Parto instrumental_Cesarea e suas complicacoes

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Parto instrumental e 
Cesárea
E suas complicações
Célio Vilas Boas
Thaíssa Vieira Caixeta
Estágio de Ginecologia e 
Obstetrícia II
01
Urgência e emergência no parto normal
Parto vaginal 
operatório 
fórcipe e vácuo extrator
02
03
Distócia de ombros
Parto pélvico 
vaginal
04
Ruptura e 
inversão uterina
Hemorragia
pós-parto
Parto vaginal 
operatório
Uso de fórcipe e vácuo 
extrator
01
Mas primeiro…
Mecanismo de parto
○ Insinuação
○ Descida - apresentação (flexão X 
deflexão)
○ Rotação interna
○ Desprendimento cefálico
○ Rotação externa 
○ Desprendimento do ovóide córmico
Fases clínicas 
○ Dilatação
○ Expulsão
○ Dequitação
○ Primeira hora pós-parto
A posição é sempre em relação 
ao occipto e a pelve materna!! 
Quando se torna operatório?
Quando se torna necessário o uso de 
fórcipe ou vácuo extrator para auxiliar no 
desprendimento cefálico, sendo 
necessária a avaliação para cada um 
desses instrumentos
Uso de fórcipe
Executa as funções
○ Preenção
○ Rotação 
○ Tração da cabeça fetal
Condições de uso
○ Dilatação total
○ Proporção céfalo-pélvica
○ Membranas rotas
○ Feto vivo
○ Plano +3/+4
Uso de fórcipe
Indicações
○ Exaustão materna - 2h sem anestesia ou 3h ou mais 
com anestesia em nulíparas // 1h sem anestesia ou 
2h ou mais com anestesia em multíparas
○ Sofrimento fetal agudo
○ Distócia de rotação
○ Cabeça derradeira 
Tipos
○ Simpson-Braun: alívio materno-fetal em OA ou OP
○ Kielland: transversas e posteriores pois cursam com 
assinclitismo
○ Piper: cabeça derradeira encravada no parto pélvico 
vaginal
Uso de fórcipe
Complicações
○ Traumas maternos - lacerações do trajeto de 
parto
○ Fetais: céfalo-hematoma, fraturas de crânio, 
hemorragias cerebrais, esões oftálmicas, 
auriculares ou de pescoço., 
SEMPRE lembrar que a pega deve ser feita de 
forma parietomalar! 
Uso de fórcipe
Uso de vácuo extrator
Alternativa ao uso de fórcipe
○ Usada em variedades anteriores, 
próximas à occiptopúbica
○ Menos traumático para a mãe - 
perineais -, sendo que o fórcipe é menos 
traumático em relação ao feto
○ Se conecta um vácuo à ventosa no ponto 
de flexão - sutura sagital 3 cm da 
fontanela posterior 
Distócia de 
ombros e 
parto pélvico 
vaginal
02
Distócia de 
ombros
É uma emergência obstétrica
Encravamento das espáduas fetais em seu 
desprendimento após o desprendimento 
cefálico
○ Fixação do ombro anterior à sínfise 
púbica
○ Diagnóstico clínico e imediato
○ Sinal da tartaruga 
○ Hipoxia e asfixia pela compressão 
venosa cervical
○ Lesão de plexo braquial: 
Erb-duchene e Kumpke 
○ Fx de clavícula e úmero
É uma emergência obstétrica
Fatores predisponentes
○ Antecedente 
○ DMG
○ Fetos macrosomicos 
○ Obesidade materna
○ Parto vaginal operatório 
É uma emergência obstétrica
Complicações maternas no pós parto
○ Hemorragias pós-parto
○ Lacerações de trajeto
○ Laceração de esfíncter anal externo
○ Lesões perineais após manobras de 
desprendimento
○ Rotura uterina e lesões de órgãos 
abdominais - raras
Manobras de correção
ALEERTA
○ A: alerta, pedir ajuda 
○ L: levantar as pernas - McRoberts
○ E: externa - pressão suprapúbica 
○ E: episiotomia
○ R: remoção do braço posterior - 
Jacquemier
○ T: toque vaginal - manobras internas
○ A: alternar para quatro apoios - Gaskin
Manobras de correção
Manobras de segunda linha
○ Rubin II: pressão com 2 dedos na região 
posterior do ombro anterior e tentar 
desenperrar
○ Woods: região anterior do ombro 
posterior e tentar rodar
○ Woods reverso: pressão na região 
posterior do ombro posterior, tentando 
rodar o biacromial em sentido contrário
Se não der certo, de 5 a 7 minutos: Zavanelli e 
cesárea de emergência 
