Patologia da mama - saude da mulher

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Patologia SM III Daryane Raupp - UNISC - ATM 2026.2 
 Mama 
 Câncer de mama é a neoplasia que mais mata no mundo, porém não é a mais 
 frequente. O percentual varia com a idade da paciente. 
 Na mama há duas estruturas principais (ductos e lóbulos), dois tipos de 
 células epiteliais (luminal e mioepitelial), e dois tipos de estroma (interlobular e 
 intralobular). 
 Sucessivas rami�cações dos ductos principais, eventualmente, levam à 
 formação da unidade ducto lobular terminal. Em mulheres adultas, os ductos 
 terminais se rami�cam em um conglomerado de pequenos ácinos, em forma de 
 cacho de uva, para formar o lóbulo 
 As mudanças na mama são mais dinâmicas e profundas durante a idade 
 reprodutiva das mulheres - mamas aumentam e diminuem em cada ciclo 
 menstrual 
 - 1ª metade do ciclo as mamas �cam inertes 
 - Depois da ovulação, sob a in�uência do estrogênio e aumento dos níveis 
 de progesterona, a proliferação celular aumenta, assim como o número 
 de ácinos por lóbulo. -estroma intralobular edemaciado-. 
 - Durante a menstruação, a queda dos níveis hormonais induz a regressão 
 dos lóbulos e o desaparecimento do edema 
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 - Somente com o início da gravidez é que a mama se torna completamente 
 madura e funcional. Os lóbulos aumentam progressivamente em número e 
 tamanho - Hiperplasia do componente mamário - no momento da lactação. 
 As alterações permanentes produzidas durante a gravidez podem explicar a 
 redução dos riscos de câncer de mama observada em mulheres que deram à luz 
 durante a juventude 
 - Ao �m da lactação, as células epiteliais entram em apoptose e observa-se uma 
 regressão dos lóbulos. 
 - Depois da 3ª década, bem antes da menopausa, os lóbulos e seu estroma 
 especializado começam a atro�ar e o estroma interlobular, antes �broso e 
 radiodenso é substituído por um tecido adiposo radiolucente 
 lóbulos mamário tem em média 20 ácinos: 
 Dois estromas (tecidos conjuntivos): 
 - Tecido adiposo (quando mais velha, maior �ca o percentual) 
 - Tecido mamário propriamente ditos 
 Estroma interlobular 
 Estroma intralobular - semelhante aos ductos e os acinus, esse estroma também 
 tem receptor de estrógeno. 
 As classi�cações das lesões serão originadas dos: 
 ➔ Ductos (parte não secretora da mama) 
 ➔ Lóbulo onde há os ácinos que são secretores (parte mais distal da mama) 
 As lesões podem ser: 
 1. não proliferativas 
 2. proliferativas sem atipias: não são displásicas nem neoplásicas, são 
 principalmente hiperplásicas 
 3. proliferativas com atipias: não são displásicas nem neoplásicas, são 
 principalmente hiperplásicas 
 4. Carcinoma "in situ": o lobular in situ não é identi�cado em mamogra�a, pode 
 ser unilateral ou bilateral. O Ductal (90% dos casos) pode ser visto em 
 mamogra�a 
 5. Carcinoma invasivo 
 Neoplasia maligna de epitélio - carcinoma de células escamosas. 
 Neoplasia maligna de epitélio glandular - adenocarcinoma. Independente de 
 onde é localizado. Exceto a mama, pois a lesão que surge dos lóbulos é 
 completamente diferente clinica, molecularmente, tratamento, prognóstico em 
 relação a lesão que surge no ducto. 
 As lesões da mama epiteliais -> lobulares ou ductais, sejam elas carcinomas ou 
 não. 
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 lesões lobulares e lesões ductais (será separada dessa forma). 
 Lesões que surgem do estroma - �broadenoma não vai se transformar em 
 neoplasia maligna - raro tumor �lóide 
 No carcinoma primeiro invade o tecido linfático e depois o sanguíneo. 
 O linfático possui parede menos complexa, por isso é mais fácil. No carcinoma 
 para invadir tecidos precisam ter adequação para entrar na membrana basal, 
 serão duas invadidas. 
 Já o sarcoma surge no tecido conjuntivo - maligno e só precisa invadir uma 
 membrana basal. 
 ?Acúmulo genético e capacidade de célula mutada atingir a membrana basal - sarcoma? 
 Apresentações Clínicas das Doenças Mamárias 
 Dados da tabela acima são da população americana. 
 Infelizmente, no Brasil o maior sintoma é a massa palpável e que muitas vezes já 
 possui metástases axilares. 
