Lúpus eritematoso sistêmico

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CASO CLÍNICO
Paciente F.A.N. 24 anos comparece no pronto socorro e
refere que foi a praia há 1 semana e depois vem notando
eritema em face e tronco, além de inicio de dores
articulares em mãos, pés, ombros e veio ao pronto socorro
por um edema e dor em MID. Nega comorbidades. Em uso
de anticoncepcional oral.
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
principalmente morbidade pois podem haver
manifestações mais graves, que acometem a pele (gerando
perda na autoestima) e os rins (pode levar o paciente para
diálise, transfusão ou imunossupressão).
Outras doenças podem favorecer aparecimento de LES: PTI
(trombocitopenia imune), PTT (púrpura trombocitopênica
trombótica), SAF (síndrome do anticorpo antifosfolípide),
lúpus discóide e lúpus cutâneo subagudo.
DEFINIÇÃO
Doença inflamatória crônica que ocorre em surtos e
remissões, pode afetar pele, rins, articulações, pulmões,
sistema nervoso central e membranas serosas. Por ser uma
doença autoimune, tem como principal característica a
produção de auto anticorpos. 
O padrão inicial (5-7 anos) de acometimento é o que tende
a prevalecer, e o paciente cursa apenas com algumas das
manifestações. Se por exemplo uma paciente abre o
quadro de lúpus com alopecia, rash e serosite/derrame
pleural, há uma tendência que ela repita esse padrão nos
períodos de surto da doença. Raramente, alguns pacientes
abrem um quadro e, após 10 anos de doença, desenvolvem
manifestação mais grave (nefrite ou quadro neurológico). 
EPIDEMIOLOGIA
A principal epidemiologia do lúpus são mulheres jovens em
idade fértil (20-30 anos) - cerca de 9-10 mulheres para 1
homem - tem mortalidade e prevalência é maior em não
brancos. É uma doença de alta morbimortalidade,
(1) questionar os antecedentes familiares,
principalmente para doenças autoimunes; 
(2) suspeitar de trombose, tendo em vista que edema
unilateral de membro superior ou inferior pressupõe
descartar trombose, principalmente porque a trombose
venosa profunda, apesar de não ter grandes
consequências a curto prazo, ela pode gerar um
tromboembolismo pulmonar; 
(3) história de alergias; 
(4) características da dor, incluindo intensidade,
irradiação, piora ou melhora com o movimento, se é
matinal ou ao longo do dia, presença de sinais flogísticos
ou rigidez matinal, e frequência; 
(5) hábitos de vida.
No caso clínico, pode-se: 
A partir das informações
supracitadas, as alterações que
podem gerar rash e edema articular
e seriam suspeitas nesse caso
incluem: lúpus, chikungunya, ou até
mesmo um quadro de insolação +
infecção viral. Portanto, na
emergência, em quadro agudos
dificilmente lúpus será o primeiro
diagnóstico, visto que pode causar
diversos tipos de acometimento -
então nem tudo é lúpus, mas deve
ser uma suspeita!
Importante! O hipotireoidismo de Hashimoto pode ser um
fator de predisposição ao lúpus, mas não é tão comum.
Importante! Existe uma forma de lúpus que é apenas
cutâneo, ou seja, não necessariamente tem acometimento
sistêmico - portanto, o lúpus discóide e o lúpus cutâneo
subagudo podem ser só cutâneos ou predispor ao
aparecimento de um quadro sistêmico. As lesões discóides
são normalmente cicatriciais e frequentemente acometem
o couro cabeludo, onde destrói o folículo piloso, e assim não
há o crescimento capilar, o paciente perde aquela área de
cabelo e fica com uma cicatriz.
FATORES DE RISCO
Tabagismo
Epidemiologia
Deficiência seletiva de IgA
Deficiência homozigótica de C1q, C1s, C4
Infecções
Os principais fatores de risco para desenvolvimento do
lúpus são:
Algumas deficiências de imunoglobulinas como o IgA pode
predispor ao lúpus.
Quanto ao sistema complemento, algumas deficiências,
como C1q e C4 podem favorecer o aparecimento de lúpus.
Representa o principal fator de risco, atualmente o EBV
(vírus Epstein-Barr) é um dos mais associados ao quadro,
pois ele faz um mimetismo molecular. Assim, o vírus infecta
as células do corpo, produz anticorpos contra o vírus, mas
as partículas virais se parecem com as partículas do DNA,
por isso, há uma destruição do DNA gerando produção de
autoanticorpos que deflagram a doença. Esta é uma das
hipóteses do desenvolvimento do lúpus.
