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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DO TRAIRI
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
MARIA APARECIDA PAULO DOS SANTOS
ACESSO AO EXAME PAPANICOLAU ENTRE MULHERES NEGRAS
COMPARADA A OUTRAS RAÇAS/ETNIAS: UMA REVISÃO
SISTEMÁTICA COM METANÁLISE
SANTA CRUZ-RN
2022
MARIA APARECIDA PAULO DOS SANTOS
ACESSO AO EXAME PAPANICOLAU ENTRE MULHERES NEGRAS
COMPARADA A OUTRAS RAÇAS/ETNIAS: UMA REVISÃO
SISTEMÁTICA COM METANÁLISE
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde Coletiva da Faculdade de
Ciências da Saúde do Trairi, da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte, como
requisito parcial para obtenção do título de
Mestre em Saúde Coletiva.
Linha de pesquisa: Epidemiologia e condições
de vida e saúde da população.
Orientadora: Profa. Dra. Isabelle Ribeiro
Barbosa Mirabal.
SANTA CRUZ-RN
2022
Santos, Maria Aparecida Paulo dos.
Acesso ao exame papanicolau entre mulheres negras comparada a
outras raças/etnias: uma revisão sistemática com metanálise /
Maria Aparecida Paulo dos Santos. - 2022.
89 f.: il.
Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Universidade
Federal do Rio Grande do Norte, Faculdade de Ciências da Saúde
do Trairi, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Santa
Cruz, RN, 2022.
Orientadora: Isabelle Ribeiro Barbosa Mirabal.
1. Teste de Papanicolau - Dissertação. 2. Mulheres - Raça -
Dissertação. 3. Condições de saúde de grupos étnicos -
Dissertação. 4. Epidemiologia - Dissertação. 5. Revisão
sistemática - Dissertação. I. Mirabal, Isabelle Ribeiro Barbosa.
II. Título.
RN/UF/FACISA CDU 618.1-083
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi - FACISA
- Santa Cruz
Elaborado por Joyanne de Souza Medeiros - CRB-15/533
MARIA APARECIDA PAULO DOS SANTOS
ACESSO AO EXAME PAPANICOLAU ENTRE MULHERES NEGRAS
COMPARADA A OUTRAS RAÇAS/ETNIAS: UMA REVISÃO
SISTEMÁTICA COM METANÁLISE
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde Coletiva da Faculdade de
Ciências da Saúde do Trairi, da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte, como
requisito parcial para obtenção do título de
Mestre em Saúde Coletiva.
BANCA
____________________________________________________________
Presidente da Banca (orientadora)
Profa. Dra. Isabelle Ribeiro Barbosa Mirabal
Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN
_____________________________________________________________
Profa. Dra. Rafaela Carolini de Oliveira Távora
Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN
Membro interno
______________________________________________________________
Prof. Dr. Arthur de Almeida Medeiros
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul - UFMS
Membro externo
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, meu porto seguro, meu alicerce.
Ao meu esposo, o meu maior incentivador e meu refúgio de todas as horas.
Ao meu filho, o maior motivo para eu não desistir dos meus/nossos
sonhos.
Essa vitória é nossa!
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, a minha força maior nos momentos de angústia e
ansiedade, que me segurou nos braços quando já não tinha mais condições para seguir essa
jornada. Obrigada por ter me mantido firme e forte para alcançar meus objetivos
Aos meus pais, Cícero e Josefa, que não tiveram a oportunidade de estudar e mesmo
sem ter o básico que é a alfabetização, reconheceram a importância da educação na vida dos
filhos, nunca mediram esforços para oferecer uma boa educação. Mesmo sem entender a
importância desse título, vocês me apoiaram e fizeram eu chegar até aqui.
Aos meus irmãos, que me proporcionaram condições de estudar, abdicando dos seus
sonhos para trabalhar desde cedo e ajudar nas despesas da casa para que eu pudesse continuar
meus estudos.
Ao meu esposo Dickson Everton, meu maior incentivador, meu alicerce nos dias tristes
e felizes. Seu apoio me fez chegar até aqui!
Ao meu filho Yann, que desde pequenino é o mais prejudicado pela minha ausência.
Perdão pelos momentos que não estive ao seu lado quando tudo que você queria era a minha
presença. Você é a melhor parte de mim, me impulsiona a buscar sempre o melhor e a ser
melhor.
As minhas amigas e colegas de trabalho, por me alegrarem nos momentos tristes, me
apoiarem e ter feito eu acreditar que eu chegaria ao meu objetivo. Amo vocês!
A minha orientadora Isabelle Ribeiro, por não ter desistido de mim e ter acreditado,
mesmo quando nem eu acreditava mais. Imagino que não seja fácil orientar uma aluna com
tantas atribuições além do mestrado. Peço desculpas se por algum momento não atendi as
expectativas, sempre busquei entregar o meu melhor nessa jornada.
A Héllyda, Arielly e Pedro, sempre disponíveis a me ajudar. Vocês foram primordiais
para a conclusão dessa dissertação, minha eterna gratidão por todas as orientações.
A Katarina, minha grande parceira nessa jornada, que compartilhou das mesmas
angústias e incertezas, e juntas, nos damos as mãos para não desistir diante das dificuldades.
Você foi, sem dúvidas, um dos melhores presentes que eu poderia ter recebido... uma irmã que
o mestrado colocou no meu caminho.
A todos os professores do PPGSACOL, obrigada pelos ricos ensinamentos.
A Ana Thatiely (in memoriam), minha colega de mestrado que descansou nos braços de
Deus durante a nossa trajetória acadêmica. Sua garra e força de vontade nos seus últimos dias
de vida, mesmo com tantos motivos para reclamar e desistir, persistiu até o fim. Sua história de
vida me ensinou tanto... ensinou a agradecer por tudo que tenho e sou, e a parar de reclamar das
coisas “bobas” da vida. Que sua alma descanse em paz!
RESUMO
Introdução: O exame Papanicolau está entre as medidas mais eficazes para o rastreamento do
câncer de colo uterino. Seu uso generalizado de rastreamento citológico deriva de sua
facilidade, custo-benefício e capacidade de identificar doenças pré-malignas. Estudos mostram
que entre as minorias raciais há um aumento da mortalidade por câncer de colo uterino, devido
às disparidades no rastreamento, que vai desde a dificuldade do acesso ao serviço às
informações básicas de saúde. Objetivo: identificar a prevalência de acesso ao exame
Papanicolau entre mulheres negras em comparação as outras raças/etnias em uma revisão
sistemática e identificar a magnitude desta associação em uma metanálise. Metodologia: O
protocolo desta revisão está cadastrado na plataforma PROSPERO sob número
CRD42021251764. As buscas foram realizadas nas bases de dados PubMed, Web of Science,
Lilacs, Scopus, Cinahl, além da busca no Google Scholar e Open Grey, usando os Mesh terms
“ethnic groups”, “race factors”, “papanicolaou test”, “prevalence”, “papanicolaou
smear”,“Transversal studies”. Para elegibilidade, foram incluídos estudos transversais que
apresentaram o acesso das mulheres ao exame Papanicolau. A qualidade dos estudos e o risco
de viés foram analisadas utilizando o instrumento Joanna Briggs Critical Appraisal Checklist
for Analytical Cross-Sectional Studies. Os dados extraídos foram tabulados e analisados de
forma qualitativa e quantitativa por meio de metanálise (Review Manager). Foi utilizado o
PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis) como guia
de escrita. Resultados: A revisão resultou em 29estudos transversais que analisaram a
prevalência do acesso ao exame Papanicolau a partir do critério raça/etnia. A prevalência do
acesso na raça negra variou de 10,3% a 90,60% e entre as brancas variou de 14% a 89,47%.
Entre as mulheres asiáticas variou de 2,56% a 76,3% e entre as hispânicas foi de 21,8% a 92.3%.
Em relação à raça, as maiores chances de realizar o Papanicolau esteve associado às mulheres
brancas OR=2,49 (IC95% 1,12-4,54) quando comparadas as negras. Para etnia, a maior chance
esteve associada às mulheres hispânicas com OR= 2,08 (IC 95% 1,96-2,21) quando comparadas
as negras e brancas não hispânicas. Os resultados da metanálise mostram que o acesso ao exame
Papanicolau é menor entre as negras quando comparada as brancas (OR=0,61; IC 95% 0,43-
0,86). Porém, quando comparada a outras etnias (exceto branca), não houve diferença
significativa (OR=1,39; IC 95% 0,82- 2,35). Considerações finais: A raça ainda é um fator
importante para determinação do acesso ao exame Papanicolau. Os resultados mostraram
disparidades na prevalência do acesso quando compara-se as mulheres negras com outras
etnias. A dificuldade de acesso, atrelada a falta de conhecimento sobre a necessidade de
realização do exame e a falta de orientação para a sua execução, representam um risco para a
não adesão ao programa preventivo.
Palavras-chave: Teste de Papanicolau. Mulheres. Raça. Condições de saúde de grupos étnicos.
Epidemiologia. Revisão sistemática. Metanálise.
ABSTRACT
Introduction: Pap smears test are among the most effective measures for screening for cervical
cancer. Its widespread use of cytological screening derives from its ease, cost-effectiveness and
ability to identify premalignant diseases. Studies show that among racial minorities there is an
increase in mortality from cervical cancer, due to disparities in screening, ranging from
difficulty in accessing the service to basic health information. Objective: to identify the
prevalence of access to Pap smears among black women compared to other races/ethnicities in
a systematic review and to identify the magnitude of this association in a meta-analysis.