Parto 
pélvico 
vaginal
É uma emergência obstétrica
É a insinuação da pelve fetal no estreito 
superior da bacia. Pode ser: 
○ Completa quando as coxas estão fletidas 
sobre o abdome e as pernas sobre as 
coxas
○ Incompleta: modo de nádegas, com as 
pernas estendidas sobre o tronco, de 
joelhos e modo de pés
Ocorre principalmente e partos pré-maturos 
É uma emergência obstétrica
Redução de riscos de complicações:
○ Parto vaginal anterior sem dificuldade
○ Apresentação incompleta
○ Bolsa íntegra ( evita prolapso de cordão)
○ Peso abaixo de 750g ou entre 2000 e 
4000g
○ IG > 36s
○ Ausência de cesárea anterior e de 
anomalia fetal 
○ Trabalho de parto espontâneo
É uma emergência obstétrica
Se possível: realizar analgesia para previnir 
puxos involuntários e favorece realização de 
manobras
É dividido em:
○ Desprendimento de polo pélvico
○ Desprendimento das espáduas
○ Desprendimento da cabeça derradeira
○ Que deve ser espontâneo para 
evitar deflexão
Etapas em litotomia:
○ Quadril anterior se aloca no subpúbis 
fazendo movimento de alavanca para 
desprender o quadril posterior e 
promova a saída do tronco
○ Rotação do tronco 
○ Verificar prolapso de cordão ou circular
○ Manobra de Bracht
Estapas em caso de: 
Em quatro apoios
○ Rotação em sentido sentido contrário -> 
corrige com o dorso em direção ao 
ventre materno 
○ Para o desprendimento da cintura 
escapular: Manobra de Frank’s nudge -> 
manobra de Bracht em posição materna 
de litotomia
Etapas em caso de:
○ Encravamento da cabeça 
derradeira: fórcipe de Piper, é 
preciso que ela esteja insinuada e 
fletida
Hemorragia 
pós-parto
03
4 a 6% dos 
nascimentos
Principal causa de mortalidade 
materna, é quando ocorre perda 
de mais que 500 ml pós parto
Tempo
Precoce ou primária, quando 
ocorre nas primeiras 24h 
pós-parto
Tardia ou secundária: entre 24h 
e 6 semanas.
Volume
HPP menor: de 500 à 1000 ml
HPP maior: mais que 1000 ml 
Etiologias
Contratilidade 
uterina 
anormal ou 
atonia
Tônus - 80%
Lacerações, 
rupturas e 
inversão uterina
Trauma
Retenção de 
tecidos, 
acretismo
Tecidos
Anormalidades 
de coagulação
Trombina
Fatores de risco
Antecedente de HPP
IM > 35 anos
Multípara
Gemelaridade
Pré-eclapmsia
Obesidade materna
Polidramnio
Indução 
TP prolongado
DPP
Leiomioma 
Corioamnite 
Tônus - 80%
Lacerações de vias 
vaginais, perineais, 
cérvice
Epsiotomia
Fórcipe
Inversão uterina 
Trauma
Retenção de tecidos 
placentários
Acretismo placentário
Tecidos
Anormalidades de 
coagulação
CIVD
Uso de 
anticoagulantes
Descolamento 
prematuro de 
membranas
Trombina
Fluxograma de tratamento
Ruptura e 
inversão 
uterina
04
Ruptura 
uterina
É a abertura da parede 
miometrial e da serosa visceral 
que a recobrem, associada a um 
sangramento intenso das 
bordas
Fatores de risco
História prévia de rotura, 
antecedente de histerectomia 
vertical ou fúndica, indução de parto 
em cesárea anterior, malformações 
congênitas do útero, uso excessivo de 
ocitocina ou prostaglandinas, 
multiparidade e trauma
Ruptura 
uterina
Pode ocorrer durante o trabalho 
de parto ou no final da gravidez
Manifestações clínicas
Maior sensibilidade uterina, 
alterações na CTG e choque 
hipovolêmico súbito ; 
Além disso, recuo de apresentação 
fetal, dor abdominal, sangramento 
vaginal 
Conduta
Laparotomia exploratória imediata, 
reposição volêmica
Histereorrafia ou histerectomia
Inversão 
uterina
Emergência de fundo 
IATROGÊNICO, quando o fundo 
uterino é forçado para a 
cavidade uterina de forma 
parcial ou total, através da 
cérvice
Mortalidade 13 a 41%
Etiologia se relaciona ao excesso de 
tração do cordão umbilical e à 
pressão do fundo uterino - manobra 
de Credé - antes do dequitamento 
placentário.