FATORES DE ATIVAÇÃO
Consistem nos fatores que atuam quando a doença está em
remissão, ativando-a - este fenômeno pode ser chamado de
flare (piora ou agravamento dos sintomas, resultando na
sensação de debilitação do organismo) ou reativação.
Gestação
⅓ das pacientes pioram o quadro do lúpus na gravidez;
⅓ das pacientes não sofrem alteração no quadro
durante a gravidez;
⅓ das pacientes melhoram o quadro de lúpus na
gravidez.
A paciente com lúpus pode engravidar, de preferência no
período de remissão da doença, em teorias as doenças
autoimunes melhoram na gestação, mas o lúpus é
divergente pela via da imunidade e segue a regra do ⅓ (um
terço):
LAYANE SILVA
LAYANE SILVA
Portanto, é necessário organizar a paciente para que ela
possa ter uma gestação mais tranquila, tanto do ponto de
vista de medicação quanto da remissão da doença.
FISIOPATOLOGIA
Em relação à fisiopatologia, sabe-se que as doenças
reumatológicas não tem a fisiopatologia bem esclarecida,
no lúpus, em parte sabe-se que há um componente
genético que estimula a produção de autoanticorpo. No
entanto, nem sempre os pacientes que tem o componente
genético desenvolvem a doença, portanto, existe algum
outro estímulo necessário para desenvolver a doença.
Em um estudo feito com soldados americanos (população
de comorbidades conhecidas) foi feita a dosagem de todos
os anticorpos no “-5” e essa população foi acompanhada ao
longo de 10 anos a fim de observar o desenvolvimento ou
não de doença reumatológica. No ponto 0 o gráfico indica
os pacientes que abriram alguma doença reumatológica
como o lúpus, isto significa que 5 anos antes de abrir o
quadro eles já tinham uma titulação de anticorpos positiva.
Exposição solar
A ativação dos melanócitos ativa os linfócitos T que vão
ativar os linfócitos B e seguir a cascata inflamatória,
portanto, a exposição solar especificamente no lúpus
sempre deve ser evitada.
Infecções
Cirurgias
Estresse
O estresse é um dos principais fatores de ativação, sendo
que qualquer tipo de estresse (físico ou psicológico) pode
desencadear a doença novamente.
88% tinham pelo menos 1 anticorpo positivo 5 anos
antes do diagnóstico (FAN, antifosfolípides, anti-Ro e
anti-La)
Mas isso não significa que é necessário pedir a dosagem de
anticorpos para inferir se o paciente terá ou não lúpus, pois
isso irá gerar ansiedade e um estresse desnecessário para o
paciente, que pode ter o anticorpo e não desenvolver a
doença. Portanto, apesar de ser comum exame de rastreio
com FAN, isso não é o ideal, os exames de autoanticorpo
devem ser solicitados apenas se alto grau de suspeição
clínica para que o exame laboratorial ajude a confirmar ou
excluir a hipótese diagnóstica.
Importante! Não há indicação de solicitar autoanticorpos
sem ter um alto grau de predileção clínica!
ETIOLOGIA
Predisposição genética (HLA DR3 e DR4 – DQW1, DQW2)
e deficiência do complemento;
Os HLA são os antígenos leucocitários humanos, sendo que
o HLA DR3 e DR4 podem estar associados ao lúpus, bem
como DQW1, DQW2 e as deficiências do sistema
complemento.
Fatores ambientais (exposição solar e medicamentos);
Existem alguns fatores ambientais que podem estar
associados ao desenvolvimento da doença como a
exposição solar e alguns medicamentos.
 
Existe uma classe, que é uma subdivisão do lúpus,
denominado lúpus induzido por medicamento, que
geralmente ocorre em pessoas mais velhas (> 50 anos).
Estes são quadros leves que tem associação direta com
algum tipo de medicamento, geralmente está associada a
hidralazina, que é um antihipertensivo usado com certa
frequência em idosos. 
Normalmente com a retirada deste medicamento, o quadro
tende a entrar em remissão e o paciente não precisa de
tratamento com imunossupressor - por ser definitivamente
induzido, geralmente não há períodos de surto e remissão
após a retirada do agente agressor. Além disso,
medicamentos usados na reumatologia como o anti-TNF
também podemcausar lúpus induzido por medicamentos.