Methodology: The protocol for this review is registered on the PROSPERO platform under
number CRD42021251764. Searches were performed in PubMed, Web of Science, Lilacs,
Scopus, Cinahl databases, in addition to Google Scholar and Open Grey, using the Mesh terms
“ethnic groups”, “race factors”, “papanicolaou test”, “prevalence”, “papanicolaou
smear”,“Transversal studies”. For eligibility, cross-sectional studies that showed women's
access to the Pap smear were included. Study quality and risk of bias were analyzed using the
Joanna Briggs Critical Appraisal Checklist for Analytical Cross-Sectional Studies instrument.
The extracted data were tabulated and analyzed qualitatively and quantitatively through meta-
analysis (Review Manager). The PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews
and Meta-Analysis) was used as a writing guide. Results: The review resulted in 29 cross-
sectional studies that analyzed the prevalence of access to the Pap smear based on the
race/ethnicity criterion. The prevalence of access among blacks ranged from 10.3% to 90.60%
and among whites ranged from 14% to 89.47%. Among Asian women, it ranged from 2.56%
to 76.3% and among Hispanics it ranged from 21.8% to 92.3%. Regarding race, the greatest
chances of having Pap smears was associated with white women OR=2.49 (95%CI 1.12-4.54)
when compared to black women (Johnson et al., 2020). For ethnicity, one chance was associated
with Hispanic women with OR= 2.08 (95% CI 1.96-2.21) when they were not higher as black
and white Hispanics. The results of the meta-analysis show that access to the Pap smear is lower
among black women when compared to white women (OR=0.61; 95% CI 0.43-0.86). However,
when compared to other ethnicities (except white), there was no significant difference
(OR=1.39; 95% CI 0.82-2.35). Final considerations: Race is still an important factor in
determining access to the Pap smear. The results showed disparities in the prevalence of access
when comparing black women with other ethnicities. The difficulty of access, coupled with the
lack of knowledge about the need to perform the exam and the lack of guidance for its
execution, represent a risk for non-adherence to the preventive program.
Keywords: Papanicolaou Test. Women. Race. Health Conditions of Ethnic Groups.
Epidemiology. Systematic Review. Meta-analysis.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Coleta de material da endocérvice e ectocérvice através do exame Papanicolau .... 19
Figura 2 - Framework representativo dos condicionantes que interferem no acesso aos cuidados
à saúde da mulher ..................................................................................................................... 26
Figura 3 - Fluxograma de Seleção dos Artigos ........................................................................ 32
Figura 4 - Ilustração gráfica do risco de viés............................................................................ 48
LISTA DE QUADROS
Quadro 1- Estadiamento FIGO do câncer do colo do útero (2018).......................................... 20
Quadro 2- Estratégias de busca ................................................................................................ 30
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Forest Plot para acesso ao exame Papanicolau: mulheres negras comparadas às
brancas ...................................................................................................................................... 49
Gráfico 2 - Funnel Plot Acesso ao Papanicolau: negras comparadas às brancas ..................... 50
Gráfico 3 - Forest Plot para acesso ao exame Papanicolau: negras comparadas as outras etnias
(exceto brancas) ........................................................................................................................ 50
Gráfico 4 - Funnel Plot Acesso ao Papanicolau: negras comparadas as outras etnias (exceto
brancas) ..................................................................................................................................... 51
Gráfico 5 - Forest Plot para acesso ao exame Papanicolau: mulheres negras comparadas às
brancas ...................................................................................................................................... 52
Gráfico 6 - Funnel Plot Acesso ao Papanicolau: negras comparadas às brancas ..................... 53
Gráfico 7 - Forest Plot para acesso ao exame Papanicolau: negras comparadas as outras etnias
(exceto brancas) ........................................................................................................................ 54
Gráfico 8 - Funnel Plot Acesso ao Papanicolau: negras comparadas as outras etnias (exceto
brancas) ..................................................................................................................................... 54
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Características dos estudos incluídos ....................................................................... 37
Tabela 2- Artigos excluídos ...................................................................................................... 69
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACA - Affordable Care Act
APS – Atenção Primária à Saúde
CCU - Câncer do Colo do Útero
CONASS - Conselho Nacional de Secretários de Saúde
CONASEMS - Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde
EUA - Estados Unidos da América
FIGO - Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia
HPV - PapilomavírusHumano
HRP - Human Reproduction Programme
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
INCA – Instituto Nacional de Câncer
IST’s - Infecções Sexualmente Transmissíveis
IC - Intervalo de confiança
NBCCEDP - National Breast and Cervical Cancer Early Detection Program
NIC - Neoplasia Intraepitelial Cervical
OR - Odds Ratio
OMS - Organização Mundial de Saúde
OPAS – Organização Panamericana de Saúde
PNS - Pesquisa Nacional em Saúde
PNSIPN - Política Nacional de Saúde Integral da População Negra
PRISMA - Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis
PROSPERO - International Prospective Register of Systematic Reviews
REVMAN - Review Manager
UBS – Unidade Básica de Saúde
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 14
2 REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................................... 17
2.1 Epidemiologia e Vigilância do Câncer do Colo do Útero ............................................. 17
2.2 Políticas de prevenção e controle do câncer do colo do útero ...................................... 18
2.3 O exame Papanicolau e sua aplicação no rastreio do câncer do colo do útero ........... 18
2.4 Iniquidades no acesso ao exame Papanicolau e as políticas de equidade e acesso aos
serviços de saúde da população negra .................................................................................. 21
2.5 Raça e etnia ....................................................................................................................... 26
3 OBJETIVOS ........................................................................................................................ 28
3.1 Geral ........................................................................................................................ 28
3.2 Específicos ........................................................................................................................ 28
4 MÉTODO ............................................................................................................................ 29
4.1 Protocolo e registro ........................................................................................................... 29
4.2 Critérios de inclusão/exclusão ......................................................................................... 29
4.3 Métodos de busca e avaliação dos estudos ..................................................................... 29
4.4 Seleção de estudos ............................................................................................................. 31
4.5 Extração dos dados ........................................................................................................... 31
4.6 Avaliação do risco de viés ................................................................................................ 33
4.7 Metanálise ........................................................................................................................ 33
4.8 Conflitos de interesse e aspectos éticos ........................................................................... 34
4.9 Financiamento ................................................................................................................... 34
5 RESULTADOS .................................................................................................................... 35
5.1 Avaliação do risco de viés ................................................................................................ 47
5.2 Metanálise ......................................................................................................................... 49
6 DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 55
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................................. 59
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 60
ANEXO A - ARTIGOS ANALISADOS E EXCLUÍDOS DA REVISÃO
SISTEMÁTICA..... ................................................................................................................. 69
14
1 INTRODUÇÃO
O câncer de colo uterino (CCU) é uma das principais ameaças à vida das mulheres e
uma importante questão de saúde pública. O CCU é o câncer mais comum entre o sexo
feminino, e o quarto mais frequente em todo o mundo, com quase 570 mil casos ao ano (3,2%
de todos os cânceres), correspondendo a um risco estimado de 15,1/100 mil mulheres1,2.
Em 2018, a idade média para o diagnóstico e mortalidade do CCU foi de 53 e 59 anos,
respectivamente. A incidência variou amplamente, sendo maior nos países subdesenvolvidos,
chegando a ser até duas vezes maior quando comparado aos países desenvolvidos, com uma
estimativa de 51,2 novos casos/100 mil mulheres para os países do continente Africano
(Essuatíni ou Suazilândia)3,4.
Na América Latina e no Caribe, o CCU é a principal causa de morte em mulheres,
correspondendo a uma taxa de mortalidade três vezes mais alta em comparação a América do
Norte5. Em 2020, mais de meio milhão de mulheres em todo o mundo receberam o diagnóstico
de CCU, e aproximadamente, 342 mil dessas morreram em consequência dele, sendo a maioria
destas residentes de países pobres. As estimativas para o ano de 2030 são de aumento de mortes
nas Américas, podendo chegar a mais de 51,5 mil, sendo que 89% dessas ocorrerão na América
Latina e no Caribe6.
O principal fator de risco do CCU é a infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV),
vírus que atinge pele e mucosas e pode ser detectado precocemente por meio do rastreamento
citológico pelo teste de Papanicolau, também conhecido por exame preventivo ou
colpocitologia oncótica. Desenvolvido por George Papanicolau em 1930, esse é o método mais
comum de rastreamento do câncer cervical, por ser um dos testes de triagem mais eficazes e
usados para detectar doenças cervicais7. Seu uso generalizado de rastreamento citológico deriva
de sua facilidade, custo-benefício e capacidade de identificar doenças pré-malignas8.
Este exame tem como público-alvo mulheres com vida sexual ativa, contudo, mulheres
virgens, na menopausa, histerectomizadas, grávidas, e aquelas que não possuam vida sexual
ativa, também podem realizá-lo8. Estima-se que até 80% das mortes por câncer cervical
poderiam ser evitadas pela realização do exame de Papanicolau de forma regular, juntamente
com o acompanhamento adequado da paciente para tratamento4.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) juntamente com o Human Reproduction
Programme (HRP) lançaram recentemente uma orientação para auxiliar os países a
progredirem de forma mais justa e equitativa no rastreio e tratamento do CCU. As
recomendações incluem as seguintes metas, como: atingir 90% de cobertura de vacinação
15
contra HPV em meninas de até 15 anos; 70% de cobertura de rastreamento e 90% de tratamento
das lesões pré-cancerosas9.
Contudo, as políticas de saúde pública sobre as diretrizes de rastreamento do CCU sofre
alteração de acordo com a necessidade de cada país, e estes se baseiam nas melhores evidências
disponíveis para determinar quem deve fazer o rastreamento e quando esse deve começar.
