Problema 16 - Nefrolitíase

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Carla Bertelli – 4° Período 
– Revisar o processo de formação da urina 
– Compreender a fisiopatologia, etiologia, epidemiologia, fatores de 
risco, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento da nefrolitíase 
 – Entender a classificação dos cálculos renais 
 
Dentro da cápsula renal, o sangue sofre uma forte 
pressão, que ocasiona a saída do chamado filtrado 
glomerular (ou urina inicial), líquido semelhante em 
composição ao plasma sanguíneo. Esse processo é 
denominado filtração. O filtrado é formado principalmente 
de água, ureia, glicose, sais e aminoácidos. É importante 
lembrar que as células sanguíneas e algumas proteínas 
maiores não passam para o interior da cápsula. 
Após sair da cápsula renal, o filtrado passa pela extensão 
do túbulo néfrico e a água e substâncias úteis 
são reabsorvidas para o organismo. Essas substâncias vão 
novamente para a corrente sanguínea. A maior parte da 
reabsorção ocorre na região dos túbulos proximais. 
A fase de reabsorção é muito importante no processo 
de formação da urina, uma vez que evita que substâncias 
como vitaminas e sais minerais sejam completamente 
eliminadas. 
Em pessoas com diabete, em virtude da grande 
quantidade de glicose disponível no sangue, elas acabam 
eliminando essa substância na urina. Isso se deve ao fato 
de que as substâncias em excesso não são reabsorvidas 
em sua totalidade, sendo parte eliminada. Sendo assim, 
concentrações de glicose em exames de urina podem 
indicar diabetes. 
Nos túbulos, ocorre também o processo de secreção, 
em que alguns metabólitos e medicamentos são levados 
dos vasos sanguíneos para o interior do tubo. 
Após passar por todo o túbulo néfrico, temos o filtrado 
transformado em urina. Esta é levada então ao ducto 
coletor, onde mais água é reabsorvida. Do ducto, a urina 
passa para a pelve renal. Daí ela segue para a bexiga 
urinária através dos ureteres, onde fica armazenada até 
ser eliminada para o meio externo. A eliminação é feita 
através de um canal denominado uretra. 
 
Embora possa haver muitas causas para o início e a 
propagação dos cálculos, o determinante mais 
importante é uma concentração urinária aumentada dos 
constituintes dos cálculos, de modo que exceda sua 
solubilidade (supersaturação). Um volume urinário baixo 
em alguns pacientes metabolicamente normais também 
pode favorecer a supersaturação 
Os cálculos podem ser classificados de acordo com a sua 
localização no sistema urinário e por sua composição. 
Os cálculos originam-se em todos os segmentos do trato 
urinário, principalmente na pelve renal, depois nos cálices 
e na bexiga. Algumas vezes, os cálculos são ramificados 
e adquirem a forma da pelve (cálculos coraliformes). 
Quanto à composição, há quatro tipos: (1) sais de cálcio; 
(2) fosfato de amônia e magnésio; (3) ácido úrico; (4) 
cistina. Em todos os cálculos, existe também matriz 
orgânica de mucoproteínas. 
Quanto a localização pode ser classificada em ciliciais, 
piélicos, coraliformes (parciais ou completos), ureterais 
(proximais, mediais ou distais), vesicais e uretrais. 
 
