15-Tabagismo em adulto

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Caso
 
Anamnese
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Tabagismo em adulto
Publicado em 3 de Março de 2017
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Autores: Marciane Kessler
Editores: Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados: Deisi Cardoso Soares, Everton José Fantinel, Maria Laura Vidal Carrett, Rogério Linhares e
Samanta Maagh
 A.M.
38 anos
Casado, pedreiro
Queixa principal
Dificuldade para dormir, irritabilidade e cefaleia há uma semana.
Histórico do problema atual
A.M. procurou a Unidade Básica de Saúde (UBS), sendo atendido numa consulta de
enfermagem, com história de apresentar há uma semana, cefaleia recorrente, inquietação,
irritação sem motivo, além de ter dificuldades para dormir, o que tem atrapalhado o
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Histórico
Exame Físico
relacionamento com sua esposa e seus filhos. Referiu ainda falta de concentração no trabalho,
relata que está em tratamento para cessação do tabagismo, porém não está conseguindo
deixar o cigarro e tem tido constantes recaídas.
Revisão de sistemas
Sistema locomotor: história de dor lombar e articulações, relacionadas às suas atividades
laborais.
Demais sistemas sem particularidades.
Antecedentes pessoais
A.M. é tabagista desde os 15 anos de idade, sendo que últimos anos chegava a fumar até 30
cigarros por dia, especialmente em dias estressantes ou com muitos afazeres. Há uma
semana A.M procurou a UBS disposto a deixar o vício, depois que seu filho mais novo foi
diagnosticado com asma e que essa esta associada à exposição ao fumo passivo. Nesta
consulta, A.M foi atendido pelo médico, com o qual foi traçado um plano terapêutico, sendo
prescrito inicialmente uma terapia de reposição de nicotina. Paciente possui história de
problemas osteomusculares devido a ocupação que exerce há 10 anos.
História social
A.M. mora com sua esposa de 33 anos, fumante, faxineira, e com seus filhos de oito e 15 anos
de idade. A família reside em casa de alvenaria no meio urbano, com água tratada e
saneamento básico. Sobrevivem com uma renda mensal de dois a três salários mínimos,
proveniente do emprego de A.M. e de sua esposa. Ambos possuem ensino médio completo.
A.M. possui uma vida social bastante ativa, se reunindo aos finais de semana com os colegas
de trabalho para tomar cerveja ou caipirinha.
Antecedentes familiares
Mãe tem 56 anos, é fumante passiva e atualmente está em tratamento de câncer de mama. O
pai tem 63 anos, tabagista e tem diagnóstico de hipertensão arterial e enfisema pulmonar.
Medicações em uso
Adesivo transdérmico de nicotina de 21 mg: 1 a cada 24 horas
Nimesulida de 100mg: 1 comprimido de 12/12 horas por 7 dias.
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Escolha múltiplaQuestão 1
A.M. apresenta sintomas visíveis de abstinência à nicotina.
Quais os fatores podem ser considerados como obstáculos
ou desafios para a cessação do tabaco?
Sintomas gerais:
Pressão arterial: 130/85 mm/Hg
Frequência do pulso: 100 bpm
Frequência respiratória: 19 mrpm
Temperatura: 36,9 ºC
Peso: 65 kg
Altura: 1,75 m
IMC: 21,2 kg/m
Ectoscopia: lúcido, orientado, deambulando e agitado. Mucosas coradas, pele ressecada, pupilas
isocóricas e fotorreagentes.
Ausculta cardíaca: com ritmo regular, bulhas normofonéticas, 2 tempos.
Ausculta pulmonar: presença murmúrios vesiculares, sem ruídos adventícios.
Abdome: abdome plano, com presença de ruídos peristálticos regulares. Ausência de visceromegalias
ou massas palpáveis.
Membros: Pulsos arteriais periféricos simétricos. Ausência de lesões na pele segundo e terceiro dedos
da mão direita amarelados pela nicotina. Presença de escoriações em membro inferior direito devido
acidente de trabalho ocorrido na última semana.
Avaliação da dor muscular*: 4
Teste de Fagerström**: 8
*Utilizou-se para avaliação da dor a Escala Visual Analógica (EVA), onde o paciente classifica
sua dor conferindo uma nota de zero a 10 para a dor da qual se queixa, sendo a dor leve (0-1-2
e 3), dor moderada (4- 5 e 6), e dor intensa (7- 8 – 9 e10), de preferência no verso para não
induzir a avaliação dos clientes (BRASIL, 2001).