No Brasil, o rastreamento deve ser realizado a partir dos 25 anos em todas as mulheres
que iniciaram atividade sexual, a cada 3 anos, se os dois primeiros exames anuais forem normais
e seguir até os 64 anos de idade10. Nos Estados Unidos, as diretrizes sugerem que o rastreamento
para CCU comece aos 21 anos, preferencialmente entre os 30 a 65 anos e seja repetido a cada
3 anos. Na Grã-Bretanha, todas as mulheres com idade entre 25 a 49 anos devem realizar o
rastreamento,sendo repetido a cada 3 anos, e aquelas na faixa etária de 50 a 64 anos, repetir a
cada 5 anos. No Canadá, a recomendação é que mulheres com idade entre 25 e 69 anos sejam
testadas a cada 3 anos. Na Austrália, a idade de início do rastreamento é menor do que em
outros países; o departamento de saúde deste país sugere que mulheres com idade entre 18 e 70
anos devem fazer um teste de Papanicolau a cada 2 anos11.
Nos países desenvolvidos, a mortalidade por câncer cervical diminuiu drasticamente,
principalmente devido à introdução do exame Papanicolau. Subramaniam e colaboradores
(2011)12 relatam que 50% das neoplasias malignas cervicais invasivas são diagnosticadas em
pacientes que nunca foram rastreadas e 10% das pacientes com câncer cervical, fizeram
Papanicolau nos cinco anos anteriores ao diagnóstico. Aproximadamente um milhão de
mulheres sofrem da doença no mundo, o que pode ser reflexo de iniquidades nos serviços de
saúde, visto que se configura uma morbimortalidade evitável e injusta, podendo ser rastreada e
tratada em tempo oportuno através do exame Papanicolau13.
Estudos mostram que entre as minorias raciais há um aumento da mortalidade por CCU,
devido às disparidades no rastreamento, que vai desde a dificuldade do acesso ao serviço às
informações básicas de saúde14,15. Dados da Pesquisa Nacional em Saúde (PNS) evidenciou
que no Brasil em 2013 existiam mais de 146,3 milhões de pessoas acima dos 18 anos, 10,6%
(15,5 milhões) se sentiram discriminadas ou tratadas de maneira pior que as outras pessoas no
serviço de saúde, destas, 11,6% eram mulheres, 11,9% eram pessoas de cor preta (11,9%) e
11,4% eram pardas16. Desta forma, percebe-se que o racismo pode afetar os determinantes e
condicionantes sociais e de saúde.
Portanto, identificar na literatura científica se a raça/cor da pele influencia diretamente
no acesso ao exame Papanicolau se faz necessário. Esse debate pode permitir intervenções e
16
criações de políticas públicas capazes de amenizar as iniquidades existentes, e com isso, reduzir
o número de casos e de óbitos por CCU.
17
2 REVISÃO DE LITERATURA
Ao longo do estudo, apresentamos um panorama geral sobre a epidemiologia e
vigilância do câncer do colo do útero, as políticas de controle e o acesso nas redes de atenção à
saúde e o exame Papanicolau e sua aplicação no rastreio do câncer do colo do útero. Em seguida,
abordaremos sobre as iniquidades raciais identificadas no acesso ao exame Papanicolau e a
prevalência no acesso. Este trabalho surge do pressuposto acerca da existência de iniquidades
raciais e de acesso aos serviços de saúde, em especial, ao exame Papanicolau.
2.1 Epidemiologia e Vigilância do Câncer do Colo do Útero
O CCU desenvolve-se de forma insidiosa, geralmente silenciosa na fase inicial,
acarretando a demora das mulheres em procurar ajuda. Os sintomas mais comuns incluem a
secreção vaginal anormal (espessa ou aquosa); ciclos menstruais irregulares; sangramento após
relação sexual e dor em baixo ventre associadas a queixas urinárias e intestinais17.
A literatura traz como fatores de risco a menarca precoce; multiplicidade de parceiros;
tabagismo; condições socioeconômicas; a idade precoce na primeira relação sexual; higiene
íntima inadequada; a multiparidade e Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST’s),
principalmente a infecção pelo Papilomavírus humano (HPV), sendo os tipos 16 e 18 os mais
oncogênicos. O HPV é um vírus que infecta pele e mucosas (oral, genital e anal), podendo
diminuir o risco de contágio através do uso do preservativo, visto que protege parcialmente do
contato com a mucosa lesionada2,4,18. O tratamento para o CCU diagnosticado precocemente
consiste na quimioterapia e/ou radioterapia, a depender do estadiamento da doença, tamanho
do tumor e fatores pessoais, como idade e desejo de ter filhos19.
Esse é o câncer mais comum entre as mulheres, o quarto mais frequente em todo o
mundo, o segundo tipo de câncer mais frequente entre as que vivem em regiões menos
desenvolvidas e a maior parte desses casos é atribuída aos hábitos de vida nos países em
desenvolvimento20. Embora passível de prevenção e cura, é responsável por um grande número
de mortes entre mulheres, principalmente em países em desenvolvimento. Em 2018, das 311
mil mulheres que morreram de câncer do colo do útero, mais de 85% eram de países de baixa
e média renda1,2,21.
18
2.2 Políticas de prevenção e controle do câncer do colo do útero
Para a prevenção primária do CCU, a literatura e os órgãos governamentais orientam a
prevenção do HPV, visto que a infecção do mesmo é a principal causa do CCU e está associada
principalmente aos jovens com vida sexual ativa, sendo metade das novas infecções entre
pessoas nos três primeiros anos de atividade sexual22. Como estratégia de prevenção, além da
distribuição e orientações sobre o uso do preservativo é disponibilizada a imunização para
adolescentes meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos, que protege contra os tipos 6,
11, 16 e 18 do HPV4.
A Organização Mundial da Saúde sugere intervenções programáticas ao longo da vida
para prevenir o CCU, principalmente em relação a infecção pelo HPV, principal agente
responsável pela neoplasia. O objetivo é prevenir os casos através da redução dessas infecções,
detecção e tratamento de lesões cervicais pré-cancerosas precoces, e realizar o mais breve
possível o diagnóstico e tratamento do câncer invasivo, bem como os cuidados paliativos
aquelas que já e encontram sem perspectivas de cura23.
Para isso, dividiram-se as orientações para o cumprimento dessas metas em três grupos:
imunização entre as meninas de 9 a 13 anos, antes do início da vida sexual; educação sexual
para meninos e meninas com o objetivo de reduzir a transmissão do HPV e outras infecções
sexualmente transmissíveis (IST) e uso do preservativo. O segundo componente é aumentar o
diagnóstico precoce através do rastreio do câncer, permitindo o acesso fácil ao maior número
de mulheres; o terceiro componente é diminuir o número de óbitos devido ao CCU, por meio
da facilitação do tratamento da doença que deve ser iniciado após o diagnóstico definitivo do
CCU, a partir do exame. As opções de tratamento incluem cirurgia, radioterapia e
quimioterapia, podendo ser de forma combinada. Além disso, o terceiro componente inclui os
cuidados paliativos que visem ao alívio da dor e do sofrimento das pacientes24.
Para que seja realizada essa prevenção primária, é necessária a realização de estratégias
para que todas as meninas e mulheres tenham acesso aos serviços de saúde e que seja alcançada
pela imunização e rastreio do CCU. Melhorar a informação sobre os riscos e reduzir as barreiras
de alcance a esses serviços é uma forma de prevenir e de proporcionar o diagnóstico oportuno
para tratamento25.
2.3 O exame Papanicolau e sua aplicação no rastreio do câncer do colo do útero
O principal método de rastreio do CCU é o exame Papanicolau, também conhecido por
preventivo ou citologia oncótica. Quando realizado na fase pré-clínica, ou seja, sem sintomas
19
do câncer do colo do útero, pode ocorrer a detecção das lesões precursoras que antecedem o
aparecimento da doença, consequentemente, fazendo um diagnóstico precoce e aumentando as
chances de cura19.
Desenvolvido por George Papanicolau em 1930, é realizado por meio da coleta de uma
pequena amostra celular do colo do útero, especificamente da ectocérvice e endocérvice,
conforme figura 1. O colo do útero é a parte inferior do útero, possui estrutura em forma
cilíndrica composta de estroma e epitélio. A ectocérvice projeta-se na vagina, é revestida por
epitélio escamoso, já a endocérvice se estende do orifício interno ao orifício externo, e é
revestido por epitélio colunar. Quase todos os casos de carcinoma cervical se originam da
mucosa ectocérvice ou endocervical. Atravésdo exame Papanicolau é possível visualizar e
obter amostras do colo do útero com facilidade e consequentemente, rastrear o câncer do colo
do útero8.
Figura 1 - Coleta de material da endocérvice e ectocérvice através do exame Papanicolau
Fonte: https://medicinanews.com.br/frente/frente_1/papanicolau-o-que-e-preparacao-e-resultados/.
Acesso em: 10 Outubro 2021.
O exame Papanicolau pode ser feito em postos ou unidades de saúde da rede pública e
privada, não requer repouso ou afastamento de atividades do cotidiano. É realizado em poucos
minutos pelo médico ou enfermeiro, através de uma coleta rápida e em alguns casos indolor, a
depender da sensibilidade do colo do útero. As orientações de preparo para a coleta consistem
em não estar menstruada (para que o sangue não interfira na avaliação do exame); evitar
relações sexuais no dia anterior ao exame, evitar o uso de duchas, medicamentos vaginais e
anticoncepcionais locais nas 48 horas anteriores à sua realização19.
20
A qualidade do exame também depende da forma como a coleta é realizada, o
acondicionamento das lâminas e o transporte das amostras. Deve ser realizado um esfregaço
satisfatório com presença de células em quantidade suficiente para avaliação oncótica e
diagnóstico. Para o acondicionamento das lâminas após o esfregaço, é orientado que o material
coletado da endocérvice e ectocérvice seja imediatamente fixado para evitar o dessecamento do
material. Para a fixação, o ideal é que seja feito com álcool a 96%, considerado mundialmente
como a melhor fixação para os esfregaços citológicos. Após a fixação, a lâmina deve ser
colocada dentro do frasco com álcool em quantidade suficiente para que todo o esfregaço seja
coberto. E para o transporte ao laboratório de diagnóstico, orienta-se que o frasco seja lacrado
com tampa e fita adesiva26.
