Medicamentos essenciais vantagens de trabalhar com este contexto

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ISSN 1810-0791 Vol. 3, Nº 2
Brasília, janeiro de 2006
Uso racional
de medicamentos:
temas selecionados
2
Medicamentos essenciais: vantagens 
de trabalhar com este contexto
Lenita Wannmacher*
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Resumo
No ano em que a Rename 2006 vem a ser publicada 
no Brasil, constituindo um documento norteador para 
a assistência farmacêutica no Brasil, parece oportuno 
divulgar o conceito de medicamento essencial, o 
propósito e a abrangência de construir uma lista de 
medicamentos essenciais, os critérios de seleção desses 
fármacos, os desafios e as expectativas que se seguem 
a tal iniciativa nacional.
*Lenita Wannmacher é professora de Farmacologia Clínica, aposentada da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e atualmente da Universidade de Passo Fundo, RS. 
Atua como consultora do Núcleo de Assistência Farmacêutica da ENSP/FIOCRUZ para a questão de seleção e uso racional de medicamentos. É membro do Comitê de 
Especialistas em Seleção e Uso de Medicamentos Essenciais da OMS, Genebra, para o período 2005-2009. É autora de quatro livros de Farmacologia Clínica.
"A primeira lista constituiu a maior revolução na história da medicina, 
farmácia e saúde pública." Médecins sans Frontières, 2000
Introdução
No momento em que a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais venha a ser pu-
blicada no Brasil, em sua revisão de 2006, parece 
oportuno falar sobre a história dos medicamentos 
essenciais e de quanto os mesmos corroboram para 
o uso racional de medicamentos.
Os quase trinta anos
da experiência mundial
Em 1975, a Assembléia Mundial da Saúde pediu à 
Organização Mundial da Saúde (OMS) para asses-
sorar os estados membros a selecionar medica-
mentos essenciais com qualidade e custo razoável. 
Em 1977, publicou-se a primeira lista modelo 
de medicamentos essenciais com 205 itens (186 
medicamentos). Desde então, 14 revisões foram 
publicadas, e 156 países membros adotaram listas 
de medicamentos essenciais. Ao correr desses 
anos, a lista foi muito atacada: pela indústria que 
a considerava demasiado restritiva e por organi-
zações não-governamentais que a criticaram pela 
falta de alguns tópicos, especialmente referentes 
ao tratamento da AIDS1. Embora não oficialmente, 
também tem sido criticada por prescritores em 
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todo o mundo, os quais a consideram insuficiente, 
por não compreenderem o sentido conceitual 
da lista e as conseqüências advindas de sua ado-
ção. Nos últimos anos, os critérios de seleção de 
medicamentos mudaram seu embasamento: de 
uma abordagem orientada por experiência clínica 
passaram a basear-se fortemente em evidências. 
Houve também preocupação crescente com a 
transparência do processo e a isenção dos mem-
bros do comitê internacional que confecciona a 
lista, os quais devem aliar competência técnica a 
total ausência de conflito de interesses e profundo 
senso ético de abrangência global. 
Em 2002, mudou a definição de medicamento 
essencial para a OMS2. 
Medicamentos essenciais são aqueles que 
satisfazem às necessidades prioritárias de 
cuidados da saúde da população.
Tais medicamentos devem ser selecionados por 
critérios de eficácia, segurança, conveniência, qua-
lidade e comparação de custo favorável. Devem 
estar disponíveis em todos os momentos, dentro do 
contexto de funcionamento dos sistemas de saúde, 
em quantidades adequadas, em dosagem apropriada, 
com assegurada qualidade e a preço que os indiví-
duos e a comunidade possam arcar3. Nas listas de 
1997 a 2005, os medicamentos incluídos giraram 
em torno de 300. 
Os membros do comitê de especialistas compre-
endem entre 7 a 10 integrantes, em sua maioria 
médicos e farmacologistas clínicos, embora farma-
cêuticos e profissionais de saúde pública também 
sejam incluídos. São selecionados a partir de perfil 
traçado pela OMS, pertencendo a diferentes re-
giões geográficas, mas não sendo representantes 
oficiais de seus países.