Infecções – EBV;
Com o vírus Epstein-Barr, segue-se a hipótese do
mimetismo molecular pelas partículas virais.
Em resumo, é necessário os fatores genético, ambiental,
hormonal e viral - além disso, acredita-se que o estrogênio
tenha um papel importante na fisiopatologia do lúpus mas
com mecanismo desconhecido. Associado a esses fatores,
há uma apoptose inefetiva e uma desregulação do sistema
imune que culminam com a produção dos autoanticorpos,
ativação do sistema complemento e a lesão tecidual.
Esta lesão é causada principalmente pelo acúmulo de
imunocomplexos, já que o anticorpo se liga com o antígeno
formando imunocomplexos que são levados pelo sistema
complemento, que os retira do corpo principalmente pela
excreção renal nas vias urinárias. No lúpus, os
imunocomplexos serão depositados no tecido causando
lesão tecidual. 
Alopecia;
As manifestações mucocutâneas são bem frequentes no
lúpus, acometem 73% dos pacientes no início do quadro,
entre as principais formas estão:
A alopecia é uma queixa muito comum, principalmente em
mulheres, por ser uma queixa muito subjetiva -
habitualmente, uma mulher perde cerca de 100 fios de
cabelo em 1 dia, portanto, é considerada alopecia uma
perda maior do que 100 fios por dia (perda expressiva).
Mucocutâneo
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Sintomas sistêmicos
Fadiga, mialgia, febre (36%), perda ponderal (21%), de
peso (hipoalbuminemia).
Os sintomas sistêmicos são relativamente frequentes,
principalmente astenia, mal-estar, febre e perda ponderal.
No entanto, existem outras doenças que podem causar
esses sintomas como neoplasias (linfomas, leucemias),
infecção por HIV, tuberculose, arboviroses e hepatites B e C
- portanto, existem diversos diagnósticos diferenciais.
Articular
O acometimento articular é um dos sintomas mais
frequentes sendo a manifestação inicial mais comum, tem
característica de ser migratória, simétrica, não erosiva,
raramente deformante.
Na imagem observa-se o quadro chamado de Artropatia de
Jaccoud, que é uma alteração deformante principalmente
ligamentar que vai estar relacionada com o lúpus. No raio-X,
diferentemente da artrite reumatoide, não há nenhuma
erosão articular importante, apenas subluxações, há uma
deformidade que é reversível (se puxar e colocar o dedo no
lugar, ele volta ao normal).
Curiosidade! Na artrite reumatóide, há um quadro de
subluxações e erosões irreversíveis, o que diferencia ambas
doenças.
Curiosidade! O tratamento do lúpus tem efeitos colaterais,
porque são utilizadas medicações citotóxicas, ou seja, a
maioria destroem o crescimento de unha e cabelos ou
causam queda de cabelo (alopecia) secundária ao próprio
tratamento.
Fenômeno de Raynaud: resposta vascular exagerada à
temperatura fria ou estresse emocional que cursa com
alteração da cor da pele dos dedos de mãos e/ou pés.
Consiste em uma manifestação interessante mas pouco
relatada pelos pacientes, por isso deve ser questionado
ativamente se as mãos ficam roxas no frio. Visto que o
fenômeno de Raynaud tem a característica de ter
inicialmente uma palidez seguida de uma cianose
(vasoconstrição periférica) e seguida de uma vasodilatação.
Esse fenômeno pode ocorrer no lobo auricular, mãos e pés,
pode ser primário (maioria dos casos, não relacionado com
doenças autoimunes) ou secundário (associada a doenças
autoimunes). Portanto, é caracterizado por vasoconstrição
seguida de vasodilatação: palidez + cianose + eritema.
Questão de prova de residência! A tríade do Fenômeno de
Raynaud é palidez + cianose + eritema.
Úlceras orais indolores;
Lesões cutâneas.
Quanto ao acometimento cutâneo pelo lúpus, existem
vários tipos de lesão, entre elas destacam-se: 
LAYANE SILVA
Rash em asa de
borboleta: rash malar
clássico no formato de
uma asa de borboleta,
consiste em área
avermelhada que
encobre as bochechas e
o nariz.