São os mais frequentes, são radiopacos e formados por 
oxalato, fosfato ou carbonato de cálcio. Em 10% dos 
casos, os cálculos de oxalato de cálcio se associam a 
hipercalcemia e hipercalciúria, que ocorrem na acidade 
tubular renal, hiperparatireoidismo, sarcoidose, osteopatia 
difusa, mieloma múltiplo, metástases osteolíticas e 
imobilização prolongada. 
 Em 50% dos pacientes, há hipercalciúria sem 
hipercalcemia, por distúrbio tubular na reabsorção de 
cálcio. Em 20% dos casos, cristais de ácido úrico atuam 
na formação de cálculos de oxalato nos túbulos 
coletores; nesses pacientes, há hiperuricosúria, com ou 
sem hipercalciúria. Na hiperoxalúria hereditária ou 
adquirida (absorção intestinal aumentada em enteropatias 
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ou por dieta rica em vegetais), também ocorre formação 
de cálculos. 
Os cálculos de fosfato de amônia e magnésio (15%) são 
múltiplos e, em geral, associam-se a infecções urinárias 
por bactérias que clivam a ureia em amônia; com isso, 
ocorre alcalinização da urina e precipitação de sais de 
fosfato de amônia e magnésio sobre núcleo de bactérias, 
células e muco. No início, esses cálculos são 
radiotransparentes, mas depois tornam-se radiopacos 
pela adição de fosfato de cálcio. 
Os cálculos de ácido úrico (5 a 8%) são mais comuns na 
gota e em condições em que há destruição celular 
(policitemia, leucemias e linfomas). Tais cálculos podem 
formar-se também sem hiperuricemia ou hiperuriciúria, 
possivelmente pela precipitação de cristais de ácido úrico 
em urina com pH baixo (5,5), o que ocorre em pacientes 
com diarreia crônica ou após ileostomia permanente com 
perda de fluidos alcalinos. 
Ocorre em mulheres com infecção urinária. Nesse tipo 
de cálculo as pedras podem crescer muito e bloquear 
um dos rins, ureter ou bexiga. 
s cálculos de cistina (1 a 2%) associam-se a defeitos 
genéticos nos mecanismos tubulares de transporte de 
alguns aminoácidos (cistina, lisina, arginina e ornitina). 
Outros cálculos, ainda mais raros, resultam de distúrbios 
metabólicos congênitos (glicinúria, xantinúria). 
 
 
 
Cálculos urinários formam-se quando a urina se torna 
saturada de algum componente; quando isso acontece, 
formam-se cristais que originam o núcleo do cálculo. O 
crescimento sucessivo desse núcleo origina massas de 
tamanhos variados que obstruem diferentes partes do 
trato urinário. Cálculos muito pequenos caminham nas 
vias urinárias e são eliminados pela urina, sem causar 
sintomas. Cálculos maiores que 3 mm podem impactar-
se nos cálices, pelve ou ureter e causar cólica renal 
(intensa dor no flanco), que é acompanhada de náuseas, 
vômitos e febre. 
 – Quantidade excessiva de minerais que 
não conseguem se dissolver em uma solução estável 
(não ocorre cristalinização desse sal nem a formação de 
cálculo) – supersaturação da urina 
 –Quando a urina se encontra supersaturada, 
os íons podem se unir de modo a formar a fase sólida 
mais estável 
– Segundo ponto em que a solução se 
torna instável e começa o processo. Esse ponto é 
chamado de produto de formação 
 – Processo que ocorre a junção dos 
cristais, resultante das forças intermoleculares e que leva 
ao aparecimento de grandes partículas que podem ficar 
retidas no sistema coletor. 
 – Se cristais que sofreram nucleação e 
agregação forem eliminados com o fluxo urinário, um 
cálculo clinicamente evidente não se formará. 
 
Inibidores da formação de cálculos de oxalato de cálcio e 
fosfato de cálcio – embora não sejam conhecidos 
inibidores específicos que afetem a cristalização do ácido 
úrico 
Citrato atua como um inibidor de cálculos de oxalato de 
cálcio e de fosfato de cálcio por meio da redução do 
cálcio iônico disponível, reduzindo sua precipitação, 
agregação e crescimento. 
Magnésio diminui a concentração de oxalato iônico e 
eleva o ponto de saturação do oxalato de cálcio. De 
forma semelhante, pirofosfato altera a saturação do 
fosfato de cálcio, diminuindo sua cristalização. 
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Glicoproteínas também são descritas como inibidoras, em 
particular nefrocalcina e proteína de Tamm-Horsfall, 
sintetizadas nos túbulos renais e que diminuem a 
agregação de cristais de oxalato de cálcio monoidratado 
 
