Aula 7 - Dor pelvica cronica e endometriose

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DOR PÉLVICA CRÔNICA E ENDOMETRIOSE
DOR PÉLVICA CRÔNICA 
· Dor não cíclica, referida na região de hipogástrio e fossas ilíacas com duração superior a seis meses de duração, podendo vir associada a dismenorréia, suficientemente intensa para interferir nas atividades habituais e que necessita de tratamento clínico ou cirúrgico;
· Pode ser na fossa ilíaca, hipogástrio
· Dismenorreia → conjunto de sintomas no período menstrual, comumente relacionados com dor em baixo ventre, podendo vir acompanhada por náuseas, vômitos, diarreia, cefaleia, cólica intestinal e dispneia.
*ou seja, para ser dismenorreia a mulher deve estar menstruada, já na dor pélvica crônica pode ser em qualquer fase do ciclo
ETIOLOGIA
Não é clara e, usualmente, resulta de uma complexa interação entre os sistemas gastrointestinal, urinário, ginecológico, musculoesquelético, psicossomático, influenciado ainda por fatores socioculturais.
PREVALÊNCIA 
Cerca de 15% em mulheres no período de menacme (superior à enxaqueca, asma), com impacto direto na sua vida profissional, social e conjugal, o que transforma a dor pélvica crónica num sério problema de saúde pública. 
*Aproximadamente 40% da DPC estará relacionada a fatores gastrointestinais, entre elas, o principal fator é a síndrome do intestino irritável, depois doença intestinal inflamatória e depois doença diverticular.
*Aproximadamente 30% será de origem do sistema urológico, sendo a mais comum cistite intersticial, depois cistite bacteriana e depois vem as infecções do trato urinário
*70% vem do sistema genital, sendo a principal patologia a ENDOMETRIOSE, posteriormente vem a famosa DIPA (doença inflamatória pélvica aguda), depois vem a adenomiose (endometriose interna)
*Aproximadamente 20% é tem origem no sistema musculoesquelético, seno a principal as síndromes miofasciais, os espasmos da musculatura do assoalho pélvico (que são os traumas), depois vem o vaginismo seguida de lesões no períneo e pós-parto
*A dor psicossomática vem aumentando muito nos últimos tempos, caracterizado uma dor na região pélvica, você revira a paciente e não encontra nada
HISTóRIA CLÍNICA 
· Caracterizar a dor quanto o tipo, ao local, à irradiação, ao tempo de aparecimento e evolução, aos fatores de melhora e piora, e aos sintomas associados. 
· Personalizada aperto, pontada, lancinante?
· Empatia; 
· Seriedade; 
· Compreensão; 
· Explicação da sintomatologia e da conduta
· Dor (visceral ou somática), localização (mapa da dor), duração e sua relação com o ciclo menstrual
· História obstétrica: número e tipo de partos (partos traumáticos podem levar a dor pélvica crónica de origem musculoesquelética, principalmente em músculos do assoalho pélvico)
· Antecedentes Pessoais: cirurgias pélvicas, história de doença inflamatória pélvica, tratamentos clínicos e cirúrgicos já realizados devem ser investigados; 
· Informações sobre o aparelho gastrointestinal e urinário devem ser pesquisadas. 
· Antecedentes Familiares: dor, neoplasias e de patologias hereditárias; 
· História psicossocial de traumas incluindo violência doméstica e/ou abuso sexual, faz parte do interrogatório.
EXAME FÍSICO 
· Exame do abdome (inspeção e palpação) pesquisar cicatrizes, retrações, abaulamentos, massas, tumorações e herniações
· Exame ginecológico propriamente dito: inspeção, especular, toque
· Exame da musculatura da parede abdominal e músculos do assoalho pélvico. 
