Linfomas e mieloma múltiplo

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1 Louyse Jerônimo de Morais 
Hematologia: série branca. 
Hematopoiese medular 
 
A linhagem linfoide vai dar origem aos linfócitos 
B e T. 
• Diferença entre leucemia e linfoma: quando a 
origem é na medula óssea, chamamos de 
leucemia, já quando se origina no tecido 
linfoide é linfoma. 
• Principal origem de um linfoma: linfonodo. 
Regiões do linfonodo 
 
• Córtex: região mais rica em linfócitos B. 
• Região paracortical: linfócitos T 
• Medula: plasmócitos. 
Normalmente, os linfomas são mais de 
linfócitos B, ou seja, tem mais origem nos folículos 
linfáticos. Vamos ter um desenvolvimento celular bem 
típico. 
 
Quanto aos linfócitos B (LB) que tiveram origem 
na medula, uma hora, alguns vão se alojar nos 
linfonodos. Vão entrar pela região periférica, ainda 
virgens, ou seja, sem terem sido apresentados a algum 
antígeno. No linfonodo, quando recebem o esgoto da 
circulação, essas células passam a ser apresentadas 
ao mundo das células adultas. Então, o linfócito B 
começa a ter que se preparar até ser um soldado 
efetivo do nosso sistema imune. 
No centro germinativo, ele vira o centroblasto, 
tornando-se uma célula maior. Isso é uma fase de 
preparação. Depois, tem que ser lapidado, sendo 
transformado em um centrócito. 
O centrócito é quase uma célula madura, pois 
passa a reconhecer bem o antígeno, produzir 
anticorpos etc. Ele vai ser, agora, transformado em um 
LB que vai ficar de prontidão, chamado de LB de 
memória. Quando o antígeno estiver por aí, ele vai ser 
lançado na circulação (quem faz essa orquestra é o 
linfócito T), sendo agora chamado de plasmócito. 
No meio do caminho, pode haver o 
desenvolvimento dos linfomas. Quando é neoplasia de 
plasmócito, chamamos de mieloma. 
Linfomas - visão geral 
São neoplasias de linfócitos B, T ou células NK. 
O mais comum é ser de linfócitos B. 
Clínica 
• Linfonodomegalia não dolorosa: cervical e 
clavicular. 
As células tumorais têm uma relação muito 
grande com a liberação de mediadores e citocinas, que 
causam reações sistêmicas, parecendo muito com 
doenças infecciosas, como a tuberculose. 
 
2 Louyse Jerônimo de Morais 
• Sintomas B: febre ≥ 38°C, sudorese noturna, 
perda de peso > 10% em 6 meses. 
• Dois tipos: Hodgkin vs. não Hodgkin 
Principais características 
1. Linfoma de Hodgkin 
• Centralizado: cadeias cervicais, mediastinais, 
peri-hilares. 
• Quando dissemina, ocorre por contiguidade. 
• Acometimento mediastinal é importante, 
acometimento extranodal é raro. 
• Dor no linfonodo com ingestão de álcool 
• Prurido/eosinofilia 
• Febre de Pel-Ebstein: padrão irregular. 
• Acomete mais pacientes jovens e tende a ter 
um prognóstico melhor. 
2. Linfoma Não-Hodgkin 
• Periférico: linfonodos epitrocleares 
• Disseminação hematogênica 
• Acometimento extranodal é mais comum 
• Sintomas B são mais frequentes 
• Febre contínua 
• Acomete mais pacientes idosos e tem um 
prognóstico pior 
Diagnóstico 
• Biópsia excisional 
• Indicações: > 2 cm, localização supraclavicular 
ou cervical mais profunda (escalênica), 
crescimento progressivo, aderido a planos 
profundos. 
Estadiamento de Ann-Arbor modificado 
 
