PROIII-GOB-Caso-3-e-4-13-02-2017

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PROPEDÊUTICA CONTEXTUALIZADA III – GOB (MED075) 
 
APM/IMA/PRO – 1o Trimestre – 2017/1 
 
 
Caso Clínico 3: Partes I e II 
 
Parte I 
 
QP e HMA: Paciente J.M.J, 22 anos de idade, sexo feminino, sem antecedentes mórbidos, procurou o 
Pronto Atendimento de um hospital universitário com queixa de náuseas, vômitos e sangramento 
transvaginal. Relata ser secundigesta, primípara, na 15ª semana de gestação. Apresentava no 
acompanhamento pré-natal de baixo risco, realizado em Unidade Básica de Saúde, crescimento 
uterino exagerado e ausculta fetal negativa. 
 
HGO: Menarca aos 13 anos de idade, com ciclos regulares, tendo feito uso de contraceptivos orais 
por cerca de 5 anos; G2PN1A0. 
 
HP: Nega história de doença inflamatória pélvica (DIP), cirurgias prévias e uso de medicações nos seis 
meses anteriores ao evento. 
 
Exame físico: bom estado geral; afebril; hipocorada, com palidez cutâneo-mucosa discreta (1+/4+); 
PA=160/110 mmHg; presença de edema periférico. 
 
A fundoscopia mostrou edema retiniano. 
 
Exame do abdômen: abdômen gravídico, indolor; altura uterina de 26 cm (desproporcional para a 
idade gestacional). 
 
Exame especular e toque vaginal: constatou-se moderado sangramento proveniente do colo uterino. 
Toque vaginal combinado com colo impérvio. 
 
Apresente a hipótese diagnóstica principal e dois diagnósticos diferenciais. 
Que exames complementares você solicitaria? Justifique. 
Qual seria a conduta mais adequada para este caso? 
 
Para auxiliar seu raciocínio, complete a tabela abaixo com os dados esperados (e não os da paciente 
em questão) de sua hipótese diagnóstica principal e diagnósticos diferenciais. 
 
DIAGNÓSTICOS Epidemiologia Evolução (aguda/crônica) Sinais/sintomas 
PRINCIPAL 
 
 
DIFERENCIAL 1 
 
 
DIFERENCIAL 2 
 
 
 
Após o exame físico e avaliação dos exames do pré-natal que a paciente havia trazido, foram 
solicitados: grupo sanguíneo, eritrograma, b-hCG total sérico, proteinúria de 24 horas, ácido úrico, 
TSH, T4 livre, ultrassom transvaginal, radiografia de tórax e tomografia computadorizada do crânio. 
 
Analise criticamente os exames solicitados, contextualizando-os no apoio diagnóstico. 
Sobre a dosagem de b-hCG, apresente: 
- importância para o diagnóstico 
- descrição da molécula e suas subunidades 
- metodologias empregadas na dosagem laboratorial 
 
Resultados dos exames laboratoriais: 
Tipagem sanguínea: “O” Rh negativo 
Hb: 8,7g% Htc: 25,8% 
TSH: 5,74 mUI/mL T4 livre - 2,63 ng/dL. 
Proteinúria: 2,39 g/24 h Ácido úrico: 7,5 mg/dL 
b-hCG total: 408.208 mUI/mL 
 
Comente esses resultados laboratoriais. 
 
Resultados dos exames de imagem: 
 
A ultrassonografia mostrou massa heterogênea intra-uterina, com estruturas anecóicas arredondadas 
com aspecto de vesículas (Figura 1). Ovários apresentando lesões císticas (Figura 2). 
Dopplervelocimetria revelou baixa resistência ao fluxo nas artérias uterinas. 
 
 
 
 
 
Comente os achados ultrassonográficos. 
 
Quais os principais achados e a importância dos exames de imagem na doença trofoblástica 
gestacional? 
 
 
 
Figura 1 Figura 2 
Evolução: 
Diante destes resultados, foi realizado esvaziamento uterino por vácuo-aspiração. O material 
aspirado foi enviado ao Serviço de Anatomia Patológica do hospital para análise. 
 
Resultado do exame anatomopatológico: 
 
Macroscopia (Figura 3): Múltiplos fragmentos irregulares de tecido, de coloração parda a pardo-
avermelhada, alguns de aspecto sanguinolento, pesando 1.450 g e medindo, em conjunto, 30 x 20 x 5 
cm. Notam-se numerosas estruturas vesiculares com aspecto em "cachos de uva", de diâmetros 
variados (até 3 cm), permeadas por coágulos sanguíneos. As vesículas são translúcidas e contêm 
líquido seroso. Não se identificam feto ou anexos (cordão/membranas). 
 
Microscopia (Figuras 4, 5, 6 e 7): Os cortes histológicos, corados pelo método de Hematoxilina & 
Eosina (HE), mostram vilosidades coriônicas difusamente volumosas/gigantes, avasculares, com 
dilatação cística, edema acentuado do estroma viloso e formação de cisternas centrais. Há ainda 
focos de hiperplasia e anaplasia trofoblásticas, por vezes de grau acentuado. Não se observam 
estruturas fetais e anexos 
 
 
 
 
 
Figura 3 
 
 
Material obtido por esvaziamento 
uterino através de vácuo-aspiração: 
notar numerosas vesículas e a 
ausência de anexos fetais. 
 