*Pedir para paciente apontar o local e iniciar o exame lado oposto, observar a face da paciente
EXAMES SUBSIDIÁRIOS 
· Hemograma, VHS, PCR 
· Glicemia de jejum
· TSH
· Protoparasitológico de fezes 3 amostras 
· Pesquisa de sangue oculto nas fezes 
· Urina I, urocultura
· Dosagem sérica de CA-125 (tem que estar menstruada e de preferência entre o 3-5º dia, sozinho não fecha diagnóstico)
· Pesquisa de clamídia e gonococos, micoplasma (causa pneumonia em vido fosco – confunde com covid19)
· Ureaplasma corrimento com cheiro de urina 
· Ecografia pélvica e/ou transvaginal e de parede abdominal
· Colonoscopia - GIT
· Cistoscopia
· Teste urodinâmico
· TC (cistos) e/ou a RMN (suspeita de endometriose)
· Histeroscopia diagnóstica
· Laparoscopia.
*Queixas gastrointestinais protoparasitologico de fezes pesquisa de sangue oculto nas fezes colonoscopia
*Em queixas na qual a principal hipótese é urológica, podemos pedir um exame de urina I urocultura um ultrassom de vias urinarias uma citoscopia urodinâmica (vamos evoluindo nos exames conforme vamos excluindo as causas)
*Sistema genital: Papanicolau USG pélvica ou transvaginal TC com contraste em casos de cistos RM em caso de suspeita de endometriose histeroscopia (lesão na cavidade endometrial como pólipos, miomas, adenomiose, endometrite, estenose do canal endocervical) videolaparoscopia (endometriose interna)
*Sistema musculoesquelético urodinâmica com eletroneuromiografia (confirma síndrome miofascial)
*dor psicossomática atendimento interdisciplinar (em conjunto)
TRATAMENTO
· Tentar definir etiologia
· Clínico
· Cirúrgico
· Comportamental
· Terapia psicológica
CONSULTA INTERDISCIPLINAR
· Mesmo sem etiologia definida, após seis meses de duração a dor pélvica crónica deixa de ser apenas um sintoma, passa a ser uma doença com fisiopatologia própria e deve ser tratada. 
Analgésicos
· AINE – 1º linha ibuprofeno, cetoprofeno, meloxicam, piroxican
· Opiáceos e anestésicos tópicos e injetáveis codeína, morfina 
· Antidepressivos tricíclicos - nos casos relacionados exclusivamente à achados psicossomáticos amitriptilina, nortriptilina
· Antiácidos cimetidina, pentosan (melhoram queimação na urina de causa inflamatória)
· Frenação do eixo hipófise – hipotálamo – ovário: ACO contínuo, progestativos contínuo ou SIU, análogos GnRH → na suspeita de casos relacionados à ação estrogênica (miomas, cistos, endometriose), 
· Medicina complementar e alternativa, 
· Tratamento cirúrgico? (videolaparoscopia diagnóstica, e, por vezes terapêuticas).
CONCLUSÃO 
· Dor pélvica crônica é uma doença com alta prevalência, muitas pacientes ficam sem o diagnóstico específico e, consequentemente, sem um tratamento apropriado; 
· O papel do clínico é essencial: fazer um diagnóstico preciso e precoce, evitar procedimentos cirúrgicos desnecessário e instituir tratamento adequado: quando não para a patologia primária, usar medidas para o controle da dor.
ENDOMETRIOSE
INTRODUÇÃO 
· Tecido funcional (endometrial, glandular ou estromal → em região extrauterina. 
· Mais comum em: região peritoneal, ovariana e septo retovaginal e ureter.
· Mais raramente em: bexiga, pericárdio, pleura e SNC
· Prevalência: Variável 
· Até 50% das mulheres em idade reprodutiva 
· 20 a 50% das mulheres inférteis
Focos de endometriose
INCIDÊNCIA 
· Diagnóstico: entre 25 e 30 anos. Incidência real ainda desconhecida. 
· 1,6% - Cirurgias ginecológicas. 
· 1 a 7% - laqueadura tubária. 
· 12 a 32 % - videolaparoscopia para estudo da dor pélvica crônica em idade fértil, portanto, são casos triados. 
· 9 a 50% - videolaparoscopia por infertilidade → casos triados. 
· 50% - Videolaparoscopia para avaliação de dor pélvica crônica ou dismenorreia (adolescentes)
ETIOPATOGENIA 
· Desconhecida, porem várias teorias têm sido propostas. 
· Menstruação retrógrada.
· Propagação linfática e vascular. 
