NEFROLITÍASE Etiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, tipos de cálculo, diagnóstico e tratamento

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NEFROLITÍASE
SOI IV | APG 13 - SISTEMA RENAL
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM:
1. Estudar a etiologia, epidemiologia, fatores de risco,
fisiopatologia, manifestações clínicas, complicações e
diagnóstico da nefrolitíase;
2. Diferenciar os tipos de cálculo renal.
NEFROLITÍASE
A litíase ou calculose urinária é conceituada como a
existência de um ou mais cálculos no interior do aparelho
urinário. Cálculos correspondem a estruturas cristalinas
que alcançaram tamanho suficiente para causar sintomas
ou serem percebidos por técnicas de imagem radiológicas.
A formação de cálculos renais (nefrolitíase) representa
uma condição de alta prevalência e recorrência, associada
a crises álgicas intensas e de grande custo para o sistema
de saúde.
A calculose urinária pode ser entendida como uma forma
de biomineralização. E a litíase é, portanto, um processo
que ocorre em um sistema biológico, que o influencia.
Apesar de a urina ser frequentemente supersaturada com
sais de cálcio e oxalato, na maioria das pessoas não se
formam cálculos. O mecanismo exato da sequência
“supersaturação-cristalização-litíase urinária” ainda não é
totalmente conhecido. Fatores genéticos, dietéticos,
socioeconômicos e constitucionais são considerados
importantes para a formação de cálculos urinários.
A nefrolitíase deve ser diferenciada da nefrocalcinose, na
qual há deposição difusa de cálcio nos rins, incluindo o
parênquima, principalmente em sua porção medular.
Hiperparatireoidismo primário, acidose tubular renal distal
e hipervitaminose D são causas comuns de nefrocalcinose.
EPIDEMIOLOGIA
A nefrolitíase é uma doença global. Dados sugerem uma
prevalência crescente, provavelmente como resultado da
ocidentalização dos hábitos de estilo de vida (p. ex.,
mudanças dietéticas, aumento do índice de massa
corporal). Os dados do National Health and Nutrition
Examination Survey de 2007-2010 indicam que até 19%
dos homens e 9% das mulheres irão desenvolver pelo
menos um cálculo durante a sua vida. A prevalência é
cerca de 50% menor em indivíduos negros, em
comparação aos brancos. A incidência da nefrolitíase (i.e.,
a taxa com que indivíduos previamente não afetados
desenvolvem o primeiro cálculo) também varia de acordo
com a idade, o sexo e a raça. Entre homens brancos, a
incidência anual máxima é de cerca de 3,5 casos/1.000
aos 40 anos de idade, com declínio para cerca de 2
casos/1.000 aos 70 anos. Entre mulheres brancas na
quarta década de vida, a incidência anual é de cerca de
2,5 casos/1.000, com declínio para cerca de 1,5/1.000 a
partir dos 50 anos. Além dos custos médicos associados à
nefrolitíase, essa condição também apresenta impacto
econômico substancial, visto que os indivíduos acometidos
frequentemente estão em idade ativa. Quando um
indivíduo desenvolve um cálculo, a prevenção da recidiva é
essencial.
FISIOPATOLOGIA
Na análise dos processos envolvidos na formação de
cristais, é conveniente considerar a urina como uma
solução complexa. Um conceito clinicamente útil é o de
supersaturação (o ponto a partir do qual a concentração
do produto ultrapassa sua solubilidade). Entretanto,
embora a urina na maioria dos indivíduos esteja
supersaturada com um ou mais tipos de cristais, a
presença de inibidores da cristalização impede a
formação contínua de cálculos na maior parte da
população. O inibidor de cálculos formados por cálcio de
maior relevância clínica é o citrato urinário. Embora o valor
de supersaturação calculado não possa prever
perfeitamente a formação de cálculos, é um guia útil por
integrar os múltiplos fatores medidos em uma coleta de
urina de 24 horas.
Estudos recentes modificaram o paradigma relacionado
com o local de início da formação de cálculos. As biópsias
renais de indivíduos formadores de cálculos revelaram a
presença de fosfato de cálcio no interstício renal. Foi
formulada a hipótese de que esse fosfato de cálcio se
deposita no ramo delgado da alça de Henle e, então,
estende-se até a papila e provoca erosão do epitélio
papilar, onde fornece um local de deposição de cristais de
oxalato de cálcio e de fosfato de cálcio. A maioria dos
cálculos de oxalato de cálcio cresce sobre o fosfato de
cálcio na extremidade da papila renal (placa de Randall).