O colo do útero é um órgão revestido por diversas camadas de células organizadas de
forma bastante ordenada. Quando ocorre a desordenação nas camadas mais basais do epitélio
estratificado, trata-se de Neoplasia Intraepitelial Cervical Grau I (NIC I), considerada de baixo
grau, nesse estágio as anormalidades do epitélio ocorrem no 1/3 proximal da membrana.
Quando a desordenação avança 2/3 proximais da membrana, trata-se de Neoplasia Intraepitelial
Cervical Grau II (NIC II) de alto grau. Na Neoplasia Intraepitelial Cervical Grau III (NIC III)
o desarranjo é observado em todas as camadas, sem romper a membrana basal, também
considerada de alto grau. Quando as alterações celulares se tornam mais intensas e o desarranjo
das células invadem o tecido conjuntivo do colo do útero abaixo do epitélio, trata-se de
carcinoma invasor27.
No Brasil, o laudo do exame Papanicolau pode vir com resultado negativo, lesão de
baixo grau, lesão de alto grau e amostra insatisfatória. Na lesão de baixo grau, a recomendação
é que um novo exame seja realizado após seis meses. Já na lesão de alto grau, novos exames
são solicitados e realizados encaminhamentos para início de tratamento. Na mostra
insatisfatória, recomenda-se repetir o exame logo que possível27.
Quando o resultado do exame Papanicolau apresenta laudo de NIC, exames mais
específicos são solicitados a fim de determinar o estágio que a invasão celular se encontra. Para
isso, são utilizadas algumas nomenclaturas classificadas por classes numéricas a partir do
diagnóstico por meio da biópsia, e estádio clínico da Federação Internacional de Ginecologia e
Obstetrícia (FIGO), conforme o Quadro 128.
O estádio define o melhor tratamento a ser realizado e o prognóstico da doença. Quanto
menor o número ou estádio, menos o câncer se espalhou e maior as chances de cura28.
Quadro 1- Estadiamento FIGO do câncer do colo do útero (2018)
21
ESTÁDIO I O carcinoma se encontra estritamente confinado à cérvice
IA Carcinoma invasivo que só pode ser diagnosticado por microscopia, com invasão
de maior profundidade ≤ 5 mm e maior extensão ≥ 7 mm
IA1 Medição da invasão estromal ≤ 3,0 mm em profundidade e extensão ≤ 7,0 mm
IA2 Medição da invasão estromal > 3,0 mm e não > 5,0 mm com extensão não > 7,0
mm
IB Lesões visíveis clinicamente limitadas à cérvice uterina ou câncer pré-clínico
maiores que o estágio IA*
IB1 Lesões visíveis clinicamente ≤ 4,0 cm em sua maior dimensão
IB2 Lesões visíveis clinicamente > 4,0 cm em sua maior dimensão
ESTÁDIO II Invasão do carcinoma cervical além do útero, mas sem alcançar a parede pélvica
ou o terço inferior da vagina
IIA Sem invasão parametrial
IIA1 Lesões visíveis clinicamente ≤ 4,0 cm em sua maior dimensão
IIA2 Lesões visíveis clinicamente > 4,0 cm em sua maior dimensão
IIB Com invasão parametrial óbvia
ESTÁDIO III O tumor se estende à parede pélvica e/ou envolve o terço inferior da vagina e/ou
causa hidronefrose ou disfunção renal**
IIIA O tumor envolve o terço inferior da vagina, sem extensão para a parede pélvica
IIIB Extensão para a parede pélvica e/ou hidronefrose ou disfunção renal
ESTÁDIO IV O carcinoma apresenta extensão além da pelve verdadeira ou envolveu (a partir
de biópsia comprovada) a mucosa da bexiga ou do reto. Um edema bolhoso não
permitiria estadiar o caso como estádio IV
IVA Propagação do câncer para os órgãos adjacentes
IVB Propagação do câncer para os órgãos distantes
Fonte: American Cancer Society (2020).
2.4 Iniquidades no acesso ao exame Papanicolau e as políticas para equidade no acesso
aos serviços de saúde pela população negra
Segundo a Organização Panamericana de Saúde (OPAS), o conceito de equidade é
apontado como um princípio básico para o desenvolvimento humano e de justiça social. E seu
princípio é baseado na ideia de justiça e reconhecimento das desigualdades, contudo, observa-
se iniquidades em todos os ambientes, inclusive, nos serviços de saúde29.
As iniquidades no acesso aos serviços de saúde são produzidas a partir de inúmeros
fatores, entre eles a dificuldade de marcação de consultas, precarização nas Unidades Básicas
de Saúde (UBS) evidenciadas na ausência de materiais e insumos, bem como quantidade
insuficiente de profissionais para realizar o procedimento e as ações de educação em saúde. A
Atenção Primária em Saúde (APS) deveria ser o local apropriado a realizar as ações para a
promoção e proteção da saúde da população em geral, através de suas ações de busca,
orientações, informações a respeito do CCU e incentivo a realização do exame Papanicolau30.
22
Além da precarização nos serviços, existe o não feedback dos exames, consequência da
demora em receber os laudos e muitas vezes não recebe-los. No Brasil, a Pesquisa Nacional de
Saúde (PNS), apontou que 88,4% das mulheres que se submeteram ao exame Papanicolau,
receberam o resultado do exame 3 meses após a data da coleta. Mesmo não existindo um
protocolo para recebimento destes exames, a recomendação estabelecida pelo Instituto
Nacional do Câncer (INCA) é de um tempo máximo de 30 dias (entre o recebimento do material
pelo laboratório e a emissão do laudo). No Canadá, 90% das mulheres que realizaram o exame
de Papanicolau, o tempo entre a coleta no serviço de saúde e o processamento dos exames no
laboratório foi de 21 dias. O tempo de espera pelo recebimento do resultado do exame,
configura uma barreira no acesso ao exame31.
Outra barreira no acesso ao exame é a sobrecarga da mulher em múltiplas tarefas e
adequação do horário de trabalho e da unidade de saúde para realização do mesmo. Geralmente
a oferta do exame ocorre em horários que coincidem com a rotina de trabalho da mulher,
dependente da liberação do empregador, e muitas vezes, posterga o cuidado consigo mesma
para não perder seu trabalho. O mercado de trabalho exige da mulher produção de excelência,
e, além disso, desempenha as atividades no lar, zelando pelo bem estar da família e faltando
tempo para cuidar da própria saúde e para realizar os exames de rotina32.
Além dos fatoresjá mencionados, existe a discriminação de raça/etnia que intensificam
a vulnerabilização dos diferentes grupos. A raça é um importante fator de posição social e de
desigualdade33. Segundo Nogueira et al. (2018)33 as desigualdades raciais em saúde têm sido
pouco estudadas devido a indisponibilidade de dados relativos à raça nos principais bancos de
dados epidemiológicos. Contudo, observa-se desigualdade no acesso aos serviços de atenção
oncológica, mesmo diante de estratégias de combate ao racismo institucional e ações que
beneficiem a equidade na saúde34.
Entre as minorias raciais, há um aumento da mortalidade por CCU devido às
disparidades no rastreamento, que inicia-se com a dificuldade do acesso ao serviço às
informações básicas de saúde. Um estudo realizado com mulheres negras, árabes e hispânicas
em Michigan, evidenciou que o menor rastreamento entre mulheres negras tinha relação com o
menor conhecimento sobre saúde, embora não fosse uma barreira tão importante para outros
grupos étnicos14.
Lopes e Ribeiro15 relatam que a grande maioria das mulheres conhece o exame
Papanicolau, mas não o realiza por não saber a periodicidade adequada, sendo essa uma barreira
a seu cumprimento e que se intensificam com os fatores de ordem social, econômico, cultural
e racial. Atrelado a isso, existe a vergonha e o desconforto em ter sua genitália exposta e
23
manipulada por um profissional, pincipalmente quando se trata de um profissional do sexo
masculino, acarretando muitas vezes na não adesão ao rastreamento35.
Um estudo realizado no Brasil avaliou o acesso aos serviços de saúde de acordo com a
raça e evidenciou que a proporção de pessoas com atendimento médico no último ano é maior
entre as pessoas brancas (74,8%) quando comparadas as pretas (69,5%) e pardas (67,8%).
Assim, as pessoas negras (pretos e pardos) apresentam menor acesso aos serviços de saúde36.
Em estudo realizado por Paulista e colaboradores34 relata a não realização do exame
Papanicolau entre mulheres com baixa escolaridade e que se autorreferiram negras e com idade
entre 40 e 59 anos. A desigualdade racial quanto o acesso ao exame Papanicolau e baixa
escolaridade dessas mulheres pode ser atribuída ao baixo nível de informação. Outro estudo
corrobora com os achados ao apontar que mulheres negras, de menor idade, escolaridade e
renda apresentaram razões de prevalência maiores a não realização de exame Papanicolau para
detecção do CCU em relação às demais mulheres34.
No mundo inteiro e nos diversos ambientes a população negra tem sido alvo de
preconceito e discriminação, esta situação torna-se mais preocupante quando acontece nos
espaços onde deveria acolher e atender as necessidades do indivíduo, que é nos serviços de
saúde, onde a maioria das vezes a pessoa encontra-se fragilizada em decorrência de sua saúde.
