Aula 4 - Exame do Paciente em Coma

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Exame do Paciente em Coma
 
INTRODUÇÃO: 
A alteração do estado mental está diretamente 
relacionada a um prejuízo da consciência, a qual é 
composta por dois pilares: 
1. Nível de Consciência: é uma função primitiva, 
mantida pelo sistema ativador reticular, que 
nos mantem no estado desperto. Está 
associado ao grau de alerta comportamental 
que se apresenta de acordo com a integridade 
ou não dos hemisférios cerebrais e tronco 
encefálico 
2. Conteúdo de Consciência/Cognição: 
associado as funções cognitivas e afetivas 
como memoria, julgamento, atenção, 
linguagem, organização do pensamento, 
experiencias subjetivas, que possuem regiões 
anatômicas correspondentes no cérebro 
O sistema ativador reticular ascendente (SRAA) é 
uma parte importante do tronco encefálico, que 
esta diretamente evolvida no ciclo do sono, do 
despertar e filtra estímulos sensoriais relevantes 
ou não. O SAR atua ativado o córtex cerebral e é 
responsável por funções como reflexo respiratório, 
vasomotor, locomotor, SNA (sistema nervoso 
autônomo), além do eixo hipotálamo-hipófise. Ele 
se localiza entre a substância branca e a substância 
cinzenta, ocupa parte do tronco cerebral se 
estendendo para a medula e diencéfalo. É toda a 
zona do tronco cerebral onde não existem núcleos 
específicos. 
Com relação ao nível de consciência no paciente 
em coma, usa-se a escala de Glasgow sendo coma 
quando o score é < ou igual a 8. 
 
 
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: 
Existem 5 níveis de consciência, sendo eles do mais 
desperto (vígil) até o comatoso (coma total): 
1. Vigil: paciente se mantem com olhos abertos 
espontaneamente, tem resposta motora e 
verbal normal; caracteriza-se geralmente em 
glasgow 15. 
2. Sonolento/Letárgico: paciente se mantem com 
os olhos fechados e pode ser desperto com 
estímulo verbal (sonolência) ou táteis 
(letargia), mas volta a fechar os olhos momento 
depois da suspensão destes. 
3. Obnubilado: paciente tem compreensão 
dificultada, acorda com estímulos táteis 
vigorosos, mas volta a fechar os olhos 
rapidamente após suspensão desses. Há 
coexistência de sonolência e confusão 
mental/agitação, com amplas flutuações no 
nível de consciência 
Habilidades Médicas V - Neurologia – Aula 4 
 
4. Torporoso: paciente dorme e só acorda se for 
estimulado de maneira dolorosa, vigorosa e 
contínua e responde somente a retirada (aqui 
não se refere a retirada usando um membro, 
ex: braço; mas sim a tendência de se contorcer 
tentando retirar o estímulo que vem do 
examinador) 
5. Coma: paciente não consegue acordar com 
nenhum tipo de estímulo, possui profundo 
acometimento da atividade voluntaria e 
permanece com os olhos fechados. Glasgow <8 
No entanto, a escala de coma de Glasgow tem 
diversas limitações, podendo dois pacientes 
apresentarem diferentes quadros clínicos a 
depender da subclassificação em relação a 
motricidade, resposta verbal e abertura ocular. 
Escala de Glasgow: 
 
 
A lesão do paciente é considerada: 
• Leve: pontuação de 13-15 
• Mediana: pontuação de 9-12 
• Grave: pontuação entre 3-8. De 8 pontos para 
menos já é necessário que seja feita a 
intubação orotraqueal. 
 
Estado de Coma: 
se caracteriza em um quadro em que o paciente se 
encontra de olhos fechados e não pode ser 
despertado para responder adequadamente aos 
estímulos mesmo com estimulação vigorosa e deve 
ser diferenciado de outros quadros clínicos como 
os do quadro abaixo. O paciente pode realizar 
caretas em resposta aos estímulos dolorosos e os 
membros apresentarem movimentos de retirada, 
mas não de localização dolorosa. Conforme o coma 
se aprofunda o paciente tem capacidade de 
resposta diminuída ou até mesmo abolida. 
Como ocorre o coma: 
O coma ocorre por lesão bilateral dos hemisférios 
cerebrais ou da substância reticular ativadora 
ascendente (SRAA) que se situa na junção do 
mesencéfalo com o diencéfalo e recebe conexões 
ascendentes e descendentes do córtex cerebral. 
Essas lesões podem ser de etiologia 
mecânica/estrutural ou metabólica. 
→ Estrutural/mecânica: ocorre destruição 
anatômica de áreas do tronco encefálico ou 
córtex cerebral 
→ Metabólica: há uma lesão funcional que atinge 
difusamente o encéfalo, ocorrendo 
interrupção na entrega de glicose ou oxigênio 
(hipoglicemia, hipoxia) ou alteração na 
resposta da membrana neuronal (intoxicação 
por drogas ou álcool, metabolitos endógenos 
tóxicos, anestesia ou epilepsia). 
Lesões hemisféricas unilaterais geralmente não 
levam ao coma, apenas se situa o cruzamento da 
linha média ou associada a uma disfunção 
hemisférica contralateral. Ex: um AVE com 
acometimento apenas de hemisfério esquerdo 
causará apenas danos como hemiparesia no 
membro contralateral, enquanto um AVE que 
acomete ambos os hemisférios pode levar ao 
coma. 
 