– É uma doença global, prevalência é 
cerca de 5-% menor em indivíduos negros em 
comparação com brancos. A incidência da nefrolitíase 
varia de acordo com a idade, sexo e raça. 
o Mais comum em homens – 2x maior do que em 
mulheres 
o Prevalência aumenta com a ocidentalização dos 
hábitos de vida 
o Prevalência no sexo masculino diminui com a idade 
Cálculos com menos de 5mm de diâmetro são capazes 
de serem eliminados espontaneamente 
 
 - Ocorre principalmente por aumento da 
concentração dos constituintes dos cálculos, 
ultrapassando sua solubilidade na urina (supersaturação); 
diminuição da ingestão hídrica (a diminuiçãodo débito 
urinário, secundária a menor ingestão de líquidos, 
promove maior tempo de permanência das partículas de 
cristais no sistema urinário e não dilui adequadamente os 
componentes da urina); inibição da cristalização (existem 
substâncias capazes de inibir o processo de 
cristalinização, como o citrato de potássio). 
ê – A formação de cálculos consiste na 
supersaturação da urina relacionada com os 
componentes que formam o cálculo. Essa 
supersaturação significa que as concentrações dos 
materiais que formam o cálculo (como o oxalato de 
cálcio) ultrapassam a sua solubilidade, e são altas o 
suficiente para possibilitar a formação e crescimento de 
cristais. Níveis moderados de supersaturação podem ser 
tolerados devido a presença de substâncias que 
retardam a formação de cristais e seu crescimento, 
esses inibidores consistem em glicoproteínas, como por 
exemplo o inibidor de inter-alfa-tripsina e osteopontina, 
glicosaminoglicanos, além de moléculas pequenas como 
citrato. Os indivíduos formadores de cálculos podem 
carecer de níveis adequados de inibidores, porém, a 
presença de níveis persistentemente altos de 
supersaturação pode ultrapassar esse fator de proteção. 
A supersaturação pode resultar da maior excreção de 
substâncias pouco solúveis, como cálcio, oxalato ou 
cistina e outros fatores, como por exemplo o baixo 
volume de urina que eleva as concentrações dessa 
substancia, ou em alguns casos, pH urinário 
persistentemente alto ou baixo, diminuindo a solubilidade 
do ácido úrico e fosfato de cálcio. 
O tipo de cálculo formado correlaciona-se com a 
supersaturação observada na urina. Em geral, a urina dos 
indivíduos formadores de cálculos renais é mais 
supersaturada com alguns minerais do que a urina dos 
não formadores de cálculos, e a prevenção visa diminuir 
a supersaturação dos componentes importantes dos 
cálculos. 
Fatores hereditários e ambientais desempenham um 
papel na formação dos cálculos. 
o Supersaturação 
o Estase Urinária 
o Inflamação e infecção das vias urinárias 
o Alterações no pH urinário 
o Volume baixo de urina 
 – Pacientes submetidos a ressecções 
intestinais, portadores de gota, obesidade e parentes de 
primeiro grau de indivíduos formadores de cálculos de 
cálcio. Dietas ricas em proteína animal, sal, sacarose. 
Segundo o Livro Harrison, esses fatores podem ser 
classificados em dietéticos, não dietéticos e urinários. 
 – Os fatores dietéticos que estão 
associados a um risco aumentado de nefrolitíase incluem 
ingesta excessiva de proteína animal, oxalato, sódio, 
sacarose e frutose. Os fatores dietéticos associados à 
redução do risco incluem cálcio, potássio e fitato. 
No passado, a ingestão exagerada de cálcio era 
considerada um fator de risco para a doença calculosa, 
porém, estudos comprovam que a redução do risco está 
associada a um maior aporte de cálcio, diminuindo a 
absorção intestinal de oxalato da dieta. Uma baixa ingesta 
de cálcio está contraindicada, visto que aumenta o risco 
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de formação de cálculos e pode contribuir para uma 
menor densidade óssea nos indivíduos formadores de 
cálculos. 
O risco de formação de cálculos aumenta à medida que 
o volume de urina diminui. Quando o débito urinário é 
inferior a 1 L/dia, o risco de formação de cálculos aumenta 
em mais de duas vezes 
 – Incidência da doença é maior em 
homens brancos de meia idade, maior prevalência no 
sudoeste dos EUA. Ganho de peso aumenta a 
prevalência. 
 – Volume de urina 
(volume urinário menor resulta em maior concentração 
de fatores litogênicos), cálcio urinário (excreção maior de 
cálcio urinário aumenta a probabilidade de formação de 
cálculos de oxalato de cálcio e de fosfato de cálcio)., 
oxalato urinário (excreção urinária mais elevada de 
oxalato aumenta a probabilidade de formação de cálculos 
de oxalato de cálcio.), citrato urinário (citrato urinário é 
um inibidor natural dos cálculos que contêm cálcio; 
portanto, uma menor excreção de citrato urinário 
aumenta o risco de formação de cálculos.), ácido úrico 
urinário (são encontrados níveis urinários mais elevados 
de ácido úrico – um fator de risco para a formação de 
cálculos de ácido úrico), e pH urinário (influencia a 
solubilidade de alguns tipos de cristais), 
 – O risco de nefrolitíase é mais de 
duas vezes maior em indivíduos com história familiar de 
doença calculosa. Essa associação deve-se, 
provavelmente, a uma combinação de predisposição 
genética e exposições ambientais semelhantes. 
Em geral, é necessário um período de várias semanas a meses 
(e, com frequência, muito mais tempo) para que um cálculo renal 
cresça e alcance um tamanho clinicamente detectável. Embora o 
trajeto ureteral de um cálculo seja um evento dramático, a 
formação e o crescimento de cálculos caracterizam-se por 
serem clinicamente silenciosos. Assim, um cálculo pode 
permanecer assintomático no rim durante anos ou até mesmo 
décadas antes do aparecimento de sinais (p. ex., hematúria) ou 
sintomas (p. ex., dor). 
 
