Principais urgências traumáticas oculares - resumão

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Principais urgências traumáticas oculares
 Corpo estranho ocular – mais frequente, se instala tanto na parte externa quanto pode penetrar o olho, pode se alojar nas conjuntivas tanto tarsal quando bulbar ou nas câmaras tanto anterior quanto posterior.
O mais frequente e mais simples é o corpo estranho conjuntival, ele nunca estará na esclera porque o filme lacrimal vai levar o corpo estranho, a menos que ele esteja aderido (geralmente na córnea). Por isso ele vai se alojar em áreas onde termina o filme lacrimal (dobras tarsais geralmente, fundo de saco conjuntival ou abaixo da linha cinzenta na borda tarsal superior). A dor varia de intensidade de acordo com o tipo do corpo estranho e o que ele pode estar fazendo (pode ser áspero e arranhar a córnea levando a uma ceratite), geralmente a acuidade visual está normal. Sempre avaliar se há perfurações na esclera ou lacerações na conjuntiva, manobra de eversão nas pálpebras superiores e inferiores.
Corpos estranhos na córnea, geralmente são metais, vidro ou materiais orgânicos. Dor, sensação de CE, lacrimejamento, Acuidade visual normal ou diminuída, avaliar a profundidade. Devido a córnea ser ricamente inervada vai ser impossível remover sem um anestésico adequado, essa remoção só pode ser feita se superficial, seguido de curativo oclusivo com colírio antibiótico e pomada. O ideal é a avaliação de um oftalmologista. O objetivo da oclusão é evitar o atrito das pálpebras e assim acelerar o processo cicatricial.
Corpo estranho intraocular (CEIO)
Atividades com martelos são a maioria dos casos, suspeita de CEIO sempre que houver lacerações de conjuntiva. Há sinais como hemorragias, corectopia (pupila não fica bem redondinha), edema localizado de córnea, catarata (se por alguma razão o corpo tocar no cristalino, por alguma razão gera catarata traumática). Exames – RX incidência de Caldwell ou Waters (para identificar corpos estranhos maiores que 0,25 mm). USG ocular para ver CE não radiopacos, não realizar USG em globo ocular perfurado, porque se houver perfuração não se deve fazer pressão com a sonda de USG. A TC identifica CE menores que 1 mm, a ressonância é uma opção, mas jamais utiliza-la se o corpo estranho for metálico. Evitar pressionar o olho, profilaxia para tétano, se o material for ferro, cobre ou material orgânico a remoção deve ser o mais rápido possível, se inerte crônico (lente intraocular da cirurgia de catarata), não causou Endoftalmite ou reação inflamatória é melhor não mexer.
Lacerações e perfurações oculares 
Lacerações de conjuntiva e pálpebras devem ser cuidadosamente exploradas em busca de lesões na esclera ou CE intraconjuntival, se laceração somente na conjuntiva, esclera integra e acuidade preservada basta ocluir o olho e utilizar antibiótico com pomada. Se nas pálpebras vai precisar de suturas e reconstrução, as pálpebras são um dos tecidos mais finos do corpo, formada por planos (pele, tecido subepitelial, gordura palpebral, músculos, tendões e fáscias). Sutura por planos se lesão profunda. Se edema intenso, a cirurgia pode ser postergada por 4 dias, na pele usar fio nylon 6.0, se perder substância usar retalhos, analgesia e antibióticos profiláticos.
Laceração de canal lacrimal
A maioria dos casos em crianças é causada por mordeduras de cães e em adultos agressões. Pegou o “cantinho” deve ser reconstruído em até 48 horas, a lesão deve ser explorada em canto medial utilizando sonda de Bowman no ponto lacrimal e modeladores lacrimais, não fazer suturas simples, encaminhar para oftalmo.