Doença localizada 
• Estágio I: uma cadeia linfonodal ou estrutura 
linfoide (baço, timo). 
• Estágio II: duas cadeias ou mais no mesmo lado 
do diafragma 
Doença avançada 
• Estágio III: ambos os lados do diafragma. 
o III1: andar superior do abdome 
o III2: andar inferior do abdome 
• Estágio IV: acometimento extranodal à 
distância (fígado e medula óssea). 
Enquanto a doença for localizada, tem-se o 
benefício e a ideia de que a radioterapia (RT) vai ter o 
seu efeito. Então, além de quimioterapia (QT), associa 
RT. 
• Estágio I e II: QT + RT 
• Estágio III e IV: QT 
Se não responder, faz transplante de medula 
óssea (recidiva). 
• Marcadores de pior prognóstico: > 60 anos, 
aumento de LDH (significa que tem mais célula 
sendo destruída), sintomas B, acometimento 
extranodal (doença mais disseminada). 
Linfoma de Hodgkin 
• Origem: linfócito B 
• Célula em olhos de coruja - célula de Reed-
Sternberg (RS). 
o Não é patognomônica - mononucleose 
infecciosa, carcinomas e sarcomas. 
 
Célula de Reed-Stenberg 
Deve-se pensar em Hodgkin porque, ao redor 
da célula, existe uma grande concentração de células 
inunes ativadas (pano de fundo reacional, composto 
por histiócitos, plasmócitos etc.). 
 
Subtipos 
1. LH clássico (CD15, CD30) 
 
3 Louyse Jerônimo de Morais 
• Esclerose nodular (65%): mais comum em 
mulheres jovens. 
• Celularidade mista (25%): mais comum em 
pacientes com HIV e EBV. 
• Rico em linfócitos: melhor prognóstico. 
• Depleção linfocitária: pior prognóstico, mais 
comum em idosos 
2. LH com predomínio linfocitário (CD20): muito raro. 
O tratamento do linfoma de Hodgkin leva à cura 
em 60 a 95% dos casos. 
Linfoma não Hodgkin 
• Origem: linfócitos B, linfócitos T e células NK. 
Apesar disso, é mais comum em linfócitos B, 
com mais de 20 subtipos. 
Paradoxo prognóstico 
Vão ter linfomas que são extremamente graves, 
que de uma hora para outra o paciente morre. Por outro 
lado, teremos linfomas mais lentos e indolentes, em 
que o paciente pode viver anos com eles. 
Aqueles tumores que se replicam de forma 
muito rápida são os que mais têm chance de curar. A 
QT é feita para matar o que mais se replica, então os 
tumores graves respondem melhor. Esse é o paradoxo 
prognóstico - “vive muito, cura pouco” / “vive pouco, 
cura muito”. 
Subtipos 
1. Indolente (sobrevida de anos) 
A taxa de cura é indefinida. Depende muito do 
estadiamento e muitas vezes faz tratamento paliativo. 
• Tumor folicular: é o segundo subtipo mais 
comum, atingindo mais pacientes idosos do 
sexo feminino e o diagnóstico é tardio (estágio 
III para IV). 
2. Agressivo (sobrevida de meses) 
• Curativo: 40 a 60% 
• Difuso de grandes células B: mais comum, 
atinge pacientes idosos. 
3. Altamente agressivo (sobrevida de semanas) 
• Curativo em 50 a 80% dos casos 
• Linfoma Burkitt (grandes massas) e 
linfoblástico pré-T: são típicos da criança. O 
Burkitt pode dar massa mandibular e 
abdominal. 
Córtex (linfócitos B) → centroblastos → centrócitos → 
plasmócitos 
• Tumor de linfócitos B de centroblastos: difuso 
de grandes células B. É o mais prevalente. 
• Linfoma de linfócitos B menores (centrócitos): 
linfoma folicular. 
Mieloma múltiplo 
É um tumor que infiltra a medula, fazendo isso 
em múltiplos focos tumorais. Trata-se de uma 
“neoplasia dos plasmócitos”. 
Um processo inflamatório ativa várias células 
imunes. Quando isso acontece, há vários anticorpos 
liberados. Quando for olhar para os anticorpos 
liberados, eles não têm uma identidade, mas eles vêm 
de vários plasmócitos. No mieloma, alguns plasmócitos 
viram câncer e acontece uma produção excessiva de 
anticorpos desses plasmócitos. 
• Pico monoclonal de imunoglobulinas 
• Eletroforese de proteínas: componente M ≥ 3 
g/dl. 
o A gamaglobulina é a que mais 
interessa, porque ela é a fração dos 
anticorpos. 
o O paciente faz inversão da relação 
globulina/albumina. 
 
