ARTRITE REUMATOIDE - TRANSCRICAO AULA

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ARTRITE REUMATOIDE 
AULA 1 – DR. GUILHERME BULBOL 
CONCEITOS 
 
§ DOENÇA ARTICULAR INFLAMATÓRIA 
o Caracteriza-se por: QUADRO DE OLIGO-POLIARTRITE INFLAMATÓRIA COM PREDILEÇÃO POR 
PEQUENAS ARTICULAÇÕES, SIMÉTRICA E EROSIVA. 
o Também pode acometer grandes arEculações, mas é caracterísEco da AR “gostar” de pequenas 
arEculações. 
o A AR é extremamente erosiva (destru1va), por isso que durante a avaliação os pacientes já 
apresentam alguma deformidade, principalmente em pacientes mais idosos com uma doença 
mais anEga, onde não se Enha avanços com relação ao tratamento ou paciente que possui o 
diagnósEco, mas nunca aderiu ao tratamento. 
o Na grande maioria dos casos a AR é simétrica. 
§ Quando falamos que o paciente possui ARTRITE (dor, calor, rubor e edema da arEculação), ou seja, ele 
possui uma arEculação inflamada, temos uma nomenclatura para quanEficar o número de arEculações 
acomeEdas: 
o Monoartrite: acomete 1 arEculação; 
o Oligoartrite: acomete de 2-4 arEculações; 
o Poliartrite: acomete 5/+ arEculações. 
 
§ Por que quanKficar o número de arKculações acomeKdas e definir o padrão é importante? 
o Porque a história clínica do paciente dentro de uma doença reumáEca costuma a nos levar à um 
possível diagnósEco. 
o As doenças reumáEcas elas “contam a história”, por exemplo, se o paciente de início 
apresentava uma monoartrite, e com o passar do tempo evoluiu para uma oligoartrite e 
posteriormente poliartrite; como que isso foi acontecendo durante o tempo, etc. 
o Posso ter um paciente seja mono/oligo/poli, porém, apresenta padrão de acomeEmento 
SIMÉTRICO (uma forma espelhada, ou seja, se o paciente tem acome1mento do punho direito, 
ele terá acome1mento do punho esquerdo; se o paciente tem acome1mento do joelho direito, 
consequentemente terá do joelho esquerdo), e isso no início pode começar de forma simétrica e 
com o passar do tempo fazer uma assimetria das arEculações, mas quando se fala de simétrico 
o padrão seria esse. 
o Existem algumas doenças reumáEcas que apresentam acomeEmento ADITIVO (ex: paciente 
começou a ter febre e dor ar1cular, de início uma Monoartrite no joelho direito, e ele relatou que 
após 7 dias teve acome1mento do joelho esquerdo, mas permaneceu no joelho direito, ou seja, 
ele “adicionou” em número de ar1culações acome1das). 
o Diferente do padrão MIGRATÓRIO (ex: iniciou no joelho direito, após alguns dias passou para o 
joelho esquerdo, mas “resolveu” a dor no joelho direito, então o acomeEmento “migrou” do 
joelho direito para o esquerdo). 
o No decorrer dos estudos iremos ver que existem algumas doenças que possuem mais padrão 
migratório e outras mais componentes adiEvos. 
o Algumas doenças possuem mais padrão INFLAMATÓRIO e outras mais EROSIVAS (que também 
é inflamatória, mas, tem a capacidade de destruir/corroer a arEculação maior do que os outros 
padrões) 
§ Quando estamos diante de um paciente que possui AR, ou paciente que tem uma Doença ReumáKca (AR, 
LES, Esclerose sistêmica, SAF, doença mista do tecido conjunEvo, miopaEa inflamatória) ou até mesmo uma 
artrite (acomeEmento da arEculação), devemos sempre pensar nas causas que podem levar à estas 
manifestações, ou seja, as doenças que mimeEzam uma doença reumáEca, as quais são diversas. 
§ Ex: Paciente apresentando uma OLIGOARTRITE, o que é mais óbvio? Esse paciente pode ter uma doença 
reumáEca, mas primeiro deve se invesEgar: 
o Doenças Infecciosas 
§ Paciente tem febre? 
§ Ele possui Sorologias que possa ser avaliada? – Hepa1te C, Hepa1te B, HIV, VDRL. 
§ Sempre avaliar, pois, muitas vezes o paciente pode estar mimeEzando um quadro de 
uma doença reumáEca, porém está cursando com um quadro infeccioso. 
§ ATENÇÃO: lembrar dos vírus que possuem uma janela imunológica maior, como: 
† HIV: o paciente as vezes no início apresenta resultado negaEvo, mas 
depois de um tempo ele posiEva (principalmente depois de 30 dias do 
início dos sinais, sendo necessário solicitar um novo exame para avaliar). 
o Doenças Endócrino Metabólicas 
§ Solicitar exames, a não ser que o paciente já traga o resultados dos exames para 
avaliação. 
† Tireoidite de Hashimoto 
† HipoKreoidismo 
† HiperKreoidismo 
† HiperparaKreoidismo bem comum ver quadro arEcular associado. 
† Doença da Tireoide pode fazer acomeEmento arEcular. 
† Diabetes pode fazer acomeEmento arEcular. 
-
§ ATENÇÃO: durante a invesEgação na suspeita dessas hipóteses, solicitar: taxas 
hormonais da 1reoide, glicose em jejum, colesterol total e frações (avaliar 
dislipidemias). 
o Neoplasias 
§ Pacientes que possuem neoplasia podem fazer acomeEmento arEcular. 
§ ATENÇÃO: geralmente o paciente relata emagrecimento; apresenta uma síndrome 
consumpEva; apresenta história familiar para a determinada neoplasia. 
§ Não é tão simples para se realizar o diagnósEco de uma doença reumáEca, na maioria dos casos se uElizam 
critérios de classificação, e geralmente no primeiro tópico desses critérios está descrito que diante do 
acomeEmento arEcular outras doenças de origem infecciosas, endócrinas e neoplásicas já foram 
invesEgadas e descartadas para se poder pensar em uma hipótese reumatológica. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 
§ Prevalência de 0,5-1% em caucasianos e 5-6% em índios americanos. 
o Possui fatores étnicos associados. 
§ Razão homens : mulheres de 1:3 a 4. 
o Normalmente é uma doença de mulher de meia idade (40-45 anos) 
o Essa relação homem/mulher é bem diferente no LES e Sjögren, onde há um predomínio muito 
maior por mulheres, chegando a ser até 15M/1H, e quando acomete homem geralmente é um 
quadro muito mais grave. 
§ Aumenta com a idade: aos 65 anos é de 2% em homens e 5% em mulheres. 
§ História familiar: risco aumentado de 3-5x. 
§ Se primeiro grau: 50% a mais de RISCO, ou seja, porque não somente ter a parte genéEca faz você 
desenvolver a doença, sendo necessário também um gaElho ambiental. 
§ Hereditariedade: 40-60% se AR soroposiEva e 20% soronegaEva. 
o AR soroposiKva: possui FR+ ou AnK-CCP+. – Denota um pior desfecho clínico para o paciente, 
pois aumenta muito o risco de uma doença agressiva do ponto de vista inflamatório, e também 
aumenta o risco de o paciente desenvolver manifestações extra arEculares. 
o Quando ambos FR e AnE-CCP posiEvos NÃO denota uma gravidade maior comparada a 
posiEvidade de apenas um deles. 
§ Concordância baixa em gêmeos monozigóKcos: 12-15%. 
 
O QUE É O FATOR REUMATOIDE? 
- Valor de referência: 14 (20 em alguns laboratórios). 
- É uma fração de uma imunoglobulina (IgM) porção fc contra IgG. “Se você gritar” pode posi1var o FR. 
- O FR é um exame importante, porém ele é influenciado em algumas situações, por exemplo: “Paciente com FR 
(256), mas durante ao exame bsico, quando as ar1culações foram palpadas não havia alterações (artrite). Foi 
solicitado uma ultrassom para avaliar a presença de uma artrite subclínica. Ao retornar com o resultado da USG 
sem alterações o FR já estava em (90). E no terceiro retorno o FR já se apresentou nega1vo e o An1-CCP nega1vo, 
ou seja, o FR provavelmente era de alguma a1vidade inflamatória ou qualquer outra coisa. 
 
