APG - Tuberculose

Prévia do material em texto

Lyzandra Linhares 
Etiologia: 
 A tuberculose é uma doença infecciosa causada pela 
bactéria Mycobacterium tuberculosis, um bacilo delgado, 
aeróbio obrigatório. 
 Os bacilos crescem lentamente (tempo de geração de 20h 
ou mais), muitas vezes formam filamentos e tendem a 
crescer como aglomerados. Na superfície de um meio 
líquido, seu crescimento parece ter a forma de um bolor, 
o que sugeriu o nome do gênero Mycobacterium (myco 
significa fungo). 
 Outra espécie de Micobactéria, a Mycobacterium bovis, é 
um patógeno principalmente do gado. M. bovis é a causa 
da tuberculose bovina, que é transmissível aos seres 
humanos através do leite ou de alimentos contaminados. 
As infecções por M. bovis causam uma TB que afeta 
principalmente os ossos ou o sistema linfático. 
 Outras doenças micobacterianas também afetam as 
pessoas nos estágios avançados da infecção pelo HIV. A 
maioria dos isolados pertence a um grupo relacionado de 
organismos, denominado complexo M. avium-intracelulare. 
Na população em geral, as infecções por esse patógeno 
são raras. 
Coloração acidorresistente: 
 A coloração acidorresistente se liga fortemente apenas às 
bactérias que apresentam um material ceroso em suas 
paredes celulares. 
 Os microbiologistas utilizam essa coloração para a 
identificação de todas as bactérias do gênero 
Mycobacterium, incluindo os dois patógenos importantes 
Mycobacterium tuberculosis e a Mycobacterium leprae 
(causador da hanseníase). Essa coloração também é 
utilizada na identificação de linhagens patogênicas do 
gênero Nocardia. As bactérias dos gêneros Mycobacterium 
e Nocardia são acidorresistentes. 
 No procedimento de coloração acidorresistente, o corante 
vermelho carbolfucsina é aplicado a um esfregaço fixado, 
e a lâmina é aquecida levemente por vários minutos (o 
calor aumenta a penetração e a retenção do corante). A 
seguir a lâmina é resfriada e lavada com água. 
 O esfregaço é tratado com álcool-ácido, um descolorante, 
que remove o corante vermelho das bactérias que não 
são acidorresistente. Os microrganismos acidorresistentes 
retêm vermelha ou rosa, pois a carbolfucsina é mais solúvel 
nos lipídeos da parede celular do que no álcool-ácido. 
 Em bactérias que não são acidorresistentes, cujas paredes 
celulares não possuem os componentes lipídicos, a 
carbolfucsina é rapidamente removida durante a 
descoloração, deixando as células incolores. O esfregaço é, 
então, corado com o contracorante azul de metileno. As 
células que não são acidorresistentes aparecem azuis após 
a aplicação do contracorante. 
Referência: cap. 24 do Microbiologia 12 edição – Tortora 
 