Propósito e conseqüências de uma 
lista de medicamentos essenciais
Trabalhar com conceito de medicamento essencial 
e lista de medicamentos essenciais selecionados por 
critérios fortemente embasados em evidências faz 
parte das dez recomendações que melhoram o uso 
de medicamentos em países em desenvolvimento4. 
Seleção cuidadosa de número limitado de medica-
mentos essenciais permite melhorar qualidade de 
atenção à saúde, gestão dos medicamentos, capacita-
ção dos prescritores e educação do público, inclusive 
em países ricos5. O impacto da adoção de tal política, 
se efetivamente posta em prática, é de manejar me-
dicamentos mais eficazes, mais seguros, de menor 
custo e, por conseqüência, garantindo maior acesso 
à população. Algumas das conseqüências políticas 
da lista modelo é a adoção desses medicamentos 
para as doações por organismos internacionais e 
para ressarcimento dos custos de prescrição por 
seguros-saúde de alguns países.
No Brasil, a Rename (Relação Nacional de Medicamen-
tos Essenciais) é considerada “...base para a organiza-
ção das listas estaduais e municipais...”6 e “instrumento 
racionalizador das ações no âmbito da assistência 
farmacêutica”7. Ainda que não se constitua em lista de 
pactuação para o Sistema Único de Saúde, vem sendo 
orientadora da construção das listas locais.
Numa perspectiva nacional, a seleção leva em conta as 
doenças prevalentes e de relevância para a população, 
as condições organizacionais dos serviços de saúde, a 
capacitação e experiência dos profissionais, a qualidade 
dos medicamentos registrados e disponíveis no país e 
os recursos financeiros alocados para a saúde.
Na prática quotidiana, as vantagens incluem melho-
ra de qualidade da prescrição, levando a melhores 
desfechos de saúde. Há menos erros de medicação. 
Embora medicamentos possam ser individualmen-
te dispendiosos, há melhor aproveitamento dos 
recursos e menores custos por meio de compra 
em escala maior e simplificação dos sistemas de 
abastecimento, distribuição e reembolso.
Esta estratégia constitui um dos princípios funda-
mentais da política farmacêutica nacional porque 
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ajuda a estabelecer prioridades para todos os 
aspectos do sistema farmacêutico. É aplicável aos 
setores público e privado, nos diferentes níveis do 
sistema de atenção à saúde3.
Na verdade, políticas de medicamentos essenciais 
objetivam promover disponibilidade, acesso, 
sustentabilidade, qualidade e uso racional de 
medicamentos.
Seleção de
medicamentos essenciais
A chave para uma política de uso racional de medi-
camentos é a cuidadosa seleção de medicamentos 
essenciais. Os critérios dessa seleção são pré-de-
finidos e repassados a cada instante pelos mem-
bros do comitê de seleção para que as inclusões 
na lista não fujam à definição de essencialidade. 
O cerne da seleção é o processo comparativo, 
diferentemente do usado pelo órgão regulador 
para aprovar um dado medicamento no país. 
Entre fármacos registrados, os representantes de 
uma mesma classe terapêutica são submetidos à 
análise com base em elementos comparativos, a 
fim de que o escolhido determine real e relevante 
benefício clínico para o paciente. Contempora-
neamente, cada grupo farmacológico conta em 
geral com vários representantes, cuja diferença 
se concentra em aspectos farmacocinéticos. Por 
vezes, esses repercutem favoravelmente na tera-
pêutica (absorção no trato digestivo, permitindo a 
escolha da via oral; meia-vida mais longa que pro-
picia aumento de intervalo entre administrações, 
com melhora da adesão a tratamento), o que não 
acontece com freqüência. 
Assim, levando em conta os efeitos de classe, 
escolhe-se um representante com base em forte 
evidência de eficácia e segurança, comprovadas 
por amplos ensaios clínicos randomizados, com 
robusta base metodológica e desfechos de alta 
relevância clínica, geradores de resultados gene-
ralizáveis e aplicáveis às condiçõesusuais. Muitas 
vezes o representante é selecionado por ser usado 
em mais de uma doença. O alto custo não exclui 
um medicamento da lista, se este representa a 
melhor escolha para uma condição específica. Ele 
deve tornar-se disponível para todos os pacientes 
que efetivamente dele necessitem.
