muito eficaz. A dose pode ser limitada por efeitos colaterais adversos.
Em pacientes com sintomas leves a moderados, o uso de 
ciclobenzaprina (5-10mg) na hora de dormir é uma boa opção em vez 
da amitriptilina. 
Em pacientes que não respondem a um triciclo de baixa dose, ou que 
apresentem efeitos colaterais intoleráveis, mudamos de um tricíclico 
para um inibidor de receptação de serotonina-noradrenalina (ex. 
Duloxetina ou Milnaciprano) ou um anticonvulsivante alfa2-ligante (ex. 
Pregabalina). É importante ressaltar que qualquer classe de drogas 
pode ser eficaz, baseamos nossas preferências na individualização dos 
pacientes, nos sintomas que apresentam após uso da medicação, ex: 
fadiga, depressão ou dificuldades com o sono.
Esses medicamentos podem ser usados em alternativa à amitriptilina 
para terapia inicial, sendo:
1. Fadiga ou depressão proeminente: Pacientes com problemas 
graves de fadiga, sugere-se um IRSN (ex. Duloxetina ou 
Milnaciprano) no café da manhã. A Duloxetina pode ser preferida 
em pacientes com depressão que necessitam de terapia 
medicamentosa, porém se deve ter cuidado, necessitando de 
acompanhamento de psicofarmacologia.
2. Distúrbios do sono proeminentes: Sugere-se o uso de Pregabalina 
na hora de dormir. A Gabapentina é uma alternativa viável quando a 
pregabalina não está disponível.
3. Inibidores da recitação de serotonina-norepinefrina: Os inibidores de 
receptação de serotonina-norepinefrina, incluem: duloxetina, 
milnaciprano e venlafaxina. 
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Duloxetina é usado para:
1. Pacientes intolerantes à amitriptilina;
2. Pacientes com fadiga severa;
3. Pacientes que requerem terapia para depressão e dor;
Dose inicial: 20 a 30 mg/dia, aumentada gradualmente até a dose de 
60mg/dia, caso necessário.
Milnaciprano é usado para: 
1. Alternativaà duloxetina;
2. Pacientes com fadiga severa além da dor;
Dose inicial: 12,5 mg todas as manhãs, aumentando gradualmente 
conforme tolerado para 50mg duas vezes ao dia. Alguns pacientes 
necessitarão de uma dose mais alta, podendo ser até 100mg 2x ao dia.
*Venlafaxina geralmente não é utilizado.* 
Anticonvulsivantes (alfa2-ligantes): 
Os moduladores do canal de cálcio alfa-2/delta, também chamados de 
alfa2-ligantes, inclui os anticonvulsivantes pregabalina (Dose inicial: 
25-50mg) e gabapentina (Dose inicial: 100mg), são benéficos para o 
tratamento da fibromialgia e outras condições que causam dor crônica. 
Eles podem ser preferidos em relação a outros agentes em pacientes 
com distúrbios do sono, especialmente. Em pacientes não responsivos 
ou intolerantes à amitriptilina e em pacientes com distúrbios do sono 
mais graves além da dor, sugerimos o uso de pregabalina.
Esses dois agentes são os únicos anticonvulsivantes que há 
evidências no benefício da fibromialgia. A pregabalina e a 
gabapentina tem efeitos semelhantes nos canais de cálcio e 
podem exercer seus efeitos analgésicos bloqueando a liberação de 
neurotransmissores. 
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Ineficácia dos Analgésicos: 
Pouco beneficios é obtido com o uso de paracetamol, AINES e 
opióides. Inclusive o uso de opióides pode estar associado a danos 
aumentados e deve ser evitado na fibromialgia, sendo que esses 
pacientes com uso de opióides tem resultados piores do que aqueles 
que não tomam opióides.
Sintomas persistentes, resposta terapêutica inadequada: 
Muitos pacientes apresentam sintomas contínuos apesar das medidas 
não farmacológicas iniciais e do tratamento com sonoterapias 
farmacológicas na dose máxima tolerada. Esses pacientes devem 
primeiramente serem avaliados para identificar a baixa adesão a 
medicação e sua causa, podendo ser necessário abordar condições 
associadas que podem reduzir a eficácia do tratamento, incluindo 
distúrbios de sono, depressão e outras condições dolorosas. 
Tratamento de Fibromialgia persistente: 
Pacientes que não respondem à terapia inicial: É indicado combinação 
de drogas, encaminhamento para um programa supervisionado de 
avaliação e tratamento de medicina física e reabilitação e 
encaminhamento para intervenções psicológicas para controle da dor, 
incluindo TCC. 
Combinações: 
Fluoxetina + Amitriptilina
Duloxetina + Pregabalina
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