HISTÓRIA NATURAL DA ARTRITE REUMATOIDE 
 
 
FATORES DE RISCO 
§ GenéKcos (60%): 
o SuscepEbilidade de genes (HLA-DRB1, HLA-DRB14, PTPN22, esses são genes importantes na via 
do epítopo compar1lhado). 
o Modificações epigenéEcas. 
§ Não genéKcos (40%): 
o Tabagismo (principal de todos) 
o Alteração da microbiota intesEnal (DISBIOSE) 
§ Alguns trabalhos/estudos realizados com pacientes com AR e Espondiloartrites, onde 
no momento do diagnósEco, se for realizado uma colonoscopia nesses pacientes, irá 
ser visualizado uma porção do intesEno inflamado, mostrando que essa disbiose 
intesEnal pode estar levando o paciente a aumentar o padrão inflamatório. 
§ Sexo feminino 
§ Dieta ocidental (+ rica em gordura) 
§ Fatores étnicos 
 
TRADUÇÃO DA IMAGEM 
 
A AR pré-clínica é dividida em duas fases. (paciente que possui uma suscepKbilidadea AR) 
§ Primeira fase: consiste na autoimunidade assintomá1ca, com relaEvo aumento dos níveis de citocinas e 
quimiocinas, na qual já é possível encontrar moléculas de proteína C reaEva (PCR) presentes na circulação. 
o Paciente não apresenta sintomas nem sinais de autoimunidade, apenas apresenta 
suscepEbilidade genéEca. 
§ Segunda fase: da AR pré-clínica é a autoimunidade sintomá1ca precoce, na qual já é possível encontrar 
pequenas infiltrações de células imunes nas arEculações. 
o Início da autoimunidade: por tabagismo, infecção “principais ga1lhos para doença autoimune” – 
por isso na época do COVID vários pacientes após passarem pelo quadro clínico de COVID 
Everam diagnósEco seguido de AR (não há um estudo comprovando isso diretamente, mas, foi 
muito visto durante essa época), outra infecção comumente associada é a Chikungunya 
(arbovirose), onde se iniciou o quadro de chikungunya e depois evolui fechando diagnósEco de 
Artrite Reumatóide (Chikungunya que cronificou o quadro arEcular). 
o Durante essa fase já se tem a detecção da autoimunidade, ou seja, se o AnK-CCP for dosado ele 
já vem posiEvo. Temos que lembrar que o AnK-CCP antes do paciente ter o primeiro quadro de 
artrite ele já vem posiKvo de 5-10 anos antes. E é nessa janela imunológica que muitas vezes o 
paciente começa a ter o problema no olho relacionado a AR (esclerite, episclerite), onde 
geralmente o paciente vai no osalmologista, onde o mesmo o avalia e trata, porém se mantem 
refratário ao tratamento, sendo encaminhado para o reumatologista, onde se solicita o AnE-CCP 
e o resultado vem posiEvo, ou seja, é um paciente com “PROVÁVEL DIAGNÓSTICO DE ARTRITE 
REUMATOIDE”, não se fecha diagnósEco de AR ainda porque no critério classificatório não entra 
acomeEmento ocular, mas é provável paciente portador de AR. 
o É nesse contexto que as vezes vem se tem acomeEmento pulmonar (Derrame Pleural, PINE 
inicial progredindo com fibrose à PIU) e o Pneumologista quando encaminha para o 
reumatologista, já encaminha com o AnE-CCP solicitado para ser avaliado a possibilidade de AR. 
§ A AR precoce ou também chamada de artrite indiferenciada é caracterizada pela inflamação sinovial 
baseada na infiltração celular de células CD4 + T e macrófagos que juntos ao estroma levam a aEvação 
celular. 
o Depois de um tempo o paciente pode vir a apresentar sintomas arEculares inespecíficos, como 
uma dor arEcular (artralgia), de caráter intermitente (aparece e some) até evoluir com a 
cronicidade (uma dor que persiste). 
o Muitas vezes no início o paciente começa a apresentar uma rigidez arEcular. 
o Professor comentou: “ele costuma a dizer a que a artrite reumatoide não faz uma rigidez fugaz, 
é uma rigidez importante > 1 hora a maioria das vezes”. Muitas vezes o paciente não apresenta 
artrite de início, apenas rigidez. 
o É de costume dizer que o paciente apresenta rigidez maEnal, porém não é apenas durante ao 
acordar, a rigidez normalmente ocorre quando o paciente fica muito tempo sem uElizar a 
arEculação, ou seja, está relacionada com o tempo que o paciente fica parado, por isso muito 
associado a rigidez maEnal pois se fica um longo período sem se movimentar durante o sono. 
Geralmente paciente relata “acorda todo travado” (hígido), e “demora para se liberar” ou então 
ele fala que “após 1hr ele toma algum remédio, para soltar mais as ar1culações”. 
o Depois desses sintomas mais inespecíficos ele entra na Propagação da Autoimunidade, onde no 
início ele possui uma “artrite indiferenciada” (oligoartrite intermitente), após um tempo evolui 
com poliartrite fazendo um quadro mais símile à uma artrite reumatoide até que seja 
estabelecido o diagnósEco de acordo com os critérios. 
o LEMBRAR: quando estamos falando de doenças autoimunes, estamos falando de quais células 
do sistema imune? LINFÓCITOS T e B. 
§ Então se envolve essas células que são da imunidade adaptaEva, devem estar 
presentes as interleucinas que esEmulam essas células, que são várias, mas existem 
duas mais importantes/responsáveis que são TNF e IL-6. 
§ Por que linfócitos T e B, TNF e IL-6 são as mais importantes? 
à Pois são os nossos ALVOS TERAPÊUTICOS (onde o tratamento irá agir). 
§ Na AR estabelecida ocorre a infiltração de células imunes na membrana sinovial, proporcionando assim um 
processo inflamatório intenso caracterizado por hiperplasia do tecido e transformação funcional das células 
componentes desta membrana, os sinoviócitos. 
§ A membrana sinovial normal, geralmente composta por apenas uma camada de tecido, pode aEngir, 
quando inflamada, cerca de dez camadas celulares à custa de macrófagos (sinoviócitos Epo A) e 
fibroblastos transformados (sinoviócitos Epo B) produtores de uma série de mediadores inflamatórios 
denominados interleucinas. 
§ As principais interleucinas mediadoras do processo inflamatório são a interleucina 1 (IL-1), interleucina 6 
(IL-6) e fator de necrose tumoral (TNF). 
§ A hiperplasia do tecido sinovial povoado de células inflamatórias e rico em enzimas lesivas à arEculação 
(metaloproteinases) denomina-se “pannus”. O dano à carElagem e ossos devido a infiltração celular na 
estrutura arEcular é considerado um sinal cardinal da AR. 
PATOGÊNESE 
 
§ Via genéKca: mutações dos genes dos HLA-DR4, PADI e PTPN22, principalmente. 
o A PADI é importante, existem alguns Epos de PADI (4 e 2 que estão mais envolvidas no processo 
fisiopatológico da AR). 
o A PADI é uma enzima que acelera o processo fisiopatológico da AR, então, infecção, tabagismo, 
obesidade, levam ao aumento de PADI, acelerando o processo fisiopatológico da AR. 
§ Gravidez: até 75% têm remissão da doença (aumento de tolerância imunológica). 
o Não é que o estrogênio diminui, a questão envolvida é que ele não fica muito atuante/funcional 
durante a gestação (ocorre hemodiluição em gestantes) pois o sistema imune aumenta a 
tolerância imunológica. (TEORIA) 
o Exacerbação no puerpério. 
§ > 70% das mulheres iniciam a doença na meia idade. 
§ Via hormonal: 
o Estrogênio: diminui a apoptose de linfócitos B, ou seja, diminui a morte programada dos clones 
autorreaEvos. No caso se o clone iria durar 6 dias, o estrogênio prolonga para 18-20 dias 
produzindo autoanEcorpos. 
§ Por isso que a AR possui predomínio por mulheres, pois se tem um fator hormonal 
envolvido na patogênese. Quando o estrogênio está pouco atuante as mulheres 
costumam a entrar mais em remissão. 
o AnKconcepcionais orais (bloqueiam o ciclo) reduzem o risco. 
§ Não tem problema administrar o estrógeno sintéEco. Pode dar o combinado 
também. O importante é parar o ciclo da mulher. 
§ EPÍTOPO COMPARTILHADO 
o Existe o DNA das nossas células, que apresentam componentes proteicos, assim como as nossas 
células de inflamação e os anEcorpos. 
o No paciente com AR ocorre uma troca de um aminoácido dessa fita de DNA (troca uma 
GUANINA por uma CITRULINA), por isso é chamado de citrulinização das proteínas, pois elas 
recebem uma citrulina modificando o formato dessa proteína final, que será uma proteína 
ARTRITOGÊNICA. 
o Quem catalisa essa troca e aumenta a velocidade de fazer essas trocas de várias proteínas é a 
PADI, então quando se tem a PADI atuante consequentemente haverá uma maior citrulinização 
de proteínas formando mais anygenos (proteínas anômalas/artritogênicas) e por isso que 
ocorre a artrite reumatoide. 
o A infecção (viral/bacteriana), tabagismo, aEvam essa via, ou seja, independente qual for o 
gaElho, num geral vai gerar essa resposta (citrulinização de proteínas), tanto é que nas AR 
soronegaKvas têm-se uma quanEdade bem pequena de citrulinização que nem posiEva o 
AnE-CCP (tende a ser uma AR mais lenta, mais indolente) – parece a AR do idoso (AR > 65 anos), 
costuma ser uma AR mais lenta, o paciente começa apresentar um quadro de artralgia que se 
prolonga por meses/anos, se pensa em artrose, tendinite, e depois o paciente começa 
apresentar uma oligoartrite intermitente quedura menos de 6 semanas, e depois mostra que o 
paciente realmente tem AR. 
§ Via ambiental: esymulo de células da imunidade inata – mucosa pulmonar e de TGI. 
§ Tabagismo: 
o Relacionado ao PADI, maior a1vidade de doença e menor resposta às terapias. 
§ Paciente que recebe o diagnósEco de AR e é tabagista, normalmente deve ser 
encaminhado para o Pneumologista para se iniciar o tratamento para cessar o 
tabagismo, pois geralmente são fumantes de longa data e necessitam de um 
acompanhamento especial para cessarem, com o auxílio de medicamentos (adesivos 
de nicoEna, Bupropiona) 
o Dobra o risco de desenvolver AR soroposiEva. 
o Ainda maior risco em tabagistas pesados ou soroposiEvos. 
o Diminui o risco após cessação (depois de 10 anos sem fumar). 
o Paciente que fuma possui pior resposta terapêuEca, muitas vezes sendo necessário uso de uma 
maior quanEdade de remédios para o tratamento. 
§ Exposição a parkculas que causam hipersensibilidade (poeira, químicos, sílica, etc) 
o Geralmente esses pacientes além de terem diagnósEco de AR, possuem diagnósEco 
concomitante de Pneumoconiose (reação de hipersensibilidade que aumenta o risco de 
desenvolver AR). 
§ Microbiota (TGI e infecções) 
Relação forte da AR com: 
o PeriodonKte (Pseudomonas gingivalis) 
 