· Teoria da Indução (combinação de fatores genéticos, hormonais e imunológicos ainda de forma não totalmente esclarecidos). 
· Metaplasia celômica (implante do endométrio fora do útero). 
· Falta de ação imunológica na absorção do endométrio implantado fora do útero. 
· Dependência (ação estrogênica local das células endometriais). 
· Perda da apoptose destas células.
QUADRO CLÍNICO 
Bastante variável: 
· Assintomáticas 
· Irregularidade menstrual primeira queixa
· Dispareunia de Profundidade devido a fibrose nos ligamentos provocada pelos focos
· Infertilidade
· Dismenorreia de grau variável, até incapacitante. 
· Alterações urinárias. 
· Alterações intestinais. 
· Dor pélvica crônica. 
· Inflamação peritoneal local 
· Infiltração profunda com lesão decidual 
· Formação de aderências· Espessamento fibrótico 
· Acúmulo de sangue
EXAME GINECOLÓGICO 
· Normal na maior parte das pacientes. 
· Dor à mobilização uterina, retroversão uterina fixa ou aumento do volume ovariano podem ser sugestivos, mas, não específicos. 
· Lesão de endometriose visível ou palpável em cicatriz de cesárea, de episiorrafia, no colo uterino. 
· Nodulações palpáveis no fórnice vaginal posterior ou septo retovaginal 
· Espessamento dos ligamentos uterossacros
1ª Foto: pontos vermelhos mostrando a fibrose dos ligamentos; 2ª foto: endometrioma
Quando a paciente já nasce com útero retrovertido isso não causa infertilidade, mas quando ele se transforma em retrovertido devido a endometriose, aí sim existe o rico de infertilidade
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
VIDELAPAROCOSPIA 
· Diagnóstico definitivo: vídeolaparoscopia (padrão ouro) 
· Antigamente o diagnóstico por vídeolaparoscopia era considerado obrigatório. 
· Atualmente, não existe esta obrigatoriedade → teste terapêutico. 
· O diagnóstico cirúrgico será feito na dúvida diagnóstica, falta de resposta ao tratamento clínico ou na presença de fatores anatômicos (obstrução tubária, aderências, cistos de ovário).
Ca-125 
· Colher nos três primeiros dias do ciclo menstrual
· Pode ser útil para o diagnóstico da endometriose em estádio avançado (III ou IV), principalmente quando os valores são superiores a 100 UI/m (não é um exame específico para endometriose).
· concentrações normais não excluem a doença 
· Níveis elevados no pré-operatório podem auxiliar no acompanhamento da paciente após cirurgia. 
· Também é marcador para adenocarcinoma endometrial epitelial elevações > 300
· Também é marcador para mioma, peritonite, pancreatite leves alterações
· Outros marcadores séricos (CA-19-9) ainda em estudo
Ultrassonografia pélvica transvaginal: 
· Endometriose profunda: sensibilidade de 64%, especificidade de 90% dos casos. 
· Exame normal: pode não ter endometriose ou apresenta lesões iniciais, não infiltrativas. 
· Na presença de lesão visível ao ultrassom (ovariana, septo retovaginal, retossigmoide ou trato urinário) → tratamento pode ser indicado sem exames de imagem adicionais
· Ovário: 
· Endometriomas > 2 cm: USG TV método eficiente
· Massas duvidosa: RM
Ovário: 
No ultrassom, os cistos de ovários com endometriose não são totalmente anecóicos, apresentando em seu interior debris. Este aspecto, pode ser determinado pela presença de sangue ou secreção purulenta. O sangue, pode estar presente nos cistos hemorrágicos, enquanto a secreção purulenta aparece em abscessos tubovarianos (quadro mais agudo, com febre, sinais sépticos, hemograma infeccioso com desvio à esquerda).
Tomografia computadorizada (TC) 
Diagnosticar e avaliar a extensão da endometriose intestinal (principalmente em cisto vascularizado)
RM: 
· Identifica doença profunda com invasão do trato intestinal 
· Porém não possibilita precisar a camada intestinal acometida pela lesão.