**O Teste de Fagerström fornece por meio de um instrumento, uma medida quantitativa, de 0
a 10 pontos, que avalia o grau de dependência física à nicotina, incluindo o processo de
tolerância e a compulsão: quanto maior o escore obtido, maior o grau de dependência física
(BRASIL, 2015, p.49).
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 Ser casado.
 Consumo de álcool.
 Ausência de atividades físicas ou de relaxamento.
 Convívio com pessoas tabagistas.
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Evitar o convívio com tabagistas ou ambientes (comunidade, ambientes sociais) onde
estará exposto ao tabagismo passivo é um passo importante para a cessação do tabaco,
pois pode ser uma oportunidade para recaída. Assim, no tratamento inicial cabe a
inclusão e abordagem dos demais familiares tabagistas para que o tratamento seja
efetivo (BRASIL, 2015). A dependência da nicotina está relacionada ao consumo
aumentado de álcool. Fumantes são mais propensos a consumir bebidas alcoólicas e os
consumidores do álcool mais propensos a fumar; essa relação, portanto, pode ser
considerada bidirecional e dose dependente (BRASIL, 2015, p. 81).
Entre as orientações, a realização de exercício físico e de relaxamento auxilia a
descontrair, diminui a ansiedade e consequentemente controla a vontade excessiva de
ingerir alimentos e de fumar (BRASIL, 2015; 2014). A prática de atividade física se
constitui um aliado importante na cessação do tabagismo, contribuindo para diminuição
dos sintomas de abstinência e mudanças de humor durante o processo de cessação, o
que pode aumentar as chances de sucesso do tratamento. Além disso, controla o ganho
de peso, que é uma importante causa de recaída (BRASIL, 2016).
O seu estado civil e sua ocupação por si só não são considerados obstáculos para a
cessação do tabaco. No entanto os problemas osteomusculares podem ser
considerados eventos estressores devido a dor.
Saiba mais
 Sua ocupação.
 Problemas osteomusculares.
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Síndrome de Abstinência à Nicotina
Conforme Ministério da Saúde:
“A Síndrome de Abstinência (ou Sintomas de Abstinência) refere-se ao surgimento de sinais e
sintomas fisiológicos a partir da supressão do efeito da droga, consequente à redução dos
estímulos no sistema nervoso central, e que geralmente desaparecem rapidamente após o
consumo da droga, no caso, o cigarro fumado. Principais sintomas de abstinência à nicotina:
forte desejo de fumar, inquietação, transpiração súbita e/ou excessiva, alterações do
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Escolha múltiplaQuestão 2
Em relação ao problema atual de A.M., quais as avaliações
devem ser realizadas?
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Avaliar o grau de motivação é importante, pois mostra “força interna” que leva a pessoa à
ação, e quanto maior a força de vontade melhor a efetividade do tratamento. A avaliação
do grau de dependência do tabaco indica qual o melhor tratamento a ser seguido. O
exame físico detalhado e a avaliação da história pregressa e familiar são oportunidades
para detectar patologia físicas e psicológicas e empecilhos para cessação do tabaco.
A.M. não apresenta sinais e sintomas indicando a presença de doença respiratória
crônica, neste caso sendo dispensável a radiografia de tórax e a gasometria arterial.
sono/insônia, sensação de tristeza/depressão, ansiedade, irritabilidade, agressividade,
dificuldades de concentração, dor de cabeça, tontura e constipação intestinal” (BRASIL, 2015, p.
40).
Neste processo é importante o acolhimento e a empatia pelo profissional; estimular a mudança
de atitude para alcance da abstinência; alertar o usuário sobre os riscos de recaída e da
necessidade de desenvolvimento de estratégias de enfrentamento; destacar que é importante
que o usuário permaneça em acompanhamento até o final do tratamento (BRASIL, 2015, p. 53).
 Avaliar o grau de dependência ao tabaco
 Exame físico.