Perfurações oculares – olho estourou, praticamente um olho perdido, o objetivo é manter a integridade do olho (não se pensa muito em manter a visão), as perfurações podem ser autosselantes ou em bisel, lesões com inclinações, permitem que as camadas da córnea se autosselem, nesses casos só se descobre a lesão após fazer pressão no olho. Utilizar lentes terapêuticas e antibióticos profiláticos. Se não forem autosselantes observar o tamanho (maior que 2mm e menor que 2mm), se menores que 2mm tratamento semelhante as autosselantes ou com adesivos de cianocrilato. Se maior que 2mm é cirúrgico, sutura corneal, fio mononylon 10.0, procurar hérnias (as hérnias são formadas para manter a integridade do restante do globo) de íris e de vítreo. Suturas simétricas, pontos separados e embutidos.
Roturas de coroíde
Geralmente são difíceis de dar diagnósticos e quando é tardio, associados a hemorragias que ocluem a rotura (que só vai ser identificada na medida que o sangramento for sendo reabsorvido), o tratamento é expectante (não dá pra suturar coroide). Geralmente as lesões são indiretas (como por exemplo um soco no olho).
Roturas de retina – roturas, buracos, rasgaduras de retina podem ocorrer por mecanismos de tração vítreorretiniana, DVP ou trauma contuso. Pode ser assintomático, flashes de luz, moscas volantes. Se for pequeno pode ser tratado por fotocoagulação a laser. As mesmas causas da rotura de coroide, se lesões contusas e hemorragias intraoculares sempre pedir mapeamentos de retina seriados.
Abrasões corneanas e queimaduras químicas
As abrasões corneanas são semelhantes as ceratites, consiste na perda do epitélio corneano (a luz azul de cobalto e fluoresceína – que cora tecidos desepitelizados). Desgaste da córnea por fricção ou raspagem, traumas com papel, não atinge todas as camadas da córnea, pode ser trauma direto por unhas, corpos estranhos ou queimaduras leves (como por exemplo shampoo). Abrasões leves em pacientes jovens e não tabagistas, podem melhorar sozinhas, utilizar somente colírios lubrificantes com ac. hialurônico. Em casos mais agressivos remover o corpo estranho, sem corpos estranhos fazer curativos com ATB e ir avaliando, lembrar que a oclusão não pode demorar demais (pode causar estrabismo).
Queimaduras Químicas
Substâncias ácidas geralmente causam lesões mais leves, exceto com ácidos fortes. Os ácidos precipitam e desnaturam as proteínas que atuam como barreiras de defesa no olho.
Substâncias alcalinas causam hidrólise alcalina das proteínas celulares, desnaturação e degradação do colágeno, intensa reação fibrinóide no segmento anterior. Geralmente mais graves.
A gravidade da queimadura depende da concentração, da toxicidade, volume, penetração, tempo de exposição e tecido afetado.
Queimaduras mais profundas podem atingir estroma, limbo etc.
As células do limbo e da conjuntiva fazem com que a córnea se regenere, se essas células forem atingidas o prognóstico é pior.
Tratamento imediato anestésicos tópicos, blefarostato (aparelho para abrir o olho), irrigação copiosa continuamente, controle do pH lacrimal até ele ficar neutro (papel de Litmus), cotonetes umedecidos nos fórnices conjuntivais (se a queimadura for com pó, não lavar), avaliar e mediar a acuidade visual e classificar. Pomada de antibiótico com curativos oclusivos, ciclopégico colírio 2 a 3x ao dia, analgésicos orais, se necessário, internação hospitalar. A longo prazo se sequelas estabelecidas – ceratectomia superficial sequencial (remoção das cicatrizes), transplantes de córneas/limbos/enxertos.
Queimaduras por calor – Altas temperaturas, radiações UV. Sintomas não são imediatos, aparecem de 6 a 10 horas após exposição, são muito variáveis, tratar com lubrificação, oclusão e pomadas cicatrizantes.
Hifema – sangue na câmara anterior, pode estar nivelado ou em coágulos. Causas – contusões, perfurações, espontâneos, pós-cirurgias. Sempre que acontecer por trauma buscar por perfurações, deslocamento de retina, anemia falciforme (se espontâneo), pode causar hipotensão ou hipertensão ocular por lesão ou obstrução do trabeculado. Os ressangramentos pioram o prognóstico. O tratamento varia pelo tanto de sangue, tamanho e causa. Varia de expectante a lavagem de câmara anterior (cirúrgico). Como complicação pode haver a pigmentação da córnea tornando-a opaca.