 As micobactérias são: álcool-acidorresistentes; patógenos 
primariamente intracelulares; aeróbios obrigatórios; e na 
presença de uma resposta imune normal, induzem uma 
resposta granulomatosa nos tecidos. 
 Grande parte dos membros do gênero que causam a 
doença em humanos imunocompetentes é 
filogeneticamente próxima e possui genes que codificam 
os fatores de virulência ESAT-6 e CFP-10. 
 A tuberculose é causada por qualquer um dos três 
patógenos micobacterianos que pertencem ao complexo 
M. tuberculosis: M. tuberculosis, Mycobacterium bovis e 
Mycobacterium africanum. 
 Os outros membros do complexo M. tuberculosis são: 
Mycobacterium microti, Mycobacterium pinnipedii e 
Mycobacterium caprae, que raramente causam doença 
em humanos. Não há relatos de que Mycobacterium mungi 
e Mycobacterium orygi causem doença em humanos. 
Referência: parte 3; seção H do Murray & Nadel Tratado 
de Medicina Respiratório 6ª edição – Broaddus 
Transmissão: 
 A transmissão de M. tuberculosis é influenciada por 
características do caso-fonte, particularmente a carga 
bacilar, pela proximidade do potencial receptor do 
organismo à fonte e pela condição do ar ambiental que 
eles compartilham. 
 A transmissão de M. tuberculosis é um exemplo clássico 
de infecção por via aérea. Em quase todos os casos, a 
infecção tuberculosa é adquirida por inalação de um ou 
mais bacilos contidos em partículas em suspensão no ar 
suficientemente pequenas para alcançarem um alvéolo. 
 Para uma pessoa com tuberculose ser infecciosa, os 
organismos devem ter acesso ao ar ambiental e ser 
aerossolizados. De modo geral, isso significa que apenas 
pacientes com tuberculose pulmonar podem ser 
considerados como infecciosos. Entretanto, as partículas 
respiráveis contendo M. tuberculosis podem raramente ser 
geradas a partir de outras fontes (p. ex., irrigação de um 
abscesso causado pela tuberculose). 
 Após as secreções respiratórias aerossolizadas serem 
expelidas do nariz ou da boca, seu teor de água evapora 
rapidamente, deixando apenas um pequeno resíduo de 
matéria sólida — o núcleo goticular — que pode incluir 
bacilos da tuberculose e também pode permanecer 
suspensos no ar por várias horas. 
 