o Doenças gastrointesEnais 
o Epstein-Barr vírus 
o Chikungunya (geralmente o paciente se curva de dor por conta do acome1mento ar1cular). 
§ Das arboviroses, Dengue, Zica e Chikungunya, a que mais predomina acomeEmento 
arEcular é a Chikungunya. 
§ Via metabólica: 
o Obesidade é o fator de risco independente. 
§ Tem uma situação que é muito grave nesses pacientes, quando eles possuem AR e 
tem que começar o tratamento, o qual grande maioria são administrados em 
“kg/dose”, ou seja, esses pacientes com obesidade necessitam de uma maior dose de 
medicamentos consequentemente aumentando o risco de efeitos colaterais. 
o Prevalência de síndrome metabólica de 31.42%. 
o Risco aumentado de desenvolver AR moderada ou grave. 
o Menor resposta clínica aos tratamentos. 
§ Dieta: 
o Café e chás aumentam o risco para AR. (em elevadas quan1dades) 
o Alimentos protetores: Cogumelos, frutas cítricas, laEcínios, consumo moderado de álcool (1 
cálice de vinho) e ômega-3. 
 
CLÍNICA ARTICULAR 
 
§ Artrite com predileção por pequenas arKculações: 
o Punhos: MCF proximais e distais, IFs. 
o Tornozelo e pés: metatarsofalangeanas (principalmente a 5ª, mas acomete da 2ª a 5ª – a 1ª é a 
GOTA). 
o Joelhos, cotovelos, ombros e atlanto-axial. 
§ Artrite Erosiva: destruição arEcular e óssea. 
§ Padrão de osteólise (destruição) com pouca osteogênese (neoformação óssea). 
§ Sinovites 
 
 
Descrição da 1ª imagem: 
§ Paciente apresenta desvio ulnar, ou seja, provavelmente ele possui subluxação de MCFs e de IFPs. 
§ Já está começando a fazer o “dedo em Z”. 
§ Já possui “dedo em pescoço de cisne”. 
§ Única coisa que não vemos ainda nessa imagem é a presença de “dedo em botoeira”. 
§ O punho esquerdo está com um aspecto mais grosseiro, provavelmente o paciente já possui um “pannus” 
que é uma hipertrofia da sinóvia do punho, no caso se ele esEvesse cursando com um quadro de parestesia 
da mão, poderia estar envolvido com uma neuropaEa periférica progressiva devido a compressão do nervo 
mediano (Síndrome do Túnel do Carpo) ou até mesmo a compressão do nervo ulnar (compressão do Canal 
de Guyon). 
§ Pela imagem não tem como eu avaliar isso, mas no exame �sico provavelmente esse paciente não faz mais 
a flexão e extensão do punho, pois a imagem está sugesEva de anquilose (erodiu progressivamente 
perdendo espaço arEcular, impossibilitando o movimento de flexão e extensão). 
 
Descrição da 2ª imagem: 
§ Apresenta uma porose difusa, pois diminuiu muito a densidade mineral óssea (aspecto acinzentado). 
§ Não são mais vistos os ossos do punho (anquilose – quando se perde o espaço arEcular e o osso fica em 
contato direto com outro osso). 
§ Ocorreu o apagamento do processo esEloide da ulna. 
§ A corEcal dos ossos estão extremamente finas. 
§ Possui erosão óssea, formação de cistos ósseos e luxação das arEculações (irreduyveis). 
§ A AR leva a osteoporose, pois aEva a via osteoclastogênica (RANK) fazendo mais ligação RANK-RANK-L, e 
inibe a via WNT (a via WNT produz osteoprotegerina, que se liga ao RANK impedindo a ligação entre RANL 
e RANK-L, fazendo que se tenha uma via mais osteoformadora), ou seja, se ocorre a inibição da via WNT 
não se tem a osteoprotegerina levando ao predomínio da via osteoclastogênica. 
Já caiu em prova, onde foi dado um caso clínico de 
um paciente com todas as caracterís6cas de artrite 
Psoriásica só que no raio-X estava totalmente 
caracterís6co de artrite reumatoide, e a pergunta 
era se nós como médicos concordávamos com o 
diagnós6co e havia necessidade de jus6ficar o 
porquê concordávamos ou discordávamos. 
- Quem respondeu que não, que o exame falava a 
favor de AR ganhou 2,0 pontos. 
- Na descrição do quadro o paciente apresentava 
lesão de pele de psoríase (mas não é porque ele 
possui lesão de pele de psoríase que ele vai ter 
artrite Psoriásica), o raio-X mostrou que não era, 
pois ambas acometem mãos e pés o que confunde 
quando avaliado apenas pela clínica. 
ATENÇÃO: após o início do acomeEmento arEcular das mãos pela AR, se for solicitado um Raio-x após 3 meses, 
já aparece uma osteopenia periarKcular. 
(linha preta entre as MCFps e IFPs, devido a perda da densidade mineral óssea). 
E por que ocorre nessa localização? Pois geralmente é nessa região que fica aglomerado osteoclasto. 
 
Interfalangeanas proximais (IFP) - NÓDULOS DE BOUCHARD – kpicos de AR 
Interfalângicas distais (IFD) das mãos (neoformação óssea IFD: NÓDULOS DE HEBERDEN) e dos pés. Mais 
comum nos casos de: 
§ Artrite Psoriásica 
§ Osteoartrite 
§ ReEculohisEocitose MulEcêntrica 
 
OBS: alguns pacientes com AR podem fazer os nódulos de Bouchard e Heberden. 
 
CLÍNICA EXTRA ARTICULAR 
 
§ Manifestações extra arEculares: acometem 40% dos pacientes. 
§ Relacionadas a formas mais graves e com mais complicações. 
§ Fatores de risco similares à da própria AR. 
§ O que é considerado pacientes com quadros “GRAVES”: 
o Vasculite 
o NeuropaEa associada à vasculite 
o Síndrome de Felty (+ risco de neoplasias hematológicas) 
o Glomerulonefrite 
o Pericardite 
o Pleurite 
o Esclerite 
o Obs: essas manifestações mais graves acometem 15% dos pacientes. 
§ Incidência 1:100/ano, com mortalidade 5x maior do que quando tem apenas o acomeEmento arEcular. 
§ Doença mais agressiva prediz risco de manifestações graves. 
§ Tratamento agressivo: corEcoides em altas doses e pulsos de ciclofosfamida. 
 
CUTÂNEO 
 
§ Nódulos Subcutâneos (normalmente acompanham outras manifestações sistêmicas). 
o São nódulos indolores que se localizam embaixo da pele. 
o Acometem mais super�cies extensoras, mas podem se localizar em super�cies IFs. 
o Geralmente no diagnósEco de AR o paciente já apresenta no exame �sico. 
o Diferente dos nódulos de Bouchard que pegam toda a arEculação, não são moveis. 
§ Principal manifestação extra-arEcular: 7% ao diagnósEco e até 40% no curso da doença. 
§ Geralmente soroposiEvos e refletem aEvidade de doença. 
§ Ocorrem em áreas de pressão: 
o Cotovelo 
o Dedos 
o Sacro 
o Occipital 
o Calcanhar 
§ Metotrexate pode induzir nódulos iguais aos da doença. 
o É necessário diferenciar os nódulos da doença e os nódulos que são consequência do 
tratamento. 
o Nos casos em que o paciente apresentar nódulos por uso do metotrexato não há necessidade da 
suspensão do medicamento, apenas nos casos que o nódulo conEnuar progredindo e 
superficializando a ponto de fazer um trauma e ocorrer uma infecção secundária (nesses casos 
pode suspender o MTX e uElizar outro medicamento). 
o Se o paciente já Enha o nódulo antes de iniciar o tratamento geralmente ocorre a regressão do 
nódulo, agora se o nódulo aparece após o início do tratamento,provavelmente é decorrente do 
uso do medicamento (MTX). 
 