Endometriose de bexiga: 
· Urina rotina: hematúria 
· Cistoscopia e biópsia 
· USG TV: método eficaz (sensibilidade de 71,4% e especificidade de 100%) 
· Urografia excretora: complementação - estreitamentos ureterais 
· Urorressonância: dilatações do sistema coletor renal
TRATAMENTO 
· Queixa: 
· Assintomática 
· Dor pélvica Infertilidade
· Infertilidade 
· O tratamento pode ser clínico, cirúrgico ou uma combinação de ambos. 
· Depende de: 
· idade da paciente (e paridade) 
· sintomatologia dolorosa 
· Presença de infertilidade 
· Extensão do processo 
· Localização 
· Profundidade.
CLÍNICO 
· Analgésico anti-inflamatório 
· Progestagênios (uso contínuo) são contraceptivos exclusivamente de progesterona contendo desogestrel (pérola por ex.) (são utilizados na amamentação) ou levonorgestrel (ciclo 21, mirena)
· Dentre as progesteronas tradicionais, pode ser utilizada o dienogeste (alurene, pietra ED, qlaira) em forma contínua, que tem sido utilizado não somente como um analgésico, mas, com capacidade de regredir lesões de endometriose 
· Podem ser utilizadas progesteronas por via intramuscular, de depósito (acetato de medroxiprogesterona 150 mg) 
· Pílulas anticoncepcionais (baixa dose, na forma contínua → inibição do eixo hipotalâmico) 
· Análogos de GnRH – agonistas (inibição hipotalâmica - Tem ação potente, imitando uma menopausa. Contudo, promovem osteoporose (aumenta osteoclasto e diminui osteoblasto em uso maior de 6 meses), não podendo ser utilizadas permanentemente)
*Quanto menos menstruar é melhor, não cria fluxo retrógrado, não cria inflamação de endométrio...
· São utilizados para os casos iniciais e com menos sintomatologia.
· São utilizados empiricamente – mesmo sem confirmação por vídeolaparoscopia – por três ou seis meses.
· Cistos de ovário endometrióticos – especialmente maiores do que três centímetros, respondem mal ao tratamento clínico só ameniza o quadro, geralmente é cirúrgico 
Alguns tratamentos clínicos para endometriose, são menos utilizados: 
· Inibidores da aromatase Anastrozol (imita menopausa, contudo, com efeitos colaterais sintomáticos importantes > que os benefícios).
· Antiprogestínicos gestrinona (ação limitada frente aos novos tratamentos). 
· Antiprogestínicos danazol (ação limitada frente aos novos tratamentos e com muitos efeitos colaterais).
Os tratamentos clínicos visam a inibição do crescimento dos implantes por decidualização e atrofia do endométrio, ou por supressão dos hormônios esteróides ovarianos e indução de um estado de hipoestrogenismo
CIRÚRGICO 
· Casos mais severos
· Casos sem resposta ao tratamento clínico
· Casos de infertilidade com alteração de anatomia (aderências, obstrução tubária)
· Cistos de ovário sem resposta ao tratamento clínico (em geral, maiores do que 3 cm)
· Casos com invasão vesical. 
· Casos com invasão intestinal
· Casos recidivantes
Cirurgia por: vídeolaparoscopia ou por laparotomia.
· Cirurgias conservadoras: 
· Retiradas de cistos de ovário – ooforoplastia 
· Retirada do ovário – ooforectomia 
· Retirada de trompa e ovário – anexectomia 
· Lise de aderências – adesiólise abertura de 
· Trompas obstruídas – salpingoplastia
· Cauterização de focos de endometriose biópsia para a confirmação do diagnóstico destruição dos nervos sensitivos da pelve em ligamentos úterossacros para diminuição da dor - neurectomia pré-sacra)
· Cirurgias definitivas: 
· histerectomia total com anexectomia bilateral
TRATAMENTO 
· Infertilidade inseminação intrauterina 
· Endometriose mínima ou leve 
· Anatomia preservada Trompa pérvia
· Fertilização in vitro (FIV) Após 3-6 tentativas de inseminação intrauterina sem sucesso > 35 anos anatomia alterada (obstrução tubária) → comprometimento tubário 
· Fator masculino associado 
· Falha em tratamentos prévios