 
 
 
ANAMNESE E EXAME FÍSICO DO PACIENTE EM 
COMA: 
Anamnese e Exame Físico Geral: 
É importante fazer essas avaliações para: 
Saber se a instalação do quadro foi de forma 
abrupta ou gradativa 
Perguntar ao acompanhante se houveram sinais 
neurológicos focais ocorridos ou não antes da 
perda de consciência 
Analisar se houve presença de febre, trauma, uso 
de medicações ou outras drogas 
Se o paciente já possuía alguma comorbidade 
(hepatopatia, nefropatia, desidratação, neoplasia) 
É importante também analisar: 
• Pressão arterial 
• Frequência padrão3a 
• Padrão e frequência r3espiratória 
• temperatura 
• sinais de TCE 
• pele: observar se há marcas de agulhas , 
cianose, icterícia, palidez, sangramentos, etc 
OBS: mas precisamos ter em mente que como o 
paciente comatoso está em CTI, geralmente esses 
dados já foram coletados, então, vamos logo ao 
que interessa, o exame neurológico: 
EXAME NEUROLÓGICO DO PACIENTE EM COMA: 
Componentes: 
O que é abordado no exame neurológico: 
• Classificar o nível de consciência 
• Reflexos de tronco encefálico (reflexo de tosse, 
vomito, reflexos pupilares, vestibuloculares, 
corneopalpebral) 
• Fundoscopia 
• Sinais meníngeos 
• Exame motor (quando possível) 
• Reflexos em geral 
REFLEXOS DO TRONCO ENCEFÁLICO: 
Avaliação Pupilar: 
As alterações pupilares são coordenadas pela 
região mesencefálica. 
Deve-se observar o diâmetro pupilar, se há 
assimetria (anicoricas) ou simetria (isocóricas) 
É avaliada por meio de iluminação sobre os olhos, 
esperando-se que ocorra uma miose (diminuição 
da pupila) do olho estimulado (reflexo fotomotor 
direto) e também a contração simultânea e de 
 
mesma amplitude da pupila do olho contralateral 
não estimulado 
 
 
→ Miose: pupilas diminuídas; associada a 
hipotermia, lesões pontinhas, intoxicação 
por opiáceos; 
→ Midríase: pupilas aumentadas; associado a 
botulismo, lesão mesencefalica, 
intoxicação por anticolinérgicos ou 
fármacos atropinicos. 
→ Anisocoria: uma pupila aumentada e a 
outra diminuída; pensar sempre em lesão 
focal 
Encefalopatias metabólicas geralmente levam 
a preservação da reação pupilar. 
Reflexo óculocefálico: 
Chamado também de olhos de boneca, pode ser 
obtido realizando a apreensão da cabeça do 
paciente entre as mãos, mantendo os olhos do 
paciente abertos e usando os polegares para rodar 
o crânio passivamente para ambos os lados. 
Espera-se que ocorra um desvio dos olhos no 
sentido oposto a da orientação do movimento em 
igual direção e velocidade. Quando os olhos 
seguem na mesma direção da rotação da cabeça = 
sinal de reflexo oculocefálico alterado e o paciente 
está com lesão destrutiva do tronco ou intoxicação 
barbitúrica. 
 
 
Reflexo oculovestibular: 
Eficiente para obtenção dos movimentos oculares, 
além de ser inócuo; o método de escolha para 
motricidade ocular do paciente em coma é a 
estimulação calórica do labirinto. Para isso realiza-
se primeiramente a otoscopia (excluir lesão 
timpânica) coloca-se o paciente com a cabeça 
inclinada a 30º (para que o canal semicircularestimulado seja aquele responsável pelos 
movimentos horizontais dos olhos), instila-se de 
 