 
 Um único bacilo em um pequeno núcleo goticular é mais 
perigoso do que vários bacilos em grandes partículas 
aéreas, que quando inaladas depositam-se nas vias aéreas 
mais do que nos alvéolos e que então são rapidamente 
removidas pelo transporte mucociliar ou eliminadas. 
 A tosse é o mecanismo mais efetivo na geração de 
aerossóis que criam núcleos goticulares, mas não é o único. 
As manobras expiratórias forçadas além da tosse (espirro, 
grito, cantoria e conversa em voz alta) envolvem, em maior 
ou menor extensão, a aceleração repentina de ar 
requerido para interromper uma superfície líquida ou 
filamentos mucosos, desse modo aerossolizando as 
partículas. 
 Secreções finas e aquosas são fragmentadas com mais 
facilidade em pequenas gotículas respiráveis do que o 
muco mais viscoso. 
 De modo geral, quanto maior o volume de secreções 
respiratórias, maior o número de gotículas potencialmente 
infecciosas. 
 Além disso, acredita-se que a gravidade da doença esta 
diretamente ligada ao potencial infeccioso; logo, quanto 
maior a gravidade da tosse, mais contagioso é a doença. 
 Manobras simples, tais como cobrir a boca ao tossir, 
podem reduzir a formação de núcleos goticulares ao 
desviar as gotículas da corrente de ar. Similarmente, uma 
máscara usada pelo paciente é efetiva porque as partículas 
são capturadas enquanto ainda são grandes, antes da 
evaporação do conteúdo de água. 
 Um segundo fator de caso-fonte a ser considerado na 
determinação da infecciosidade é o número de organismos 
contidos nos pulmões. Isso pode ser inferido por meio da 
extensão e morfologia da doença, conforme determinadas 
pela radiografia torácica e estimadas diretamente a partir 
do exame microscópico de escarro. 
 Portanto, no controle da tuberculose, deve-se conceder 
maior prioridade para avaliação dos contatos de pessoas 
com tuberculose extensiva do que para os contatos de 
pessoas com doença menos grave. 
 O método mais direto para estimar a população bacilar é 
o exame microscópico dos esfregaços de escarro 
adequadamente corados. 
 Os contatos de pacientes que tiveram organismos 
presentes nos esfregaços de escarro apresentaram 
prevalência muito mais alta de infecção do que os 
pacientes com esfregaços negativos e culturas tanto 
positivas quanto negativas. Contudo, os contatos de 
pacientes negativos no esfregaço do escarro podem ainda 
adquirir a infecção e desenvolver tuberculose. 
 Um terceiro fator importante na determinação da 
infecciosidade de um caso-fonte é o uso de quimioterapia. 
O mecanismo mais importante pelo qual a quimioterapia 
reduz a infecciosidade é o efeito direto do fármaco na 
população bacilar encontrada nos pulmões. 
 Todavia, mesmo com essa profunda redução na 
população bacilar, o número remanescente de organismos 
(10.000 por mililitro de escarro) ainda seria o suficiente para 
resultar em um esfregaço de escarro álcool-
acidorresistente positivo. 
 Além de reduzir o número de bacilos viáveis, a 
quimioterapia também diminui rapidamente a tosse. 
 A soma dessesefeitos sugere que, uma vez que o 
paciente com tuberculose é submetido à terapia efetiva, a 
transmissão dos bacilos da tuberculose deixa de ser uma 
preocupação. 
 O declínio na infecciosidade é causado principalmente pela 
redução rápida da população bacilar nos pulmões como 
resultado da quimioterapia antituberculose, particularmente 
isoniazida. 
 Os regimes de tratamento que não incluem isoniazida 
provavelmente não devem tornar o paciente não 
infeccioso tão rapidamente quanto à terapia com isoniazida. 
Do mesmo modo, a redução imediata na infecciosidade 
não pode ser considerada em pacientes que abrigam 
organismos resistentes à isoniazida. 
 Diferentes cepas apresentam distintas infecciosidades. Por 
exemplo, as cepas de M. tuberculosis resistentes à 
isoniazida podem ser menos patogênicas do que os 
organismos totalmente suscetíveis. 
 Além da taxa natural de morte, os únicos fatores que 
influenciam a infectividade dos organismos em um núcleo 
goticular sob circunstâncias comuns são a sua remoção 
pela ventilação ou filtração e a morte de organismos com 
a exposição à luz ultravioleta. 
 A principal utilidade da luz ultravioleta é fornecer irradição 
UV do ar ambiente, utilizando lâmpadas adequadamente 
protegidas nas paredes superiores das áreas hospitalares 
ou de clínicas onde os pacientes com tuberculose não 
tratada são provavelmente encontrados. Isso é 
particularmente importante em áreas abertas, tais como 
salas de espera, onde a ventilação pode ser inadequada 
para remover as partículas infecciosas e também dentro 
dos sistemas de ventilação. 
 As condições de exposição têm uma grande influência no 
número de partículas infecciosas inaladas. Se a exposição 
é de longa duração e ocorre sob condições que estariam 
associadas a uma alta concentração de núcleos goticulares 
no ar inalado pelo contato, obviamente existe uma grande 
probabilidade de transmissão. 
 Embora as variações na intensidade da exposição 
contribuam para a probabilidade de infecção, as variações 
na suscetibilidade do hospedeiro também podem contribuir. 
 
 
Referência: parte 3; seção H do Murray & Nadel Tratado 
de Medicina Respiratório 6ª edição – Broaddus 
Fisiopatologia: 
 Em grande parte dos indivíduos infectados com M. 
tuberculosis, a resposta do hospedeiro — inata e 
adaptativa — restringe o crescimento do patógeno, dessa 
forma contendo a infecção. Paradoxalmente, porém, a 
resposta imune contra M. tuberculosis é provavelmente 
responsável pela manifestação característica da 
tuberculose. 
 Por outro lado, a quase ausência de imunidade adaptativa 
mediada por células em pacientes com infecção avançada 
pelo HIV é considerada responsável pelas manifestações 
atípicas da tuberculose em pacientes com o HIV. Tais 
pacientes tendem a apresentar comprometimento 
multissistêmico, mas não desenvolvem lesões pulmonares 
cavitarias. 
 Embora a ausência de resposta imune minimize o dano 
tecidual, o organismo não entra em contato com uma 
resposta protetora efetiva, assim facilitando a proliferação 
e a disseminação dos bacilos. 
 Existem duas fases: a aquisição da infecção e o 
desenvolvimento subsequente de tuberculose. 
 A tuberculose pode desenvolver-se como a progressão 
direta da infecção para a doença ou de uma progressão 
tardia muitos anos após a infecção. Em populações 
infectadas com o HIV, a taxa de doença em fase de 
desenvolvimento é consideravelmente mais elevada. 
 