 
çõ í – A dor causada pela 
eliminação do cálculo pode começar subitamente, não é 
aliviada e nem agravada pela postura ou movimento. A 
localização da dor no flanco não é muito valiosa, a 
localização inicial da dor no flanco, com migração 
anteroinferior subsequente é muito sugestiva de cálculo 
em deslocamento. Polaciúria persistente sem infecção 
evidente, cólica com aparecimento misterioso e súbito. 
Hematúria com dor sugestiva aumenta a probabilidade do 
diagnóstico 
• Cólica Renal 
• Hematúria 
• Sintomas urinários irritativos 
As consequências dependem em parte da forma, do volume e 
da localização do cálculo. Na pelve e nos cálices, cálculos 
volumosos podem permanecer assintomáticos, sendo 
diagnosticados quando associados a outras condições (infecção, 
hidronefrose). Na sua migração, cálculos pequenos impactam-se 
em algum ponto do trajeto e causam cólica, bem característica 
por sua irradiação. Os cálculos podem também alcançar a bexiga, 
onde favorecem infecções. Hematúria é achado comum em 
todas as localizações, por traumatismo e ulceração. Inflamação 
por irritação mecânica da mucosa em contato com o cálculo é 
a regra, em geral associada a infecção bacteriana; esta é 
favorecida ainda pela própria estase urinária. Além de infecção 
urinária, obstrução prolongada das vias urinárias causa 
hidronefrose. Nos locais de impactação do cálculo, podem ocorrer 
hipotrofia da mucosa, isquemia, necrose e úlceras de decúbito. 
 