30-50ml de água ou soro fisiológico a 0 graus 
celsius em um dos ouvidos e aguarda por 1 
minutos, alternando os lados após 5 min. Em geral, 
a resposta normal consiste no aparecimento de 
nistagmo, em que o batimento lento se dá em 
direção ao ouvido irrigado (resposta do tronco 
encefálico) e em sequência ocorre o movimento 
rápido corretivo em direção ao lado oposto 
(resposta do córtex frontal). O desvio tônico 
conjugado do olhar em direção ao lado estimulado 
indica integridade da ponte e do mesencéfalo, 
sugerindo lesão supratentorial como causa do 
coma. Uma resposta desconjugada indica lesão do 
fascículo longitudinal medial, no nervo oculomotor 
ou nervo abducente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Reflexo Corneopalpebral: 
É o piscamento ao tocar a borda da córnea com um 
algodão. A estimulação da córnea é transmitida 
pelo trigêmeo até o núcleo situado na ponta. A 
resposta é bilateral quando normal. 
Reflexos de Vômito: 
Avaliasse o nervo aferente (IX) e eferente (IX e X) 
Esse reflexo é testado por meio da realização de 
um leve estímulo nos pilares às tonsilas palatinas, 
bilateralmente, é observada a elevação do palato. 
Da paralisia do NC X, nervo vago, resulta a não 
elevação do palato mole e o desvio da úvula para o 
lado oposto. 
 
 
Reflexos de Tosse: 
Geralmente se induz um cateter pela sonda do 
paciente comatoso para estimular o reflexo de 
tosse. 
O reflexo de tosse se constitui em um mecanismo 
de defesa fisiológico das vias aéreas, ela ocorre por 
meio do arco reflexo iniciado que tem o início pelo 
estímulo irritativo em receptores distribuídos pelas 
vias aéreas e em localização extratorácica. As fibras 
aferentes desse reflexo são do nervo 
glossofaríngeo (IX) e duas fibras eferentes do nervo 
vago (X). 
 
AVALIAÇÃO DO PADRÃO MOTOR: 
Pode adotar dois padrões diferenciados: 
1) Decorticação: postura de flexão dos membros 
superiores, como cotovelos e punhos e postura 
de extensão dos membros inferiores; causados 
por lesões extensas que acometem o tálamo e 
mesencéfalo. 
2) Descerebração: extensão dos membros 
inferiores e superiores, com rotação e interna 
dos ombros, cotovelos e punhos, adução e 
extensão. É causada por lesões bilaterais 
inferiores; 
Essas posturas anormais podem ser observadas 
espontaneamente ou após 
estímulos dolorosos, e sua presença pode sugerir 
uma síndrome de herniação do tronco encefálico. 
A decorticação, em linhas gerais, tende a ter 
prognóstico mais favorável que a descerebração, 
pois costuma ocorrer por causa de lesões 
reversíveis. 
 
 
É difícil de saber evidenciar uma hemiplegia no 
paciente comatoso; sabe-se que na maioria das 
vezes em hemiplegias de início súbito, o lado 
hemiplégico se apresentaram com flacidez 
muscular e a boca está lateralizada para o lado 
acometido. Quando os dois braços são erguidos ou 
posicionados com os cotovelos apoiados sobre o 
leito ou antebraços perpendiculares aos braços o 
membro acometido irá cair mais rapidamente. 
AVALIAÇÃO DO PADRÃO RESPIRATÓRIO: 
Pode ser dos mais diferentes e ter poder localiza 
tório, além de acompanhar a evolução de possível 
deterioração rostrocaudal das funções encefálicas. 
Os padrões respiratórios são: 
 
AVALIAÇÃO DOS SINAIS MENÍNGEOS: 
Importante realizar o teste de kernig e brudzinski, 
além da flexão passiva do pescoço para detectar 
rigidez meníngea. 
Os sinais de Kernig e Brudzinski podem estar 
ausentes em casos de coma profundo, apesar de 
haver irritação meníngea. São necessárias algumas 
horas para o surgimento de sinais meníngeos da 
 
hemorragia subaracnóidea (HSA) e eles podem 
estar ausente por ocasião do coma. 
REFLEXOS EM GERAL: 
No mínimo, os principais reflexos tendinosos 
profundos (RTP) e as respostas plantares devem 
ser testados. Os sinais de liberação frontal 
(respostas de preensão forçada, palmomentual e 
sucção ou protrusão labial) e rigidez paratônica 
podem estar presentes na AEM de origem 
estrutural ou metabólica. A assimetria de respostas 
pode ter algum valor localizador. Do mesmo modo, 
as respostas plantares extensoras são possíveis 
tanto no coma estrutural como no metabólico 
 
 
MORTE ENCEFÁLICA: 
Para caracterizar a morte encefálica é necessário 
ter alto grau de certeza em relação a etiologia 
Causas comuns de morte encefálica: 
Anoxia cerebral 
Hemorragia cerebral e subaracnóidea 
aneurismática 
Traumatismo cranioencefálico (TCE) 
Para definir morte encefálica NÃO pode haver 
presença de reflexos de tronco cerebral nem 
evidencia de atividade cerebral, embora a 
atividade segmentar mediada pela medula espinal 
(reflexos medulares) possam estar presentes 
mesmo após a ocorrência da morte encefálica. 
Reflexo de Lázaro: é o nome do sinal dado em 
pacientes que foram diagnosticados com morte 
encefálica mas apresentar persistência do reflexo 
medular com automatismos complexos 
geralmente durante as primeiras 24h de morte 
encefálica. 
 