Outros fatores de risco: atonia 
uterina, implantação fúndica com 
acretismo, extração manual da 
placenta, prato precipitado, cordão 
umbilical curto 
Ruptura 
uterina
Pode ocorrer durante o trabalho 
de parto ou no final da gravidez
Manifestações clínicas
Hemorragia pós parto + 
exteriorização de uma massa na 
vagina (fundo de útero)
Conduta
Ressuscitação volêmica (choque 
neurogênico) igual à HPP + 
restauração da correta posição 
uterina - manobra de Taxe 
01
Operação cesariana
Indicações 02
03
Prevenção: 
diagnóstico de 
distócia
04
ComplicaçõesTécnicaIntrodução
<16% TAXA DE CESÁREAS
Não tem impacto na redução na 
mortalidade do binômio
~10% TAXA DE CESÁREAS
Até essa taxa há melhora 
na relação taxa de cesáreas x 
mortalidade do binômio
55,9% TAXA DE CESÁREAS
Taxa dos nascimentos no Brasil 
em 2018
Indicações
Mais frequentes (mundo):
apresentação pélvica;
distocia;
 cesárea prévia;
sofrimento fetal.
Brasil:
setor privado: pedido
setor público: DHEG
01
Apresentação pélvica
01 Redução de mortalidade perinatal de 1,3% 
para 0,3% e morbidade neonatal de 3,8% 
para 1,4%.
Term Breech Trial
02 Se atendidas por profissional qualificado 
não há diferença.
ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists
Se atendidas por profissional qualificado 
não há diferença.
SOGC - Society of O. and G. of Canada
03
Cesárea prévia
A morbidade materna é diretamente 
relacionada ao sucesso do parto vaginal 
pós-cesárea não sendo contraindicado se 
<3 cesáreas a menos que haja uma dessas 
contraindicações:
○ Cesárea classica anterior;
○ Cicatriz uterina em T invertido;
○ Rotura uterina anterior;
○ Cirurgia uterina transfúndica anterior.
Cesárea prévia
Após duas cesáreas tanto o colégio 
dos EUA, quanto o do Reino Unido não 
contraindicam o parto vaginal, porém há 
poucas evidências científicas.
Se necessário cesárea intraparto a 
morbidade aumenta.
Cesárea 
a pedido
Colégio dos EUA recomenda se o medo for a 
dor que seja oferecido analgesia durante trabalho 
de parto, educação sobre o parto no pré natal e 
suporte emocional durante o trabalho de parto. E 
preferencialmente nunca antes de 39 semanas.
Crescimento intrauterino restrito
Não há evidências que comprovem a 
redução de morbidade e mortalidade 
neonatal na realização de cesárea, a menos 
que haja diástole zero ou reversa da artéria 
umbilical, pois não seria possível suportar o 
trabalho de parto. 
Se artéria umbilical alterada com 
diástole presente ou cerebral média 
alterada o parto vaginal é possível.
Descolamento prematuro da placenta
Em DPP com o feto vivo, se paciente 
não estiver em trabalho de parto avançado, 
deve-se realizar cesariana. 
Em caso de feto morto o vaginal é 
indicado, se paciente estável, pois ele 
progride rapidamente.