No Brasil, a Constituição Federal de 1988 garantiu direitos específicos a população
negra, entre eles destaca-se o direito à terra e o respeito à sua cultura, porém foi apenas em 2007
que o direito à saúde de acordo com suas especificidades foi alcançado com a Política Nacional
de Saúde Integral da População Negra (PNSIPN), elaborada como resposta às demandas da
população negra em relação à saúde e aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde. A PNSIPN
estabelece metas específicas para a melhoria dos indicadores de saúde da população negra, com
o objetivo de reduzir as desigualdades étnico-raciais, o combate ao racismo e à discriminação
nos serviços do SUS25.
A PNSIPN surgiu através da percepção de que a vulnerabilidade da população negra
não se resumia apenas as doenças prevalentes nessa população. Através deste pressuposto, a
OPAS, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e o Conselho Nacional de
Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS) assinaram o termo de compromisso afim de
reduzir a vulnerabilização entre a população negra. A partir deste consenso, os eventos que
ocorriam buscavam tratar de questões como equidade, raça, racismo e direitos humanos. A
equidade é considerada uma das marcas mais importantes da PNSIPN, foi responsável pela
construção da política, uma vez que foram criadas Políticas de Promoção da Equidade Racial
em Saúde, até que a PNSIPN fosse instituída para o reconhecimento do racismo, do racismo
24
institucional e das desigualdades étnico-raciais como determinantes sociais das condições de
saúde, com vistas à promoção da equidade em saúde37.
Já nos Estados Unidos, foi criado o National Breast and Cervical Cancer Early
Detection Program (NBCCEDP), que é um programa com a finalidade de auxiliar mulheres
que se encontram em situação econômica vulnerável a ter acesso aos serviços de rastreamento
para detecção precoce do câncer de mama e do CCU. Criado em 1991, o NBCCEDP é
direcionado a mulheres de baixa renda, de 18 a 64 anos e sem plano de saúde23. Fornece exames
clínicos da mama, mamografias e exames de Papanicolau para as pacientes vulneráveis.
Contudo, a literatura norte-americana evidencia inadequações no acesso aos serviços de saúde,
e estas estão fortemente associadas à raça38.
Estados Unidos e Brasil compartilham da mesma história ao possuírem uma população
diversificada e a maior população negra fora do continente Africano. Ambos os países carregam
na sua história a escravidão dos povos negros. Até os dias atuais, o EUA sofre com o racismo,
apesar dos inúmeros movimentos sociais existentes. Tal fato advém dos Europeus e das pessoas
brancas de ascendência europeia que oficialmente rotularam os negros americanos como uma
raça inferior, ao implementarem a escravidão na América do Norte39.
No processo de formação dos Estados Unidos ocorreu diferentes formas de colonização,
inicialmente, o Norte foi colonizado pelos ingleses, que originaram as Treze Colônias no leste
do país e firmou-se no modelo de trabalho livre e assalariado, propiciando o desenvolvimento
da indústria. Já o Sul, prevaleceu o modelo de latifúndio e o uso de trabalho escravo,
particularmente, de negros escravizados trazidos do continente africano. E mesmo após décadas
do fim do modelo escravocrata, que ocorreu entre 1861 a 1855 com a guerra da Secessão, a
pessoa negra ainda tem seus direitos violados40.
Milhares de homens e mulheres negros perderam sua condição humana entre os séculos
XVI e XIX, ao serem transformados em escravos, através do tráfico atlântico - atividade
comercial que envolveu a Europa, África e América. Essa atividade resultou na escravidão dos
povos Africanos a qual o Brasil participou ativamente e originou seu processo de formação.
Estima-se que tenham sido trazidos forçadamente para o Brasil cerca de 40% dos africanos
vitimados pela escravidão moderna. Eles e seus descendentes constituíram a força de trabalho
existente durante os mais de trezentos anos em que vigorou a instituição escravocrata brasileira,
garantindo uma produção agrícola em grande escala, com lucros extraordinários41.
Assim, a escravidão acabou por penetrar todos os aspectos da sociedade brasileira
durante sua formação e só após anos teve início os movimentos contra o sistema de escravatura,
ganhando força com um personagem que fez história, Zumbi dos Palmares – líder do quilombo
25
dos Palmares. Nesta mesma época surgiu o Movimento Liberal Abolicionista, que ganhou
força, desenvolvendo a ideia de fim da escravidão e comércio de escravos, resultando na Lei
Áurea, promulgada em 13 de Maio de 1888 e encerrando o longo período escravagista41.
Após essa longa batalha, a população negra inicia um novo desafio que é a luta contra
o preconceito e desigualdade social, que apesar dos avanços, os direitos civis têm sido afetados
devido a discriminação e segregação com os grupos minoritários, por ainda persistirem falhas
nas leis, que afetam principalmente a saúde das minorias raciais e étnicas, impactando na
qualidade de vida das pessoas negras,pois os direitos civis são determinantes sociais de saúde42.
Sabe-se que são diversos os motivos que afetam no acesso ao exame Papanicolau, porém
mulheres de baixa escolaridade, baixa renda, sem emprego e que moram em zonas de difícil
acesso aos serviços de saúde sofrem maiores interferências. Socialmente, observamos que estas
características são mais prevalentes nas populações de raça negra ou em outras minorias étnicas.
Na figura 2 podemos visualizar um framework representando alguns condicionantes que
interferem na realização do exame Papanicolau e consequentemente, sobre as taxas de
mortalidade pelo CCU, construído a partir da leitura criteriosa dos artigos utilizados na
elaboração desse estudo.
26
Figura 2 - Framework representativo dos condicionantes que interferem no acesso aos
cuidados à saúde da mulher
Fonte: Elaborada pela autora (2022).
2.5 Raça e etnia
O conceito de raça e etnia são amplamente utilizados e discutidos, com definições que
divergem na literatura. Ultimamente, passaram a ser intensamente utilizadas nas pesquisas em
Saúde Coletiva, devido as crescentes discussões no âmbito do processo saúde-doença. Na
epidemiologia, são utilizadas como variáveis de exposição a agravos de saúde/marcadores de
posição social, com enfoque sobre os determinantes sociais43.
Embora muito utilizada para diagnóstico e pesquisas científicas, seus significados são
frequentemente confundidos ou mesmo desconhecidos no meio acadêmico. Raça, ao longo da
história, foi atribuída à categorização dos diversos povos, para alguns estudiosos definido como
um conceito não biológico, mas antropológico e sociológico. Santos44 atribui o termo raça para
descrever um grupo de pessoas que compartilham as mesmas características morfológicas como
cor de pele, tipo de cabelo, conformação facial e cranial, ancestralidade e genética, porém a cor
da pele não determina a ancestralidade, principalmente nas populações brasileiras, altamente
miscigenadas.
27
Etnia, de origem grega “ethos”, significa morada e pertencimento, proveniente do
adjetivo grego ethnikos e do substantivo ethnos, que significa gente ou nação estrangeira. É um
conceito polivalente, atribuído a parentesco, religião, língua, território compartilhado e
nacionalidade, além da aparência física. É entendida como afinidades linguísticas e culturais,
ou seja, atribuída as características socioculturais44.
No Brasil, o Instituto Brasileiro de Geografia Estatística (IBGE) apresenta como
autoclassificações as raças: branco, preto, pardo, indígena ou amarelo, todavia há muito na
literatura a respeito de classificações raciais. O campo raça/cor foi incluído nos sistemas de
informação em saúde em 1990, porém alguns sistemas frequentemente não dão importância e
ignoram essa pergunta. A incompletude desta questão configura uma grande barreira ao
enfrentamento do racismo e à promoção da equidade em saúde no país45. Nos EUA, a falta de
consenso para definição da raça e etnia, configura uma limitação dos sistemas de vigilância em
saúde pública do país, por existir diversas denominações de raça e etnia46.
28
3 OBJETIVOS
3.1 Geral
Identificar a prevalência de acesso ao exame Papanicolau entre mulheres negras em
comparação as outras raças/etnias em uma revisão sistemática e identificar a magnitude desta
associação em uma metanálise.
3.2 Específicos
a) Identificar a prevalência do acesso ao exame Papanicolau por raça;
b) Comparar o acesso entre as raças/etnias;
c) Verificar a associação entre raça e acesso ao exame Papanicolau a partir da realização de
meta-análise dos estudos transversais incluídos.
29
4 MÉTODO
4.1 Protocolo e registro
Para iniciarmos a execução desta revisão sistemática, foi elaborado um protocolo e,
posteriormente cadastrado no International Prospective Register of Systematic Reviews
(PROSPERO) sob número CRD42021251764. O PRISMA (Preferred Reporting Items for
Systematic Reviews and Meta-Analysis) foi utilizado como guia de escrita dessa revisão47.
Nesse estudo foi respondida a pergunta de pesquisa focada: “Existe diferença no acesso ao
exame Papanicolau entre mulheres negras quando comparadas as outras raças e etnias?”.
4.2 Critérios de inclusão/exclusão
Os critérios de inclusão e exclusão dos artigos obtidos durante as buscas nas bases de
dados foram elaborados a partir da estratégia PICO48:
Participantes – mulheres, sem restrição de nacionalidade em qualquer idade;
Exposição – mulheres de raça negra;
Controles – mulheres de outros grupos étnicos ou raciais;
Desfecho – acesso ao exame Papanicolau;
Tipo de estudos – Estudos transversais. Não foram considerados estudos de coorte, caso-
controle e revisões de literatura (integrativa, narrativa ou sistemática com ou sem metanálise),
séries de casos, relatos de caso e estudos qualitativos.
4.3 Métodos de busca e avaliação dos estudos
Foi realizada busca nas bases de dados PubMed, Web of Science, Lilacs, Scopus,
Cinahl, além da busca no Google Scholar e Open Grey. As pesquisas foram realizadas sem
restrição de idioma ou data de publicação. Na estratégia de busca nas bases bibliográficas uma
bibliotecária foi consultada. Foram utilizados os MeSH terms e palavras chaves “ethnic groups”,
“race factors”, “papanicolaou test”, “prevalence”, “papanicolaou smear”,“Transversal studies”
(Quadro 2).