É possível até mesmo movimentos semelhantes 
aos respiratórios, com elevação e adução do 
ombro, arqueamento das costas e expansão 
intercostal, porém sem volume corrente 
considerável. RTP, reflexos superficiais e sinal de 
Babinski podem estar presentes e não estão em 
desacordo com diagnóstico de morte encefálica. 
Exceto pelos reflexos segmentares, não existem 
respostas motoras. As pupilas são fixas, e os 
reflexos oculocefálico e oculovestibular estão 
ausentes, mesmo quando se faz o teste calórico 
com grande volume de água gelada. 
Na ME o Glasgow geralmente é de score 3. 
Reflexos osteotendinosos, cutâneo-abdominal, 
cutâneo-plantar, cremastérico superficial e 
profundo, ereção peniana reflexa, arrepio, 
sudorese, rubor, reflexos flexores de retirada dos 
MMII ou MMSS, reflexo tonico-cervical e sinal de 
Lázaro não excluem diagnóstico de ME. 
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO PARA MORTE 
ENCEFÁLICA: 
II. Avaliação neurológica 
A. Coma. Os pacientes devem carecer de todas as 
evidências de reatividade. A diferenciação clínica 
das respostas medulares das motoras retidas 
associadas à atividade cerebral requer expertise 
B. Ausência de reflexos do tronco encefálico 
1. Ausência de resposta pupilar 
2. Ausência de movimentos oculares 
mediante testes oculocefálico e de reflexo 
oculovestibular 
3. Ausência de reflexo corneano 
4. Ausência de movimento dos músculos 
faciais a estímulo doloroso 
5. Ausência dos reflexos faríngeos e traqueais 
C. Apneia. A ausência de impulso respiratório é 
testada com provocação de CO2 
1. Pré-requisitos: normotensão, 
normotermia, euvolemia, eucapnia (PaCO2 
35 a 45 mmHg), ausência de hipoxia e 
nenhuma evidência anterior de retenção 
de CO2 
III. Testes auxiliares 
Os testes auxiliares não são necessários nem 
suficientes para a declaração de morte encefálica. 
Eles podem ser usados quando existe incerteza 
sobre a confiabilidade de partes do exame 
neurológico ou quando o teste de apneia não pode 
ser realizado. Na prática clínica, EEG, angiografia 
cerebral, varredura nuclear e Doppler 
transcraniano são usados atualmente como testes 
auxiliares em adultos. 
Eletroencefalograma: primeiro método a ser 
usado para corroborar diagnóstico de ME e até 
hoje é o mais usado no mundo. Deve ser realizado 
pelo menos 8 derivações com impedância entre 
100 e 10.000 Ω com sensibilidade de 2uV e duração 
mínima de 30 minutos. O silencio isoelétrico 
evidencia morte encefálica (ME). Em caso de 
atividade elétrica é essencial aguardar 6h e repetir 
o EEG 
Arteriografia: é considerada padrão ouro quanto 
a qualidade técnica, mas e prudente aguardar 6h 
para realizar novo EEG. 
IV. Documentação 
O momento da morte encefálica é documentado 
nos prontuários médicos. A horário da morte é a 
hora em que a PCO2 arterial atingiu o valor-alvo. 
Em pacientes com um teste de apneia abortado,o 
momento da morte é quando o teste auxiliar foi 
oficialmente interpretado. As leis federais e 
estaduais exigem que o médico entre em contato 
com uma organização de aquisição de órgãos após 
a determinação de morte encefálica. 
 
 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
• CAMPBELL, William W.; BAROHN, Richard J. 
DeJong - O Exame Neurológico. [Digite o Local 
da Editora]: Grupo GEN, 2021. E-book. ISBN 
9788527738415. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/b
ooks/9788527738415/. Acesso em: 28 mar. 
2023. 
• JR., Carlos Roberto M.; JR., Marcondes C F.; 
MARTINEZ, Alberto R. M.; e outros Semiologia 
Neurológica. [Digite o Local da Editora]: Thieme 
Brasil, 2016. E-book. ISBN 9788567661605. 
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2023.