 Avaliação da história patológica pregressa e familiar
 Avaliaro grau de motivação
 Radiografia de tórax
 Gasometria arterial
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Escolha múltipla
Saiba mais
Questão 3
Sobre o paciente A.M., sua dependência do tabaco e
instrumentos de avaliação, é correto afirmar:
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Motivos que levam ao ato de fumar
Conforme Ministério da Saúde é importante considerar que um indivíduo fuma por diferentes
razões, destacando-se como as principais:
Estimulação, onde o fumar pode ser percebido como modulador de algumas funçõesfisiológicas,
melhorando a atenção, a concentração e a energia pessoal.
Ritual, já que estão envolvidos vários passos até que se acenda o cigarro.
Prazer, pois a nicotina induz a liberação de substâncias endógenas que aumentam a sensação de
bem-estar por meio da estimulação no cérebro dos circuitos neuroquímicos de recompensa.
Redução de ansiedade e estresse, importante efeito resultante da ligação química danicotina com o
seu receptor cerebral, com uma sensação momentânea de alívio dos sintomas de ansiedade e
estresse.
Dependência, relacionada à perda do controle, compulsão do uso e tolerância da nicotina, classificada
como dependência física/farmacológica, dependência psicológica ou dependência
social/comportamental.(BRASIL, 2015, p. 39)
 O paciente apresenta somente dependência química.
 A dependência física ou química é composta pelos fenômenos de tolerância, síndrome
de abstinência e compulsão.
 O plano terapêutico deve ser traçado considerando a síndrome de abstinência e não o
grau de dependência.
 A Escala de Razões para Fumar avalia somente a dependência psicológica.
 A dependência física é avaliada pelo Questionário de Tolerância de Fagerström.
 A dependência à nicotina pode ser avaliada de forma qualitativa e quantitativa.
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A.M apresenta não somente dependência física ou química que é evidenciada pela
síndrome de abstinência, mas também uma dependência psicológica e comportamental.
A dependência psicológica consiste na necessidade da substância para se alcançar um
equilíbrio ou percepção de bem-estar. A dependência comportamental está relacionada a
fatores ou situações de condicionamento, referidas como gatilhos.
A avaliação da dependência na pessoa tabagista pode ser realizada por meio de
instrumentos quantitativos e qualitativos. O principal instrumento para a avaliação
quantitativa é o Questionário de Tolerância de Fagerström. A avaliação qualitativa pode
ser realizada por meio da Escala de Razões para Fumar.
Após a avaliação, deve ser traçado um plano terapêutico considerando o grau de
dependência a nicotina de A.M. (BRASIL, 2015).
Saiba mais
Questionário de Tolerância de Fagerström
O Questionário de Tolerância de Fagerström é um instrumento que permite estimar o grau de
dependência física à nicotina, incluindo o processo de tolerância e a compulsão. Trata-se de
um questionário, composto de seis perguntas, de escolha simples. Fornece uma medida
quantitativa, de 0 a 10 pontos, de tal modo que quanto maior o escore obtido, maior o grau de
dependência física. Esse questionário é amplamente usado devido ao seu fácil entendimento e
rápida aplicação, podendo ser aplicado por qualquer membro da equipe de saúde (BRASIL,
2015, p. 49).
Escala de Razões para Fumar
A Escala de Razões para Fumar fornece uma avaliação qualitativa - pretende identificar em
quais situações o fumante usa o cigarro, relacionando-se não só com a dependência física,
mas também com a dependência psicológica e o condicionamento (comportamental). Dessa
forma, a avaliação ajuda o próprio fumante a tomar consciência das situações de risco do seu
dia a dia, além de auxiliar o profissional de saúde a identificar os principais pontos a serem
trabalhados durante todo o processo da abordagem intensiva do fumante (BRASIL, 2015, p.
49).
Para aplicação dessa escala, o profissional pode solicitar ao usuário que preencha sozinho
após orientação inicial, ou conduzir a leitura das afirmações, anotando as respostas fornecidas.
É uma escala de rápida aplicação e deve ser aplicada de forma complementar ao Questionário
de Tolerância de Fagerström com os usuários que demonstrarem disposição ou motivação
para o tratamento do tabagismo (BRASIL, 2015, p. 49).
