DISTÚRBIOS DO SONO

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Geovana Sanches - TXXIV 
 
DISTÚRBIOS DO SONO
 
INTRODUÇÃO 
O sono é resultado de diferenças 
fisiológicas acompanhado de comportamentos 
típicos. 
Comportamento 
• Ritmo circadiano 
o “cerca de um dia” 
• Olhos fechados 
• Pouca resposta a estímulos externos e 
internos 
• Amnésia acerca dos fatos ocorridos 
durante o sono 
• Movimentos involuntários (mioclonias) 
o São fisiológicos 
• Movimentos oculares 
o Rápidos (REM) 
§ rapid eye moviment 
o Lentos (não REM) 
§ Fase N1, N2 e N3 
§ N3 = SOL (sono de ondas 
lentas) 
o São movimentos conjugados 
• Redução do tônus muscular 
 
SONO NORMAL 
Fases do sono 
 O sono sofre variação ao longo da vida, 
especialmente no que diz respeito a sua duração. 
A duração do sono reduz ao longo da vida, sendo 
maior nos recém-nascidos, com diminuição ao 
avançar da idade. 
 
A latência não sofre grandes alterações 
durante a vida, reduzindo muito pouco com o 
avançar da idade. O Wack after sleep (WASO – 
tempo acordado após início do sono) aumenta ao 
passar dos sonos e o SWS diminui. As demais fases 
não sofrem alterações relevantes. 
Hipnograma 
 O hipnograma é um desenho das fases do 
sono. Iniciamos o sono com a fase não-REM e o 
primeiro ciclo é fechado com o término deste e o 
início do sono REM se inicia. Sendo assim, o sono 
 
REM é sempre o último componente do ciclo. 
 
 A cada noite, são realizados de 4 a 6 ciclos. 
Em cada um deles, não é obrigatório passar por 
todas as fases, sendo que N2 é o que mais aparece, 
N3 é mais prevalente no primeiro terço e REM é 
mais prevalente no último terço. 
Diferenças no EEG entre as fases do sono 
 O eletroencefalograma pode ser 
dessincronizado ou sincronizado. 
Ele é dessincronizado quando cada área 
cerebral dispara em momentos diferentes, o que é 
visto na vigília e no sono REM. Por outro lado, ele 
é sincronizado quando todas as áreas do cérebro 
estão com a mesma frequência, o que é visto no 
sono não REM. 
Tipos de ondas cerebrais 
• Ondas gama (> 30 Hz) 
o Não são detectadas pelo 
eletroencefalograma normal 
o Aparece quando estamos 
acordando 
• Ondas beta (14 a 30 Hz) 
o Aparece quando estamos 
acordados (vigília) 
o Sono REM 
§ 20 a 25% do tempo 
§ Sono paradoxal 
• Ondas alfa (8 a 13 Hz) 
o Aparece quando estamos 
sonolentos, quase dormindo 
• Ondas teta (4 a 7 Hz) 
o Primeira onda que aparece no sono 
o Não Rem (N1) 
§ 2 a 5% do tempo 
o Não REM (N2) 
§ Ondas teta + fusos do sono 
e complexos K 
§ 45 a 55% do tempo 
• Ondas delta (< 3,5 Hz) 
o Aparece na N3 (SOL ou sono delta) 
§ 15 a 25% do tempo 
Diferenças do tônus nas fases do sono 
• Não REM à diminuição do tônus 
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• REM à atonia (impede o indivíduo de 
fazer aquilo com que está sonhando) 
Alterações amnésticas 
O sono inativa a transformação da 
memória de curto prazo para longo prazo. O sono 
REM também é importante para a consolidação da 
memória. 
Sonhos 
 Os sonhos ocorrem em todas as fases do 
sono, porém eles são muito mais definidos no 
sono REM. Por isso, os últimos são mais lembrados 
do que aqueles que ocorrem no sono não REM. 
Diferenças entre sono REM e não REM – PROVA 
 
 Sono REM Sono não REM 
EEG Rápido (sono 
paradoxal) 
Progressivamente 
lento 
Tônus Atonia Hipotonia 
Movimentos 
oculares 
Rápidos Lentos 
Sistema 
cardiovascular 
Modificações 
da FC e PA 
FC e PA mais 
baixas 
Sonhos Vívidos Vagos ou 
ausentes 
 