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Os tampões tubulares de fosfato de cálcio podem ser o
evento iniciador no desenvolvimento de cálculos de fosfato
de cálcio. Por conseguinte, o processo de formação de
cálculos pode começar vários anos antes da identificação
de um cálculo clinicamente detectável. Os processos
envolvidos na deposição intersticial estão sendo
ativamente pesquisados.
FATORES DE RISCO
Podem ser classificados como dietéticos, não dietéticos ou
urinários. Esses fatores de risco variam de acordo com o
tipo de cálculo e com as características clínicas.
> FATORES DE RISCO DIETÉTICOS
Os pacientes que desenvolvem cálculos muitas vezes
modificam a sua dieta. Os fatores dietéticos que estão
associados a um risco aumentado de nefrolitíase incluem
proteína animal, oxalato, sódio, sacarose e frutose. Os
fatores dietéticos associados à redução do risco incluem
cálcio, potássio e fitato.
> FATORES DE RISCO NÃO DIETÉTICOS
A idade, a raça, o tamanho corporal e o ambiente
constituem fatores de risco importantes para a
nefrolitíase. A incidência de doença calculosa é maior em
homens brancos de meia-idade, mas pode ocorrer
formação de cálculos tanto em lactentes quanto nos
idosos. O ganho de peso aumenta o risco de formação de
cálculos, e a prevalência crescente da nefrolitíase nos
Estados Unidos pode resultar, em parte, na prevalência
crescente da obesidade. As influências ambientais e
ocupacionais que podem levar a uma redução do volume
de urina, como trabalhar em ambiente quente ou não ter
um fácil acesso à água ou a um banheiro, constituem
considerações importantes.
> FATORES DE RISCO URINÁRIOS
- Volume da urina: Um volume urinário menor
resulta em maiores concentrações de fatores
litogênicos e representa um fator de risco comum
e prontamente modificável.
- Cálcio urinário: Uma excreção maior de cálcio
urinário aumenta a probabilidade de formação de
cálculos de oxalato de cálcio e de fosfato de
cálcio. Os níveis urinários de cálcio são mais
elevados em indivíduos com história de
nefrolitíase; entretanto, os mecanismos envolvidos
estão pouco elucidados. Uma absorção
gastrintestinal maior de cálcio constitui um fator
contribuinte importante, e outro possível fator
pode ser um maior turnover ósseo (com
consequente redução na densidade mineral
óssea). A perda renal primária de cálcio, com
concentrações séricas mais baixas de cálcio e
níveis séricos elevados de paratormônio (PTH) (e
nível normal de 25-hidroxi vitamina D), é rara.
- Oxalato urinário: A excreção urinária mais elevada
de oxalato aumenta a probabilidade de formação
de cálculos de oxalato de cálcio. Como a relação
entre o oxalato urinário e o risco de formação de
cálculos é contínua, uma dicotomização simples
da excreção urinária de oxalato não é útil na
avaliação dos riscos.
- Citrato urinário: O citrato urinário é um inibidor
natural dos cálculos que contêm cálcio; portanto,
uma menor excreção de citrato urinário aumenta
o risco de formação de cálculos. A reabsorção do
citrato é influenciada pelo pH intracelular das
células tubulares proximais.
- Ácido úrico urinário: São encontrados níveis
urinários mais elevados de ácido úrico – um fator
de risco para a formação de cálculos de ácido
úrico – em indivíduos com consumo excessivo de
purinas e condições genéticas raras que levam à
superprodução de ácido úrico.
- pH urinário: O pH urinário influencia a solubilidade
de alguns tipos de cristais. Os cálculos de ácido
úrico só se formam quando o pH da urina é
consistentemente ≤ 5,5, enquanto os cálculos de
fosfato de cálcio tendem mais a se formar
quando o pH da urina é ≥ 6,5. A cistina é mais
solúvel em pH urinário mais elevado. Os cálculos
de oxalato de cálcio não são influenciados pelo
pH urinário.
> FATORES DE RISCO GENÉTICOS
O risco de nefrolitíase é mais de duas vezes maior em
indivíduos com história familiar de doença calculosa. Essaassociação deve-se, provavelmente, a uma combinação
de predisposição genética e exposições ambientais
semelhantes. Embora vários dos distúrbios monogênicos
raros causem nefrolitíase, os fatores genéticos
contribuintes para formas comuns de doença calculosa
ainda não foram determinados.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A nefrolitíase pode ser totalmente assintomática, com
diagnóstico acidental por meio de exames de imagens.
