SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA EM ENFERMAGEM-CUIDADO DE ENFERMAGEM NA MOBILIDADE E LOCOMOÇÃO

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SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA EM ENFERMAGEM
CUIDADO DE ENFERMAGEM NA MOBILIDADE E LOCOMOÇÃO DE CLIENTES COM DISTÚRBIOS LOCOMOTORES;
POSIÇÃO DE CONFORTO; MUDANÇA DE DECÚBITO E APLICAÇÃO DE ESCALA DE BRADEN.
MOBILIDADE DO PACIENTE
A mobilização do paciente no leito assistida por profissionais está indicada para aqueles com mobilidade física reduzida e que não conseguem realizar essas atividades de forma independente.
O posicionamento adequado do paciente no leito dá-se por duas razões: busca de conforto e necessidade terapêutica. A imobilidade, principalmente se prolongada, está associada a diversas mudanças fisiológicas em quase todo o sistema corporal. No sistema musculoesquelético, há perda de 7 a 10% da força muscular dos membros inferiores; podendo ainda haver enrijecimento nas articulações, contraturas e anquilose – fusão das articulações.
 O paciente acamado pode ter a função paratireoidiana diminuída e, consequentemente, o metabolismo do cálcio, podendo levar ao desenvolvimento de osteoporose e surgimento de cálculos renais por depleção deste íon.
 No sistema respiratório, há diminuição de força muscular, redução da expansibilidade torácica e da capacidade de tossir ocasionando acúmulo de secreções e maior risco de atelectasia e pneumonia.
 
Devido ao peso exercido sobre as proeminências ósseas há obstrução da circulação capilar, gerando isquemia tecidual e formação de úlceras por pressão;
Quando o paciente permanece acamado no leito, o peristaltismo diminui, gerando diminuição de apetite, velocidade de digestão reduzida, causando constipação. Em situações extremas, pode-se desenvolver íleo paralítico;
A posição supina leva à inibição da drenagem da urina, ficando esta estagnada e propiciando o desenvolvimento de infecções;
Além disso, há os efeitos psicológicos relacionados com a restrição no leito, como o desenvolvimento de sinais de depressão, ansiedade, hostilidade, distúrbios do sono, desorientação e apatia.
As contraindicações para a mobilização e transferência do paciente devem ser avaliadas individualmente em conjunto com a equipe multidisciplinar.
Nos casos em que os pacientes estiverem com alteração do nível de consciência (agitados ou rebaixados), instabilidade hemodinâmica, com descompensacão respiratória ou apresentarem perda de força muscular significativa, deve haver cautela na realização das manobras.
O uso de artefatos como drenos, cateteres e sondas, pode limitar o posicionamento em alguns decúbitos. Nas patologias neurológicas, lesões ortopédicas e no pós-operatório de determinados tipos de cirurgia pode haver restrição de alguns tipos de movimentos.
PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM INDICADO PARA A REALIZAÇÃO DA TÉCNICA
Qualquer membro da equipe de enfermagem pode realizar as técnicas de mobilização e transferência do paciente, assim como a equipe de fisioterapia. É importante ressaltar que, geralmente, é necessária mais de uma pessoa para efetuá-las.
Deve-se realizar uma avaliação das condições físicas do paciente, como queixas, sinais vitais, presença de dor, entre outros, de sua capacidade de colaborar, observação da presença de artefatos como cateteres, sondas e drenos. Este deve ser posicionado de modo a não atrapalhar na realização do procedimento.
Avaliar se a carga de esforço exigida será tolerada pelo paciente; 
Observar se apresenta força e movimentação espontânea de todos os segmentos para a progressão das posturas; para manter o paciente em sedestação – posição sentada, ou em posição ortostática – em pé, deve-se avaliar a capacidade de manutenção de equilíbrio e controle de tronco; 
Deve-se solicitar o auxílio do número adequado de pessoas para evitar esforços desnecessários e para prevenir danos a si e para o paciente.
A adaptação do ambiente deve ser realizada, como abaixar ou elevar a altura da cama, travar as rodas das camas, macas e cadeiras e afastar objetos que podem interferir na manobra.
O paciente deve ser orientado sobre como se pretende movê-lo, como pode cooperar, para onde será encaminhado e qual o motivo da locomoção.
Para a movimentação, o profissional deve ficar o mais próximo possível do corpo do paciente e suas mãos colocadas sobre as proeminências ósseas, por exemplo, escápulas, quadril. Os pés deverão ficar afastados e totalmente apoiados no chão; as costas devem ficar sempre eretas e realizar a flexão dos joelhos em vez de curvar a coluna.
O uso de sapatos com solado antiderrapante, tanto pelo profissional quanto pelo paciente é recomendado.
Independente do posicionamento do paciente, a busca pela posição anatômica é desejável. Para isso, deve-se manter um alinhamento das partes do corpo, com distribuição homogênea do peso. Orienta-se ainda uma leve flexão das articulações (a extensão prolongada pode levar a tensão muscular) e, se possível, em posição funcional (para apanhar objetos, por exemplo).