 A infecção pelo M. tuberculosis cursa em etapas, da 
infecção inicial dos macrófagos até uma resposta 
subsequente de TH1, com ambas contendo bactérias e 
causando danos teciduais. 
 Cedo na infecção, o M. tuberculosis se multiplica 
essencialmente de forma incontrolada dentro dos 
macrófagos, enquanto mais tarde, na infecção, a resposta 
celular estimula os macrófagos a controlarem a 
proliferação da bactéria. 
Os passos na infecção são os seguintes: 
 Entrada nos macrófagos: O M. tuberculosis entra nos 
macrófagos pela fagocitose mediada por vários receptores 
expressos no fagócito, incluindo a lectina ligada à manose 
e o CR3. 
 Replicação nos macrófagos: O M. tuberculosis inibe a 
maturação do fagossomo e bloqueia a formação do 
fagolisossoma, permitindo que a bactéria se multiplique de 
forma descontrolada dentro da vesícula, protegida dos 
mecanismos microbicidas dos lisossomos. A bactéria 
bloqueia a formação do fagolisossoma pela inibição dos 
sinais de Ca2+ e do recrutamento e montagem das 
proteínas que medeiam a fusão fagossomo-lisossomo. 
Apesar da bacteremia, a maioria das pessoas nesse estágio 
é assintomática ou possui uma doença branda semelhante 
à gripe. 
 A resposta TH1:Cerca de 3 semanas após a infecção, uma 
resposta T auxiliar 1 (TH1) é montada, a qual ativa os 
macrófagos, permitindo que eles se tornem bactericidas. A 
resposta é iniciada pelos antígenos micobacterianos, que 
entram nos linfonodos de drenagem e são apresentados 
às células T. 
 Ativação dos macrófagos mediada por TH1 e morte das 
bactérias: As células TH1, em ambos os linfonodos e os 
pulmões, produzem IFN-γ (mediador crítico que permite 
que os macrófagos controlem a infecção pelo M. 
tuberculosis). Primeiro, o IFN-γ estimula a maturação do 
fagolisossoma nos macrófagos infectados, expondo as 
bactérias a um ambiente ácido, oxidante e letal. Segundo 
o IFN-γ estimula a expressão da óxido nítrico sintetase 
induzível, que produz óxido nítrico (NO). O NO se combina 
com outros oxidantes para criar intermediários reativos do 
nitrogênio, que parecem ser particularmente importantes 
para matar as micobactérias. Terceiro, o IFN-γ mobiliza os 
peptídios antimicrobianos (defensinas) contra as bactérias. 
Finalmente, o IFN-γ estimula a autofagia, um processo que 
sequestra e então destrói as organelas danificadas e as 
bactérias intracelulares, como o M. tuberculosis. 
 Inflamação granulomatosa e dano tecidual: Além de 
estimular os macrófagos a matar a micobactéria, a resposta 
TH1 orquestra a formação dos granulomas e a necrose 
caseosa. Os macrófagos ativados pelo IFN-γ se agregam 
para formar granulomas; algumas células epitelioides se 
fundem para formar células gigantes. Em muitas pessoas 
essa resposta para a infecção acontece antes que uma 
destruição tecidual significativa ou doença ocorram. Em 
outras pessoas, a infecção progride devido à idade 
avançada ou à imunossupressão, e a contínua resposta 
imune resulta na necrose caseosa. Os macrófagos ativados 
também secretam TNF e quimiocinas, que promovem o 
recrutamento de mais monócitos. 
 Em resumo, a imunidade ao M. tuberculosis é 
primariamente mediada pelas células TH1, as quais 
estimulam os macrófagos a matar as bactérias. Essa 
resposta imune, embora largamente eficaz, ocorre à custa 
da destruição tecidual. 
 