São observadas duas apresentações comuns nos
indivíduos com episódio agudo de cálculos: cólica renal e
hematúria macroscópica indolor. O termo cólica renal é
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impróprio, visto que em geral a dor não desaparece por
completo; na verdade, sua intensidade é variável. Quando
um cálculo se desloca pelo ureter, o desconforto costuma
começar com o aparecimento súbito de dor unilateral no
flanco.
A intensidade da dor pode aumentar rapidamente, e não
existem fatores que produzam alívio. Essa dor, que muitas
vezes é acompanhada de náusea e, em certas ocasiões,
vômitos, pode irradiar-se, dependendo da localização do
cálculo. Quando o cálculo se aloja na parte superior do
ureter, a dor pode irradiar-se anteriormente; se o cálculo
estiver na parte inferior do ureter, a dor pode irradiar-se
para o testículo ipsilateral dos homens ou para o grande
lábio ipsilateral nas mulheres. Às vezes, um paciente pode
apresentar hematúria macroscópica sem dor.
Outros diagnósticos podem ser confundidos com cólica
renal aguda. Se o cálculo estiver alojado na junção
ureteropélvica direita, os sintomas podem simular os da
colecistite aguda. Se o cálculo bloquear o ureter ao cruzar
a abertura superior direita da pelve, os sintomas podem
simular a apendicite aguda, enquanto o bloqueio na borda
esquerda da pelve pode ser confundido com diverticulite
aguda. Quando o cálculo se aloja no ureter, na junção
ureterovesical, o paciente pode apresentar urgência e
frequência urinárias.
Nas mulheres, esses últimos sintomas podem levar a um
diagnóstico incorreto de cistite bacteriana; a urina irá
conter hemácias e leucócitos, porém a sua cultura será
negativa. Um cálculo que causa obstrução com infecção
proximal pode se manifestar como pielonefrite aguda.
A ITU na presença de obstrução ureteral é uma
emergência médica que exige restabelecimento imediato
da drenagem do trato urinário por meio de um stent
ureteral ou nefrostomia percutânea. Outras condições a
considerar no diagnóstico diferencial incluem dor muscular
ou esquelética, herpes-zóster, úlcera duodenal, aneurisma
da aorta abdominal, alterações ginecológicas (cisto
ovariano, anexite, gravidez ectópica), estenose ureteral e
obstrução ureteral por outra causa, como coágulo
sanguíneo ou papila descamada.
Os processos extraluminais podem levar à compressão e
obstrução ureterais; todavia, em função de seu início
gradual, essas condições, em geral, não se manifestam
com cólica renal.
Ao exame físico, notam-se frequentemente taquicardia,
palidez, sudorese, dor à palpação em região de ângulo
costovertebral e distensão abdominal leve, porém não
associada a sinais de irritação peritoneal.
DIAGNÓSTICO
Os pacientes com cálculos renais frequentemente referem
cólica renal aguda e o diagnóstico se baseia no quadro
clínico e nos exames complementares, que incluem TC
helicoidal, exame simples de urina (EAS), radiografias
simples, urografia excretora ou pielografia intravenosa
(PIV) e ultrassonografia abdominal. Logo, pode não ser
necessário aguardar uma confirmação radiográfica para
tratar os sintomas.
- Avaliação Laboratorial:
A avaliação metabólica completa consiste em dosagem
de sangue e urina, incluindo pelo menos duas coletas de
urina de 24 horas com dosagem urinária de cálcio, ácido
úrico, oxalato, fósforo, cistina, citrato, sódio e creatinina. A
mensuração da excreção urinária de creatinina permite a
avaliação da coleta correta da urina de 24h. Também deve
ser realizada a determinação sérica de cálcio, fósforo,
albumina, creatinina, bicarbonato e ácido úrico. Nos
pacientes com cálcio urinário acima do valor normal ou
próximo ao limite superior, recomenda-se a solicitação de
paratormônio (PTH) para investigação de
hiperparatireoidismo.
> EXAMES DE SANGUE
Hemograma completo, sódio (Na), potássio (K), cloro (Cl),
uréia (Ur) e creatinina (Cr).
> EAS (Elementos Anormais do Sedimento)
pH > 7,5: infecção, cálculos de fosfato; pH < 5,5: ácido
úrico. Analisar hematúria, piúria, nitrito + e cristalúria.