A adaptação de coxins, lençóis e travesseiros é importante para a manutenção da posição e do conforto do paciente, assim como o uso de lençol móvel (travessa) auxilia na grande maioria dos posicionamentos. A higienização das mãos dos profissionais deve ser realizada antes e após o procedimento. Sempre que possível utilizar auxílios mecânicos, como o elevador de peso corporal, o trapézio e o transferidor de pacientes.
O elevador corporal é um dispositivo utilizado para realizar a suspensão e a mobilização nas transferências do paciente minimizando as lesões e facilitando o trabalho dos profissionais. Este é um equipamento constituído de uma base articulada à qual é acoplada uma cesta ajustada ao paciente que resiste à elevação de até cerca de 250 kg.
O trapézio consiste em um acessório que pode ser acoplado ao leito do paciente que possui uma haste com regulagem de altura e um guidão que auxilia o paciente a mudar de posição com um mínimo de assistência externa. O modelo-padrão tolera cerca de 115 kg.
O transferidor de pacientes facilita a movimentação por deslizamento do paciente sobre uma prancha com um tecido ao seu redor de forma suave e rápida, proporcionando conforto físico e segurança. Este dispositivo ajuda a reduzir até 80% da carga a ser transferida.
TÉCNICA DE EXECUÇÃO
Mobilização no Leito
 Colocação e retirada de comadres.
Movimentação para um dos lados da cama em decúbito dorsal.
Movimentação para cima no leito.
Sentar o paciente à beira do leito.
Mudança para decúbito dorsal/supina (fowler e semifowler).
Mudança para decúbito lateral.
Mudança para decúbito ventral/PRONA.
TRANSFERÊNCIA
Transferência da cama para maca.
Transferência da cama para poltrona/cadeira de rodas.
Levantar da poltrona.
Auxílio na deambulação.
COLOCAÇÃO E RETIRADA DE COMADRE
Caso o paciente possa auxiliar, deve-se solicitar que flexione os joelhos e apoie os pés no colchão e, em seguida, eleve o quadril para que o profissional posicione a comadre adequadamente. O mesmo deverá ser realizado para a retirada da mesma
COLOCAÇÃO E RETIRADA DE COMADRE
Para pacientes dependentes, deve-se colocá-lo em posição lateral e posicionar a comadre na altura da região sacral. Ao retornar o paciente à posição inicial, ele deve ficar com o quadril sobre o dispositivo.
MOVIMENTAÇÃO PARA UM DOS LADOS NA CAMA EM DECÚBITO DORSAL
Há necessidade de no mínimo duas pessoas para realizar a manobra. Os profissionais devem-se posicionar do mesmo lado da cama, manterem seus pés totalmente apoiados no chão com a base aberta (um na frente do outro). 
MOVIMENTAÇÃO PARA UM DOS LADOS NA CAMA EM DECÚBITO DORSAL
Flexionar os joelhos até que os braços fiquem na altura do leito do paciente. Uma pessoa deve colocar seus braços debaixo da cabeça e da região lombar do paciente e a segunda pessoa sob a região lombar e as coxas. Em movimento sincronizado, devem movimentar o paciente trazendo-o para o lado que estão.
Se houver o forro móvel (travessa), cada profissional deve-se posicionar de um dos lados do leito, segurar o lençol o mais próximopossível do corpo do paciente e, em sincronia, movimentar o paciente conforme o desejado.
DECÚBITO DORSAL
Esta posição, também denominada supina, é aquela em que o paciente é mantido em decúbito horizontal.
O tronco e os membros devem estar alinhados, podendo utilizar um coxim atrás dos joelhos para minimizar a anteversão da pelve em pacientes com lordose acentuada ou dor lombar. Também devem ser colocados coxins sob os tornozelos para manter os calcanhares livres, evitando o risco de ulceração.
Essa posição pode ser modificada, mantendo a cabeceira elevada a 45 ou 30 graus. Nestes casos, recebem o nome de fowler e semifowler, respectivamente.
DECÚBITO LATERAL
O paciente deve ser deslocado do centro da cama para o lado oposto ao que vai ser virado. Os joelhos devem ser flexionados, e as pernas e os braços devem ser cruzados no sentido em que ele será virado.
Posicionar-se no lado oposto ao que o paciente será colocado, soltar o lençol móvel, enrolar e puxá-lo vagarosamente para cima, até que o paciente fique na posição desejada. 
Atenção: a grade do lado em que o paciente será virado deve estar elevada para evitar quedas.
DECÚBITO VENTRAL
O paciente é posicionado com o abdome voltado para o leito. O paciente deve ser colocado primeiramente em decúbito lateral. Após, posicionar as mãos no ombro e na coxa que estão em contato com o colchão e girar lentamente até que adquira a posição prona.