Gestação gemelar
Só há estudos satisfatórios quando 
ambos os fetos estão cefálicos onde a 
cesariana não apresenta vantagem, nos 
demais casos cesariana está indicada 
principalmente para reduzir a mortalidade 
e morbidade do segundo feto. 
Em gravidez monoamniótica a 
cesariana também está indicada por risco 
de entrelaçamento de cordões umbilicais 
e/ou compressão durante a descida do 
primeiro feto. 
Herpes genital
A Cesariana é recomendada para 
reduzir a infecção neonatal, que pode 
causar sequelas neurológicas e até a morte 
do RN. Neste caso é indicada para pacientes 
que manifestam pela primeira vez no 
terceiro trimestre, pois o risco de infecção é 
de 30~50%. 
Hipertensão/Pré-eclâmpsia
Não existem estudos randomizados 
para avaliar melhor via para pré-eclâmpsia, 
somente estudos observacionais que 
indicam que a cesariana não tem vantagem 
mesmo em pré-eclâmpsia grave frente a 
indução do parto.
O colégio americano pondera que se 
IG < 30 semanas a indução tem alta chance 
de falha não sendo indicados nesses casos.
HIV
A cesárea eletiva é eficaz na 
prevenção da transmissão vertical do HIV 
em mulheres que não estão tomando 
antirretrovirais ou utilizando apenas AZT 
(zidovudina).
De acordo com Ministério da Saúde 
cesárea eletiva deve ser praticada se carga 
viral desconhecida ou >1000 cópias/mL 
após 34 semanas. Se a carga detectável e 
<1000 cópias/mL o parto vaginal é possível 
com uso de AZT venoso intraparto.
Macrossomia fetal
O colégio americano recomenda 
cesariana quando a estimativa de peso 
fetal é >5000g em gestantes não 
diabéticas e >4500g em gestantes 
diabéticas, por maior risco de distocia de 
ombros nessas mulheres. 
Porém as estimativas de peso fetal 
>4000g está associada a complicações no 
trabalho de parto.
Placenta prévia e acretismo 
placentário
A cesárea é recomendada placenta 
prévia parcial ou total. Em casos não 
complicados ela pode ser agendada para 
36~37 semanas de IG.
Contudo se bordo placentário dista 
>2cm do orifício interno cervical é possível 
parto vaginal, não sendo recomendado 
cesárea de rotina.
Placenta prévia e acretismo 
placentário
Quando há diagnóstico de placenta 
prévia ou anterior baixa + cesária prévia 
deve-se utilizar de USG por sinais acretismo 
placentário e neste caso gestante deve ser 
referenciada para centro terciário e 
realizada cesárea eletiva com 35~36 
semanas. Se necessário histerectomia 
durante a cesárea, a placenta não deve ser 
removida.
Prevenção
O correto diagnóstico da 
distocia
02
AtualFase ativa a partir de 5 cm pela OMS e 6 cm pelo Colégio americano e 
dilatação de 0,5~0,7 cm/h
Fase ativa a partir de 4 cm de 
dilatação e dilatação de 1cm/hAnterior
ParadaEstar em fase ativa com membranas rotas e > 4 h com contrações adequadas 
ou > 6 h com contrações inadequadas.
Progressão de dilatação menor 
que 5 cm/h com a paciente na fase 
ativa (5 cm pela OMS e 6 cm pela 
ACOG) sendo recomendado um 
intervalo de 4 horas para firmar o 
diagnóstico.
Distocia
Diagnóstico de distocia e parada
Recomendações para redução de 
cesáreas em nulíparas
Recomendações para redução de 
cesáreas em nulíparas
Recomendações para redução de 
cesáreas em nulíparas
Técnica 
cirúrgica
03
Principais recomendações
Principais recomendações
Técnica baseada em evidências
1. Antibiótico profilático antes da incisão da pele.
2. Antissepsia da pele com clorexidina alcoólica e vaginal com iodopovidona 
ou clorexidina aquosa.
3. Colocação de cateter vesical de demora.
4. Incisão à Joel-Cohen modificada (mesma altura da incisão de
Pfannenstiel) com abertura digital de aponeuroses e secção da
linha alba apenas para liberação dos músculos piramidais.