- Exames de Imagem:
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> TC
O diagnóstico pode ser confirmado por tomografia
computadorizada (TC) helicoidal, que é altamente sensível,
possibilita a visualização de cálculos de ácido úrico
(tradicionalmente considerados “radiotransparentes”) e
dispensa o uso de radiocontraste (Fig. 3 12-2). A TC
helicoidal detecta cálculos pequenos, de apenas 1 mm,
que podem passar despercebidos por outras modalidades
de imagem.
> RADIOGRAFIA
A TC costuma revelar a presença de cálculo ureteral ou
evidência de passagem recente (p. ex., afilamento
perinéfrico ou hidronefrose), enquanto uma radiografia
simples de abdome (rim/ureter/bexiga ou RUB) pode não
detectar a presença de cálculo no ureter ou no rim, mesmo
se for radiopaco, e não fornece informações sobre uma
possível obstrução.
> USG
A ultrassonografia do abdome oferece a vantagem de
evitar a radiação e fornece informações sobre a presença
de hidronefrose, porém não é tão sensível quanto a TC e
proporciona apenas uma imagem dos rins e,
possivelmente, do segmento proximal do ureter; por
conseguinte, a maioria dos cálculos ureterais não é
detectada pela ultrassonografia.
> UROGRAFIA EXCRETORA
Possui sensibilidade e especificidade superiores à
radiografia simples na detecção de cálculos. É um exame
que pode determinar o nível e grau de obstrução do trato
urinário, além de oferecer informações de forma indireta
sobre a função renal. Já foi o método diagnóstico de
escolha, mas vem sendo substituída pela TC sem
contraste. Ainda é muito utilizada no planejamento de
cirurgias urológicas, principalmente na nefrolitotripsia
percutânea.
TRATAMENTO
Deve ser dividido em três partes: tratamento da cólica
renal; tratamento do cálculo; e terapêutica da doença
litiásica.
> TRATAMENTO DA CÓLICA RENAL
As duas principais classes de medicações utilizadas para
analgesia na cólica renal são os anti-inflamatórios não
hormonais (AINE) e os opioides. Cálculo no ureter
ocasiona aumento da taxa de filtração glomerular,
aumento da pressão em via excretora e espasmo da
musculatura lisa. Os AINE têm ação direta na patogênese
da dor, ao inibirem a síntese de prostaglandinas e
reduzirem a vasodilatação, a pressão intrarrenal e a
inflamação. Ao inibirem a síntese de prostaglandinas, os
AINE reduzem a inflamação e a hiperatividade muscular
ureteral. Uma revisão Cochrane recente de mais de 50
estudos concluiu que os AINE eram eficazes no alívio da
dor da cólica renal aguda. Holdgate e Pollock, em uma
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revisão sistemática, demonstraram que os pacientes
tratados com esses medicamentos obtiveram maior
redução nos escores de dor e ficaram menos propensos a
necessitar de analgesia adicional em curto prazo em
comparação àqueles tratados com opioides. O
cetoprofeno é um dos AINE comumente utilizados, com
boa ação analgésica e podendo ser administrado via IV.
Outros AINE, como diclofenaco, ibuprofeno ou
indometacina, também dispõem de nível de evidência 1b
(dados de estudos individuais randomizados e controlados
com intervalo de confiança estreito) e grau de
recomendação A (dados de estudos com forte
recomendação na escolha, em que os benefícios são
maiores que os riscos).
Deve-se lembrar, entretanto, que os AINE apresentam
contraindicação absoluta ou relativa em situações como
insuficiência renal, doença péptica grave e gestação –
nesses casos, devem-se considerar os opioides. A morfina
é o representante clássico dessa classe de medicamentos.
Apesar de não atuar na fisiopatologia da cólica nefrética,
apresenta ação analgésica rápida, potente e titulável. Tem
como efeitos colaterais, entre outros, náuseas, obstipação
intestinal, retenção urinária, depressão respiratóriae
hipotensão, os últimos relacionados com doses mais altas.
O tramadol causa menos sedação, porém à custa de um
menor efeito analgésico. A petidina induz vômitos
frequentes, fator limitante quanto ao seu uso.
> TRATAMENTO DO CÁLCULO
Eliminação espontânea: A eliminação espontânea ocorre
em até 80% dos cálculos menores que 5 mm. Para cálculos
maiores que 7 mm, a chance é bem menor, em torno de
25% para os localizados em ureter proximal, 45% para
aqueles em ureter médio e de 70% para cálculos de ureter
distal.