 
. 
 
Figura 4 
 
 
 
Material obtido por 
esvaziamento 
uterino através de 
vácuo-aspiração: 
detalhe das 
numerosas vesículas 
translúcidas e de 
conteúdo seroso. 
 
Figura 5 
 
 
 
Figura 6 
 
 
 
 
 
 
Vilosidades 
coriônicas com 
edema viloso 
acentuado; focos 
de hiperplasia e 
anaplasia 
trofoblásticas. 
Detalhe de um dos 
focos de hiperplasia 
e anaplasia 
trofoblásticas. 
Figura 7 
 
 
 
De acordo com os achados clínicos, laboratoriais, radiológicos e histopatológicos descritos 
anteriormente, qual seria o diagnóstico anatomopatológico para este caso? 
 
Descrever a epidemiologia, etiopatogênese, fatores de risco e manifestações clínicas da doença. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Vilosidade coriônica com edema 
viloso acentuado, formando cisterna 
central. 
Caso Clínico 3: Parte II 
 
No pós-operatório imediato (12 h após o esvaziamento uterino) a paciente apresentou cefaleia e 
alterações visuais seguidas por convulsões tônico-clônicas (três episódios), que cessaram com 
administração de sulfato de magnésio hepta-hidratado a 50% (dose de ataque de 4 g intravenoso e 
manutenção com 2 g de 2/2 h, por via intravenosa). A paciente teve melhora dos níveis pressóricos 
com uso de enalapril. Recebeu alta hospitalar no 6º dia de internação, com retorno semanal 
agendado no seguimento e orientação para uso de contracepção hormonal de baixa dosagem. 
 
A pressão arterial, o edema periférico e a proteinúria se normalizaram três semanas após o 
esvaziamento uterino. Entretanto, observou-se subinvolução uterina, apesar de a paciente estar 
assintomática. 
 
A curva de regressão do b-hCG mostrou queda inicial, com valor do b-hCG total de 4.797 mUI/mL, 
seguida por aumento dos valores do marcador biológico da doença na 4ª e 6ª semanas seguintes, 
6.148 e 7.860 mUI/mL, respectivamente. 
 
Como deve ser feita a dosagem de b-hCG no seguimento pós-esvaziamento uterino? (número de 
dosagens e periodicidade?) 
 
Qual é a importância deste acompanhamento? 
 
Na 4ª semana de seguimento, a ultrassonografia (Figura 8) revelou útero com volume de 267 cm3 e 
circulação uterina com resistência diminuída (SD artéria uterina direita = 1,85; SD artéria uterina 
esquerda = 1,77). 
 
 
Figura 8 
 
 
Considerando-se as evoluções clínica e laboratorial, associadas à ultrassonografia, responda: 
 
 
Qual seriam a hipótese diagnóstica e os diagnósticos diferenciais para o quadro atual da paciente? 
 
Qual seria a conduta mais adequada no momento? 
 
 
Para auxiliar seu raciocínio, complete a tabela abaixo com os dados esperados (e não os da paciente 
em questão) de sua hipótese diagnóstica principal e diagnósticos diferenciais. 
 
 
DIAGNÓSTICOS Epidemiologia Evolução (aguda/crônica) Sinais/sintomas 
PRINCIPAL 
DIFERENCIAL 1 
DIFERENCIAL 2 
 
 
Evolução 
 
Prosseguiu-se a investigação com radiografia de tórax (Figura 9) e ultrassonografia abdominal, a qual 
não demonstrou alterações. 
 
Figura 9 
 
 
 
 
Avalie o exame radiográfico de tórax e descreva as alterações encontradas (Figura 9). 
 
Quando, neste caso, deve ser utilizada a radiografia do tórax? 
 
 
 
Quais são os critérios para o diagnóstico do tumor apresentado pela paciente na evolução pós-
esvaziamento uterino? 
 
Como são feitos a classificação e o estadiamento deste tipo de tumor? (descrever a classificação, 
sistema de pontuação prognóstica e estadiamento anatômico da FIGO) 
 
Quais os tipos de tumores que podem evoluir a partir da doença apresentada pela paciente na 
Parte I do caso? 
 
 
Após os resultados dos exames, optou-se pelo uso de quimioterapia por agente único com 
metotrexato com resgatede ácido folínico (MTX-FC), em regime ambulatorial. Foram realizados 
quatro ciclos de MTX-FC, sendo necessários dois ciclos adicionais de actinomicina-D, em decorrência 
de resistência verificada pela manutenção dos níveis de b-hCG total. Antes de cada ciclo de 
quimioterapia, foram avaliados o peso da paciente, hemograma, função renal e hepática e b-hCG 
total. Os efeitos colaterais consistiram de náuseas e vômitos, controlados com uso de ondasetron. 
 
A remissão da doença foi alcançada com 28 semanas pós-esvaziamento uterino e o seguimento 
clínico-laboratorial após a quimioterapia foi mantido durante um ano. Após este período a paciente 
recebeu alta do acompanhamento, sendo liberada para gravidez. 
 
 
Como deve ser verificada a remissão da doença? 
 
Em que consiste o seguimento após a quimioterapia?