ANAMNESE alergia

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ANAMNESE
QUESTIONÁRIO PRÉ-PROCEDIMENTO
ALERGIAS 
1.Aonde esses sintomas começaram? ___________________________________________
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1.1 Quando aparecem os sintomas principalmente?___________________________________ ____________________________________________________________________________
2.Mês e ano em que observou Os sintomas ?_______________________________________
3.Quais foram as primeiras evidencias? E quais são persistentes?
Coceira( ) Dores de cabeça( ) olhos vermelhos e com comichão( ) Nariz obstruído( ) Espirros forte( ) Coriza( ) Tosse( ) Secreção nasal( ) inchaço na boca( ) Falta de Ar( ) Incômodos digestivos ( ) manchas na pele( ) 
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4. Paciente faz exercícios físicos? ( ) SIM ( ) NÃO
5.Quais os tratamentos utilizados que parecem ter ajudado na melhora sintomática?
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6. Houve algum tratamento que pareceu piorar o caso? ( ) SIM ( ) NÃO
Se SIM qual ?_________________________________________________________________
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7.Se os sintomas são razoáveis, qual a estação do ano onde os sintomas parecem piorar?
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8. Você observou se os sintomas estão associados a algum tipo de atividade, hora do dia, tipo de comida, ou algum outro fator? ( ) SIM ( ) NÃO 
Se sim descreva:____________________________________________________________
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9.Você tem alguma teoria da causa? ( ) SIM ( ) NÃO
Se sim qual a sua teoria?______________________________________________________
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10. Esses sintomas afetam o sono? ( ) SIM ( ) NÃO
11.Dorme durante quantas horas por dia?_________________________________________
12.Observou alguma mudança durante o sono? ( ) SIM ( ) NÃO
Se sim, por favor descreva:____________________________________________________
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13.Listar medicamentos que faz uso:
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. Alergia a sulfa? ( ) SIM ( ) NÃO
. Penicilina? ( ) SIM ( ) NÃO
14.Faz uso de anticoncepcional? ( ) SIM ( ) NÃO 
15.Reação alergia a outros medicamentos? ( ) SIM ( ) NÃO
Se sim, quais:_________________________________________________________________
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16.Há quanto tempo o paciente vive no mesmo lugar?_______________________________
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17. Alergia a algum alimento? ( ) SIM ( ) NÃO
Se sim quais?_________________________________________________________________
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18. Alergia a: Camarão( ) Peixe( ) Frutos do mar( ) Leite e laticínios( ) Ovos( ) Cereais( ) Bebidas alcoólicas( ) Amendoim( ) Frutas( )
19.Algum tipo de alergia cutânea? ( ) SIM ( ) NÃO
20.Alergia de Pele tipo urticaria? ( ) SIM ( ) NÃO
21.Apresenta rinite alérgica? ( ) SIM ( ) NÃO
22.Asma brônquica? ( ) SIM ( ) NÃO
23.Diabetes mellitus? ( ) SIM ( ) NÃO
24.Insuficiência renal? ( ) SIM ( ) NÃO
25.Sofreu alguma cirurgia? ( ) SIM ( ) NÃO
Se sim qual?__________________________________________________________________
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26.Sintomas persistem dentro de casa? ( ) SIM ( ) NÃO
27.Sintomas são mais frequentes dentro de casa? ( ) SIM ( ) NÃO
28.Somente são mais frequentes fora de casa? ( ) SIM ( ) NÃO
29.Sintomas são mais frequentes durante a noite? ( ) SIM ( ) NÃO
30.Mantem animais de estimação? ( ) SIM ( ) NÃO
SE HOUVER ALGUM DETALHE A MAIS QUE NÃO FOI PERGUNTADO OU DESCRITO E QUE VOCÊ ACREDITE QUE POSSA SER ÚTIL. Descreva detalhadamente: 
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 Para outras informações que julgar necessário, utilize o espaço a baixo.
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Comentários
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Data_____/_____/_____ 
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Assinatura do paciente
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 Identidade nº e órgão emissor		 Assinatura do responsável