AVALIAÇÃO FISIOTERAPEUTICA 2

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Dra. Nome do Fisioterapeuta
 CREFITO: 
Avaliação fisioterapêutica
DATA DA AVALIAÇÃO:	/	/ 	
1.0 IDENTIFICAÇÃO:
Nome: 	____________________________________
Data de Nascimento:	/	/	Telefone:	Sexo: _	
Cidade:	Bairro:	Profissão: 	
Endereço Residencial: 	
Endereço Comercial: 	
Naturalidade:	Estado Civil: 	
Diagnóstico Clínico: 	
Diagnóstico Fisioterapêutico:
2.0 AVALIAÇÃO:
História Clínica:___________________________________________________________________________
Queixa Principal do Paciente (QP):
História da Doença Atual (HDA):
História da Doença Pregressa (HDP):
Hábitos de Vida: _________________________________________________________________
Antecedentes Pessoais: _______________________________________________________	
Antecedentes Familiares: ______________________________________________________	
Tratamentos Realizados: 	___________________________________________________________
Cirurgias anteriores: ____________________________________________________________	
EXAME CLÍNICO/FÍSICO:
APRESENTAÇÃO DO PACIENTE:
( ) Deambulando	( ) Internado
( ) Deambulando com apoio/auxílio	( ) Orientado ( ) Cadeira de rodas
EXAMES COMPLEMENTARES:
(	) Sim (	) Não	Se sim, quais? 	
USA MEDICAMENTOS:
(	) Sim (	) Não	Se sim, quais? 	
REALIZOU CIRURGIA:
(	) Sim ( ) Não	Se sim, quais? 	
INSPEÇÃO/PALPAÇÃO:
( ) Normal ( ) Edema ( ) Cicatrização incompleta ( ) Eritemas ( ) Outros
SEMIOLOGIA:
TESTES ESPECIFICOS:
AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DOR:
Escala Visual Analógica (EVA)
PLANO TERAPÊUTICO:
OBJETIVOS DE TRATAMENTO:
RECURSOS TERAPÊUTICOS:
PLANO DE TRATAMENTO:
EVOLUÇÃO (descrever na evolução estado de saúde do paciente, conduta aplicada, resultados obtidos e eventuais intercorrências)
 	/	/ 	
EVOLUÇÕES
 	/	/ 	
 	/	/ 	
ANOTAÇÕES:
Cidade,_________/__________/_______
Assinatura e carimbo do profissional 
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Nome do profissional
CREFITO-4/ 00.000F