 
 
Referência: Robbins & Cotran Patologia – Bases Patológicas 
das Doenças – 9ª edição. Cap. 8, 2016. 
Aspectos Clínicos: 
 A tuberculose primária é a forma da doença que se 
desenvolve em uma pessoa previamente não exposta e, 
portanto, não sensibilizada. 
 Na tuberculose primária, a fonte do organismo é exógena. 
Na maioria das pessoas, a infecção primária é contida, 
porém, em outras, a tuberculose primária é progressiva. 
 A tuberculose primária progressiva mais frequentemente 
se assemelha a uma pneumonia bacteriana aguda, com 
consolidação do lóbulo, adenopatia hilar e derrame pleural. 
A disseminação linfo-hematogênica, que segue a infecção 
primária, pode resultar no desenvolvimento da meningite 
tuberculosa e na tuberculose miliar. 
 A tuberculose secundária é o padrão da doença que surge 
em um hospedeiro previamente sensibilizado. Ela pode 
seguir logo após a tuberculose primária, porém mais 
comumente aparece muitos anos após a infecção inicial, 
usualmente quando a resistência do hospedeiro está 
enfraquecida. 
 Ela mais comumente deriva da reativação de uma infecção 
latente, mas também poderesultar de uma reinfecção 
exógena, no caso de uma redução da imunidade do 
hospedeiro, ou quando um grande inóculo de bacilos 
virulentos sobrecarrega o sistema imune do hospedeiro. 
 A tuberculose pulmonar secundária classicamente envolve 
o ápice dos lobos superiores de um ou ambos os pulmões. 
 A cavitação é quase inevitável nas tuberculoses 
secundárias negligenciadas, e a erosão das cavidades para 
dentro de uma via aérea é uma importante fonte de 
infecção porque a pessoa agora tosse escarro que contém 
bactérias. 
 A tuberculose secundária pode ser assintomática. Quando 
os sintomas sistêmicos aparecem, provavelmente estão 
relacionados com citocinas liberadas pelos macrófagos 
ativados (p. ex., TNF e IL-1), frequentemente aparecem 
precocemente no curso da doença e incluem mal-estar, 
anorexia, perda de peso e febre. 
 Comumente, a febre é baixa e remitente (aparecendo no 
fim de cada tarde e então decresce), e ocorrem suores 
noturnos. 
 Com o envolvimento pulmonar progressivo, aparece um 
aumento na quantidade de escarro, primeiramente 
mucoide e depois purulento. Algum grau de hemoptise 
está presente. Dor pleurítica pode resultar da extensão da 
infecção para as superfícies pleurais. 
TB Primaria: 
 Tipicamente, o bacilo inalado se implanta nos espaços 
aéreos distais da parte inferior do lobo superior ou na parte 
superior do lobo inferior, usualmente próximo à pleura. 
 À medida que a sensibilização se desenvolve, surge uma 
área de 1 a 1,5 cm de inflamação branco-acinzentada com 
consolidação, conhecida como o foco de Ghon. Na maioria 
dos casos, o centro desse foco sofre necrose caseosa. 
 Os bacilos da tuberculose, tanto livres como no interior dos 
fagócitos, são drenados para os linfonodos regionais, os 
quais também frequentemente sofrem caseação. Essa 
combinação de lesão parenquimatosa pulmonar e 
envolvimento nodal é referida como complexo de Ghon. 
 Durante as primeiras semanas, também há uma 
disseminação linfática e hematogênica para outras partes 
do corpo. 
 Histologicamente, os locais de envolvimento ativo são 
marcados por uma reação inflamatória granulomatosa 
característica, que forma tanto tubérculos caseosos, 
quanto não caseosos. 
 Os granulomas são usualmente contidos por uma orla 
fibloblástica pontuada por linfócitos. Células gigantes 
multinucleadas estão presentes nos granulomas. Pessoas 
imunocomprometidas não formam os granulomas 
característicos e seus macrófagos contêm muitos bacilos 
 
TB Secundária: 
 Tais focos são nitidamente circunscritos, firmes, branco-
acinzentados a amarelados, e têm graus variáveis de 
caseação central e de fibrose periférica. 
 