• IgG: principal tipo de mieloma, melhor 
prognóstico. 
• IgA: segundo lugar 
• Cadeia leve: isso já ocorre naturalmente, mas 
quando existe uma neoplasia, passa a produzir 
muito mais cadeias leves do que o normal. Ela 
chega ao rim, ultrapassa e pode ter efeito 
nefrotóxico. 
• IgD: pior prognóstico. 
Clínica 
• Epidemiologia: pessoas > 50-60 anos, homens, 
negros. 
Estruturas alvos da doença 
• C: cálcio (>10,5-11 mg/dL); ocorre por elevação 
da atividade dos osteoclastos. Pode dar 
manifestação renal, cardíaca, neurológica etc. 
 
4 Louyse Jerônimo de Morais 
• A: anemia com Roleaux (empilhamento das 
hemácias por neutralização de cargas); 
ocupação medular, inibição da eritropoiese. 
 
• R: rim (insuficiência renal). 
o Aguda: relaciona-se com a 
hipercalcemia. 
o Rim do mieloma: associação com a 
produçãoexcessiva de cadeias leves, 
que atravessam o glomérulo, 
promovem proteinúria, sendo 
encontrada no exame de urina 
(proteinúria de Bence Jones). 
Tipicamente, leva a uma alteração no 
túbulo proximal, conhecida como 
síndrome de Fanconi - paciente deixa 
de absorver, por exemplo, a glicose 
como deveria, assim como aminoácidos 
etc. 
o Depósito de proteínas em tecido e 
glomérulo causam lesão renal. É a 
famosa amiloidose (“vermelho do 
congo”); ácido úrico elevado também 
contribui para o aparecimento de lesão 
renal. 
• O: osso. Lesões líticas por ativação de 
osteoclastos, gerando falhas na continuidade 
do osso. Por conta disso, predispõe o 
aparecimento de fraturas. Marcador ósseo 
normalmente não se altera (fosfatase alcalina, 
por exemplo, pois ela tem mais a ver com 
atividade do osteoblasto do que do 
osteoclasto). Portanto, fosfatase alcalina e 
cintilografia normais. 
 
A grande causa de óbito é a imunossupressão, por 
redução da imunidade humoral. 
Mieloma osteoesclerótico: síndrome POEMS 
• Polineuropatia simétrica: alterações de 
extremidades, em bota e luva. 
• Organomegalia: hepatoesplenomegalia 
• Endocrinopatia: hipogonadismo 
• Mieloma 
• Skin: hiperpigmentação cutânea 
Diagnóstico 
• Biópsia: ≥ 10% de plasmócitos infiltrando 
medula óssea e/ou plasmocitoma + 
o Um dos elementos do “CARO” para 
provar que tem alteração orgânica 
o Um dos biomarcadores: plasmócitos na 
MO ≥ 60%, relação cadeias leves 
envolvidas / não envolvidas ≥ 100, 
mais de uma lesão focal na RNM. 
Atenção 
• Mieloma indolente ou Smoldering mieloma: 
paciente que têm plasmócitos elevados, só que 
não tem nem “CARO” nem biomarcadores 
presentes. 
• Gamopatia monoclonal de significado 
indeterminado (1% da população) 
o Componente M < 3 g/dl 
o Plasmócitos na MO < 10% 
Estadiamento (ISS) 
• Albumina (<3,5 g/dl) 
• β2-microglobulina (>3,5-5,5 mg/L): principal 
fator prognóstico. 
Tratamento 
• Imunomoduladores e corticoide como RVd 
• Pós-QT: transplante autólogo de MO. 
Obs.: IgM não entra no diagnóstico de mieloma, 
mas chamamos de macroglobulinemia de 
Waldenstrom. As características são as seguintes: 
• Medula com linfócitos plasmocitoides. 
• Clínica: adeno + hepatoesplenomegalia, 
síndrome de hiperviscosidade (cefaleia, 
vertigem, alterações visuais). 
• Tratamento: se viscosidade, faz plasmaférese. 
Quanto à atividade da célula imune em si, usa 
rituximabe (anti-CD20).