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Escolha múltiplaQuestão 4
Para alcançar a meta de cessação do tabagismo de A.M., o
profissional de saúde precisa estar ciente em relação aos
seguintes aspectos:
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O profissional de saúde ao abordar o paciente tabagista, deve avaliá-lo e traçar um plano
de tratamento, estando ciente que a cessação é um processo que pode levar tempo,
podendo haver recaídas. Recaídas devem ser toleradas, uma vez que geralmente o
paciente obtém sucesso após várias tentativas.
Deve lembrar que, o profissional de saúde é modelo de comportamento. (BRASIL, 2014)
As razões para fumar são agrupadas em nove fatores principais, sendo eles: dependência,
prazer de fumar, redução da tensão, estimulação, automatismo, manuseio, tabagismo social,
controle de peso e associação estreita. O escore final para cada um destes fatores é calculado
a partir da média simples dos escores individuais para as questões relacionadas. Fatores com
resultado superior a dois devem ser considerados Fatores de Atenção na abordagem e no
acompanhamento do tabagista em cessação, pelo risco que representam de levar à recaída
(BRASIL, 2015, p. 49).
 A média de tentativa por fumantes é de 3 a 4 vezes antes de parar definitivamente.
 O profissional de saúde é modelo de comportamento.
 Deixar de fumar leva tempo.
 Podem haver recaídas.
 Deixar de fumar é um processo.
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Escolha múltipla
Saiba mais
Questão 5
Quais as intervenções psicossociais devem ser oferecidas
para A.M.?
Alerta sobre recaída
Conforme Ministério da Saúde:
“O sucesso do tratamento está estreitamente ligado à interação que se estabelece entre o
usuário, a equipe profissional e o apoio sócio/familiar. Assim, faz-se necessário por parte do
profissional o acolhimento e empatia para entender a relação do usuário com o tabagismo, que
muitas vezes, é permeada por um sentimento de ambivalência, assim como, estimular a
mudança de atitude para alcance da abstinência (BRASIL, 2015, p. 52).
É necessário e importante, informar o usuário sobre o que é a dependência química, os seus
malefícios, quais sintomas ele poderá experimentar ao parar de fumar, quais métodos para
cessação estão disponíveis, qual o papel do medicamento e quais os tipos de medicamentos.
Estimular que o usuário defina uma data de parada (“dia D”) ou pense em estabelecê-la
futuramente, podendo, para isso, reduzir gradualmente o número de cigarros diários ou
estipular uma interrupção súbita (BRASIL, 2015, p. 53).
Outras orientações são alertar o usuário sobre os riscos de recaída e da necessidade de
desenvolvimento de estratégias de enfrentamento; destacar que é importante que o usuário
permaneça em acompanhamento até o final do tratamento, mesmo após ter parado de fumar.
Havendo recaída, o profissional não deve se sentir fracassado, e sim entender as dificuldades
da manutenção da abstinência devido à síndrome de abstinência e, a partir disso, estimular o
usuário a tentar novamente e aprender a identificar as situações de risco que culminaram com
a recaída, lembrando que a grande maioria dos tabagistas alcançarão a cessação definitiva
com duas ou mais tentativas (BRASIL, 2015, p. 53).”
 Realizar entrevista motivacional
 Encaminhar paciente ao psiquiatra
 Realizar uma abordagem cognitivo-comportamental
 Aplicar o método clínico ou abordagem centrada na pessoa
 Oferecer uma cessação verticalizada, diminuindo a possibilidade de recaída.
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Conforme Ministério da Saúde:
“As estratégias de tratamento para cessação do tabagismo podem ser divididas em
intervenções psicossociais e tratamento medicamentoso. A cessação do tabaco
frequentemente se torna inviável se oferecida de modo vertical e intransigente pelo
profissional de saúde, sendo essencial a definiçãode um plano comum, partindo das
preferências e possibilidades apresentadas pelo indivíduo quanto à modalidade e ao
momento mais adequado. Encaminhar a paciente ao psiquiatra não é recomendado
neste caso, uma vez que o uso de drogas lícitas ou ilícitas é um problema de saúde
pública e, portanto, a elaboração de ações de prevenção, tratamento e reabilitação são
de responsabilidade da equipe de saúde da família, que deve atendê-lo de modo
integral. Neste caso clínico, identificar a motivação de A.M., realizar uma abordagem
centrada na pessoa e cognitivo-comportamental auxilia na efetividade do tratamento.