OCULARES 
§ CeratoconjunKvite Sicca: é a mais comum – 10% dos casos. (ocorre também no: LES e SSJ) 
§ Qual a estrutura anatômica ocular mais acomeKda na AR? ESCLERA 
§ Outras: episclerite, esclerite, uveíte (raro), Nodulose episcleral, úlcera de córnea, ceraEte filamentar, 
descolamento de reEna exsudaEvo, edema macular e toxicidade por fármacos. 
§ Geralmente quando o acomeEmento ocular é decorrente da AR, após o início do tratamento da AR o 
quadro ocular regride. 
Geralmente olho 
doloroso e com muita 
hiperemia (avermelhado). 
Qual a doença reumáKca mais associada com a AR? 
à SÍNDROME DE SJÖGREN 
 
Qual da doença endócrina autoimune mais associada com a AR? 
à TIREOIDITE DE HASHIMOTO 
 
PULMONAR 
 
§ 10-20% da mortalidade na AR, independe do quadro arEcular. 
 
ATENÇÃO: O que mata mais na AR? DOENÇA CARDIOVASCULAR. 
 
§ Derrame pleural/pleurite: exsudado e estéril, com resolução espontânea. (+comum) 
§ Nódulos pulmonares: nódulos parenquimatosos pleurais ou subpleurais, de diâmetro variável, podendo 
cavitar (Diagnós1co diferencial: Tuberculose). 
o Paciente com AR e possui nódulo pulmonar sempre devemos solicitar exames para invesEgar 
para tuberculose – paciente imunossuprimido pela própria AR pode não fazer quadro febril. 
1. AR 
2. Nódulos pulmonares SÍNDROME DE CAPLAN 
3. Pneumoconiose (hipersensibilidade) 
§ Como diferenciar se esse nódulo é relacionado à Síndrome de Caplan ou à uma Neoplasia? 
o Na Síndrome de Caplan o nódulo costuma ser migratório, já a Neoplasia é localizada. 
 
Durante a avaliação de um paciente, foram visualizados na radiografia nódulo nos dois pulmões (em região mais 
perihilar), ao solicitar uma tomografia aparece um ingurgitamento da região perihilar bilateral, o paciente relata 
que ele fechou o diagnósEco de AR, mas que ele Enha artrite dos tornozelos, já teve olho vermelho (UVEÍTE), 
presença de febre... 
Qual o diagnósKco diferencial que temos diante desse quadro? 
SARCOIDOSE 
 
§ Doença IntersKcial Pulmonar: maior causa pulmonar de mortalidade. 
o Apresentação em pneumonia intersEcial usual (PIU, + comum) e não específica (PINE) 
o Grande aumento de mortalidade. 
o DiagnósKco pela TCAR: áreas de faveolamento e/ou vidro fosco e/ou fibrose. 
o Tratamento com corEcoides e imunossupressores. 
PIU – PNEUMONIA INTERSTICIAL USUAL 
 
§ Bastante associada com a Artrite Reumatoide. 
Tomografia: apresentando FIBROSE/FAVEOLAMENTO (aspecto de favos de mel). 
 
 
OBS 1: na AR há uma predileção pelas áreas periféricas, então quando achamos que é uma doença reumáEca 
levando a um acomeEmento pulmonar, sempre devemos lembrar que normalmente são áreas periféricas e 
subpleurais que estão mais envolvidas. A Nodulose pulmonar na AR normalmente é mais subpleural. 
OBS 2: pode ocorrer concomitância dos dois padrões PINE e PIU, mas sempre há predomínio de um padrão. 
 
PINE – PNEUMONIA INTERSTICIAL NÃO ESPECÍFICA 
 
§ Bastante associada ao Lúpus Eritematoso Sistêmico. 
§ Tomografia: apresentando aspecto de VIDRO FOSCO e processo inflamatório importante no parênquima 
pulmonar. 
 
§ Vias aéreas: prevalência de até 60% dos casos. 
o Bronquiectasias 
o Bronquiolite 
o Hiper-reaEvidade de vias áreas 
o Vascular: vasculite reumatoide é frequente, HIPERTENSÃO PULMONAR (rara), trombose da a. 
pulmonar. 
§ Relacionadas a drogas (asiáKcos ou pacientes que tomam a medicação de forma incorreta “hiperdose”): 
o Pneumonite por Metotrexato (até 50% dos casos na AR): 
§ Apresentações em pneumonia em organização, pneumonia intersEcial aguda, fibrose 
pulmonar, derrame pleural/pleurite sintomáEca. 
§ 50% dos casos cursam com eosinofilia. 
§ Existem pacientes que são mais sensíveis ao MTX como os asiáEcos ou descendentes 
de asiáEcos. (esses pacientes necessitam de doses menores de MTX, nestes, a dose 
ideal é de 10mg/semana). 
§ Nos casos em que o paciente esEver com a dose correta do MTX, mas mesmo assim 
apresentar Pneumonite por MTX à suspende o MTX e troca por outra medicação à 
Leflunomida e agentes biológicos. 
 
A classificação da OMS de Hipertensão Pulmonar é importante, pois o paciente reumatológico pode ser 
classificado em qualquer grupo de acordo com o contexto. 
§ Normalmente o paciente reumatológico está no Grupo 1 (grupo associado a doença do tecido conjunKvo) 
§ Ele pode ser classificado de acordo com a doença de base, por exemplo, o �gado estava em um estado mais 
pró-inflamatório e consequentemente mais pró-trombóEco, desencadeando uma trombose – Grupo 4. 
§ É importante saber, pois dependendo o grupo o qual o paciente se enquadra o tratamento muda. 
§ Esse paciente pode ter um acomeEmento cardíaco da doença levando uma insuficiência cardíaca podendo 
fazer uma insuficiência mitral, desenvolvendo uma hipertensão pulmonar decorrida do acomeEmento da 
doença cardiológica – Grupo 2. 
 
PSAP – Pressão Sistólica da Artéria Pulmonar 
§ Exame padrão-ouro para o diagnósKco: CATETERISMO DE CÂMERA DIREITA. 
o Geralmente não são todos os pacientes que podem realizá-lo por se tratar de um exame muito 
invasivo. 
§ Exame indireto para avaliar a PSAP: ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO COM DOPPLER. 
o Como que o ECO avalia a PSAP: quando o paciente possui uma regurgitação de tricúspide (não 
são todos os pacientes que é possível a visualização), o exame consegue envelopar a 
regurgitação e de forma indireta dar o resultado da PSAP. 
o Regurgitamento de tricúspide: durante a sístole quando o sangue está indo pela artéria 
pulmonar uma parte dele volta (regurgita), e é essa parte que o ECO consegue envelopar e 
avaliar de forma indireta a PSAP. 
 
CARDIOVASCULAR 
 
§ Pericardite: manifestação mais comum (> 50% dos pacientes), maioria assintomáEca. 
§ Doença arterial coronariana: mortalidade por DAC/IAM é 59% maior na AR. 
o Alta prevalência de Síndrome Metabólica 
§ Insuficiência Cardíaca (mul1fatorial): 
o 2x mais risco de apresentação 
o Causas DAC, inflamatórias, medicamentosas, Amiloidose e isquêmica. 
 
O que são AMILOIDOSE e SARCOIDOSE? 
à São doenças de depósitos de proteínas. 
 
Por que ocorre o ingurgitamento perihilar? 
à Porque depositou proteína da sarcoidose. 
A Amiloidose tem o mesmo mecanismo da sarcoidose, porém existem alguns Epos de Amiloidose, na AR falamos 
que a Amiloidose é do Epo secundária, ou seja, secundária a doença de base. 
 
Normalmente quem tem Amiloidose na AR? 
à É aquele paciente que nunca tratou ou não aderiu corretamente ao tratamento (são pacientes que ficam anos 
expostos a aEvidade inflamatória) 
 
AMILOIDOSE 
§ AL: Mieloma MúlKplo à cardiopaEa, neuropaEa, nefropaEa, sangramento periorbital e macroglossia. 
§ AA: cardiopaKa, neuropaKa (SNP e SNC) e nefropaKa. 
o SubEpo associado secundário a AR. 
§ ATTR (Kpo selvagem): transErreEna, hereditária, mais de 120 fenóEpos – cardiopaEa e polineuropaEa. 
§ AB2microglobulina (DRC): associada a hemodiálise. AnEgamente ocorriam muitos casos pois o filtro da 
hemodiálise não conseguia filtrar essa proteína que acumulava e o paciente desenvolvia Amiloidose. Hoje 
em dia com o avanço da medicina não é muito comum. 
 