Na lista brasileira, especificam-se os medicamentos 
por suas designações genéricas (segundo a Deno-
minação Comum Brasileira – DCB, 2005)8, sem 
nomear nomes de marca ou fabricantes específicos. 
Segundo a International Society of Drug Bulletins 
(ISDB)9 há vantagens em usar nomes científicos re-
conhecidos internacionalmente na educação inicial 
de profissionais da saúde, melhorando a prática de 
prescrição e dispensação, contribuindo para o uso 
racional e a informação independente, diminuindo 
o desperdício e evitando erros de medicação. 
Para evitar monopólio e preços excessivos es-
colhem-se, preferencialmente, medicamentos 
produzidos por múltiplos fabricantes. Preferem-
se monofármacos, aceitando as associações em 
doses fixas somente quando aumentam a eficácia, 
retardam a resistência microbiana ou melhoram a 
adesão do pacientes a tratamento. A escolha pode 
ser influenciada por facilidades de estocagem, prin-
cipalmente em locais úmidos e quentes.
Só se incluem na lista medicamentos com suficiente 
tempo de uso, necessário à detecção de efeitos 
adversos e potenciais riscos somente observáveis 
na fase de pós-comercialização.
Certos medicamentos essenciais têm alto potencial 
de risco ou indicações muito específicas, ou re-
querem alto grau de expertise para assegurar uso 
seguro e eficaz, sendo colocados na chamada lista 
complementar da Lista Modelo da OMS. Outros 
induzem rápida resistência microbiana, são muito 
caros ou podem desenvolver dependência física e 
psíquica. Qualquer dessas condições restringe o 
emprego a determinadas indicações clínicas. Na 
Rename, as restrições são assinaladas com a letra R, 
correspondente a nota de rodapé explanatória.
Numa lista de medicamentos essenciais, evita-se in-
cluir agentes com similar eficácia e segurança. Menor 
número de representantes facilita a prática médica e 
todos os aspectos do manejo farmacêutico. 
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Formato da lista de
medicamentos essenciais
Se o objetivo consiste em fazer da lista um instru-
mento orientador da prática, ela deve ser única, 
organizada por grupos farmacológicos, não apresen-
tada em ordem alfabética, e sim em seqüência lógica 
do pensamento. A repetição de medicamentos com 
múltiplas indicações clínicas em diferentes grupos 
onde se inserem dá melhor idéia do armamentário 
terapêutico disponível. Assim a lista assume um 
foco clínico e se torna ferramenta educativa. Muitos 
prescritores e demais profissionais da saúde têm 
insuficiente conhecimento sobre a classificação dos 
medicamentos. Logo, podem aprender com a lista 
quando se reúnem fármacos com mesma indicação. 
Por exemplo: medicamentos indicados no controle da 
dor (anestésicos gerais, anestésicos locais, analgésicos 
não-opióides, analgésicos opióides) ou fármacos que 
controlam distúrbios neurológicos ou psiquiátricos 
(anticonvulsantes, antiparkinsonianos, antidepressi-
vos, antipsicóticos, hipno-sedativos). 
Também são selecionadas formas farmacêuticas 
cabíveis para adultos e crianças, com as respecti-
vas concentrações. Em princípio escolhem-se as 
menores concentrações, pois é mais fácil adminis-
trar múltiplos de uma forma farmacêutica sólida 
do que fracioná-la.
Outro aspecto cabível é indicar o nível de atenção 
à saúde para o qual se indica cada medicamento. 
Ainda se pode referir a fonte de financiamento 
para diferentes medicamentos (recursos federais, 
estaduais ou municipais). Essas informações podem 
auxiliar nos aspectos de gestão.
Desafios e expectativas
O primeiro desafio é a aprovação da lista. O 
suporte político da principal autoridade é im-
prescindível para sua publicação e implementa-
ção. Dentre as dificuldades administrativas que 
inviabilizam o processo estão o medo quanto à 
falta de sustentabilidade financeira e a resistência 
a mudanças na gestão dos medicamentos.
No entanto, experiência indiana com lista de 
medicamentos essenciais resultou em suprimen-
to de medicamentos de boa qualidade e menor 
custo. Sistema de compra conjunta mostrou ser 
útil estratégia10. 
O segundo desafio é garantir ampla disseminação 
da lista, abrangendo todos os níveis da gestão 
pública de saúde, o maior número possível de 
prescritores, os setores acadêmicos, os serviços 
de saúde e os organismos profissionais.
