Aula 13 - Farmacologia do SCV parte 5 - Bloqueadores adrenérgicos e fármacos de ação central, diuréticos

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06.10 - FARMACO I - PROF. JU 
Bloqueadores adrenérgicos e fármacos de ação central, diuréticos
Diuréticos - fármacos que aumentam o volume urinário 
Caso clínico 1 
H.F.R, 35 anos, sexo masculino, procurou atendimento médico com queixa de dispneia e edema de membros inferiores. Relata que nos últimos 6 meses, a dispneia que era aos esforços moderados rapidamente progrediu até estar presente no repouso. Anamnese e exames complementares levaram ao diagnóstico de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) de etiologia a ser esclarecida. Foram prescritos 80mg de furosemida, 0,125 mg de digoxina, 50 mg de losartana, 25 mg de espironolactona, 50 mg de hidroclorotiazida e 300mg de ranitidina diários, além de metoprolol (150 mg/dia). Em relação aos tratamentos prescritos, responda a questão a seguir:
• Quais dos fármacos acima são da classe dos diuréticos? Explique seus respectivos mecanismos de ação.
Espironolactona, hidroclorotiazida. Inibem a reabsorção de sódio, o qual fica acumulado no túbulo e puxa água, aumentando o volume urinário. Aumento de íons sódio, potássio e cloreto na urina, com aumento de água para manter o equilíbrio osmótico. 
Diuréticos Tiazídicos: os três primeiros são os que mais são utilizados na clínica (Clorotiazida, Clortalidona e Hidroclorotiazida) 
→os tiazídicos agem no túbulo contorcido distal 
Diuréticos de alça: o mais conhecido é a Furosemida; agem na alça de Henle ascendente
Diuréticos poupadores de potássio: o mais conhecido é a Espironolactona, que é a mais utilizada. Amilorida em associação com Hidroclorotiazida. 
Inibidores da anidrase carbônica: Acetazolamida; age no túbulo contorcido proximal; estimula a excreção de bicarbonato pela urina. Muito utilizada em casos de intoxicação por um fármaco ácido. 
Diuréticos osmóticos: Manitol e Ureia 
DIURÉTICOS TIAZÍDICOS 
→no túbulo contorcido distal: há cotransportador de sódio e cloreto e transportador de cálcio; fisiologicamente, quando os íons chegam nessa região ocorre reabsorção de sódio e cálcio e cloreto. Íon cloreto tem seu próprio transportador; sódio é reabsorvido através da ação da bomba sódio potássio protease, e cálcio também, através de cotransportador de sódio voltar para a corrente sanguínea 
→mecanismo de ação dos tiazídicos: bloqueia o cotransportador NCC (transportador de sódio e cloreto), “prendendo” sódio e cloreto aumentando a excreção de sódio e cloreto. Além disso, um dos efeitos do bloqueio do NCC é aumentar a reabsorção de cálcio, assim o paciente pode apresentar aumento de concentração de cálcio plasmático. 
→não interfere no transporte de potássio de forma tão significativa; paciente pode ter uma leve perda de potássio mas não é tão grande quanto o que ocorre com diurético de alça 
→aumento de reabsorção de cálcio: hipercalcemia 
→normalmente é de primeira escolha 
Caso clínico 2
Jovem, 19 anos, no pronto atendimento de um hospital relata história de febre e dor de garganta há 12 dias. Há dois dias começou a apresentar inchaço nos tornozelos. Ao exame clínico nota-se aumento das tonsilas palatinas com presença de pontos de pus nas mesmas, edema nos tornozelos e sopro cardíaco. Solicitado ecocardiograma que mostrou alteração de função da valva atrioventricular esquerda. Para este paciente foi prescrito antibiótico, furosemida e cloreto de potássio. Com base no caso responda:
a) Porque a furosemida e cloreto de potássio foram prescritos como tratamento para este paciente?
Porque a furosemida causa bastante perda de potássio, e para não sentir tanto essa perda, o médico prescreve junto o cloreto de potássio. 
DIURÉTICOS DE ALÇA 
→bloqueia o cotransportador de sódio, cloreto e potássio 
→acúmulo de potássio na região da alça, por isso a perda de potássio é tão significativa 
→fisiologicamente, potássio sai, cloreto é reabsorvido, tem equilíbrio elétrico dentro da célula, o que faz com que ocorra reabsorção de cálcio e magnésio; bloqueio do cotransportador causa desestabilização, o que não permite mais a reabsorção de cálcio e magnésio; logo o paciente elimina na urina 
ordem de potência: diuréticos de alça > tiazídicos > antagonistas de receptores 
Caso clínico 3 
Homem, 45 anos, tem hipertensão faz uso de diurético tiazídico para o controle da pressão arterial elevada. Nos últimos meses, periodicamente, tem tido câimbras noturnas. Os sintomas diminuíram com a inclusão de espironolactona ao diurético tiazídico. A inclusão do segundo fármaco foi feita para alcançar qual das seguintes opções?
a) Reduzir a perda de sódio
b) Reduzir perda de cálcio
c) Reduzir a perda de potássio
d) Reduzir hiperuricemia
DIURÉTICOS POUPADORES DE POTÁSSIO 
→aldosterona: age em receptores no citosol; a aldosterona aumenta a expressão do transportador de sódio e da bomba de sódio e potássio ATPase, consequentemente, mais sódio começa a voltar para a célula, aumenta bastante a expressão da sódio potássio ATPase, por isso pode causar hipertensão arterial (aumento de volemia) 
→potássio deve sair, começa a sair muito potássio para o lúmen; corre o risco de hipertensão; glicocorticoide age no receptor semelhante ao receptor de aldosterona, também estimula a expressão dos mesmos receptores com muita retenção de sódio (isso explica o inchaço dos pacientes) 
Espironolactona - é antagonista do receptor de aldosterona; logo a expressão do transportador de sódio e bomba sódio e potássio ATPase diminui, ou seja menos sódio é reabsorvido e menos potássio é eliminado; efeito diurético dele não é tão potente - não chega a bloquear o transportador de sódio, apenas reduz a expressão 
Amilorida e Triantereno - também são poupadores de potássio, porém o mecanismo de ação é diferente. Bloqueiam direto o transportador de sódio no túbulo coletor. São mais fracos quando comparados com a Espironolactona. 
Ação anti-hipertensiva dos diuréticos 
→efeito natriurético: eliminação de sódio→diminuição volume extracelular 
Uso clínico dos diuréticos