30
Quadro 2- Estratégias de busca
Base de dados Estratégia
PUBMED
((("Papanicolaou test" OR "pap test" or papanicolaou OR "pap smear" OR
"papanicolaou smear") AND ("" OR "woman")) AND ("Ethnic groups" [mesh
term] OR "Ethnic Group" OR Ethnicity OR "race factors" [mesh term] OR
"race factor" OR "racial factors" OR "racial factors")) AND (prevalence)
SCOPUS
"Prevalence) AND ("papanicolaou test" OR "pap test") AND ("woman")
AND ("Ethnic groups" OR "Ethnic Group" OR ethnicity OR "race
factors" OR "race factor" OR "racial factors" OR "racial factor" )
WEB OF SCIENCE
("Papanicolaou test" OR "pap test" or papanicolaou OR "pap smear" OR
"papanicolaou smear") AND ("Ethnic groups" OR "Ethnic Group" OR
Ethnicity OR "race factors" OR "race factor" OR "racial factors" OR "racial
factor")
CINAHL
("papanicolaou test" OR "pap test" or papanicolaou OR "pap smear" OR
"papanicolaou smear") AND ("prevalence”)
LILACS
Prevalência OR prevalence OR pravalencia AND Estudos transversais OR
Estudios transversales OR Transversal studies AND Teste de Papanicolau OR
Esfregaço Vaginal OR Doenças do Colo do Útero OR Pap Test
GOOGLE
SCHOLAR
Papanicolau AND prevalência AND estudos transversais AND grupos étnicos
OR fator raça
OPEN GREY
Pap smear AND prevalence ANDcross-sectional studies AND ethnic groups
OR race factor
Fonte: Elaborada pela autora (2021).
Os resultados obtidos nas bases de dados foram inseridos no gerenciador de referências
Mendeley Desktop® versão 1.19.4 para a eliminação de duplicatas. Em seguida, os artigos
resultantes foram transferidos para o software Rayyan QCRI® para serem triados a partir do
título e abstract. As buscas foram realizadas no dia 11 de abril de 2021.
31
4.4 Seleção de estudos
Para a seleção dos estudos, foi realizada a leitura de títulos e resumos. Aqueles que
cumpriram os critérios de elegibilidade foram lidos na íntegra, sendo todas as etapas realizadas
por dois pesquisadores independentes (denominados de MAPS e HKSM). Foram realizadas as
reuniões de consenso para resoluções de conflitos nas duas etapas. Foi necessário consultar o
terceiro revisor (IRB) para resolver conflitos nas referências bibliográficas listadas nos estudos
incluídos.
Após a triagem inicial, os resultados obtidos foram submetidos a leitura textual
completa a partir dos critérios de elegibilidade, utilizandoo software Rayyan QCRI® para
manter o cegamento dos pesquisadores. Desta análise, obtiveram-se os estudos a serem
incluídos nesta revisão sistemática.
4.5 Extração dos dados
Os dados coletados dos estudos incluídos pelo primeiro e segundo autor de forma
independente (MAPS e HKSM) foram: autores, ano de publicação, local do estudo, tamanho
amostral, faixa etária da população do estudo, média de idade ou faixa etária prevalente,
raça/etnia das participantes, prevalência do acesso, medidas de associação e método de coleta
dos dados. Foram realizadas as reuniões de consenso para resoluções de conflitos nas duas
etapas, não houve a necessidade de consulta ao terceiro revisor (IRB).
A pesquisa nas bases de dados resultou em 2.906 estudos, destes, 611 eram duplicados,
totalizando 2.295 artigos selecionados para leitura do título e resumo. Após a leitura, 246
estudos foram selecionados para leitura completa. Após a fase anterior, obtiveram-se os estudos
a serem incluídos nesta revisão sistemática e cujos dados foram extraídos para serem avaliados,
resultando em 29 estudos transversais que analisaram a prevalência do acesso ao exame
Papanicolau a partir do critério raça/etnia (Figura 3).
32
Figura 3 - Fluxograma de Seleção dos Artigos
Fonte: Elaborado pela autora (2021).
33
4.6 Avaliação do risco de viés
Para avaliar a qualidade metodológica e o risco de viés, utilizamos a ferramenta de
avaliação crítica de estudos transversais para uso na revisão sistemática do Joanna Briggs
Institute. A ferramenta é composta por oito questões que avaliam a qualidade metodológica do
estudo e determinam em que medida o estudo aborda a possibilidade de viés em seu desenho,
condução e análise48.
As questões foram classificadas pelos autores de forma independente com “Yes”, “No”,
“Unclear” or “Not/Applicable”. A classificação dos resultados do risco de viés foram avaliados
em: (1) baixo risco, se os estudos atingissem mais de 70% de pontuação "sim"; (2) risco
moderado, se a pontuação "sim" estiver entre 50% e 69%; e (3) alto risco de viés, se a pontuação
de viés, se a pontuação “sim” for inferior a 49%49. Foi realizada uma reunião de consenso entre
MAPS E HKSM para resolver os conflitos.
4.7 Metanálise
Utilizamos o software Review Manager (RevMan; versão 5.3.5 – disponível em:
(http://community.cochrane.org/tools/review-production-tools/revman-5/revman-5-download)
para análise estatística dos resultados e construção dos gráficos da metanálise, para os quais foi
utilizado o modelo de efeitos aleatórios e a Odds Ratio (OR) como medida de associação para
dados dicotômicos, com intervalo de confiança (IC) de 95%.
Quantificamos as inconsistências entre os resultados dos estudos através da estatística
I2, que ilustra a porcentagem da variabilidade nas estimativas de efeito que ultrapassa o efeito
do acaso: I2 = [(Q - df) / Q] x 100%, onde Q é a estatística Chi2 e df o grau de liberdade.
Avaliamos a heterogeneidade entre os estudos por meio de exame visual dos gráficos de
metanálises para verificar superposição dos intervalos de confiança, utilizando o teste do Chi2
para homogeneidade com nível de significância de 5% e considerando a estatística I2 50. Um
valor de I2 menor que 50% corresponde à heterogeneidade baixa; 50% ou maior,
heterogeneidade significativa e 75% ou maior, heterogeneidade substancial50.
Apresentamos os resultados desta metanálise através dos gráficos de Forest Plot e
Funnel Plot, juntamente com a descrição de suas respectivas análises.
34
4.8 Conflitos de interesse e aspectos éticos
Este trabalho é produto de uma dissertação do mestrado em Saúde Coletiva pelo
programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, de Maria Aparecida Paulo dos Santos, sob a
orientação da Professora Doutora Isabelle Ribeiro Barbosa Mirabal. Todos os pesquisadores
envolvidos neste projeto não possuem conflitos de interesse a declarar. Por se tratar de uma
revisão sistemática e utilizar dados secundários, não houve necessidade de submeter este
projeto ao Comitê de Ética em Pesquisa, conforme preconizam as resoluções, 466/2012 e
510/2016, do Conselho Nacional em Saúde.
4.9 Financiamento
Esta pesquisa foi desenvolvida com recursos próprios da autora.
35
5 RESULTADOS
Serão abordados de forma descritiva os dados obtidos em cada etapa metodológica desta
revisão sistemática.
No tocante ao método de coleta de dados, 12 estudos tiveram seus dados coletados
através de pesquisa telefônica, 06 estudos através de pesquisa domiciliar, 03 em prontuários,
03 a partir de banco de dados e 05 questionários autoaplicáveis.
Os estudos incluídos (Tabela 1) foram desenvolvidos na América do Norte e Sul, sendo
dois oriundos do Brasil51-52, um do Canadá53 e os demais dos Estados Unidos da América
(EUA). Os estudos americanos trazem uma maior diversidade de raça/etnia entre a população
estudada, porém, estudos com afroamericanas, negras, brancas e hispânicas ganharam destaque.
Na maioria dos artigos oriundos dos EUA evidenciaram prevalências semelhantes entre
afroamericanas e outras etnias. Já os estudos brasileiros evidenciam menores taxas de rastreio
na população negra.
Quanto ao ano de publicação, os estudos incluídos foram publicados entre os anos 1996
e 2020. Em relação à amostra, esta apresentou grande variabilidade de tamanho, variando de
4452 a 169.488 mulheres54.
Quanto a idade, em alguns estudos as participantes apresentavam idade mínima igual a
18 anos14,53,55-66. Nos demais, avaliaram a faixa etária acima de 20 anos, sendo a maioria deles
entre 21 e 65 anos51-53,67,69-73.
Dois estudos avaliaram especificamente as mulheres acima de 40 anos74-75, outro estudo
avaliou as mulheres com idade maior ou igual a 50 anos71 e um avaliou as mulheres acima de
65 anos77. Um estudo não detalhou idade das participantes78.
Em relação à prevalência do acesso, a presente revisão sistemática incluiu diversas raças
e etnias, entre elas: brancas, negras, pardas, índias, afroamericanas, americanas, hispânicas,
latinas, asiáticas, Filipinas, coreanas, chinesas e caucasianas. Observou-se diferença na
prevalência do acesso entre os grupos étnico-raciais estudados e incluídos nesse estudo.
Franklin57 dividiu seu estudo em dois grupos, sendo o primeiro de 18 a 20 anos, que
evidenciou as brancas com a menor prevalência (19.95%) e o segundo grupo, mulheres maiores
de 65 anos, também com as brancas em menor prevalência no acesso ao exame (10.64%). De
forma geral, entre os estudos incluídos nesta revisão, a prevalência do acesso pelas mulheres da
raça negra variou de 4.66%74 a 90.60%63, e entre as brancas variou de 14%70 a 89.47%52.