São observadas duas apresentações comuns nos 
indivíduos com episódio agudo de cálculos: cólica renal e 
hematúria macroscópica indolor. O termo cólica renal é 
impróprio, visto que em geral a dor não desaparece por 
completo; na verdade, sua intensidade é variável. Quando 
um cálculo se desloca pelo ureter, o desconforto 
costuma começar com o aparecimento súbito de dor 
unilateral no flanco. 
A intensidade da dor pode aumentar rapidamente, e não 
existem fatores que produzam alívio. Essa dor, que 
muitas vezes é acompanhada de náusea e, em certas 
ocasiões, vômitos, pode irradiar-se, dependendo da 
localização do cálculo. Quando o cálculo se aloja na parte 
superior do ureter, a dor pode irradiar-se anteriormente; 
se o cálculo estiver na parte inferior do ureter, a dor 
pode irradiar-se para o testículo ipsilateral dos homens ou 
para o grande lábio ipsilateral nas mulheres. Às vezes, um 
paciente pode apresentar hematúria macroscópica sem 
dor. 
Quando o cálculo se aloja no ureter, na junção 
ureterovesical, o paciente pode apresentar urgência e 
frequência urinárias. Nas mulheres, esses últimos sintomas 
podem levar a um diagnóstico incorreto de cistite 
bacteriana 
Após a obstrução ureteral, ocorre ureterohidronefrose a 
montante com subsequente distensão da pelve e cápsula 
renal, as quais estimulam o sistema nervoso central 
através dos nervos esplâncnicos e do plexo celíaco, 
causando sintoma de dor. 
 Carla Bertelli – 4° PeríodoOutras características da dor renal devido a obstrução 
ureteral são: 
• Dor em cólica 
• Início súbito 
• Localizada na região lombar do mesmo lado da 
obstrução 
• Irradiação para testículos, uretra ou lábios vaginais na 
mulher. 
• Forte intensidade 
• Sem posição que possa diminuir a dor 
• Necessidade de medicamento endovenosa para 
alívio da dor 
• Acompanhada de náuseas e vômitos 
• Acompanhada de sintomas urinários 
A hematúria está frequentemente associada ao cálculo 
urinário e pode ser macro ou microscópica. Porém, 
algumas vezes pode estar ausente, principalmente em 
obstruções completas, em que não há passagem de 
sangue ou coágulos. 
Sintomas urinários frequentes como disúria, polaciúria e 
urgência miccional podem estar associados à cólica renal. 
Geralmente esses sintomas estão presentes quando o 
cálculo estiver localizado no ureter distal devido a irritação 
vesical. 
ó
í – Paciente geralmente se apresenta 
ansioso e inquieto devido a dor intensa; palidez cutânea; 
taquicardia; sinal de Giordano; durante a palpação 
abdominal pode apresentar irritação peritoneal e 
distensão abdominal. 
á – Dividido em 3 categorias: 
Diagnóstico no Pronto Socorro, Investigação de Cálculo 
Renal e Exames Completos (na dúvida de diagnóstico e 
tratamento). 
ó – História Clínica e Exame 
Físico. Em casos de dúvidas realizar exames de Urina tipo 
I e RX simples de abdome. 
• Urina I – Pesquisa principalmente de hematúria. 
Pesquisa de leucócitos que também podem estar 
associados a urolitíase e infecção. 
• RX Simples de Abdome – É um exame que pode 
ser útil para identificar calcificações no trajeto do 
ureter e intra-renal. 
çã á
• USG de Abdome – Bom para avaliação intra-renal, 
vesical e ureter distal. 
• Urografia Excretora – Utiliza contraste. Bom para 
avaliação de todo trato urinário alto, inclusive 
avaliação indireta da função renal, através da 
excreção do contraste iodado. 
• TC – Excelente exame para avaliação de todo trato 
urinário. 
ú ó
• Uretero-pielografia – Exame invasivo, pouco utilizado, 
com contraste injetado diretamente na via excretora 
(ureter, pelve e cálices renais). O contraste deve ser 
injetado por via retrograda (ascendente), através de 
um cateter ureteral inserido no ureter de forma 
endoscópica 
• RM – Excelente para avaliação de todo trato urinário. 
Os achados da bioquímica do soro costumam ser 
normais, porém a contagem de leucócitos pode estar 
elevada. O exame do sedimento urinário, em geral, revela 
a presença de hemácias e leucócitos e, em certas 
ocasiões, cristais
A ausência de hematúria não descarta a possibilidade de 
cálculo, sobretudo quando o fluxo urinário está 
totalmente obstruído por um cálculo. 
 