Várias medicações têm sido utilizadas como facilitadoras
da passagem espontânea de cálculos ureterais,
principalmente aqueles localizados no ureter distal e
menores que 1 cm. A chamada terapia expulsiva
medicamentosa (TEM) na litíase ureteral baseia-se na
presença de receptores alfa-1-adrenérgicos, localizados
principalmente no ureter inferior. O bloqueio desses
receptores inibe o tônus do músculo liso e o peristaltismo
descoordenado, mantendo as contrações de propulsão. A
tansulosina é o medicamento mais estudado. Vários
estudos, a maioria randomizados e controlados, porém
com pequeno número de pacientes, demonstraram que os
alfabloqueadores aceleram a passagem do cálculo,
diminuem a dor e, consequentemente, reduzem a
necessidade de analgésicos, com mínimos efeitos
colaterais (hipotensão, principalmente na primeira dose).
Quando encaminhar: Indica-se consulta urológica
urgente visando à remoção do cálculo ou drenagem do
trato urinário em situações de dor refratária ao
tratamento clínico, obstrução persistente com função renal
alterada, infecção concomitante, risco de pionefrose ou
urosepse, obstrução bilateral ou cálculo em rim único com
hidronefrose.
Quando hospitalizar: Já a hospitalização é
recomendada quando houver necessidade de
administração frequente de analgésicos parenterais,
vômitos persistentes, suspeita de pielonefrite aguda
associada, elevação da creatinina plasmática e
desenvolvimento de anúria ou oligúria.
> TERAPÊUTICA DA DOENÇA LITIÁSICA
O primeiro episódio de nefrolitíase fornece boa
oportunidade para aconselhar os pacientes sobre medidas
preventivas e terapêuticas.O chamado “efeito do
ambulatório especializado em nefrolitíase” refere-se ao
aumento da ingestão hídrica e ao aconselhamento
dietético, comumente oferecido aos pacientes com cálculo
renal. No Brasil, observa-se que esse tipo de abordagem
diminuiu significativamente a supersaturação urinária
para o oxalato de cálcio e a ocorrência de novos cálculos.
As principais intervenções terapêuticas podem ser
divididas em dietéticas e farmacológicas.
Recomendações dietéticas:
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- Realizar ingestão líquida adequada para produzir 2 a 3 L
de urina ao dia;
- Evitar restrição de cálcio;
- Evitar consumo excessivo de proteína animal;
- Fazer consumo balanceado de cálcio oxalato;
- Incentivará a ingestão de sucos cítricos.
Recomendações farmacológicas:
- Tiazídicos;
- Citratos;
- Alopurinol.
P.S. Muitos pacientes que apresentam o seu primeiro
episódio de cólica procuram assistência médica de
emergência. Ensaios clínicos randomizados demonstraram
que os anti-inflamatórios não esteroides (como o
cetorolaco) administrados por via parenteral (injeção) são
tão efetivos quanto os opióides no alívio dos sintomas e
apresentam menos efeitos colaterais. A administração de
líquido em excesso não demonstrou ser benéfica;
portanto, a meta deve ser manter a euvolemia. Se a dor
for adequadamente controlada e o paciente for capaz de
ingerir líquidos por via oral, pode-se evitar a
hospitalização. O uso de um bloqueador alfa pode
aumentar a taxa de passagem espontânea do cálculo.
TIPOS DE CÁLCULO RENAL
Os cálculos formados por deposição de cálcio são os
mais comuns, correspondendo a 70 a 80% dos casos. Na
maioria das vezes, compõem-se de oxalato de cálcio e,
eventualmente, em menos de 5% dos casos, podem ser de
fosfato de cálcio (apatita ou brushita). Esses cálculos são
formados quando há urina alcalina, que aumenta a
supersaturação do fosfato, podendo ser encontrados na
acidose tubular renal distal ou no hiperparatireoidismo
primário.Em geral, os cálculos de cálcio são arredondados,
radiodensos e não costumam apresentar aspecto
coraliforme.
Cálculos de ácido úrico constituem aproximadamente 10
a 15% dos casos. Podem ser puros ou abrigar quantidades
variáveis de cálcio. Caracteristicamente, são
radiotransparentes, não visíveis, portanto, à radiografia
simples de rins, ureter e bexiga (RUB), e aparecem na
urografia excretora como falhas de enchimento.
Os cálculos de estruvita são formados por fosfato
amoníaco magnésio e representam aproximadamente 5 a
10% dos cálculos. Pouco radiodensos, são grandes e
caracteristicamente coraliformes.
Cálculos de cistina – pouco radiopacos e com aspecto de
vidro moído (ground glass) à RUB – constituem
aproximadamente 1% do total.