 
 Histologicamente, as lesões ativas mostram tubérculos 
coalescentes característicos com caseação central. 
 Os bacilos da tuberculose podem frequentemente ser 
identificados com colorações acidorresistentes nas fases 
iniciais exsudativa e caseosa da formação do granuloma, 
porém são usualmente muito poucos para serem 
encontrados nos estágios fibrocalcificados tardios. 
 
TB Progressiva: 
 A lesão apical expande-se para as porções adjacentes do 
pulmão e finalmente erode os brônquios e vasos. Isto 
evacua o centro caseoso, criando uma cavidade irregular 
e áspera que é pobremente isolada por tecido fibroso. 
 Se o tratamento for inadequado ou se as defesas do 
hospedeiro estiverem debilitadas, a infecção pode se 
disseminar por via respiratória, canais linfáticos, ou sistema 
vascular. 
 A doença pulmonar miliar ocorre quando organismos 
drenados através dos vasos linfáticos entram no sangue 
venoso e circulam de volta aos pulmões. As lesões miliares 
podem expandir-se e coalescer, resultando na 
consolidação de grandes regiões ou mesmo de todos os 
lobos do pulmão. 
 Com a tuberculose pulmonar progressiva, a cavidade 
pleural é invariavelmente envolvida, podendo desenvolver 
derrames pleurais serosos, empiema tuberculoso ou 
pleurite fibrosa obliterante. 
 A tuberculose endobrônquica, endotraqueal e laríngea 
pode se desenvolver pela dispersão através dos vasos 
linfáticos ou pelo material infeccioso expectorado. O 
revestimento mucoso pode ser salpicado de diminutas 
lesões granulomatosas que podem somente ser visíveis ao 
exame microscópico. 
 A tuberculose miliar sistêmica ocorre quando as bactérias 
se disseminam através do sistema arterial sistêmico. A 
tuberculose miliar é mais proeminente no fígado, medula 
óssea, baço, suprarrenais, meninges, rins, tubas uterinas e 
epidídimos, mas pode envolver qualquer órgão. 
 
TB Miliar do baço 
 A tuberculose isolada pode aparecer em qualquer um dos 
órgãos ou tecidos colonizados hematogenicamente e pode 
ser a manifestação presente. Quando as vértebras são 
afetadas, a doença é referida como doença de Pott. 
 A linfadenite é a apresentação mais frequente de 
tuberculose extrapulmonar, usualmente ocorrendo na 
região cervical (“escrófula”). 
 Em indivíduos negativos para o HIV, a linfadenite tende a 
ser unifocal e localizada. Por outro lado, pessoas positivas 
para o HIV quase sempre têm doença multifocal, sintomas 
sistêmicos, e tanto envolvimento pulmonar, como de outro 
órgão pela tuberculose ativa. 
 Como mencionado, a tuberculose intestinal contraída 
através da ingestão de leite contaminado é comum em 
países onde a tuberculose bovina está presente e o leite 
não é pasteurizado. 
Referência: Robbins & Cotran Patologia – Bases Patológicas 
das Doenças – 9ª edição. Cap. 8, 2016. 
Diagnóstico: 
 As amostras com suspeita de TB, TB drogarresistente 
(TB-DR) ou micobactérias não tuberculosas (MNT) que são 
encaminhadas para diagnóstico laboratorial devem seguir o 
fluxo estabelecido pelo MS. 
 
 Coleta de amostra: A fase inicial do exame bacteriológico 
– que compreende a coleta, a conservação e o 
encaminhamento da amostra para o laboratório executor 
– é de responsabilidade da unidade de atendimento, que 
identifica o caso com suspeita de TB ou MNT. 
 