I: mesangial mínima
II: mesangial proliferativa
III: proliferativa focal
IV: proliferativa difusa
V: membranosa
VI: fibrose
Cerca de 50% dos pacientes serão assintomáticos
principalmente nos pacientes já com diagnóstico de lúpus.
Assim, o quadro renal deve ser investigado a partir do
acompanhamento do sumário de urina para rastrear
proteinúria. Desse modo, é possível tratar o quadro antes do
paciente manifestar qualquer uma das síndromes nefrítica
ou nefrótica, pois a proteinúria no sumário de urina já indica
lesão renal. 
A partir dessa suspeita, pode-se iniciar a investigação
diagnóstica e, na maioria das vezes o paciente terá
indicação de fazer biópsia renal seja para diagnóstico
confirmatório do lúpus caso ele não tenha o diagnóstico,
seja para identificar a classe da nefrite se o paciente já tem
o diagnóstico de lúpus. 
As classes de nefrite que podem ser encontradas na
histopatologia são:
As classes de I a III causam menos dano renal e menos
disfunção renal, ou seja, menor probabilidade do paciente
ser encaminhado para a diálise.
A classe tipo IV é a mais grave e a mais frequente, sendo a
mais encontrada em biópsia e a que mais está relacionada
com disfunção renal e diálise - o tipo IV é o mais comum,
em segundo lugar está o tipo V. 
A classe VI é quando o rim já sofreu processo de fibrose e
não tem mais função.
Portanto, a nefrite é um dos principais acometimentos do
lúpus e é o que necessita de maior acompanhamento pois:
(1) é um dos acometimentos mais graves e mais frequentes,
e (2) os pacientes podem ser assintomáticos no início do
quadro.
Lesões discóides: esse é
um tipo de lesão
inflamatória crônica,
que fica cicatriz,
classicamente acomete
o couro cabeludo, mas
pode ocorrer em
qualquer parte do corpo.
Lúpus subagudo: as
lesões subagudas são
muito comuns em
regiões fotoexpostas,
como tórax anterior,
posterior, região cervical
e face.
Lúpus túmido: é um
subtipo raro do LE
cutâneo crônico, tem
manifestação que
parece um rash malar, é
caracterizada por
eritema, lesões
urticariformes ou placas
lisas, eritêmato-
violáceas, brilhantes, localizadas na cabeça e no pescoço,
muitas vezes com descamação fina discreta.
Perniose lúpica
(Hutchison): é mais
comum em regiões frios,
é uma lesão pruriginosa
que aparece sempre nos
dedos da mão.
Renal
Síndrome nefrótica/síndrome nefrítica 
O quadro renal no lúpus é uma das manifestações mais
importantes, sendo que o lúpus pode causar tanto
síndrome nefrítica quanto síndrome nefrótica. Então o
paciente pode ter hipertensão e hematúria, ou também
uma proteinúria importante.
Importante! A relação entre a síndrome e o quadro
histológico não existe, então pode haver uma síndrome
nefrítica e um quadro mais leve ou uma síndrome nefrótica
com um quadro mais grave.
50% assintomáticos
Pulmonar
Pleurite, derrame pleural, pneumonite, hipertensão
pulmonar, TEP
O quadro pulmonar tem vários acometimentos, mas o mais
comum e clássico é o derrame pleural, que é um tipo de
serosite - normalmente, está associado com sintomas como
tosse e dispneia.
Gastrointestinal
Pancreatite lúpica
Vasculite mesentérica
Existem várias manifestações gastrointestinais, algumas
ainda desconhecidas ou pouco esclarecidas, entre as mais
comuns:
Importante! Não só a vasculite mesentérica em si mas
como qualquer tipo de vasculite (retiniana, cutânea) podem
ser secundária ao lupus.
Curiosidade! Pode-se classificar o lupus como brando
(tranquilo) ou grave (presença de acometimento renal ou
outras manifestações mais graves).
Cardíaco
O acometimento mais comum é o derrame pericárdico,
portanto, a serosite é sempre mais comum do que as outras
manifestações.