5. Histerotomia segmentar transversa com extensão da mesma por
divulsão digital e sem realização prévia de retalho vesical
Técnica baseada em evidências
6. Extração fetal pela manobra de Geppert: orientada a cabeça do
feto com o occipital voltado para a incisão, e colocando a mão
entre o pube e a apresentação (Figura abaixo), enquanto o auxiliar faz
ligeira pressão no fundo do útero.
Técnica baseada em evidências
7. Ocitocina profilática; neste momento pode ser feito 5 UI in bolus
(por 1 min) e/ou iniciar a infusão da dose de 10-40 UI em 1 L de
soro por 4-8 h.
8. Remoção espontânea da placenta com tração do cordão
associada à pressão fúndica.
9. Revisão da cavidade uterina para remoção de eventuais restos
placentários.
10. Histerorrafia em camada única com fio categut cromado,
preferencialmente com útero in situ.
Técnica baseada em evidências
11. Revisão da hemostasia da sutura uterina e da cavidade
abdominal (revisar ovários, retirar líquido e coágulos, revisar
hemostasia dos peritônios).
12. Não fechamento de peritônios; aproximação opcional de
músculos reto abdominais.
13. Revisão da hemostasia da parede abdominal.
14. Sutura de aponeuroses com fio de ácido poliglicólico.
15. Sutura de subcutâneo caso espessura > 2 cm.
16. Sutura da pele com técnica de preferência do cirurgião.
Complicações
04
TardiasPlacenta prévia e acretismo placentário, rotura uterina, prenhez ectópica na cicatriz e 
histerectomia periparto. Essas condições 
aumentam a frequência conforme maior 
número de cesáreas.
Lesões de órgão adjacentes, lesões 
fetais, extração fetal difícil, hemorragia, 
infecções pós-operatórias e eventos 
tromboembólicos.
Imediatas
Método push e pull, 
tendo como o método 
pull superior em 
relação à extensão da 
histerotomia, à média 
de perda sanguínea e o 
tempo cirúrgico.
Cabeça profundamente 
insinuada
Extração fetal difícil
Fórceps ou vácuo 
extrator pode evitar 
força excessiva no 
fundo uterino
Apresentação 
elevada
Extração fetal difícil
Questões
Questões
USP-SP (2018): Mulher de 25 anos de idade,primigesta, com idade gestacional 
de 40 semanas e 6 dias está em período expulsivo do trabalho de parto. Neste 
momento, nota-se distócia de ombro. Qual das manobras está indicada para a 
assistência ao caso neste momento?
a) Rebater o feto sobre o ventre materno
b) Utilizar o vácuo extrator dorsal
c) Mudar a paciente para decúbito lateral
d) Pressão suprapúbica e hiperflexão de pernas
Questões
USP-SP (2018): Mulher de 25 anos de idade, primigesta, com idade gestacional 
de 40 semanas e 6 dias está em período expulsivo do trabalho de parto. Neste 
momento, nota-se distócia de ombro. Qual das manobras está indicada para a 
assistência ao caso neste momento?