O suporte político também é crucial para que 
todas as ações se harmonizem com a lista nacio-
nal de medicamentos essenciais: listas estaduais e 
municipais, listas hospitalares, guias e protocolos 
clínicos, elencos dos seguros de saúde nacionais 
etc. Sem tal suporte pode ser impossível a im-
plementação da lista. À administração cabe ainda 
prover os fundos necessários ao suprimento dos 
medicamentos essenciais.
Outra dificuldade consiste na falta de adesão 
dos profissionais a prescrever medicamentos 
essenciais. O estudo indiano10 mostrou que “a 
prescrição medicamentosa era irrestrita, e que os 
médicos prescreviam muitas vezes as mais one-
rosas alternativas” e que “5-10% das prescrições 
continham o mesmo antibiótico sob diferentes 
nomes comerciais.” A falta de adesão dos prescri-
tores se deve a desconhecimento, preconceitos, 
arraigados hábitos de prescrição e influência da 
propaganda de medicamentos. Profissionais que 
atendem em diferentes setores (público, por con-
vênio, privado) têm diferentes comportamentos 
prescritivos numa mesma jornada de trabalho, 
como se coubesse diferença de tratamento da 
mesma doença em pacientes atendidos nesses 
diversos cenários.
Os pacientes, por sua vez, desacreditam os me-
dicamentos recebidos do setor público, sendo 
muitas vezes instigados por propaganda de 
medicamentos feita pela mídia ou pressões de 
organizações de pacientes. Falta-lhes adequada 
e completa informação sobre os tratamentos 
que lhes são prescritos. Daí decorre uso in-
correto que é responsável por pobre resposta, 
reforçando a descrença sobre os medicamentos 
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fornecidos pelo setor público e o emprego de 
representantes não-listados.
Uma forma de promover a efetiva implemen-
tação de uma lista de medicamentos essenciais 
é realizar extensões da lista, como justificativas 
escritas e fortemente baseadas em evidências dos 
fármacos incluídos, formulário terapêutico dos 
medicamentos selecionados e protocolos clínicos 
que os incluam. Um formulário contém informa-
ções pertinentes sobre os fármacos, facilitando 
sua prescrição e monitoramento. O processo de 
realização é extensamente discutido em um guia 
da OMS11. Já protocolos de tratamento padrão 
conectam a lista a informações essenciais de como 
manejar doenças comuns5. São particularmente 
importantes quando versam sobre distúrbios 
tratados de maneira muito variada, apesar da 
disponibilidade de forte evidência clínica. As 
diretrizes devem harmonizar-se com a lista de 
medicamentos essenciais. No entanto, é comum 
se observar discrepância entre a lista e guias clí-
nicos e programas. Essa diferença se origina em 
controvérsias médicas e conflitos de interesses.
Além de esperar que as estratégias descritas 
consigam fazer eficaz contraponto às dificulda-
des mencionadas, é fundamental avaliar a adesão 
dos prescritores à lista e medir seu impacto nos 
sistemas de saúde, por meio de indicadores de 
boa prescrição.
Cada vez mais, os gestores da saúde têm interesse 
em fundamentar as escolhas clínicas e políticas 
em evidência científica que provém da análise 
isenta do que consegue melhorar a qualidade do 
atendimento à saúde da população dentro dos 
recursos disponíveis. A pesquisa clínica pode 
auxiliar nas decisões sobre o que é prioritário 
em atendimento, desenvolvimento de infra-es-
truturae financiamento12. As decisões baseadas 
em evidências devem ser adaptadas aos recursos 
financeiros disponíveis, levando em conta as ne-
cessidades e valores da população13.
O maior desafio é generalizar e internalizar um 
novo paradigma – o das condutas baseadas em evi-
dências – em todos os profissionais da saúde. Por 
ser forma de pensar com pouco mais de 10 anos 
de existência, alguns de seus precursores assim 
se expressam: “A medicina baseada em evidência 
percorreu um longo caminho, mas os desafios 
remanescentes sugerem que sua segunda década 
será mais excitante que a primeira”14.
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Vol. 3, Nº 3 - Osteoartrose de joelhos: evidências 
sobre abordagens medicamentosas
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