LAYANE SILVA
Pericardite;
Endocardite de Libman-Sacks;
Outra manifestação é a endocardite de Libman-Sacks, que
no ecocardiograma observam-se 2 imagens nas válvulas
cardíacas. Inicialmente a primeira hipótese diante desse
exame é de endocardite bacteriana, que é a principal
hipótese diagnóstica e a mais grave, mas necessita de
outros critérios para confirmação (hemocultura). 
para a queixa do paciente. Teoricamente, deve-se incluir
pele, articulações, aparelho respiratório, ausculta pulmonar
e cardíaca, abdome (esplenomegalia,hepatomegalia),
linfonodos (linfonodomegalia) e sistema neurológico. Essa
avaliação serve também para inferir diagnósticos
diferenciais, pois lúpus é uma das doenças que mais tem
diagnóstico diferencial.
BAV no LES neonatal.
Nesse caso, há uma endocardite com hemoculturas
negativas (endocardite asséptica) e sem sintomas
sugestivos de endocardite/infecção (febre). Então esse
acometimento é similar a um trombo que é formado na
região das válvulas cardíacas denominado de endocardite
de Libman-Sacks. É um quadro de endocardite asséptica
que não é incomum no lúpus e no SAF.
Esse acometimento tem pouca relação com a mãe
portadora do lúpus, mas sim com o bebê, que manifesta
um bloqueio atrioventricular antes ou logo após o parto.
Isto acontece porque o anticorpo Anti-Ro passa a barreira
placentária e pode afetar o bebê, causando lúpus neonatal
que é um lúpus cutâneo (manifestações cutâneas) ou pode
causar alteração cardíaca no próprio feto. Então as
pacientes gestantes portadoras de lúpus com Anti-Ro
positivo tem indicação de realizar o pré-natal de alto risco.
Hematológico
Linfadenomegalia, esplenomegalia, hepatomegalia
Pancitopenia, trombofilias
Entre as alterações hematológicas, as mais comuns são (1)
as “penias”, ou seja, anemia, leucopenia, linfopenia e
plaquetopenia, e (2) trombofilias.
Imunológico
Produção de anticorpos
SNC
Distúrbio cognitivo, psicose, convulsão, mielite
transversa, AVC por tromboembolismo, neuropatia
periférica
Ceratoconjuntivite seca
Os distúrbios cognitivos secundários ao lúpus são
inespecíficos e não há um estudo concreto para quantificar
essa manifestação, mas sabe-se que alguns pacientes tem
esse acometimento.
Na parte oftálmica, é o acometimento mais comum,
consiste na dessecação bilateral crônica da córnea e
conjuntiva causada por produção muito baixa de lágrima
ou evaporação lacrimal acelerada.
LAYANE SILVA
EXAME FÍSICO
No exame físico é necessário avaliar todos os sistemas de
forma completa - na prática, o exame é mais direcionado
EXAMES LABORATORIAIS
PCR, VHS
Hemograma
Entre os exames básicos e iniciais na investigação de lúpus,
incluem-se:
Na reumatologia, as provas inflamatórias (PCR, VHS) são
comumente solicitados, pois em geral são investigadas
doenças inflamatórias e teoricamente há elevação destes
marcadores. Especificamente, o lúpus tem uma
característica de não influenciar tanto na IL-6, que é uma
interleucina responsável pela produção do PCR, então o
PCR que é mais específico para lesões inflamatórias tende a
não aumentar, mas o VHS aumenta por ser muito mais
sensível.
O hemograma é utilizado para investigar as “penias” que
são bastante encontradas no lúpus. Caso o paciente tenha
anemia deve-se investigar anemia hemolítica, através dos
seguintes marcadores: haptoglobina, coombs direto,
bilirrubinas, LDH, esquizócitos e reticulócitos.
Importante! Os esquizócitos são utilizados para diagnóstico
diferencial, porque a anemia hemolítica autoimune não
produz esquizócitos - eles serão produzidos na anemia
hemolítica microangiopática.
Complemento – C3, C4
Função renal, eletrólitos
Proteinúria 24h ou pr/cr isolada + sumário de urina
Albumina
Exames de imagem conforme acometimento
A fisiopatologia do lúpus é a formação de imunocomplexos
e a lise pelo sistema complemento, portanto, a dosagem do
sistema complemento sérico estará baixo pois terá um alto
consumo pela lise dos imunocomplexos. Assim, o
complemento ajuda a visualizar se o sistema complemento
está em atividade ou não, assim como as provas
inflamatórias, normalmente o C4 cai antes do que o C3, mas
ambos estão baixos, e são indícios de lúpus e de atividade
da doença.