 
 Teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB) ou 
baciloscopia: O diagnóstico inicial deve ser realizado 
preferencialmente por meio de teste rápido molecular 
para TB (TRM-TB), e, no caso do TRM-TB não estar 
disponível, o diagnóstico inicial pode ser realizado por meio 
de baciloscopia. 
 Cultura: As amostras processadas para TRM-TB, com 
resultado positivo, e para baciloscopia, independentemente 
do resultado, deverão seguir para cultura, 
preferencialmente no mesmo local em que o TRM-TB ou 
a baciloscopia foram realizados. 
 Sendo o resultado positivo na cultura, a amostra deverá 
ser direcionada para a identificação preliminar de espécie. 
Se o resultado for positivo para o Complexo 
Mycobacterium tuberculosis (CMTB), a análise do perfil de 
sensibilidade aos fármacos de primeira linha e segunda linha 
deverá ser realizada. 
 
 
Referências: Manual de recomendações para diagnóstico 
laboratorial de tuberculose e micobacterias não 
tuberculosas de interesse em saúde pública no Brasil - 
Ministerio da Saúde, 2022 
 
 O diagnóstico de infecção latente por TB baseia-se no 
achado de hipersensibilidade de tipo tardio aos antígenos 
micobacterianos e ausência de TB clinicamente ativa. O 
teste cutâneo tuberculínico tem sido amplamente utilizado 
e há fortes evidências epidemiológicas que respaldam a sua 
interpretação. 
 O derivado proteico purificado (PPD) de tuberculina, 
derivado de filtrados de cultura de M. tuberculosis, 
autoclavados, é utilizado para induzir hipersensibilidade de 
tipo tardio. A resposta desencadeada pelo PPD não é 
específica, em razão da ampla reatividade cruzada entre 
micobactérias tuberculosas e não tuberculosas e outros 
microrganismos também. 
 O teste cutâneo tuberculínico é realizado pela injeção de 
5 unidades tuberculínicas de PPD em 0,1 mℓ por via 
intradérmica. A reação é avaliada como endurecimento 
depois de 48 a 72 horas. 
 Na infecção pelo HIV, o teste tuberculínicopode ser 
negativo antes da administração de terapia antirretroviral 
(TAR) e sofrer conversão para positivo com o tratamento. 
Por essa razão, recomenda-se que o teste cutâneo 
tuberculínico seja repetido em indivíduos infectados pelo 
HIV com teste tuberculínico negativo quando a contagem 
de células CD4+ alcança 200/μℓ e, em seguida, 
anualmente. 
 A sensibilidade do teste cutâneo tuberculínico encontra-se 
diminuída nos indivíduos com TB ativa, e ainda mais em 
determinadas formas de TB extrapulmonar. 
 Em relação aos métodos de imagens, pode ser realizado 
a radiografia do tórax e a tomografia computadorizada, 
para verificar a presença de nódulos, linfadenopatia, 
complexo de Ghon e de Rank. 
Referência: Goldman – Cecil Medicina – 26ª edição, cap. 
308, 2022. 
Tratamento: 
 A base do tratamento na TB consiste em terapia com 
múltiplos medicamentos. Isso é necessário peço fato de 
que o M. tuberculosis sofre mutações espontâneas que 
conferem resistência a fármacos em uma frequência tal 
que a maioria dos pacientes com doença pulmonar 
cavitária – e, portanto, pacientes com alta carga de 
microrganismos – tem probabilidade de abrigar mutantes 
resistentes. 
 No tratamento da TB causada por microrganismos 
sensíveis a fármacos, existe uma fase intensiva de terapia 
nos primeiros 2 meses, dirigida contra os microrganismos 
de multiplicação e metabolismo rápidos, resultando 
habitualmente em esterilização do escarro nos pacientes 
com TB pulmonar. 
 Essa fase é seguida de uma fase de continuação de 4 a 6 
meses, que mata os microrganismos persistentes de 
metabolismo lento. 
 Os quatro fármacos anti-TB de primeira linha, todos 
administrados por via oral, – isoniazida, rifampicina, 
etambutol e pirazinamida – formam a base da 
quimioterapia para a TB. 
 