FISIOLOGIA DO SONO NORMAL 
• Centros da vigília 
o Mesencéfalo superior 
o Hipotálamo posterior 
• Centro do sono 
o Área pré-óptica, localizada no 
hipotálamo anterior 
§ Responsável por induzir o 
sono não REM 
o O sono REM é gerado por 
neurônios da ponte, os quais atuam 
sobre a medula (inibição) e levam à 
atonia muscular 
• Neurônios REM on 
o Projeções para o tronco: 
movimentos oculares rápidos 
o Projeções para a medula espinhal: 
atonia muscular 
o Projeções para prosencéfalo basal 
e córtex: ondas beta no EEG 
Neurotransmissores 
Vigília 
• Histamina 
• Orexina 
• Neuropeptídios 
• Catecolaminas 
• Glutamato 
o principal NT excitatório 
Sono 
• GABA (principal NT inibitório) 
• Adenosina 
o É inibida pela cafeína à por isso 
quando tomamos café isso inibe o 
sono 
• Serotonina 
• Endorfinas 
 
RITMOS CIRCADIANOS 
Cortisol 
• Altos níveis pela manhã e ao final do dia 
Melatonina 
• Prepara as células do organismo para 
diminuição do metabolismo 
• Está aumentada durante o sono 
• É produzida pela glândula pineal, sendo 
liberada em grande quantidade na 
circulação ao final do dia, quando há 
redução da luminosidade 
 
o O estímulo luminoso inibe o núcleo 
supraquiasmático 
o Na escuridão, há estímulo ao trato 
retino-hipotalâmico, via que segue 
até a medula cervical e chega à 
glândula pineal, estimulando a 
produção da melatonina 
o A melatonina auxilia, portanto, na 
regulação do ciclo circadiano, mas 
não há capaz de induzir o sono no 
indivíduo, não atuando, dessa 
forma, em pacientes com insônia 
§ Além da melatonina há 
genes reguladores, cujo 
ciclo dura exatas 24 horas. 
Cerca de 10% do genoma é 
utilizado para regular o ciclo 
circadiano 
Temperatura corporal 
• É reduzida durante o sono 
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• Caso não esteja abaixo do basal, não há 
sono REM 
Grau de alerta 
• Diminui durante o sono 
 
AVALIAÇÃO CLÍNICA DOS DISTÚRBIOS DO SONO 
Anamnese 
• Sonolência excessiva diurna 
• Insônia 
• Ronco e/ou apneia 
• Sonambulismo 
• Desconforto e/ou movimentos 
involuntários dos membros inferiores 
• Paralisia do sono 
• Alucinações hipnagógicas e 
hipnopômpicas 
Diário do sono 
 Solicitamos ao paciente que marque o 
momento em que acordou, em que se deitou, 
dentre outras informações importantes. Isso nos 
auxilia a verificar se o paciente apresenta insônia 
terminal (sugere depressão) ou de manutenção 
(sugere SAOS). 
 
Escala de sonolência de Epworth 
 Consistem em perguntas que fazemos ao 
paciente para avaliar a sonolência diurna 
excessiva. Pontuações > 10 pontos indicam alta 
probabilidade de apneia do sono. 
 
 É importante mencionar que a principal 
causa de sonolência diurna excessiva é a síndrome 
do sono insuficiente, sendo SAOS a segunda. 
Exame físico geral 
• Peso, altura, IMC 
• Circunferência do pescoço 
• PA e FC 
• Ausculta cardíaca e pulmonar 
• Avaliação de edema 
• Exame neurológico 
o Cognitivo 
o Avaliação de polineuropatia 
periférica (diagnóstico diferencial 
com síndrome das pernas 
inquietas) 
Polissonografia 
 A polissonografia não está indicada para 
pacientes que tem insônia inicial ou terminal, mas 
sim para aqueles que apresentam insônia de 
manutenção. 
 
Componentes 
• EEG 
• EMG 
• Fluxo aéreo nasal 
• Movimento torácico 
• Movimento abdominal 
• Saturação de oxigênio 
• Eletrocardiograma 
 
PRINCIPAIS DISTÚRBIOS DO SONO 
• Distúrbios respiratórios do sono 
• Distúrbios do ritmo circadiano 
• Distúrbios do movimento relacionado ao 
sono 
• Hipersonias de origem central 
• Insônias 
• Parassonias 
 
DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO 
 
APNEIA Obstrutiva Central 
Fluxo aéreo Reduzido Reduzido 
Movimentos 
respiratórios 
Presentes Ausentes 
Causas Obesidade ICC (causa mais 
importante), 
lesão 
neurológica 
 