Apenas Barbosa51 trouxe dados de prevalência para as mulheres pardas (75.9%).
36
Em relação à etnia, apenas um estudo apresentou dados de prevalência para as
americanas nativas (2.35%)74. Para as mulheres Asiáticas, a prevalência do acesso variou de
2.56%74 a 76.361. Entre as Afroamericanas, a menor prevalência foi 4.66%74, enquanto a maior
foi relatada por Ganesan76 (93%). Entre as hispânicas variou de 21.8%61 a 92.3%63, entre as
nativas americanas ou nativas da Alaska variou de 18.23%77 a 81.8%61; apenas um estudo
trouxe a prevalência entre as Japonesas, variando de 39.2% a 76.2%73.
Quanto às medidas de associação, nove estudos não trouxeram dados para a variável
raça ou cor da pele14,51,52,55,57,69,73,77. Em relação à raça, as maiores chances de realizar o
Papanicolau esteve associado às mulheres brancas OR=2,49 (IC95% 1,12-4,54) quando
comparadas às negras56. Para o quesito etnia, a maior chance esteve associada as mulheres
hispânicas com OR= 2.08 (IC 95% 1,96-2,21) quando comparadas as negras e brancas não
hispânicas68.
37
Tabela 1- Características dos estudos incluídos
AUTOR,
ANO
LOCAL
AMOSTRA(N),
FAIXA ETÁRIA E
MÉDIA [ANOS] OU
FAIXA ETÁRIA
PREVALENTE
GRUPOS
ÉTNICOS-
RACIAIS
PREVALÊNCIA DO
ACESSO NOS
ÚLTIMOS TRÊS
ANOS (%) IC (95%)
MEDIDAS DE
ASSOCIAÇÃO E
INTERVALO DE
CONFIANÇA (CI)
MÉTODO
DA COLETA
DOS DADOS
Barbosa,
2017
Brasil
n= 64.348, 25-64 anos,
NR.
Brancas (Ref.)
Pretas
Pardas
Brancas:
82.6 (81.3–83.9)
Pretas:
77.4 (74.1–80.8)
Pardas:
75.9 (74.4–77.4)
Not reported
Pesquisa
domiciliar
Bazargan
et al.,
2004
Estados
Unidos da
América
n= 230,
>=18 anos, 30-44.
Afro-americanas
Hispânicas (Ref.)
Afro-americanas:
78.50%*
Hispânicas:
48.78%*
Not reported
Pesquisa
telefônica
Bellizzi et
al., 2011
Estados
Unidos da
América
n= 19.458, 18-74 anos,
18-39 anos.
Brancas não-
Hispânicas (Ref.)
Pretas não-
Hispânicas
Hispânicas
Asiáticas não-
Hispânicas.
Brancas não-
Hispânicas: 84.3%
Pretas não-
Hispânicas: 84.0%
Hispânicas: 77.4%
Asiáticas não-
Hispânicas: 65.8%
Pretas não-
Hispânicas:
OR=1.07 (IC95%
0.9-3.0)
Hispânicas:
OR=0.9 (IC95%
0.2-3.7)
Asiáticas não-
Hispânicas:
OR=0.67 (IC95%
0.3-1.3)
Pesquisa
domiciliar.
38
Bennett et
al., 2012
Estados
Unidos da
América
n= 169.488, 18-65
anos, 18-45.
Brancas (Ref.)
Afro-americanas
Hispânicas
Outras
raças/etnias
Urbana:
Brancas: 86.5%
Afro-americanas:
88.4%
Hispânicas: 85.9%
Outras: 80.9%
Rural maior:
Brancas: 84.6%
Afroamericanas:
85.7%
Hispânicas: 85%
Outras raças/etnias:
82.1%
Rural menor:
Brancas: 82.9%
Afro-
americanas:88.6%
Hispânicas: 88.2%
Outras raças/etnias:
84.4%
Afro-americanas,
urbanas:
OR= 1.46 (IC 95%
1.27- 1.68)
Hispânicas,
urbanas:
OR= 1.26 (IC 95%
1.04-1.52)
Outras
raças/etnias,
urbanas:
OR= 0.59 (IC 95%
0.50- 0.69)
Brancas, rural
maior
OR= 0.96 (IC 95%
0.88- 1.06)
Afrio-American,
rural maior:
OR= 1.41 (IC 95%
1.07- 1.86)
Hispanicas, rural
maior:
OR= 1.23 (IC 95%
0.86-1.74)
Outras
raças/etnias, rural
maior:
OR= 1.07 (IC 95%
0.75- 1.53
Brancas, rural
menor:
OR= 0.91 (IC 95%
0.81- 1.03)
African American,
rural menor:
OR= 1.95 (IC 95%
1.31- 2.91)
Pesquisa
telefônica
39
Outras
raças/etnias, rural
menor:
OR= 1.08 (IC 95%
0.59-1.98)
Bolen et
al., 2000
Estados
Unidos da
América
n= 134.156,
NR, NR.
Brancas (Ref.)
Pretas
Hispânicas
Índias/Alasca
Asiáticas
Brancas: 82.69%*
Negras: 77.7%*
Hispânicas: 54.79%*
Indígenas/Alasca:
18.23%*
Asiáticas: 35.28%*
Not reported
Pesquisa
telefônica
Cook et
al., 2010
Flórida, EUA
n= 63.954, 21-64 anos,
21-30 anos.
Negras não
hispânicas
Brancas não
hispânicas (Ref.)
Hispânicas
Negras não
hispânicas: 48.5%
Brancas não
hispânicas: 36.3%
Hispânicas: 63.9%
Negras não
hispânicas:
OR= 1.45 (IC 95%
1.36, 1.54)
Hispânicas:
OR= 2.08 (IC 95%
1.96, 2.21)
Análise em
banco de dados
Corbie-
Smith et
al., 2002
Estados
Unidos da
América
n= 5.975, >= 20 anos,
NR.
Brancas (Ref.)
Negras
Hispânicas
Brancas: 78%
Negras: 82%
Hispânicas: 72%
Not reported
Análise em
prontuário
Coughlin
et al.,
2002
Estados
Unidos da
América
n= 198.445,
>=18 anos, 30-39 anos
Brancas (Ref.)
Afro-americanas
Condado da faixa
preta
Brancas: 83.4%
Afro-
americanas:85.7%
Municípios do sul do
país:
Brancas:84.8%
Afro-
americanas:85.9%
Demais municípios
Brancas: 84.7%
Negras:
OR= 1.98 (IC 95%
1.48–2.64)
Pesquisa
telefônica
40
Afro-
americanas:86.6%
Coughlin
et al.,
2008
Estados
Unidos da
América
n= 97.820, 18-65 anos,
30-39 anos.
Brancas (Ref.)
Negras
Asiáticas nativas
Índias americanas
Não hispânicas
Hispânicas
Brancas:
86.0 (85.5 - 86.4)
Negras:
88.2 (86.8 - 89.5)
Asiáticas nativas:
76.3 (71.4 - 80.5)
Índias americanas:
81.8 (77.5 - 85.4)
Não Hispânicas:
86.0 (85.6 - 86.4)
Hispânicas:
82.9 (80.5 - 85.1)
Negras:
OR= 1.53 (IC 95%
1.00- 2.33)
Asiáticas nativas:
OR= 0.34 (IC 95%
0.25-0.46)
Índias americanas:
OR= 1.41 (IC 95%
0.98- 2.02
Não hispânicas:
OR= 0.92 (IC 95%
0.75- 1.13)
Pesquisa
telefônica
Crawford
et al.,
2008
Estados
Unidos da
América
n= 28.893, >= 18 anos,
18-39.
Brancas (Ref.)
Negras
Hispânicas
Brancas:
33.19%*
Negras:
11.38%*
Hispânicas:
21.8%*
Negras:
OR = 1,26 ( IC 95%:
0,99-1,16)
Hispânicas:
OR= 0.82 (IC 95%:
0.64–1.06)
Pesquisa
telefônica
Jennings-
Dozier e
Laurence,
2000
Pennsylvan,
EUA
n= 1.862, >=18 anos,
30-44 anos.
Brancas não
hispânicas (Ref.)
Negras não
hispânicas
Hispânicas
Brancas não
hispânicas:76%*
Negras não
hispânicas:82%*
Hispânicas:62%*
Not reported
Pesquisa
telefônica
41
Feresu et
al., 2018
Omaha, EUA
n= 14.436, 40- 64, 40-
49 anos.
Brancas (Ref.)
Afro-americanas
Asiáticas
Americanas
nativas
Mexicanas
Outras
raças/etnias
Brancas
78.68%*
Afro-americanas
4.66%*
Asiáticas:
2.56% *
Americanas nativas:
2.35%*
Mexicanas:
8.51%*
Outras raças/etnias:
5.52%*
Afro-americana:
OR=0.56 (IC 95%
0.46- 0.68)
Asiáticas
OR= 1.95 (IC 95%
0.59- 6.37)
Americanas
nativas:
OR=0.19 (.IC 95%
0.16- 0.23)
Mexicanas:
OR= 0.12 (IC 95%
0.92- 1.36)
Outras
raças/etnias:
OR= 90 (IC 95%
0.74- 1.11)
Análise de
prontuário
Franklin et
al., 2020
Estados
Unidos da
América
n= 28.694, >=18-65
anos,18-20 anos;
Brancas (Ref.)