 
 A terapia padrão de ciclo curto para a TB pulmonar exige 
uma fase intensiva de 2 meses com quatro fármacos 
(isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida), seguida 
de uma fase de continuação de 4 meses com isoniazida e 
rifampicina. 
 Em pacientes com doença cavitária extensa e no indivíduo 
gravemente imunossuprimido, a terapia diária deve ser 
administrada durante todo o ciclo. Nos indivíduos infectados 
pelo HIV com TB, que não estão gravemente 
imunossuprimidos, o tratamento deve ser diário durante a 
fase intensiva e administrado pelo menos 3 vezes/semana 
durante a fase de continuação. Os indivíduos não infectados 
pelo HIV, sem doença cavitária extensa, podem ser 
tratados totalmente com esquemas intermitentes. 
 O acréscimo de pirazinamida à fase intensiva possibilita a 
denominada quimioterapia de ciclo curto; se a pirazinamida 
não for tolerada, podem ser obtidos resultados 
comparáveis com 9 meses de isoniazida-rifampicina. 
 Os pacientes devem retornar imediatamente à clínica se 
houver quaisquer sinais de toxicidade medicamentosa, 
particularmente sinais de hepatotoxicidade precoce 
(náuseas, mal-estar, anorexia, desconforto abdominal 
superior). 
 Nos pacientes com TB pulmonar, as culturas de escarro 
são realizadas até que duas culturas consecutivas se 
tornem negativas. 
 Uma cultura de escarro positiva com 3 meses ou ausência 
de melhora em radiografias de tórax sugerem uma não 
adesão do paciente à terapia, baixos níveis dos fármacos 
em consequência de má absorção, aumento do 
metabolismo, TB resistente a fármacos ou diagnóstico 
alternativo passível de complicação. Deve-se investigar a 
etiologia da cultura positiva persistente. Uma cultura de 
escarro positiva com 4 meses é definida como falha do 
tratamento. 
 A TB resistente a fármacos é mais difícil de curar do que 
a TB sensível a fármacos e, em alguns casos, pode ser 
até incurável. 
 A TB monorresistente à isoniazida pode ser tratada com 
rifampicina, pirazinamida e etambutol durante 6 meses. 
Uma metanálise recente de dados individuais de pacientes 
sugere que o acréscimo de uma fluoroquinolona ao 
esquema de 6 a 9 meses de rifampicina, etambutol e 
pirazinamida pode melhorar os resultados. 
 Em todos os outros pacientes, a base do tratamento da 
TB MDR (multirresistente) é o esquema tradicional, que 
inclui pelo menos cinco fármacos aos quais o isolado é 
sensível. Normalmente, o esquema deverá incluir fármacos 
de primeira linha com atividade mantida, uma 
fluoroquinolona (FQ), um fármaco injetável (amicacina, 
canamicina ou capreomicina) e fármacos de segunda linha 
(etionamida, ciclosserina, PAS) com a meta de cinco 
fármacos efetivos no esquema. A duração do tratamento 
é estabelecida em 18 a 24 meses. 
 A definição de TB extensamente drogarresistente requer 
que um microrganismo seja MDR com resistência adicional 
a uma FQ e a pelo menos um de três fármacos injetáveis 
(amicacina, canamicina, capreomicina). O resultado do 
tratamento da TB extensamente drogarresistente tem 
sido variável. Os melhores resultados relatados foram 
obtidos no Peru que incluiu esquemas terapêuticos 
individualizados de acordo com os resultados dos testes de 
sensibilidade a fármacos. Os esquemas efetivos incluíram 
ciclosserina, capreomicina e PAS. 
 Uma vez desenvolvida a TB MDR, particularmente no 
contexto da TB extensamente drogarresistente, são 
necessários novos fármacos para melhorar a eficácia e 
diminuir a duração do tratamento. Um esquema capaz de 
reduzir a duração do tratamento da TB diminuiria o 
surgimento de resistência a fármacos, visto que a adesão 
do paciente aumentaria. 
 Referência: Goldman – Cecil Medicina – 26ª edição, cap. 
308, 2022. 
 
Lyzandra Linhares