a) Rebater o feto sobre o ventre materno
b) Utilizar o vácuo extrator dorsal
c) Mudar a paciente para decúbito lateral
d) Pressão suprapúbica e hiperflexão de pernas
Questões
FHEMIG (2021): O uso da episiotomia caiu nos últimos 30 anos, devido ao seu uso 
restrito ao invés de rotineiro. Entretanto, este ainda é um procedimento comum na 
prática médica. A indicação de episiotomia não pode ser considerada nos casos de:
a) Distocia de ombros
b) Feto macrossômico 
c) Crescimento intrauterino restrito
d) Parto vaginal operatório
Questões
FHEMIG (2021): O uso da episiotomia caiu nos últimos 30 anos, devido ao seu uso 
restrito ao invés de rotineiro. Entretanto, este ainda é um procedimento comum na 
prática médica. A indicação de episiotomia não pode ser considerada nos casos de:
a) Distocia de ombros
b) Feto macrossômico 
c) Crescimento intrauterino restrito
d) Parto vaginal operatório
Questões
UFRJ (2020): Recém-nascido a termo, pesando 4.500g (grande para a idade 
gestacional), sofreu distocia durante parto vaginal, por difícil extração. Exame 
físico: rotação interna e adução do braço direito, perda do poder de abdução e 
pronação do antebraço ipsilateral. De acordo com este quadro, a hipótese 
diagnóstica mais provável é:
a) Paralisia de Klumpke
b) Paralisia de Erb-Duchene
c) Paralisia do nervo frênico
d) Sindrome de Horner
Questões
UFRJ (2020): Recém-nascido a termo, pesando 4.500g (grande para a idade 
gestacional), sofreu distocia durante parto vaginal, por difícil extração. Exame 
físico: rotação interna e adução do braço direito, perda do poder de abdução e 
pronação do antebraço ipsilateral. De acordo com este quadro, a hipótese 
diagnóstica mais provável é:
a) Paralisia de Klumpke
b) Paralisia de Erb-Duchene
c) Paralisia do nervo frênico
d) Sindrome de Horner
Questões
SES-GO (2020): Gestante com 34 semanas, HIV positivo, em terapia retroviral 
combinada há mais de cinco anos, com carga viral indetectável, solicita 
esclarecimento sobre como será o seu parto. As informações que devem ser 
passadas para a gestante são:
a) O parto deverá ser realizado por cesariana a partir de 38s. Haverá 
necessidade da infusão endovenosa da AZT antes e durante o parto
b) O parto deverá ser realizado por cesariana a partir de 38s. A terapia 
antirretroviral habitual, via oral, será mantida
c) O parto pode ser por via vaginal, a menos que se tenha alguma 
contraindicação obstétrica. A terapia antirretroviral habitual, via oral, será 
mantida
d) O parto pode ser por via vaginal, a menos que se tenha alguma 
contraindicação obstétrica. Contudo, haverá necessidade da infusão 
endovenosa da AZT antes e durante o parto.
Questões
SES-GO (2020): Gestante com 34 semanas, HIV positivo, em terapia retroviral 
combinada há mais de cinco anos, com carga viral indetectável, solicita 
esclarecimento sobre como será o seu parto. As informações que devem ser 
passadas para a gestante são:
a) O parto deverá ser realizado por cesariana a partir de 38s. Haverá 
necessidade da infusão endovenosa da AZT antes e durante o parto
b) O parto deverá ser realizado por cesariana a partir de 38s. A terapia 
antirretroviral habitual, via oral, será mantida
c) O parto pode ser por via vaginal, a menos que se tenha alguma 
contraindicação obstétrica. A terapia antirretroviral habitual, via oral, 
será mantida
d) O parto pode ser por via vaginal, a menos que se tenha alguma 
contraindicação obstétrica. Contudo, haverá necessidade da infusão 
endovenosa da AZT antes e durante o parto.
Questões
SCMMA (2021): Uma gestante em trabalho de parto, G2 P1 normal, idade 
gestacional de 38 semanas, é admitida na maternidade com 5 cm de dilatação e 
contrações regulares, bolsa íntegra. Ao realizar o toque, o obstetra observa, na 
vulva, lesão ativa por herpes, fase vesicular. A conduta nesse caso é:
a) Indicar cesárea
b) Realizar parto normal, evitando episiotomia no local da lesão
c) Realizar parto normal, com analgesia mais precoce pelo efeito somatório de 
dor que a lesão herpética causa na paciente
d) Realizar parto normal, com o cuidado de não romper a bolsa precocemente 
Questões
SCMMA (2021): Uma gestante em trabalho de parto, G2 P1 normal, idade 
gestacional de 38 semanas, é admitida na maternidade com 5 cm de dilatação e 
contrações regulares, bolsa íntegra. Ao realizar o toque, o obstetra observa, na 
vulva, lesão ativa por herpes, fase vesicular. A conduta nesse caso é:
a) Indicar cesárea
b) Realizar parto normal, evitando episiotomia no local da lesão
c) Realizar parto normal, com analgesia mais precoce pelo efeito somatório de 
dor que a lesão herpética causa na paciente
d) Realizar parto normal, com o cuidado de não romper a bolsa precocemente