Eventos respiratórios durante o sono 
• Apneia: redução > 90% do fluxo aéreo 
basal por mais de 10 segundos. Pode ser 
classificada em: 
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o Obstrutiva: presença de esforço 
respiratório 
o Central: ausência de esforço 
respiratório 
o Mista: durante o evento, hora tem 
movimento respiratório, hora não 
(muito raro) 
• Hipopneia: redução de 30 a 90% do fluxo 
aéreo basal, por mais de 10 segundos, com 
queda > 3% da saturação de oxigênio OU 
microdespertar 
o É tão grave quanto a apneia e 
também pode ser classificada como 
obstrutiva ou central 
• RERA: despertar associado a movimento 
respiratório 
o Períodos de esforço respiratório 
elevado 
o Queda do fluxo aéreo 
o Ronco em “crescendo” 
o EEG mostrando microdespertaro Não preenche critério para apneia 
ou hipopneia, mas é tão ruim 
quanto elas 
Síndrome da apneia obstrutiva do Sono (SAOS) 
 A SAOS é mais comum em pessoas obesas, 
especialmente do sexo masculino. 
É causada por obstrução do palato mole e 
da base da língua, regiões capazes de encostar na 
região posterior da faringe. Em crianças, a 
principal causa é por hipertrofia da amigdala, o 
que pode cursar associadamente com enurese 
noturna. 
 
Quadro clínico 
• Sensação de engasgo/asfixia 
o Descarga de catecolaminas à 
despertar à recuperação do tônus 
da língua e do palato mole à volta 
da respiração 
o 1/3 dos AVCs ocorrem com o 
indivíduo dormindo devido a essa 
descarga de catecolaminas 
• Taquicardia 
• Hipertensão arterial 
• Queda de saturação 
o SaO2 90% 
• Sintomas noturnos 
o Ronco 
o Despertar ofegante 
o Sensação de asfixia 
o Boca seca 
o Bruxismo 
o Sialorreia 
o Poliúria/Nictúria 
§ Obstrução à contração do 
diafragma à “vácuo” 
intratorácico à dilatação 
atrial à liberação de ANP 
à diurese 
o Sono não reparador 
o Sudorese noturna 
o DRGE (devido ao aumento da 
pressão intratorácica) 
• Sintomas diurnos 
o Sonolência excessiva diurna 
o Cefaleia matinal 
o Dificuldade de concentração 
o Fadiga 
o Condução veicular prejudicada 
o Déficits cognitivos 
o Irritabilidade 
o Depressão 
o Ansiedade 
o Edema 
• Exame físico 
o Retrognatia 
o Hipertrofia de tonsilas em crianças 
o Circunferência cervical > 40cm 
o IMC > 30 
o Mallampati 3 ou 4 
Diagnóstico 
• Polissonografia 
o Confirma o diagnóstico 
o Mostra redução do fluxo aéreo 
acompanhada de movimentos 
toraco-abdominais por mais de 10 
segundos 
o Pode ter queda da saturação e 
bradicardia durante o evento 
• Classificação: Índice de apneia/hipopneia 
(IAH) 
o Normal: 0 a 4 eventos/hora 
§ Em adultos; crianças não 
devem ter nenhuma 
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o Leve: 5 a 14 eventos/hora 
o Moderada: 15 a 30 eventos/hora 
o Grave: > 30 eventos/hora 
Tratamento 
 O tratamento ideia seria a traqueostomia, 
porém é inviável. Sendo assim, o CPAP é o 
tratamento de primeira escolha, evitando que o 
palato mole e a base da língua encostem na 
parede posterior. Caso não seja efetivo, podemos 
utilizar o BIPAP. 
 
 Uma opção é o ARMIO (aparelho intraoral), 
o qual empurra a mandíbula para frente. Pode ser 
utilizado para pacientes com apneia leve, exceto 
nos casos de comorbidades (HAS, DM, 
dislipidemia, arritmia), nos quais faz-se necessário 
o CPAP mesmo em casos leves. 
 
 O tratamento cirúrgico com uvulopalato-
faringoplastia melhora o ronco, porém a apneia 
volta em cerca de 3 anos. 
 
 Nos casos em que há sonolência residual 
mesmo com o uso do CPAP, podemos administrar 
estimulantes para o paciente, tais como 
fluoxetina, venlafaxina, psicoestimulantes. É 
necessário, ainda, indicar a higiene do sono para 
os pacientes. 
 É importante ressaltar que o uso de 
benzodiazepínicos para indução do sono é 
totalmente contraindicado para pacientes com 
SAOS, pois pode piorar o relaxamento muscular e 
agravar o quadro de apneia. 
Consequências 
• AVC 
• IAM 
• Disfunção cognitiva 
• Poliglobulias 
 
DISTÚRBIOS DO RITMO CIRCADIANO 
Transtorno da fase avançada do sono 
 Caracteriza-se por pacientes que dormem 
antes do socialmente considerado adequado. É 
mais comum em idosos, acometendo até 30% 
deles. O tratamento consiste na fotoestimulação 
quando o indivíduo quer dormir, inibindo o ciclo. 
Transtorno da fase atrasada do sono 
 Caracteriza-se por pacientes que dormem 
após o socialmente considerado adequado. É mais 
comum em jovens, acometendo cerca de 10% 
deles. O tratamento consiste na administração de 
melatonina 3h antes de dormir, associado a 
estímulo luminoso pela manhã. 
Actigrafia 
 É um relógio que registra os movimentos 
do indivíduo. Não é muito utilizado, pois o 
diagnóstico pode ser feito através da anamnese. 
 
DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO RELACIONADOS 
AO SONO 
Síndromes das pernas inquietas (Willis-Ekbom) 
 A síndrome das pernas inquietas acomete 
3% da população geral e está associada a um 
aumento da mortalidade geral. 
A causa principal é primária (genética), 
com acometimento principal mulheres idosas; 
também é mais prevalente em gestantes e 
pacientes com insuficiência renal. A principal 
causa secundária, por sua vez, é a deficiência de 
ferro cerebral, a qual pode ou não estar associada 
a anemia ferropriva. 
Queixas 
• Desconforto ou dor nos membros 
inferiores 
• Alívio e/ou necessidade de movimentar ou 
andar 
• Predomínio noturno dos sintomas (sempre 
próximo a hora de dormir) 
• Piora dos sintomas em repouso (deitado 
ou sentado) 
• Causa de insônia inicial 
Fisiopatologia 
• Diminuição do ferro cerebral 
• Os neurônios dopaminérgicos inibem a 
transmissão de impulsos dolorosos inúteis 
(sistema anti-nociceptivo). Quando há 
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deficiência de ferro, esse sistema não 
funciona 
Tratamento 
• Agonista dopaminérgico 
o Pramipexol, Rotigotina 
o Após 1 ano de uso, a eficácia 
começa a diminuir 
• Ligante α2δ do canal de cálcio 
o Gabapentina, Pregabalina 
o Dura por um período maior 
o Aumenta o apetite e causa ganho 
de peso 
• Reposição de ferro 
o Se ferritina < 50 + sintomas 
o Se gestante 
o Se DRC = reposição de EPO 
o Se anemia ferropriva 
• Opioides 
o Tramadol, oxicodona, morfina 
o Última escolha 
• Antidepressivos 
o Contraindicados!! 
o Exceto bupropiona, que pode ser 
utilizado 
 
HIPERSONIAS DE ORIGEM CENTRAL 
Narcolepsia 
• Associação com HLA-DQB1*0602 
o Presente em 90% dos narcolépticos 
• Baixos níveis de hipocretina-1 no LCR 
o Metabólito da orexina – quando há 
falta de orexina, o paciente não 
consegue se manter em vigília 
• Prevalência de 0,03 a 0,05% da população 
• Afeta igualmente homens e mulheres 
• Pico de incidência de 15 a 35 anos 
Sintomas clássicos 
• Sonolência excessiva diurna 
• Cataplexia 
o Perda de tônus (atonia do REM) na 
vigília, decorrente da ativação 
errônea dos neurônios do REM com 
o indivíduo acordado 
o Geralmente desencadeada por 
emoções agradáveis 
§ Gelástica: quando ocorre na 
gargalhada 
o Focal > Generalizada 
o Indivíduo está com a consciência 
preservada 
o Arreflexia quando ocorre 
• Paralisia do sono 
o Paciente acorda durante o sono 
REM com atonia muscular e esta 
permanece (paciente acorda, mas 
não consegue se mexer) 
• Alucinações hipnagógicas (sonho antes de 
dormir) e hipnopômpicas (acorda e 
continua sonhando) 
• Fragmentação do sono 
o Paciente faz vários ciclos, o que 
pode ser detectado na 
polissonografia 
o 1º episódio de sono REM antes de 
15 minutos após início do sono 
§ SOREMP: Sleep onset REM 
period 
Múltiplos testes de latência do sono 
• Polissonografia basal 
• 5 cochilos de 20 min programados: 8h, 10h, 
12h, 14h, 16h 
• Pesquisa de SOREMP e média das latências 
para início do sono 
• Positivo: 
o 2 ou + SOREMPS e/ou 
o Média das latências < 8 minutos 
§ Latência= Tempo que 
demora até dormir 
Outros exames 
• Pesquisa de HLA-DQB1*0602 
• LCR: hipocretina < 110 pg/mL 
Tratamento comportamental 
• Suporte psicoterápico 
• Aconselhamento profissional 
• Cochilos de 15 a 20 minutos de 4/4h 
• Higiene do sono 
Tratamento medicamentoso 
• 1ª linha 
o Modafinil 
o Armodafinil 
o Oxibato de sódio 
• 2ª linha: metilfenidato e pitolisant 
(agonista inverso H3) 
• 3ª linha: anfetaminas 
 