§ Na Amiloidose existem achados específicos no ECO que corroboram com o diagnosEco. 
§ O diagnósKco se dá pela demonstração do depósito tecidual por meio da coloração específica “vermelho 
do Congo”, através da biópsia. 
§ Após essa coloração, a lâmina é exposta à luz polarizada, sendo possível idenEficar coloração “verde-maçã”. 
 
§ Na imagem acima à direita, a lâmina está corada com vermelho Congo. Observe que a cor vermelha “em 
Ejolo” corresponde às proteínas amiloides. 
§ Entretanto, quando exposta à luz polarizada, essas proteínas ganham tonalidade “verde-maçã”. 
 
Amiloidose de cadeia A (AA) 
§ Ela ocorre em associação a quase todos os estados inflamatórios crônicos, como a artrite reumatoide, 
doença inflamatória intesKnal e a febre mediterrâneafamiliar. 
§ E mais, também se manifesta ao mesmo tempo que infecções crônicas, como a tuberculose e a 
endocardite bacteriana aguda. Todavia, em 30% dos casos, não é possível idenEficar nenhuma doença 
subjacente. 
§ Para mais, quando presente, o distúrbio pode estar associado a doença de Castleman, linfomas e carcinoma 
de células renais. 
§ Além disso, o primeiro órgão acomeKdo é o rim. Por isso, é comum a presença de síndrome nefróKca, 
entretanto, com aumento ou ausência de diminuição dos rins nos exames de imagem. 
§ O paciente pode apresentar hepatomegalia, esplenomegalia e neuropa1a autonômica, além de 
miocardiopa1a, que ocorre posteriormente, com a progressão da doença. 
 
MORTALIDADE 
§ Principal causa: Doenças Cardiovasculares. 
§ Aumento do risco de mortalidade total é 40% maior comparado à população. 
§ Quando associada ao compromeEmento pulmonar: 60% maior risco comparado. 
§ Maior em mulheres AR soroposiEvas 
§ Evidências de aumento da mortalidade por câncer. Maior risco de Linfoma, Câncer de Pulmão – doença de 
base como medicações biológicas. 
Depósitos amiloides causando 
espessamento da parede cardíaca. 
QUAL A DOENÇA REUMATOLÓGICA 
MAIS ASSOCIADA A LINFOMA? 
à SÍNDROME DE SJÖGREN (17-45 
VEZES MAIS) 
VASCULAR 
 
§ Vasculite Reumatoide: 
o De pequenos e médios vasos. 
o Pode ocorrer progressão rápida e gerar vasculite sistêmica. 
o Pode ser precipitada por interrupção abrupta de corEcoides. 
§ Apresentações: 
o Pele (mais comum): púrpura palpável, úlceras maleolares e infartos digitais. 
o Sistema nervoso: neuropaEas periféricas e de SNC (menos comuns). 
o Olhos: vasculite reEniana, esclerite, episclerite, ceraEte ulcerada periférica. 
o Serosite: pleurite ou pericardite. 
§ DiagnósKco por biópsia e tratamento agressivo. 
 
QUAL QUE É O MAIOR RISCO PARA O PACIENTE EVOLUIR COM VASCULITE NA AR? 
à É quando o paciente suspende de forma abrupta o cor1coide que ele estava tomando por um longo período. 
Por isso é necessário fazer o desmame do corEcoide corretamente. 
 
NEUROLÓGICO 
 
§ NeuropaEa periférica isquêmica por vasculite de pequenos vasos. 
§ Compressão nervosa compressiva pela sinóvia edemaciada. 
§ Compressão/Subluxação Atlanto-Axial (C1-C2) – levando a síndrome compressiva medular. 
o Por que acomete C1 e C2? pois são as vertebras cervicais que possuem sinóvia. 
o Na maioria das vezes, limitado à coluna cervical, parEcularmente à sua porção superior. Pode 
haver envolvimento da arEculação sinovial entre o ligamento transverso do atlas (C1) e o 
aspecto posterior do processo odontoide de C2. 
o O ligamento transverso impede que ocorra o deslizamento anterior de C1 sobre C2, e a sinovite 
dessa arEculação pode comprometê-lo, levando o aparecimento de subluxação ou luxação. 
o As manifestações clínicas dessas alterações são: 
§ Dores cervicais altas 
§ Rigidez do pescoço 
§ Às vezes sinais neurológicos de compressão medular 
o A compressão, dependendo do seu grau, pode ser potencialmente fatal (compromeEmento de 
tronco encefálico). 
o Se a distância entre a apófise odontoide do áxis (C2) e o arco anterior do atlas (C1) for ³ 3mm, 
considera-se presente a subluxação. 
§ SNC: paquimeningite granulomatosa difusa e vasculite ou Amiloidose do plexo coroide ou dura-máter. 
§ Depressão e demências: relação importante com AR. 
o Em geral pacientes que possuem doença crônica (DM, HAS, HIV, doenças reumatológicas etc) 
costumam a ter depressão. 
o Já as demências estão mais associadas a quadros vasculares, como uma doença cardiovascular 
que evoluiu com AVC levando à uma demência vascular. 
 
MUSCULAR E HEMATOLÓGICO 
 
Pode ocorrer pelo uso de cor1coides ou até mesmo pelo padrão inflamatório da doença. 
§ Caquexia reumatoide 
§ MiopaEa inflamatória 
§ MiopaEa induzida por uso de corEcoide 
§ NeuromiopaEa por cloroquina 
§ Atrofia muscular por corEcoide 
§ SÍNDROME DE FELTY: Artrite Reumatoide + Esplenomegalia (escala de Boyd) + Neutropenia. 
o Risco aumentado para doenças Linfoprolifera1vas. 
o Além da neutropenia, esses pacientes podem cursar com plaquetopenia. 
o Tratamento com Metotrexato e Esplenectomia (casos refratários). 
§ Não usa cor1coides por conta da NEUTROPENIA, pois aumenta muito o risco de o 
paciente desenvolver uma infecção. 
 
AUTOANTICORPOS 
 
1. FATOR REUMATOIDE (FR) 
§ 1-4% posiEvo em não doentes e 25% em > 60 anos. 
§ 75-85% posiEvos na AR. 
§ Não podemos apenas nos guiar apenas unicamente pelo exame. É necessário ter um contexto clínico 
para aumentar sua acurácia. 
§ FR em ktulos > 20: sensibilidade de 66% e especificidade de 78%. 
§ FR em ktulos > 50: sensibilidade de 46% e especificidade de 88%. 
§ FR IgA é o mais específico. 
§ Alta taxa de falsos posiKvos: 
o Síndrome de Sjögren 
o Crioglobulinemia 
o Infecções crônicas 
o Crioglobulinemia 
o Tuberculose 
o Hanseníase 
o Doença de Chagas 
o Esquistossomose 
o Endocardite bacteriana 
o Leishmaniose 
o Sífilis 
o HepaEte crônica 
o Sarcoidose 
 
2. ANTICORPOS ANTIPEPTÍDEOS CITRULINADOS (ACPAs): 
§ ANTI-CCP: marcador mais específico para AR (especificidade de 99%, sensibilidade mediana). 
o Presente precocemente (6-10 anos) 
§ FR+ e aCCP+ em até 35% dos casos. 
§ Falso posiKvos: 
o Artrite Psoriásica 
o HepaEte autoimune 
o Tuberculose pulmonar 
§ Associação com doença crônica e desfechos mais graves. 
o Do ponto de vista ar1cular, assim como o FR, o an1-CCP denota uma doença mais 
agressiva, mais erosiva e maior risco de MEA. 
 
3. FAN-HEP-2: 
§ Presente em 20-30% dos pacientes. 
§ Mais frequente junto com altos ytulos de FR e manifestações extra arEculares (MEA). 
 
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO 
 
ACR/EULAR 2010: diagnósKco com 6 ou mais pontos. 
§ Sensibilidade de 82% e especificidade de 61%. 
 
Perfil de paciente a ser testado: 
1. Pelo menos 1 sinovite clínica (dor ou edema) ou confirmada por imagem. 
2. Sinovite não explicada por outra condição. 
 
ATENÇÃO: É um paciente que chegou no consultório com um quadro de oligo/poliartrite de pequenas e grandes 
arEculações, após a avaliação foi visto que ele não possuía nenhuma manifestação extra arEcular no exame 
�sico. 
F Foram avaliadas sorologias, avaliou diabetes, dislipidemia e doenças da Ereoide as quais vieram negaEvas e 
sem alterações. 
F O quadro clínico do paciente (35-40 anos) não possui caráter neoplásico (emagrecendo, síndrome 
consumpEva, idoso ou história familiar), o qual foi descartado. 
F SERÁ QUE ISSO NÃO É UMA ARTRITE REUMATOIDE? 
o 1ª PASSO: ele possui uma artrite ou sinovite avaliada pelo exame �sico, sendo descartadas todas 
as outras possibilidades que jusEfiquem essas alterações (mecânicas, endócrinas, neoplásicas e 
infecciosas). 
o 2º PASSO: outras causas descartadas à SELECIONAR O PACIENTE PARA CRITÉRIOS DE 
CLASSIFICAÇÃO DA ARTRITE REUMATOIDE. 
§ Número de ar*culações acome*das 
§ Sorologias (FR e An*-CCP) 
§ Reagentes de fase aguda (VHS e PCR) 
§ Duração dos sintomas (³ 6 semanas) 
A) Envolvimento ArKcular: 
F 1 arEculação grande – 0 pontos. 
F 2-10 arEculações grandes – 1 ponto. 
F 1-3 arEculações pequenas (com ou sem grandes arEculações) – 2 pontos. 
F 4-10 arEculações pequenas (com ou sem grandes arEculações) – 3 pontos. 
F > 10 arEculações (destas pelo menos uma pequena) – 5 pontos. 
 