A depender do paciente, pode-se solicitar exames como
tomografia de tórax ou ecocardiograma, eles irão variar de
acordo com o acometimento e as queixas do paciente.
suspeitar que possam ter alguns anticorpos envolvidos de
acordo com o padrão da lâmina.
LAYANE SILVA
Importante! O FAN só será solicitado se suspeição clínica de
doença autoimune e não necessariamente o lúpus mas
também outras doenças como cirrose biliar primária e
hepatite autoimune.
Essas são imagens de lâminas que podem ser formadas na
imunofluorescência direta e existem padrões específicos.
De acordo com o padrão visualizado no FAN é possível
Anticorpos - quais solicitar?
FAN
Sensibilidade 98% 
Especificidade 45%
É essencial entender o papel do FAN para não solicitar a
dosagem desse anticorpo na ausência de um significado
clínico relevante, portanto, o FAN é o fator antinúcleo, que
na verdade atua como “anti” qualquer componente da
célula. O FAN é feito a partir de algumas células que são
chamadas de células Hep-2 - são células de câncer de
laringe que tem alto índice de proliferação, por isso foi
escolhida para esse exame. 
Assim, são selecionadas essas células que estão
proliferando rapidamente em meio de cultura, o soro do
paciente que pode ou não ter o autoanticorpo e um anti-
IgG (anti-imunoglobulina). Esta anti-imunoglobulina
quando reage com outra anti-imunoglobulina gerando um
anticorpo, ela fica verde pela imunofluorescência direta.
Desse modo, se houverem autoanticorpos no soro do
paciente irá ocorrer agregação, se por exemplo houver um
anti-DNA ele vai se ligar ao DNA e fica verde.
Portanto, o FAN é um exame de rastreio de autoanticorpos
para identificar se o paciente tem ou não autoanticorpos.
No entanto, ele não especifica qual anticorpo e para qual
doença, então o FAN positivo pode não ter significado
clínico ou pode ter significado para o reumatologista
(tireoidite de Hashimoto, por exemplo). É um exame muito
sensível, próximo ao 100%, mas pouco específico pois não
informa qual doença o paciente possui.
Importante! Idealmente deveria ser solicitado o FAN e
posteriormente os anticorpos específicos para o padrão de
FAN, mas na prática são solicitados todos para evitar que o
paciente faça exame 2 vezes.
Nuclear pontilhado fino denso
Nuclear pontilhado fino: anti Ro - SSA, anti La - SSB
Nuclear homogêneo: anti dsDNA, anti Histona
Esse padrão pode ser na população normal, pois existe um
autoanticorpo descoberto recentemente chamado de
LEDGF, que até então não é patológico (sem doença
associada), mas 20% da população tem esse anticorpo que
pode positivar o FAN nesse padrão nuclear pontilhado fino
denso.
Esse padrão nuclear pontilhado fino está muito associado
com os anticorpos anti-Ro ou anti-SSA e anti-La ou anti-
SSB, que tem relação com manifestações cutâneas e lúpus
neonatal (BAVT neonatal)
Na imagem A, observa-se que formam pontos homogêneos
e densos pois coram o núcleo de forma homogênea. Esse
padrão nuclear homogêneo está relacionado com 2
anticorpos: (1) o anti-dsDNA, que é muito importante pois
está associado com atividade de doença e nefrite, e (2) o
anti-histona, é um dos marcadores que pode indicar lúpus
induzido por medicamento.
Importante! O anticorpo anti-dsDNA e o anti-P são os dois
autoanticorpos que tem relação com atividade de doença,
ou seja, devem ser acompanhados ao longo da doença para
avaliar se ele irá positivar, negativar ou se irá persistir o
título. Bem como os pacientes que tem o anticorpo anti-
dsDNA positivo, tem maior chance de ter quadro renal.
Curiosidade! O anti-dsDNA provoca lesão renal e o anti-SSP
promove nefroproteção, portanto, são opostos e quando
um está negativo o outro está positivo. Além disso, o anti-
SSP pode estar relacionado com síndrome de Sjogren que
não tem quadro renal.
Nuclear pontilhado grosso: Anti RNP, Anti Sm
Citoplasmático: lembrar do Anti -P
O padrão nuclear pontilhado grosso está associado com (1)
anti-Sm que é um anticorpo altamente específico do lúpus,
assim, quando positivo praticamente fecha o diagnóstico, e
(2) anti-RNP, que não tem tanta relação com o lúpus, mas
sim com a doença mista.