O diagnóstico costuma ser estabelecido com base na 
anamnese, no exame físico e no exame de urina. Logo, 
pode não ser necessário aguardar uma confirmação 
radiográfica para tratar os sintomas. O diagnóstico é 
confirmado por um exame de imagem apropriado – de 
preferência, tomografia computadorizada (TC) helicoidal, 
que é altamente sensível, possibilita a visualização de 
cálculos de ácido úrico (tradicionalmente considerados 
“radiotransparentes”) e dispensa o uso de radiocontraste. 
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A ultrassonografia do abdome oferece a vantagem de 
evitar a radiação e fornece informações sobre a 
presença de hidronefrose, porém não é tão sensível 
quanto a TC e proporciona apenas uma imagem dos rins 
e, possivelmente, do segmento proximal do ureter; por 
conseguinte, a maioria dos cálculos ureterais não é 
detectada pela ultrassonografia. 
 
– No geral, o tratamento pode ser dividido 
em 3 etapas: tratamento da cólica renal, 
acompanhamento clínico ou extração do cálculo e 
prevenção da formação de novos. 
Tratamento da Cólica Renal no Pronto Socorro – 
Consiste na analgesia, com administração de: analgésicos 
(por via endovenosa), antiespasmódicos (endovenosa), 
AINEs e Opiáceos (morfina/meperidina) 
Internação, é indicada caso não ocorra melhora a partir 
do uso dos medicamentos citados, além da internação 
também possibilitar maior investigação através de 
exames mais detalhados. 
í çã á – Os 
tratamentos possíveis podem ser: 
• Clínico Expectante 
• Uso de Medicações (alfa bloqueadores, corticoides) 
• Litotripsia extrema por ondas de choque 
• Cirurgias endoscópicas (percutâneas) 
• Ureteroscopia 
• Cirurgias convencionais 
Devido ao fato de a grande maioria dos cálculos serem 
menores de 5mm e apresentar eliminação espontânea, 
o tratamento í é o mais indicado. Nesses 
casos, devemos orientar o paciente quanto ao uso de 
medicações em casa (analgésicos e antinflamatórios) e 
aumento da hidratação a fim de promover a diurese e 
diminuir o tempo de eliminação do cálculo. 
 – É um método 
pouco invasivo e eficaz para cálculos >2cm. É realizado 
de forma ambulatorial com ou sem anestesia. Consiste 
no tratamento externo com ondas de choque de baixa 
frequência e alta energia. As ondas são direcionadas 
através de RX ou USG para o cálculo que será 
posteriormente fragmentado e eliminado de forma 
espontânea 
ó – Consiste nos métodos de 
nefrolitotripsia e ureterolitotripsia. 
o Nefrolitotripsia percutânea: método invasivo, 
necessita de anestesia. Realizada por via anterógrada 
na região lombar através de uma incisão. Consiste na 
fragmentação direta com litotridores: ultrassônico, 
laser, pneumático, eletro-hidráulico. 
o Ureterolitotripsia – Realizado por via retrógrada (intra-
ureteral), via endoscópica uretral, sem incisões. 
 – São procedimentos pouco 
realizados atualmente, pois são invasivos, grandes incisões 
e recuperação mais complicada. Consiste nos 
procedimentos de: Nefrolitomia (abertura do parênquima 
renal), Pielolitotomia (abertura da pelve renal), 
ureterolitotomia (abertura do ureter) e Cistolitotomia 
(abertura da bexiga) 
çã çã á – Aumentar 
ingestão hídrica, diminuir ingestão de carnes e sal, 
exercício físico e evitar obesidade. 
o Aumentar ou diminuir o pH urinário dependendo da 
etiologia do cálculo 
o Citrato de potássio na ocorrência de Hipocitratúria 
o Diuréticos tiazídicos quando a etiologia for 
Hupercalciúria Renal 
Filho, Geraldo B. Bogliolo - Patologia . Disponível em: Minha Biblioteca, 
(10ª edição). Grupo GEN, 2021. 
Lerma, Edgar, V. et al. CURRENT: Nefrologia e Hipertensão. 
Disponível em: Minha Biblioteca, Grupo A, 2011. 
Quais são os tipos de cálculo renal? - CBU - Centro Brasileiro de 
Urologia. (n.d.). Retrieved September 19, 2022, from 
https://centrobrasileirodeurologia.com.br/litiase/quais-sao-os-tipos-de-
calculo-renal/ 
 
 Carla Bertelli – 4° Período