 Mamogra�a: 
 SUS - a partir dos 50 anos até os 69 anos - Exame de rastreamento, se pedir antes 
 não é rastreamento é exame diagnóstico 
 Exame de escolha para olhar em pacientes jovens alguma massa palpável é 
 ecogra�a mamária 
 Ecogra�a complementar quando mama é predominantemente �broglandular 
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 Sistema TNM . Estadiamento é o processo para determinar a localização e a 
 extensão do câncer presente no corpo de uma pessoa. 
 T- tumor, N- linfonodos, M- metástase 
 T1a/b/e - 1 - 1,9 cm (percentual de cura, 90% em 10 anos) 
 T2 - acima de 2 cm 
 50% dos casos de nódulo palpável já tem metástase axilar 
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 Fatores de risco para câncer de mama: 
 Além do sexo feminino (99% dos indivíduos 
 afetados são mulheres), os maiores fatores de 
 risco estão relacionados à hereditariedade, 
 exposição ao estrogênio durante a vida e, em 
 uma menor extensão, a fatores ambientais ou 
 ao estilo de vida. 
 Idade: O risco do câncer de mama aumenta no 
 decorrer da vida da mulher, alcançando seu 
 pico entre os 70 e 80 anos de idade e 
 declinando vagarosamente depois disso. 
 Mutações no gene BRCA: Mutações no gene 
 BRCA1 e BRCA2 
 No caso de história de CA iniciar 10 anos antes da idade de diagnóstico de 
 familiar de 1º grau (mãe com CA aos 40 anos, começa rastreamento aos 30 anos). 
 Raça: Caucasianos e brancos têm maior incidência 
 Auto-exame das Mamas: 
 Não existem evidências cientí�cas necessárias que justi�quem o incentivo à 
 esta prática como forma de rastreamento. 
 As mamas devem ser palpadas periodicamente por pro�ssionais da saúde - o 
 paciente não foi treinado para palpar a mama. 
 Mamogra�a como teste: 
 Detectar microcalci�cações pré-neoplásicas e nódulos não palpáveis. 
 Microcalci�cações normalmente são classi�cadas em BI-RADS 4. 
 O Carcinoma lobular in situ não tem uma lesão que aparece na mamogra�a. 
 Sensibilidade : alta - veri�car verdadeiros positivos. 
 Especi�cidade alta - capacidade grande de identi�car aquela lesão especi�camente. 
 Fonte: 
 Ministério da Saúde. Protocolo de atenção básica: saúde das mulheres, 2016 . 
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 Fundamentos Mamográ�cos: 
 ● Bi-rads 0 - mama densa e precisa de uma ecografia. 
 ➔ A classificação de BI-RADS classifica as alterações mamográficas. 
 ➔ O 4a, 4b e 4c são divididos justamente pela % 2-95. 
 ➔ As lesões nodulares mamárias bem de�nidas são geralmente classi�cadas 
 como BI-RADS 3. 
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 Carcinoma ductal invasivo in situ - Falta invadir membrana basal, pode se 
 mostrar com microcalci�cações, hiperplasia, evolui hiperplasia atípica e se 
 torna carcinoma in situ, que 30% irá se transformar em maligna. Há acúmulo de 
 cálcio no centro, ao redor �ca sem vascularização bem de�nida. 
 Não necessariamente se não tiver invasão linfática, pode ter uma invasão por 
 vaso sanguíneo. Mama tem bastantemetástase de osso. 
 Carcinoma lobular tu nao consegue descobrir por exame de imagem, pois como 
 ele está em uma área menor, não forma calci�cações no centro pois tem 
 vascularização. Quando vai ver ja ta feio. 
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 Programas de Rastreamento, 
 Distúrbios Inflamatórios: 
 A) MASTITE AGUDA 
 Ocorre geralmente no primeiro mês da 
 amamentação e é causada por uma infecção 
 bacteriana local. 
 O patógeno mais associado à lesão é o 
 Staphylococcus aureus. 
 Diferenciar esta condição do carcinoma 
 in�amatório mamário - simula uma in�amação 
 ao obstruir vasos linfáticos da derme com um 
 êmbolo tumoral- Aspecto em casca de laranja e ulceração. 
 B) METAPLASIA ESCAMOSA DOS DUCTOS GALACTÍFEROS (abscesso 
 subareolar recorrente) 
 Consiste na metaplasia escamosa com 
 queratinização dos ductos mamilares 
 levando à obstrução. 
 Mais de 90% das pessoas acometidas 
 são fumantes. 
 Quando a metaplasia escamosa se estende 
 profundamente para dentro do ducto 
 mamilar, a queratina �ca presa e se 
 acumula. 
 Se o ducto se rompe, a subsequente 
 resposta in�amatória à queratina resulta 
 em uma massa dolorosa eritematosa. O trato da fístula pode se projetar através do 
 músculo liso do mamilo para se abrir no topo da aréola . 