Na imagem E observa-se que há um pontilhado na região
do citoplasma da célula. Esse padrão citoplasmático
pontilhado está associado com o anti-P, que está
relacionado com quadros de psicose lúpica e tem relação
com atividade de doença. 
Importante! Se o exame for negativo,a imunoglobulina não
vai reagir então não vai corar.
Importante! No exame de FAN também aparece os títulos
(1:80, 1:160) que sempre são múltiplos de 80 que
quantificam a concentração de anticorpos. Essa titulação é
obtida a partir de uma lâmina que é diluída em 1:80, 1:160,
1:320 e assim sucessivamente até que o anticorpo não seja
mais visualizado. Na prática isso significa que quanto maior
a diluição, maior a quantidade de anticorpos presentes na
lâmina.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
CRITÉRIOS - SLICC 2012
Os critérios podem engessar o diagnóstico, mas na prática
clínica eles podem ajudar porque nem todos os critérios
tem alta sensibilidade e especificidade , por isso não é
possível definir se o paciente tem lúpus ou um outro
diagnóstico diferencial.
NOVOS CRITÉRIOS ACR/EULAR 2019
Considerando os critérios SLICC de 2012, seriam necessários
a presença de 4 ou mais critérios, sendo pelo menos um
imunológico (exceto na presença de biópsia renal positiva)
para o diagnóstico.
LAYANE SILVA
Importante! Lembrar que os critérios ajudam mas não
excluem nem confirmam diagnóstico, assim, cada vez mais
os critérios tem sido menos diagnósticos e mais
classificatórios. Isto significa que eles não são usados para o
diagnóstico, mas sim para a padronização em estudos de
pesquisa clínica. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Doenças infecciosas
Endocardite
Linfoproliferativas: linfoma, leucemia
Doenças autoinflamatórias: febre familiar do
mediterrâneo
Artrite reumatóide
Sjogren
Lúpus cutâneo
PTT (púrpura trombocitopênica trombótica)/SHU
(síndrome hemolítica-urêmica)
Anemia hemolítica autoimune
SAF primária
O diagnóstico diferencial é amplo no lúpus e inclui:
Deve-se considerar os quadros infecciosos, principalmente
infecções crônicas, como tuberculose, hepatites e sífilis.
Assim, na suspeita de lúpus, é importante sempre excluir
outras causas que são mais comuns.
TRATAMENTO
De forma geral, o tratamento do lúpus inclui controle dos
fatores de risco, uso de imunomodulador, imunossupressor,
corticoide e hidroxicloroquina.
Não farmacológico
Educação sobre a doença
Apoio psicológico
Controle rigoroso fatores de risco cardiovascular – meta
PA 130x80
Atividade física
Evitar tabagismo
Dieta rica em cálcio + vitamina D
Fotoproteção
Avaliação conjunta de fertilidade/anticoncepção
O lúpus é uma doença que atinge principalmente mulheres
jovens e manifesta lesões em pele, cabelo e articulações
que muitas vezes afetam a autoestima do paciente.
Portanto, essas pacientes necessitam de apoio psicológico e
educação em relação à doença (conhecimento dos fatores
de ativação). 
Além disso, deve-se recomendar o controle do risco
cardiovascular por ser uma doença inflamatória, cujo
tratamento inclui o uso de corticoide.
Nesses pacientes pode ser necessária a suplementação da
vitamina D, além disso o uso crônico de corticoide pode
levar a perda da massa óssea.
Lembrando que pacientes com lupus podem engravidar
mas no melhor momento da doença, que seria o período de
remissão e com os medicamentos corretos não
teratogênicos.
Farmacológico
Do ponto de vista farmacológico, o tratamento do lúpus
depende do envolvimento dos órgãos e sistemas - de forma
didática, pode-se divididir em: 
(1) manifestações leves, são aquelas que podem ser
tratadas com medicamentos via oral, como corticóide,
imunossupressor e imunomodulação com
hidroxicloroquina, garantindo uma lenta progressão da
doença.
(2) manifestações moderadas;
(3) manifestações graves, se o paciente tem um quadro de
nefrite (surto agudo renal), mielite transversa, vasculite
aguda retiniana - ou seja, quadros que ameacem à vida ou
levem a uma grande morbidade (diálise, dificuldade visual
ou de mobilidade). É necessário tratar de forma mais rápida
para garantir uma resposta mais rápida e recuperar o órgão
que está sendo lesionado. 