A cabeça deve ser posicionada em rotação para evitar o apoio sobre a face, podendo-se apoiá-la sobre travesseiro. Coxins apoiados abaixo do tórax aumentam o conforto do paciente minimizando a necessidade de rotação completa da cabeça e liberando o queixo de apoio. A posição da lombar pode ser neutralizada apoiando-se um travesseiro abaixo da pelve de forma que os quadris fiquem apenas levemente fletidos e coxins nos tornozelos evitam o apoio sobre os pés e dedos. Os braços podem repousar em flexão de cotovelos ou estendidos ao lado do corpo.
DECÚBITO VENTRAL
Esta posição mostrou sua utilidade ao demonstrar a melhora na oxigenação de 70 a 80% em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) por redistribuir a ventilação e a perfusão pulmonar.
AUXILIO NA DEAMBULAÇÃO
A pessoa deve permanecer bem próxima do paciente, do lado em que ele apresenta alguma deficiência, colocando um braço em volta da cintura e o outro apoiando a mão. Nestes casos, o paciente deve estar em alerta e ter força muscular suficiente para manter o tronco e os membros inferiores eretos. 
CUIDADOS DE MANUTENÇÃO
As transferências e mobilizações devem ser feitas em grupo, quando possível. É importante estabelecer quem comanda a transferência. Após definida a estratégia, a comunicação é fundamental, a fim de explicar ao paciente de modo claro e simples a manobra que será realizada, sempre proporcionando uma atitude de segurança e confiança.
CUIDADOS DE MANUTENÇÃO
Algumas observações precisam ser realizadas com a finalidade de prevenir acidentes durante uma transferência, como: 
A avaliação do peso; 
O tipo de paciente; 
O número de profissionais envolvidos; 
O tempo em que se está segurando o paciente; 
A presença de mobílias e a acessibilidade pelo meio circundante; 
A falta de comunicação entre os profissionais ou entre os profissionais e o paciente;
 A adequação de roupas e sapatos dos profissionais; e a diferença de altura dos profissionais, entre outros.
COMPLICAÇÕES
As mudanças no posicionamento devem ser feitas com cautela, pois movimentos bruscos podem levar a alterações hemodinâmicas, principalmente hipotensão postural, e piora do padrão respiratório, como dispneia, queda na saturação de oxigênio e aumento da fre­quência respiratória. Há ainda o risco de queda do paciente durante a realização do procedimento.
Para o profissional existem riscos ergonômicos decorrentes da realização da técnica de forma inadequada. Pesquisas têm demonstrado que profissionais da área da saúde apresentam taxas elevadas de algias vertebrais; uma em cada seis enfermeiras atribui o início da dor a um incidente ao movimentar pacientes.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
 Mobilidade física prejudicada.
Mobilidade no leito prejudicada.
Risco de queda.
Intolerância à atividade.
Conforto prejudicado.
ESCALA DE BRADEN
A escala de Braden é um recurso utilizado para identificar pacientes em risco para úlceras por pressão. 
Desenvolvida por Barbara Braden e Nancy Bergstrom, em 1988, a escala é amplamente utilizada por profissionais da saúde ao redor do mundo. 
Assim sendo, o profissional responsável analisa seis fatores principais e pontua de 1 a 4, sendo maior quanto mais positivo for o estado do paciente.
São seis os fatores principais:
percepção sensorial;
umidade;
atividade;
mobilidade;
nutrição;
fricção e cisalhamento. 
Em seguida, é necessário somar os valores, que resultará em um número entre 6 e 23, indicando o estado da lesão e quais práticas seguir após a avaliação.
A escala de Braden tem fácil aplicação, custo quase inexistente e é capaz de alterar a forma como se presta o cuidado. Além de respaldar cientificamente as intervenções de Enfermagem e orientar a assistência multiprofissional
REFERÊNCIAS
Alexandre NMC, Rogante MM. Movimentação e transferência de pacientes: aspectos posturais e ergonômicos. Rev Esc Enf USP. 2000 jun;34(2):165-73.
Costa AGS, Oliveira ARS, Alves FEC et al. Diagnóstico de enfermagem: mobilidade física prejudicada em pacientes acometidos por acidente vascular encefálico. Rev Esc Enferm USP. 2010;44(3):753-8.
Diagnósticos de enfermagem da Nanda: definições e classificação 2015-2017. Porto Alegre: Artmed; 2015.
Moreira RCM. Mobilização precoce de pacientes criticamente doentes: ensaio clínico aleatorizado [dissertação]. Belo Horizonte MG: Universidade Federal de Minas Gerais; 2012. 83 p.
Murta GF. Saberes e práticas: guia de ensino e aprendizado de enfermagem. 5ª ed. Vol 1. São Caetano do Sul: Difusão Editora; 2009.
Passos SSS, Sadigusky D. Cuidados de enfermagem ao paciente dependente hospitalizado. Rev Enferm UERJ. 2011 out/dez;19(4):598-603.
Rossi CG, Rocha RM, Alexandre NMC. Aspectos ergonômicos na transferência de pacientes: um estudo realizado com trabalhadores de uma central de transportes de um hospital universitário Rev Esc Enferm. USP. 2001 set;35(3).
PROF. ANDRÉ DA CONCEIÇÃO
Até a nossa próxima aula!!