B) Sorologia (pelo menos 1 teste): 
F FR ou ACPA negaEvos – 0 pontos. 
F FR ou ACPA baixos ytulos (£3x valor de referência) – 2 pontos. 
F FR ou ACPA altos ytulos (>3x valor de referência) – 3 pontos. 
 
C) Reagentes de fase aguda: 
F PCR e VHS normais – 0 pontos. 
F PCR ou VHS anormais – 1 ponto. 
 
D) Duração dos sintomas: 
F < 6 semanas – 0 pontos. 
F ³ 6 semanas – 1 ponto. 
A duração dos sintomas na AR é muito importante, pois ela é uma doença crônica e não uma artrite aguda, ou 
seja, a artrite tem que persisEr por ³ 6 semanas, caso ao contrário não entra como critério. 
Raramente as infecções cursam com poliartrite, geralmente no máximoapresentam oligoartrite. Nos casos em 
que apresentar apenas uma monoartrite, a conduta seria ARTROCENTESE (punção da ar1culação), para avaliar 
um diagnósKco diferencial: 
o Artrite sépEca 
o Artrite bacteriana (gonocócica etc.) 
 
Observações: 
F ArKculações excluídas: IFDs (AP, Osteoartrite, Re1culohis1ocitose Mul1cêntrica), 1ª carpometacarpal 
(RIZARTROSE), 1ª metatarsofalangeana (GOTA). 
F Grandes arKculações: ombros, cotovelos, quadris, joelhos e tornozelos. 
F Pequenas arKculações: 
o MCFs 
o IFPs 
o 2ª a 5ª metatarsofalangeanas 
o Interfalangeana do hálux (não confundir com a 1ª metatarsofalangeana da GOTA) 
o Punhos 
F Outras arKculações englobadas: temporomandibular, acromioclavicular, esternoclavicular, etc. 
F Sorologia: baixos ytulos £ 3x o limite da normalidade, altos ytulos > 3x o limite de normalidade e quando 
FR é posiEvo, considerar baixo ytulo. 
 
RELATO DE CASO CLÍNICO 
Reumatologista da UFG estava avaliando uma paciente que preencheu critérios de classificação para artrite 
reumatoide: 
o An$-CCP e FR posi$vos 
o Oligo/poliartrite simétricas 
o Dentre as outras alterações, totalizando 9 pontos dos critérios. 
Foi iniciado monoterapia com Metotrexato, porém sem resposta, associou-se mais um sintéEco, mas se manteve 
sem resposta a terapia insEtuída. Antes de ser iniciado a terapia com os biológicos o mesmo suspeitou de algo 
que ele pudesse não ter visto, então resolveu realizar novamente o exame �sico da paciente, porém pediu para 
que a mesma reErasse a roupa para que seu tronco fosse avaliado. Ao exame �sico foi visualizada “lesão 
anestésica” no dorso da paciente. Foi insEtuído o tratamento para HANSENÍASE havendo melhora do quadro 
arEcular da paciente. (infecção mime1za quadro reumatológico) 
ATENÇÃO: se nesse caso ele não Evesse realizado o exame �sico e iniciado o biológico, poderia haver uma 
complicação do quadro atual da paciente devido a imunossupressão que o medicamento faz. 
ÍNDICES DE AVALIAÇÃO 
 
AVALIAM DE 3 EM 3 MESESà ATIVIDADE DE DOENÇA 
DAS-28: 4 variáveis, resultado final via algoritmo complexo (calculadoras digitais) 
§ 0-28 arEculações pré definidas dolorosas. 
§ 0-28 arEculações pré definidas edemaciadas. 
§ VHS ou PCR. 
§ Avaliação Global de Saúde (AGS) pelo paciente. 
o Perguntar para o paciente qual a nota que ele acha compayvel com a saúde dele nos 
úlKmos 7 dias (nota: 0-10). 
 
ATIVIDADE DE DOENÇA 
o Alta aEvidade de doença 
o Moderada aEvidade de doença 
o Baixa aEvidade de doença 
o Remissão (após remissão ou baixa a1vidade de doença realizar o DAS28 de 6/6 meses) 
Alvo terapêuKco: remissão clínica ou baixa a1vidade de doença (nem todo paciente chega em remissão) 
- O tratamento vai sendo ajustado de acordo com as queixas que o paciente relata e de acordo com a a1vidade 
da doença, podendo ser acrescentado ou re1rado medicamentos, aumentando ou diminuindo doses. 
 
Nos casos em que o paciente não traz os exames como PCR/VHS, pode-se uElizar o CDAI (menos específico) 
CDAI: 4 variáveis, soma simples das variáveis. 
§ 0-28 arEculações pré definidas com dor. 
§ 0-28 arEculações pré definidas com edema. 
§ AGS pelo paciente. 
§ AGS pelo examinador. 
Obs: também é classificada em alta, moderada e baixa aEvidade de doença ou remissão. 
 
TRATAMENTO 
 
§ A terapia é mulKdisciplinar, com mudanças dos hábitos de vida, controle de comorbidades e vacinação. 
o Terapia ocupacional: em pacientes com desvio ulnar ou deformidades, sendo necessário a 
confecção de órteses para que ele consiga realizar as aEvidades coEdianas (abrir a maçaneta, 
escovar os dentes, segurar os talheres, etc.) 
o Fisioterapia: para o fortalecimento muscular. 
o Ortopedia: nos casos em que há necessidade cirúrgica. 
DICA: sempre que o paciente não 
es8ver respondendo nada à terapia 
ins8tuída à REVER O DIAGNÓSTICO. 
ROTINA DE EXAMES 3/3M: 
§ Hemograma; 
§ TGO/TGP; 
§ Ureia; 
§ Crea$nina; 
§ VHS; 
§ PCR. 
Realizar à DAS28 
o Vacinação: deve ser avaliado o histórico vacinal do paciente antes de ser realizado a 
imunossupressão, para verificar a necessidade de vacinas com vírus vivos (ex: febre amarela), 
pois após iniciar a imunossupressão esse paciente só pode receber vacinas de vírus mortos (ex: 
hepaEte B, Influenza). 
§ Isso é algo muito comentado nas notas que a Sociedade Brasileira de Reumatologia 
faz, onde pacientes que estão em uso de medicamentos imunossupressores são 
classificados em: baixa imunossupressão, moderada imunossupressão e alta 
imunossupressão, esses com alta não adianta ser realizado vacina pois podem 
acabar desenvolvendo a doença, a soroconversão desses indivíduos é prejudicada 
pois ele está imunossuprimido. 
o AKvidade Çsica: é muito importante, pois é anE-inflamatória (deve ser individualizada de acordo 
com o quadro clínico e par1cularidades do indivíduo [ex: IC]) 
§ Modo terapêuEco é uma decisão conjunta do médico e paciente. 
§ ObjeKvo: remissão clínica ou baixa a1vidade de doença. 
§ Acompanhamento trimestral até baixa aEvidade e semestral após. 
§ Remissão: £ arEculação dolorosa + arEculação com edema + PCR na normalidade ou SDAI £ 3.3 ou CDAI £ 
2.8. 
 
Drogas modificadoras de doença reumáKca (DMARDs) SINTÉTICOS: 
 
1. Hidroxicloroquina: modulação de linfócitos T. 
2. Leflunomida: síntese de pirimidinas. 
3. Metotrexato: age em múlEplas vias. (PADRÃO OURO – 1ª ESCOLHA) 
4. Sulfassalazina: age em múlEplas vias. 
5. TofaciKnibe, BaraciKnibe e UpadaciKnibe: inibem as JAKs (específicas). 
a. Eles agem dentro da célula, dentro das células existem alguns mediadores inflamatórios que são 
a janus quinase (JAK), a JAK se aEva ela está comunicando para formar um meio mais 
inflamatório, se uElizamos esses medicamentos que inibem a JAK consequentemente acaba com 
esse meio inflamatório. 
b. O grande problema é que aumenta o risco de desenvolver Herpes Zóster, então geralmente se 
vacina antes de iniciar a terapia nesses pacientes por conta de a vacina ser de vírus vivo (SUS). 
Hoje em dia tem até uma vacina de vírus morto que é a Shingrixâ (indisponível no SUS). 
c. Cuidar também para administrar em pacientes com histórico de trombose. 
 