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 C) ECTASIA DUCTAL 
 Apresenta-se como uma massa palpável 
 periareolar, associada à descarga mamilar 
 espessa, esbranquiçada e à retração cutânea. 
 A in�amação crônica e �brose envolvem 
 um ducto ectasiado preenchido por resíduos 
 espessos. A resposta �brótica pode produzir uma 
 massa �rme irregular que simula o carcinoma 
 invasivo na palpação ou mamogra�a. 
 Reconhecer esta lesão como sendo um 
 fator de confusão na clínica mastológica. 
 D) NECROSE GORDUROSA 
 Aproximadamente metade das 
 mulheres acometidas têm história prévia 
 de trauma mamário ou cirurgia. 
 Possui apresentações clínicas 
 variáveis. 
 As lesões agudas podem ter aspecto 
 hemorrágico e conter áreas centrais de 
 necrose gordurosa liquefativa com 
 neutró�los e macrófagos. Com o passar dos dias, �broblastos proliferados e 
 células in�amatórias crônicas rodeiam a lesão. Sequencialmente células 
 gigantes, calci�cações e hemossiderina aparecem, e eventualmente o foco é 
 substituído por tecido cicatricial ou é circundado e cercado por tecido �broso. 
 Macroscopicamente, observam-se nódulos �rmes e mal delimitados, de 
 coloração branco-acinzentada, contendo pequenos focos de calci�cação. 
 Remover por causa da cicatrização -> retração do tecido, prejudicando o 
 rastreamento. 
 Microscopia muitos histiócitos multinucleados contendo vacúolos 
 lipofágicos em seu citoplasma. 
 E) MASTOPATIA LINFOCÍTICA 
 Lesão endurecida, palpável, com o 
 estroma colagênico denso e com in�ltrado 
 in�amatório linfocítico. 
 Por estar comumente associada à 
 mulheres com diabetes tipo 1 
 (insulino-dependente) ou com doença 
 tireoidiana autoimune, acredita-se que tenha 
 origem autoimune. O principal signi�cado 
 clínico é sua distinção do câncer de mama. 
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 F) MASTITE GRANULOMATOSA 
 São várias etiologias, incluindo 
 processos infecciosos e corpos estranhos. 
 É raro. Pode representar uma doença 
 granulomatosa sistêmica. 
 Pode representar manifestação de uma 
 doença granulomatosa sistêmica (p. ex., 
 granulomatose com poliangiite, sarcoidose, 
 tuberculose). 
 Os granulomas estão relacionados aos 
 lóbulos, sugerindo que a doença pode ser causada por uma reação de 
 hipersensibilidade a antígenos durante a lactação. 
 Lesões benignas epiteliais 
 Divididas em três categorias de acordo com o risco de malignização. 
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 ➔ Alterações Mamárias não Proliferativas (Alterações Fibrocísticas): 
 Alterações morfológicas muito comuns que são frequentemente agrupadas 
 sob o termo alterações �brocísticas - e indicam que elas não estão 
 associadas a aumento do risco de câncer de mama. 
 - Grupamento de alteração muito comuns 
 - “Alterações �brocísticas” 
 - Sinônimos/especialidades 
 clínico: mamas “inchadas” à palpação 
 radiologista: mamas densas e com cistos 
 patologista: alterações morfológicas benignas 
 - Podem ser alarmantes clinicamente. 
 A) CISTOS 
 - Dilatação e expansão dos lóbulos; 
 - Aspecto macroscópico: dependente do 
 conteúdo 
 - São recobertos por um epitélio atró�co 
 plano ou por células apócrinas metaplásicas. 
 Cuidar com cistos com parede heterogêneas e 
 calci�cações (ecogra�a); se o material interno 
 não está homogêneo 
 B) FIBROSE 
 Frequentemente os cistos se rompem, 
 liberando seu conteúdo para o estroma 
 adjacente. A In�amação crônica e a �brose 
 secundárias contribuem para o aspecto nodular 
 na palpação da mama. 
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 C) ADENOSE 
 A adenose é de�nida como um aumento no número de ácinos por lóbulo. 
 É uma característica comum na gravidez. Em mulheres não grávidas, a adenose 
 pode ocorrer como uma alteração focal. 
 Maior que o ácido, pode ser diagnosticada 
 como nódulo mamário. 
 Geralmente BI-RADS 3. 
 Normalmente são lesões dependentes de 
 hormônios 
 ➔ Doenças Mamárias Proliferativas sem Atipia: Estão associadas a um 
 pequeno aumento no risco de carcinomas subsequentes em qualquer mama. 