Corticóide
Nas manifestações graves, é feita a pulsoterapia, que
consiste em uma dose muito alta de corticóide para frear a
inflamação e manifestação mais grave da doença (nefrite,
quadros neurológicos, acometimento da visão, pericardite)
de forma abrupta. Assim, o paciente receberá uma dose de
500 a 1000 mg de Metilprednisolona por 3 a 5 dias
associada a hidroxicloroquina.
LAYANE SILVA
Curiosidade! Atualmente, há uma tendência a reduzir a
dose de corticoide utilizada na pulsoterapia, o novo
consenso já prediz uma dose de 250 a 1000 mg/dia.
Metotrexato: Articular
Leflunomida: Articular
Azatioprina: Hematológico/cutâneo/renal
Imunossupressores
Além do corticoide, existem outros imunossupressores que
podem ser utilizados a depender do tipo de manifestação,
como:
Tanto o Metotrexato quanto a Leflunomida são drogas
muito utilizadas em pacientes com quadros articulares e
cutâneos - são também utilizados na artrite reumatóide.
Micofenolato de mofetil: Renal/ cutâneo/ neurológico
Ciclosporina, Tacrolimus, Dapsona, Danazol
Ciclofosfamida: Renal/ neurológico
Apesar da boa resposta em quase todas as manifestações e
de ser por via oral, é um medicamento pouco acessível (alto
custo), que foi liberado recentemente para nefrite lúpica
pelo SUS.
É um quimioterápico utilizado com uma dose bem menor e
uma frequência menor do que quando usada na oncologia,
também com objetivo de citotoxicidade e
imunossupressão. É realizado em forma de pulsoterapia por
3-6 meses, pode ser mensal ou quinzenal, sendo muito
utilizada em quadros renais e neurológicos, que são os mais
graves.
Dose alta: 0,5 – 1mg/kg
De forma geral, o tratamento com corticoide é feito na dose
de 0,5-1 mg/kg (dose imunossupressora), que sempre deve
estar associada à hidroxicloroquina.
Hidroxicloroquina sempre que possível!
Portanto, a hidroxicloroquina será utilizada sempre que
possível, exceto se a paciente tiver contraindicações, as
principais são: (1) maculopatia e (2) alargamento de TP, que
normalmente são causadas pela própria hidroxicloroquina.
Importante! O paciente que faz uso de hidroxicloroquina
precisa fazer acompanhamento anual com o
oftalmologista, principalmente após 5 anos, pois a
maculopatia é causada por depósito.
Entre os benefícios do uso da hidroxicloroquina estão:
reduz reativação, melhora perfil lipídico e reduz risco de
tromboses e infecções, o que é interessante em um
paciente que estará em imunossupressão.
Importante! Em pacientes com manifestações graves
inicialmente é feita a pulsoterapia + hidroxicloroquina, para
posteriormente avaliar a imunossupressão. Além disso,
quando o quadro é mais grave há opção de utilizar
medicamentos venosos como a Ciclofosfamida ou o
Micofenolato de mofetil via oral.
Curiosidade! Está disponível via oral mas tem muitos efeitos
colaterais em comparação com a administração
endovenosa.
Rituximabe/ Belimumabe: Em estudo – Renal?
Os imunobiológicos em sua maioria são direcionados para
algum alvo específico, que pode ser a interleucina ou um
mediador. No caso do Rituximabe, que também é usado na
oncologia, é um anti-CD20, sendo que o CD20 está presente
nos linfócitos B, causando imunossupressão intensa. 
No lúpus, pela lógica, a depleção de linfócitos B seria
benéfica, mas existem diversos mecanismos de
compensação de tentativa do próprio organismo de
feedback negativo (aumento da produção de linfócitos B.
Em função disso, há o Belimumabe que bloqueia o
estimulador de linfócito B (BLyS/BAFF). Ambos já foram
aprovados para nefrite lúpica, mas são medicamentos
recentes.
Importante! O lúpus é uma doença de difícil tratamento do
ponto de vista de acesso à medicação pelo SUS, que
disponibiliza apenas Metotrexato, Leflunomida, Azatioprina,
Hidroxicloroquina e Prednisona. As demais medicações não
são de fácil acesso, e são bem caras por serem
imunobiológicos.