 
BIOLÓGICOS (ANTI-TNF): 
1. Adalimumabe 
2. Certolizumabe pegol (pode ser feito na grávida pois não ultrapassa a barreira placentária e nem a do leite) 
3. Infliximabe 
4. Etanercepte (é o que menos da problema quando o paciente possui tuberculose) 
5. Golimumabe 
 
BIOLÓGICOS (Inibidor de linfócito T): 
1. Abatacepte 
 
BIOLÓGICOS (Inibidor de linfócito B): 
1. Rituximabe (nos casos em que nenhum dos outros medicamentos resolveu, casos de acome1mento grave 
ou paciente com AR + linfoma normalmente possuem indicação do seu uso). 
 
BIOLÓGICOS (Inibidor de IL-6): 
1. Tocilizumabe (ficou famoso na época do covid, devido a tempestade de citocinas, e uma das grandes 
responsáveis por esse mecanismo é a IL-6) 
 
INÍCIO DE TRATAMENTO: DMARD PRECOCE 
 
§ 1º: paciente classificado com AR soroposiEva ou AR soronegaEva. 
§ 2º: avaliar função renal e hepáEca, sorologias, vacinação (todos normais). 
o OBS: antes de iniciar o MTX é importante avaliar TGO e TGP (pois a droga é metabolizada no 
�gado). Sempre lembrar de, antes de fechar o diagnósEco para AR, descartar TB e outras 
infecções que possam estar mimeEzando a AR. (solicitar radiografia e sorologias) 
§ 3º: iniciar usualmente monoterapia com Metotrexato em dose óKma: ³ 15mg/semana (asiáEco 10mg/s) 
 
1ª ESCOLHA - PRESCRIÇÃO 
VIA ORAL (VO) 
1) Metotrexate 2,5 mg ------------------ conknuo. 
- Tomar 2 comprimidos depois do almoço às segundas, terças e quartas (totalizando 15mg/semana, dose ó$ma) 
2) Ácido fólico 5mg ----------------------- conknuo. 
- Tomar 1 comprimido às quintas-feiras. 
ATENÇÃO: uEliza-se o ácido fólico juntamente com o Metotrexate, pois o MTX uEliza a via aEva do a. fólico para 
ser metabolizado (consome o ácido fólico) aumentando o risco de desenvolver Anemia Megaloblás1ca. Além dos 
efeitos colateraisdo MTX ficarem maiores, como a MUCOSITE (muitas vezes confundida com candidíase oral). 
Por que não pode ser administrado o Metotrexato (15mg = 6 comprimidos de 2,5mg) em apenas uma tomada? 
§ Pois a absorção do medicamento é prejudicada, então a parEr de 7,5mg já não é a mesma absorção do que 
fazer uma dose inferior, ou seja, se ele não absorve todo esse medicamento, sobra fármaco na circulação e 
aumentam as chances toxicidade, efeitos colaterais, etc. 
 
Nos casos em que o paciente optar por manipulação do metotrexato para apenas tomarem em 2 dias da semana 
é solicitado para a farmácia de manipulação comprimidos com 7,5mg sendo necessário tomar apenas 2x por 
semana, totalizando a dose de 15mg/semana. 
 
Paciente que está com uma oligo/poliartrite com muita dor: associar uma Prednisona em dose anK-
inflamatória < 1mg/kg/dia VO, pelo menor tempo e dose possível. O Metotrexato demora em torno de 4-8 
semanas para fazer efeito. (nos casos em que o paciente não 1ver muita dor: Dipirona ou Paracetamol) 
§ O indicado é não ultrapassar 15mg/dia, e a parEr do momento que o paciente melhorar deve ser iniciado o 
desmame (ex: prescrevo Prednisona 15mg/dia VO, quando ele retornar em 3 meses com quadro de 
melhora da dor, pode ser reduzida para 10mg, após 2 semanas reduz para 5mg, após 2 semanas 
interrompe o uso). 
 
EXEMPLO DE PRESCRIÇÃO 
VIA ORAL (VO): 
1) Prednisona 5mg ------------------------- 60 comprimidos. 
- Tomar 2 comprimidos após o café da manhã, durante 30 dias. 
- Após isto: Tomar 1 comprimido após o café da manhã, durante 15 dias. 
- Após isto: Tomar ½ comprimido após o café da manhã, durante 15 dias e cessar. 
 
CORTICOESTEROIDES: MEDICAÇÃO ADJUVANTE 
 
§ Em doses baixas (anE-inflamatória), em menor tempo possível; 
§ Em doses menores que 1mg/kg/dia; 
§ Redução cuidadosa da dose 
o Cuidar a reErada abrupta do corEcoide, risco de Síndrome de Addison. 
§ Idealmente prescrito em pacientes muito sintomáEcos, até a melhora clínica, após a melhora, reErar 
lentamente. 
§ Os corEcoides são uElizados sobretudo em 2 situações: 
1. Pacientes que principiam o uso de medicações remissivas; 
2. Em vigência de manifestações sistêmicas como as vasculites, derrame pleural etc. 
§ Sempre que possível, de maneira lenta, a dose do esteroide deve ser reduzida e suspensa, embora alguns 
pacientes necessitem de uma dose pequena de manutenção por um período prolongado e variável. 
§ Pacientes que usaram glicocorEcoides por tempo prolongado (+3 meses) devem receber suplementação de 
cálcio (1.500mg/dia de cálcio elementar) e Vitamina D3 (400/800 mg/dia) e ser avaliado quanto a 
possibilidade de desenvolver Osteoporose (densitometria óssea). 
§ Prednisona em uso a médio e longo prazo está associada à: Osteoporose, Dislipidemia, Diabetes, Aumento 
da Pressão Arterial, Aumento da Pressão Ocular (glaucoma), Catarata. 
 
RECOMENDAÇÕES: 
 
§ Agendar retorno (reavaliar exames laboratoriais) a cada 3 meses, se em 3 meses não houver melhora: 
 
 
 
 
 
o Pode-se aumentar a dose do MTX para 20mg por semana OU associar um 2º DMARD 
(Leflunomida); 
§ Por que não aumentar a dose e associar um 2º DMARD? Por risco de 
Hepatotoxicidade, pois o 2º DMARD também é metabolizado no �gado. 
o Sendo a dose máxima de MTX 25mg/semana. 
§ Efeitos colaterais do Metotrexate: MUCOSITE 
o Nesses casos, o tratamento é aumentar a dose do Ácido fólico (prescrever para ser tomado 
todos os dias da semana, ao contrário do tratamento inicial onde foi prescrito 1x/semana). 
§ Nos casos de HepaKte Medicamentosa (³3x o valor de referência: TGO e TGP) 
o ReErar o Metotrexate; 
o Avaliar se TGO e TGP diminuíram; 
o Nos casos em que diminuir: o paciente deverá fazer um 2º DMARD; 
§ OBS: pacientes asiáKcos podem necessitar de doses menores de MTX (devido a maior sensibilidade), 
nestes, a dose ideal é de 10mg/semana. 
§ Pacientes tabagistas orientar a cessação pois é fator de resposta inadequada ao Metotrexate. 
§ Terapias de associação com MTX: 
o Em caso de falha terapêuEca na monoterapia. 
o MTX + Sulfassalazina OU Hidroxicloroquina OU MTX + Leflunomida 
§ Falha ou contraindicação do MTX: 
o Iniciar outro DMARD (preferencialmente sintéEco) 
ROTINA DE EXAMES 3/3M: 
§ Hemograma; 
§ TGO/TGP; 
§ Ureia; 
§ Crea6nina; 
§ VHS; 
§ PCR. 
Realizar à DAS28 
2ª ESCOLHA – PRESCRIÇÃO 
VIA ORAL (VO) 
1) Metotrexato 2,5 mg ------------------------------ conknuo. 
- Tomar 2 comprimidos depois do almoço às segundas, terças e quartas (totalizando 15mg/semana, dose óEma). 
 
2) Ácido fólico 5 mg ------------------------------------ conknuo. 
- Tomar 1 comprimido às quintas-feiras após o almoço. 
 
3) Leflunomida 20 mg ---------------------------------- conknuo. 
- Tomar 1 comprimido após o café da manhã. 
 
EM CASO DE MAU PROGNÓSTICO 
§ Iniciar um DMARD biológico (AnK-TNF), de preferência combinado com Leflunomida + Metotrexato. 
 