 Elas são comumente detectadas como densidades mamográ�cas, 
 calci�cações, ou como achados incidentais em biópsias realizadas por 
 outros motivos. . Embora elas sejam preditoras de risco, provavelmente não 
 são reais precursoras do carcinoma. 
 - Raramente formam massas palpáveis; 
 - Densidades mamográ�cas/ calci�cações grosseiras/ achados usuais; 
 Caracterização: 
 Proliferação do epitélio ductal e/ou estroma; 
 Ausência de anormalidades celulares sugestivas de neoplasia. 
 No �broadenoma tem os 2. 
 A) HIPERPLASIA EPITELIAL 
 Na hiperplasia epitelial, o aumento do 
 número de células luminais e mioepiteliais 
 preenche e distende os ductos e lóbulos. Luzes 
 irregulares podem frequentemente ser 
 observadas na periferia das células em 
 proliferação 
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 B) ADENOSE ESCLEROSANTE 
 Há um aumento no número de ácinos, 
 que estão comprimidos e distorcidos na 
 porção central da lesão. A Fibrose estromática 
 pode comprimir completamente as luzes, 
 criando um aspecto de cordões sólidos ou 
 camada dupla de células repousando em um 
 estroma denso, um padrão histológico que 
 algumas vezes simula um carcinoma invasor. 
 -Biópsia. Se for grande faz uma exérese 
 cirúrgica. Pode causar confusão. 
 -Dentro da lesão tem uma consistência �rme. 
 -Síntese de colágeno no estroma 
 -Dupla camada de células é sinal de 
 benignidade. 
 -Não é maligno nem displásico!! 
 C) CICATRIZ RADIAL 
 A lesão esclerosante radial (“cicatriz radial”), tem um formato irregular e 
 pode simular um carcinoma invasivo, na mamogra�a, na macroscopia e na 
 histologia. 
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 D) PAPILOMAS 
 Os papilomas crescem dentro de um 
 ducto dilatado e sãocompostos por 
 múltiplas rami�cações com eixos 
 �brovasculares 
 - Se muito grandes, podem torcer e 
 necrosar o pedículo, causando a descarga 
 papilar (pode ser hemorrágica ou 
 enegrecida pela degradação da 
 hemoglobina) 
 No papiloma focal - Faz um eixo, 
 pode torcer os vasos -> hemorragia 
 - Descarga ductal hemorrágica. 
 - Pode formar um pedículo vascular 
 - Hiperplasia envolve toda a 
 circunferência do lóbulo/ducto. 
 ➔ Doença Mamária Proliferativa com Atipia: É uma proliferação clonal que 
 tem algumas, mas não todas, características histológicas necessárias para o 
 diagnóstico do carcinoma in situ. Está associada com o aumento moderado 
 do risco de carcinoma e inclui duas formas: hiperplasia ductal atípica e 
 hiperplasia lobular atípica. 
 A hiperplasia ductal atípica está presente em 5% a 17% dos espécimes de 
 biópsias realizadas para investigação de calci�cações. 
 A hiperplasia lobular atípica é um achado incidental encontrado em 
 menos de 5% das biópsias. 
 Atipias = célula cada vez mais diferente da normal; arquitetura das células se 
 modi�cam (aumento de algum tipo de tecido). 
 Achados de atipia: 
 - Perda do estroma entre os ácinos; 
 - Hiperplasia cribriforme - como se fosse um "chuveirinho", cheia de furos; 
 - Pleomor�smo celular; 
 - Hipercromasia celular; 
 - Aumento no número de mitoses; 
 – Mitoses anormais; 
 - “Pontes romanas”; 
 - Comedonecrose - centro da lesão necrose 
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 A) HIPERPLASIA DUCTAL ATÍPICA 
 - Semelhança histológica com o carcinoma 
 ductal “in situ”; 
 - População celular monomór�ca (mas não 
 completamente); 
 - Localização celular regular; 
 - Lúmen arredondado; 
 - Presente em 17% das biópsias por 
 microcalci�cações. 
 Pode ter calci�cação, mas menos e menos agrupadas. 
 Obs: microcalci�cação depende do grau de agrupamento -> podem existir 
 microcalci�cações normais. 
 Mais agrupadas -> se recomenda retirada. 
 B) HIPERPLASIA LOBULAR ATÍPICA 
 Semelhança histológica com o carcinoma 
 lobular “in situ”; 
 População celular idêntica à do LCIS; 
 Não preenchem ou distendem mais de 50% 
 dos ácinos. 
 - Não há lúmen na maioria dos ácinos, 
 muito parecida com o carcinoma lobular 
 in situ. 
 Prova: descrição da lesão. 
 BI-RADS 4 -> pode encaminhar para mastologista. 
 Telessaúde -> materiais -> protocolos -> mastologia.