Já a abordagem em grupo possibilita a troca de experiências, sendo um apoio à A.M”.
(BRASIL, 2015).
A cessação do tabaco frequentemente se torna inviável se oferecida de modo vertical
e intransigente pelo profissional de saúde, sendo essencial a definição de um plano
comum, partindo das preferências e possibilidades apresentadas pelo indivíduo
quanto à modalidade e ao momento mais adequado. Encaminhar a paciente ao
psiquiatra não é recomendado neste caso, uma vez que o uso de drogas lícitas ou
ilícitas é um problema de saúde pública e, portanto a elaboração de ações de
prevenção, tratamento e reabilitação são de responsabilidade da equipe de saúde da
família, que deve atendê-lo de modo integral. Neste caso clínico, identificar a
motivação de A.M., realizar uma abordagem centrada na pessoa e cognitivo-
comportamental auxilia na efetividade do tratamento. Já a abordagem em grupo
possibilita a troca de experiências, sendo um apoio à A.M. (BRASIL, 2015).
Saiba mais
 Realizar abordagem em grupo por meio de grupos de cessação do tabagismo.
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Acompanhamento da cessação ao tabaco
Conforme Ministério da Saúde:
"Durante o processo de acompanhamento para a mudança de comportamento para cessação
do tabaco, o profissional da saúde deve evitar":
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Objetivos do Caso
Referências
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Bases para
abordagem do fumante. Rio de Janeiro: INCA, 2014. Disponível em: <https://www.ufrgs.br/telessauder
s/teleducacao/bases-para-abordagem-do-fu...> (https://www.ufrgs.br/telessauders/teleducacao/bases-
para-abordagem-do-fumante#). Cópia local (/static/bib/bases-para-abordagem-do-fumante) Acesso
em nov. 2016.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Cuidados
paliativos oncológicos: controle da dor. Rio de Janeiro: INCA, 2002. Disponível em: <http://www.inca.g
ov.br/publicacoes/manual_dor.pdf> (http://www.inca.gov.br/publicacoes/manual_dor.pdf#). Cópia
local (/static/bib/manual_dor.pdf) Acesso em nov. 2016.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: o cuidado da pessoa tabagista. Brasília,
DF: Ministério da Saúde, 2015. Disponível em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteu
do=publicacoes/cab40> (http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab4
0#). Cópia local (/static/bib/biblioteca.php) Acesso em nov. 2016.
4. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Secretaria
Executiva da Comissão Nacional para a Implementação da Convenção. Manual dia nacional de
combate ao fumo 2016. Rio de Janeiro: INCA, 2016. 21 p. Disponível em: <http://www.inca.gov.br/wc
m/dncf/2016/material/MANUAL_DE_ORIENTACOES.pdf> (http://www.inca.gov.br/wcm/dncf/2016/mate
rial/MANUAL_DE_ORIENTACOES.pdf#). Cópia local (/static/bib/MANUAL_DE_ORIENTACOES.pdf)
Acesso em nov. 2016..
Argumentações e confrontos: lembrar-se do respeito à autonomia da pessoa.
Perguntas para respostas curtas (do tipo “sim” e “não”).
Rotulações.
Foco em questões que o usuário ainda não está aceitando bem ou pronto para falar: as razões para
motivação devem ser do indivíduo e não do profissional de saúde.
Culpabilização do usuário: a motivação é flutuante e depende estreitamente do contexto de vida da
pessoa.
Prescrição exagerada (de medicamentos, de condutas, de exigências etc.) ou orientação insuficiente.
Subestimar a ambivalência. “(BRASIL, 2015).
Revisar a avaliação da pessoa tabagista (instrumentos), dependência do tabaco: física,
psicológica e comportamental, os sintomas de abstinência, desafios para cessação do tabaco
e abordagem multiprofissional, individual e em grupo.
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https://www.ufrgs.br/telessauders/teleducacao/bases-para-abordagem-do-fumante#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/bases-para-abordagem-do-fumante
http://www.inca.gov.br/publicacoes/manual_dor.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/manual_dor.pdf
http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab40#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/biblioteca.php
http://www.inca.gov.br/wcm/dncf/2016/material/MANUAL_DE_ORIENTACOES.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/MANUAL_DE_ORIENTACOES.pdf