ATENÇÃO: Antes de iniciar qualquer medicamento biológico, deve-se fazer rastreio infeccioso, principalmente 
para tuberculose latente e hepaKtes, por meio de: 
o Radiografia ou Tomografia de tórax 
o Teste tuberculínico com derivado proteico purificado (PPD) ou IGRA 
o Sorologias para hepaEtes B e C. 
PPD ³ 5mm (imunossuprimido): TB Latente 
PPD ³ 10mm (imunocompetente): TB Latente 
 
ATENÇÃO: O paciente com Artrite Reumatoide já é considerado imunossuprimido pela doença de base, e não 
porque ele faz uso de medicamentos imunossupressores. 
Geralmente esses pacientes com o AR possuem uma instabilidade na imunidade e não imunidade baixa, pois a 
imunidade desses pacientes reconhece coisas que não é para reconhecer e ataca coisas que não devem atacar, 
sendo necessário administrar um remédio para que a imunidade desses pacientes não atue direito. 
Todos nós produzimos autoan1corpos (por isso as vezes existem indivíduos saudáveis com FAN+ ou outros ac), o 
problema está na quanKdade que está sendo produzida (elevada em pacientes com AR) e a finalidade deles. Por 
isso que existe a TOLERÂNCIA IMUNOLÓGICA, que se perde nos pacientes que possuem doenças autoimunes. 
 
No caso em que o paciente apresentar um resultado do PPD de 7mm: 
§ Tratar ILTB (Isoniazida) 
§ Após 30 dias o paciente está apto a iniciar o imunobiológico. 
o De preferência uElizar o biológico que faz menos conversão para TB aEva à Etanercepte 
o Por que os AnK-TNFs aKvam a Tuberculose? 
§ O que faz o paciente ter uma ILTB e não uma TB aEva (pulmonar), é o que reveste o 
bacilo, no caso TNF, se eu administrar um AnE-TNF consequentemente ele aEva a TB 
que estava latente. 
 
o Nos casos em que o paciente esKver em uso de biológicos e apresentar um quadro de 
Tuberculose Pulmonar (aKva): 
§ Suspende o Biológico (se es1ver em uso) e o Metotrexato 
§ Para controle da dor pode-se uElizar corEcoides em doses baixas ou AINEs 
§ Trata a tuberculose por 30 dias 
§ Após 30 dias solicita baciloscopia de escarro e PCR para TB (2 amostras em dias 
diferentes) 
§ Amostras negaEvas à voltar com o tratamento padrão que estava sendo realizado 
antes da TB aEva MTX + Leflunomida + Etanercepte 
• Em alguns casos quando o paciente estava fazendo uso de MTX + 
Leflunomida e ia começar uElizar o Biológico, porém foi diagnosEcado 
com Tuberculose Pulmonar, nessa janela em que ele ficou sem uElizar 
essas medicações para tratar a TB aEva pode ser re1rado a Leflunomida e 
manter apenas o Metotrexato + Biológico. 
§ Amostras posiEvas à espera 15-20 dias e solicita novos exames, até virem negaEvos. 
 
EXEMPLO DE TROCA DE BIOLÓGICO 
 
APÓS 3 MESES EM USO DE METOTREXATO + LEFLUNOMIDA + ADALIMUMABE: 
§ Foi coletado os exames laboratoriais e realizado os índices de avaliação que não demonstraram melhora do 
quadro clínico do paciente à TROCA O ADALIMUMABE POR OUTRO ANTI-TNF ou TROCA O ALVO. 
o Apesar dos AnE-TNF serem um grupo de medicamentos, eles possuem diferenças, por exemplo: 
§ Etanercepte: é uma proteína de fusão. 
§ Adalimumabe: é um anEcorpomonoclonal contra TNF. 
OBS: por isso é de costume tentar mais um outro AnE-TNF antes de mudar o alvo. 
§ APÓS 3 MESES EM USO DE METOTREXATO + LEFLUNOMIDA + ETANERCEPTE (outro AnK-TNF) 
o Melhorou à tratamento está sendo eficaz à avaliar após 3 meses à melhorou à avaliar após 
6 meses. 
o Não melhorou à MUDA O ALVO DO BIOLÓGICO (ex: inibidor de linfócito B – Rituximabe) 
 
 
QUANDO RETIRAR OS IMUNOBIOLÓGICOS? 
 
LEMBRAR: da associação dos imunobiológicos com câncer. 
§ O biológico deve ser uElizado por pelo menos 2 anos, a parEr de 2 anos se esse paciente ficou em remissão 
ou baixa aEvidade de doença, podemos dizer que ele teve uma remissão sustentada. 
§ Mesmo ele apresentando essa remissão sustentada o biológico não pode ser reErado de forma abrupta, e 
também essa reErada vai depender do Epo de biológico que está sendo feito: 
o Ex: o paciente está em uso de Adalimumabe, administrado via SC há cada 14 dias, e encontra-se 
em remissão sustentada à eu aumento o espaço entre as doses, antes era um intervalo de 14 
dias, agora eu faço um espaçamento de 21 dias e vejo o paciente em 6 meses. 
o Se ele ficou bem aplicando as doses há cada 21 dias à aumento para 30 dias à rever o 
paciente após 6 meses à se ele se manteve bem com o intervalo de 30 dias à RETIRAR O 
BIOLÓGICO (É O 1º MEDICAMENTO A SER RETIRADO) 
o Se o paciente evoluir mal com o espaçamento entre as dose (recaída) à VOLTAR COM O 
TRATAMENTO. 
 
PARTICULARIDADES EM COMORBIDADES E SITUAÇÕES ASSOCIADAS 
 
Tuberculose 
§ Drogas de escolha são Rituximabe e Etanercepte 
o Por que é mais diÇcil de conseguir o Rituximabe? 
§ Pois ele é um inibidor de linfócito B, ou seja, não irá interferir no ciclo da tuberculose, 
então os planos não costumam liberá-lo. 
Esclerose MúlKpla 
§ Droga de escolha é Rituximabe. 
§ AnE-TNF levam a recaídas da doença. 
 
HepaKtes B e C 
§ Avaliação semestral de carga viral. 
§ Se em terapia anEviral: podem ser tratados com biológicos. 
§ Não tratada: priorizar DMARDs sintéEcos não MTX. 
 
Preencheu os critérios de AR e é necessário iniciar as drogas modificadoras de doença reumáEca (metotrexato) 
então foram solicitados sorologias para hepaKte B (HBsAg, anK-HBs [total e IgM] e anK-HBc) e C. 
§ Paciente apresentou HBsAg posiKvo (+grave): tomar o Entecavir de 2-4 semanas, e após esse período 
manter o tratamento da hepaEte pelo tempo necessário e iniciar a imunossupressão para ele. Nesse 
período solicitar carga viral, verificar o anK-HBs, HBe (para avaliar a quanEdade de mulEplicação que está 
ocorrendo), etc. 
o Na ausência de Entecavir à Tenofovir. 
o A Lamivudina não é muito indicada pois aumenta muito a resistência viral. 
§ Paciente apresentou HBsAg negaKvo e anK-HBc posiKvo: nesse caso deve ser avaliado qual a 
imunossupressão que vai ser u1lizada nesse paciente? 
o É uma imunossupressão mais pesada (ex: anK-TNF): Entecavir de 2-4 semanas, e após isso 
manter o Entecavir para o tratamento da hepaEte e iniciar o biológico. 
o É uma imunossupressão mais leve (ex: MTX ou baixas doses de glicocorKcoide): avaliar como 
está a imunidade do paciente (anE-HBs). 
§ AnK-HBs (> 100 – bom): pode iniciar imunossupressão e avaliar carga viral a cada 6 
meses e também solicitar TGO e TGP nesse período. 
§ AnK-HBs (< 100 – ruim): administrar Entecavir para esses pacientes de 2-4 semanas, 
após isso manter o Entecavir para o tratamento da hepaEte e iniciar o MTX. 
Nos casos de HepaKte C, os medicamentos não interferem no ciclo podendo ser iniciados sem medo pois não irá 
reaEvar a hepaEte C. 
ANTIGAMENTE, HOJE EM DIA JÁ MUDOU. 
PROFILAXIA – HBV: 
§ Entecavir 
§ Tenofovir 
§ Lamivudina - não é muito indicada pois aumenta muito a resistência viral. 
 
RECOMENDAÇÃO PROFILAXIA HBV: 
§ Iniciar a profilaxia com Entecavir de 2-4 semanas antes da medicação imunossupressora. 
§ Dependendo do imunobiológico manter até 6 meses depois do término da medicação, com exceção do 
Rituximabe – uso mais prolongado. 
o Ex: Rituximabe, é um medicamento EV administrado a cada 6 meses, ou seja, se é um paciente 
que fez uma remissão sustentada, e não vai mais uElizar o medicamento, ele ainda irá tomar o 
Entecavir por mais 6 meses após o término da úlEma infusão do Rituximabe. 
 
PARTICULARIDADES EM COMORBIDADES E SITUAÇÕES ASSOCIADAS 
 
Neoplasias 
§ Evitar biológicos (exceto Rituximabe) 
 
FerKlidade 
§ Metotrexato não altera a fer1lidade, porém ele é teratogênico. 
§ CorEcoides e AINEs alteram ferElidade. 
 
Gravidez 
§ Prezar por agentes biológicos (Certolizumabe pegol). 
§ Hidroxicloroquina e Tocilizumabe também podem ser administrados. 
§ Melhora da doença na gestação, exacerbação no puerpério. 
§ Reforçar roEna de pré-natal. 
§ Avaliar medicações na amamentação.