INSÔNIAS 
Definição 
 A insônia é definida como uma dificuldade 
para dormir, associada a consequências diurnas 
(obrigatório), que ocorre 3 vezes ou mais na 
semana, por ao menos 3 meses. Ela pode ser 
classificada em: 
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• Insônia inicial: dificuldade para iniciar o 
sono 
• Insônia de manutenção: dificuldade para 
manter o sono 
• Insônia terminal: despertar precoce 
 
Pode ser caracterizada, ainda, por uma 
resistência para ir dormir e pela necessidade de 
intervenção dos pais ou cuidadores. 
Quanto a causa, é dita primária quando é 
psicofisiológicaou aprendida e perpetuada; e 
secundária quando consiste em uma comorbidade 
consequente de outras doenças orgânicas ou 
psiquiátricas. 
Consequências diurnas 
• Fadiga 
• Déficit de atenção, concentração ou 
memória 
• Prejuízo social, familiar, ocupacional ou de 
performance acadêmica 
• Irritabilidade/transtorno do humor 
• Sonolência diurna 
• Problemas de comportamento 
(hiperatividade, impulsividade, agressão) 
• Redução da motivação, energia ou 
iniciativa 
• Susceptibilidade a erros e/ou acidentes 
• Preocupação com relação e/ou 
insatisfação com o sono 
Teorias dos 3 “Ps” 
• Predisponentes 
o Idade 
o Gênero (feminino) 
o História anterior de insônia 
o Vulnerabilidade familiar 
o Vulnerabilidade à ansiedade e 
depressão 
o Sintomas de hiperalerta 
• Precipitantes 
o Eventos estressantes de vida 
o Separações 
o Morte de pessoas queridas 
o Hospitalização 
o Dor ou doença 
o Trabalho em turno ou noturno 
• Perpetuantes 
o Hábitos inadequados de sono 
o Álcool 
o Cafeína 
o Medicações e drogas 
o Dor ou doença 
o Preocupação 
o Apresentam grande importância na 
insônia psicofisiológica ou 
aprendida 
Principais etiologias 
• Insônia inicial 
o Ansiedade 
o Dor crônica 
o Síndrome das pernas inquietas 
• Insônia de manutenção 
o SAOS 
• Insônia terminal 
o Depressão 
Tratamento 
 A medida mais eficaz para a insônia é a 
terapia cognitivo comportamental (TCC). 
• Tratamento medicamentoso 
o Eficaz em 35% dos casos 
o Insônia de manutenção 
§ Doxepina (1ª escolha) 
§ Trazodona, mirtazapina, 
amitriptilina (opções) 
• Mirtazapina 
aumenta o apetite 
• Amitriptilina não é 
indicado para idosos 
§ Suvorexanto 
o Insônia aguda inicial e de 
manutenção 
§ Zolpidem 
§ Zopiclona 
§ Podem causar 
sonambulismo – indicar que 
o paciente inicie o 
tratamento já deitado 
o Insônia inicial 
§ Agonistas de melatonina – 
Ramelteona 
• Tratamento não medicamentoso 
• Medidas de higiene do sono 
 
PARASSONIAS 
 As parassonias são divididas naquelas que 
ocorrem no sono: 
• Não REM 
o Sonambulismo 
o Despertar confusional 
o Terror noturno 
• REM 
o Paralisia do sono 
o Transtorno de pesadelo 
o Transtorno comportamental do 
sono REM 
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Sonambulismo 
• 15% das crianças entre 8 e 12 anos 
• Predisposição genética 
• Efeito adverso das drogas Z 
• Comportamentos 
o Deambular 
o Comer 
o Manipular portas e janelas 
• Sudorese e rubor 
Terror noturno 
• Crianças entre 4 e 12 anos 
• Predisposição genética 
• Comportamentos 
o Despertar agitado 
o Gritos 
o Espanto 
o Rubor facial 
o Taquicardia 
Transtorno comportamental do sono REM (RBD) 
• Comportamento motor e vocal elaborado 
durante o sono REM 
• Sonhos violentos 
• Agressão inconsciente ao companheiro de 
cama 
• Polissonografia 
o Perda da atonia durante o REM 
• 80% desenvolverão sinucleinopatia 
(Parkinson ou Lewy) 
• Tratamento 
o Clonazepam ou melatonina 
§ Rivotril em dose baixa