Negras
Outras raças
Hispânicas
Não hispânicas
Outras etnias
18 a 20 anos
Brancas:
19.95%*
Negras:
34.1%*
Outras raças:
9.6%*
Raça indisponível:
7.56%*
Hispânicas:
29.03%*
Não-hispânicas:
25.80%*
Etnia indisponível:
15.19%*
Maiores de 65 anos:
Brancas:
10.64%*
Negras:
15.27%*
Outras raças:
Not reported
Análise em
prontuário
42
16.08%*
Raça indisponível:
9.27%*
Hispânicas:
18.57%*
Não-hispânicas:
12.45%*
Etnia indisponível:
3.66%*
Franks,
Fiscella e
Meldrum,
2005
Estados
Unidos da
América
n= 48.382,
21-64 anos; 45 anos.
Brancas (Ref.)
Afro-americanas
Brancas:
14%
Afro-americanas:
10.3%
Negras
OR = 0.81 (IC 95%
de 0.70 - 0.93
Análise em
prontuário
Ganessan
et al.,
2003
Los Angeles,
EUA
n= 300,>= 50 anos,
NR.
Afro-americanas
Hispânicas (Ref.)
Afro-americanas:
93%*
Hispânicas:
85%*
Afro-americanas:
OR= 0.5 (IC95%
0.3–0.9)
Entrevista
presencial por
questionário
Hall et al.,
2004
Delta do
Mississipi,
EUA
n= 12.874, >= 18 anos,
18-29 anos.
Brancas (Ref.)
Negras
Outras raças
Hispânicas
Não hispânicas
Brancas:
84.5 (83.0–85.9)
Negras:
88.4 (86.3–90.5)
Outras raças:
79.3 (71.7–87.0)
Hispânicas:
88.0 (82.0–94.1)
Não hispânicas:
85.4 (84.3–86.6)
Negras:
OR= 1,52 (IC 95%:
1.12-2.08)
Outras raças:
OR= 0.62 (IC 95%:
0.34 – 1.11)
Não Hispânicas:
OR= 0.79 (IC 95%
0.44-1.42)
Pesquisa
telefônica
Hegarty et
al., 2000
Carolina do
Norte, EUA
n= 1.481, >= 65 anos,
NR.
Brancas (Ref.)
Negras
Brancas:
56.59%*
Negras:
48.12%*
Negras:
OR= 1.01 (IC 95%
0.79-1.28)
Pesquisa
domiciliar
Hewit e
Breen.,
2004
Estados
Unidos da
América
n= 13.745, 25-74 anos,
25-44 anos.
Brancas não
hispânicas (Ref.)
Negras não
hispânicas
Hispânicas
Negras não
hispânicas:
86.9%
Brancas não
hispânicas:
84.3%
Negras não
hispânicas:
OR= 2,04 (IC 95%
1,63 - 2,55)
Hispânicas
Pesquisa
domiciliar
43
Outras não
hispânicas
Hispânicas:
77.9%
Outras não
hispânicas:
68.9%
OR= 1,42 ( IC 95%
1,07 - 1,87)
Outras não
hispânicas:
OR= 1,63 (IC 95%
0,99- 2,68)
Hirth et
al., 2016
Estados
Unidos da
América
n= 4.992, 21-70 anos,
30-39 anos.
Brancas não
hispânicas (Ref.)
Negras não
hispânicas
Hispânicas
Brancas não
hispânicas:
76.5%
Negras não
hispânicas:
80.2%
Hispânicas:
81.1%
Negras não
hispânicas:
OR= 1.36 (IC 95%
0.85–2.20)
Hispânicas:
OR= 1.36 (IC 95%
0.85–2.20)
Questionário
autoaplicável
Johnson et
al., 2020
Estados
Unidos da
América
n= 1.258, 18-66 anos,
NR.
Brancas (Ref.)
Negras
Outras raças
Hispânicas
Não hispânicas
Brancas:
65.25%*
Negras:
75.57%*
Outras raças:
66,66%*
Hispânicas:
76.72%*
Não hispânicas:
65.23%*
Brancas:
OR=2.49 (IC95%
1.12-4.54)
Não hispânicas:
OR= 0.80 (IC 95%
0.41-1.54)
Questionário
autoaplicável .
Lee et al.,
2020
Estados
Unidos da
América
n= 5.453, 21-70 anos,
45-49 anos.
Brancas não
hispânicas (Ref.)
Hispânicas ou
latinas
Afro-americanas
não hispânicas
Outras
raças/etnias
Brancas não
hispânicas:
72.8%
Hispânicas ou latinas:
92.2%
Afro-americanas não
hispânicas:
89.9%
Outras raças/etnias:
87.2%
Hispânicas ou
latinas
OR= 1.53 (IC 95%
1.09- 2.15)
Afro-americanas:
OR= 1.92 (IC 95%
1.44- 2.55
Outras
raças/etnias:
OR= 1.32 (IC 95%
0.95-1.85)
Pesquisa
telefônica
44
Lubetkin
et al.,
2008
Estados
Unidos da
América
n= 519, >=18 anos,
40-49 anos.
Negras
Chinesas (Ref.)
Hispânicas
Negras:
90.6%
Chinesas:
63.6%
Hispânicas:
92.3%
Negras:
OR= 5.19
Hispânicas:
OR= 6.98
Questionário
autoaplicável
Marques e
Paiva,
2019
Patos/M
G/Brasil
n= 44, 25-59 anos, 40-
59 anos.
Brancas (Ref.)
Pretas/pardas
Outras
Brancas:
89.47%*
Preta/parda:
33.33%*
Outras:
63.16%*
Not reported
Questionário
autoaplicável
Martin et
al., 1996
Estados
Unidos da
América
n= 6.584, >= 18
anos,18 a 44 anos.
Caucasianas
(Ref.)
Afro-americanas
Hispânicas
Outras
raças/etnias
Caucasianas:
92.2%
Afro-americanas:
92.1%
Hispânicas:
83.8%
Outras raças/etnias:
76.8%
Afro-americanas:
OR= 1.4 (IC 95%
1.1-1.7)
Hispânicas:
OR=1.3 (IC 95%
1.05-1.7)
Outras
raças/etnias:
OR= 0.6 (IC 95%
0.4-0.9)
Análise em
banco de dados
McDonald
e Kennedy
2007
Canadá
n= 105.062, 20-65
anos, NR.
Brancas (Ref.)
Negras
Asiáticas
Chinesas
Coreanas
Japonesas
Hispânicas
Estrangeiras:
Brancas:
77.3%
Negras:
78%
Hispânicas:
76.5%
Árabe/Asiática:
61.4%
Sul asiático:
57.9%
Asiáticas:
63.9%
Filipinas:
53.5%
Negras:
OR= 1.142
Hispânicas:
OR= 1.330
Árabe/Asiática:
OR=1.011
Sul asiático:
OR= 0.5880
Asiáticas:
OR= 0.580
Filipinas:
OR= 0.325
Chinesas:
OR= 0.462
Coreanas:
OR= 0.456
Pesquisa
telefônica.
45
Chinesas:
59.1%
Coreanas:
55.5%
Japonesas:
39.2%
Nativas:
Brancas:
80.7%
Negras:
77.1%
Hispânicas:
87%
Árabe/Asiática:
62.2%
Sul asiático:
53.2%
Asiáticas:
43.3%
Filipinas:
39.5%
Chinesas:
60%
Coreanas:
65%
Japonesas:
76.2%
Japonesas:
OR= 0.363
Owusu et
al., 2005
Texas, EUA
n=1.170,
18- 60 anos, NR.
Brancas não
hispânicas (Ref.)
Afro-americanos
Hispânicos
Hispânicas
imigrantes
Brancas não
hispânicas:
60.21%*
Afro-americanas:
74.34%*
Hispânicas
85.97%*
Hispânicas
imigrantes:
Brancas não
hispânicas:
OR= 0.227
Afro-americanas:
OR= 0.539
Hispânicas
imigrantes:
OR= 0.204
Pesquisa
telefônica
46
77.73%*
Pazol et
al., 2017
Estados
Unidos da
América
n= 5.601,
21-44 anos, 35-44
anos.
Branca não
hispânica (Ref.)
Negra não
hispânica
Hispânica
Outras raças não
hispânicas ou
raças múltiplas
Branca não hispânica
84.1 (82.4–85.6)
Negra não hispânica:
85.7 (82.8–88.2)
Hispânicas:
77.1 (74.4–79.6)
Outras raças não
hispânicas ou raças
múltiplas
69.5 (64.7–73.9)
Not reported
Pesquisa
domiciliar
Rakowski
et al.,
2012
Estados
Unidos da
América
n=177.850, 40-64
anos, NR.
Brancas não
hispânicas (Ref.)
Negras não
hispânicas
Hispânicas
Outras
raças/etnias
Brancas não
hispânicas:
83.8%
Negras não
hispânicas:
88.5%
Hispânicas:
89.7%
Outras raças/etnias
não hispânicas:
77.7%
Negras não
hispânicas:
OR= 1.56 (IC 95%
1.40- 1.73)
Hispânicas:
OR= 1.80 (IC 95%
1.60- 2.03
Outras raças/etnias
não hispânicas:
OR= 0.64 (IC 95%
0.57- 0.71
Pesquisa
telefônica
Roland et
al., 2013
Estados
Unidos da
América
n= 2.198, 18-29 anos,
26-29.
Brancas não
hispânicas (Ref.)
Negras não
hispânicas
Asiáticas
Hispânicas ou
latinas
Brancas não
hispânicas:
63.4 (60.8–66.1)
Negras não
hispânicas:
15.9 (14.1–17.9)
Asiáticas:
3.3 (2.6–4.2)
Hispânicas ou latinas:
16.5 (14.7–18.4)
Not reported
Pesquisa
domiciliar
Fonte: Dados da pesquisa (2021).
47
5.1 Avaliação do risco de viés
Após aplicação do instrumento de análise para o risco de viés, apenas um estudo foi
classificado com moderado risco de viés (Bollen et al., 2000)77. Portanto, os artigos respondem
adequadamente à questão de pesquisa e apresentam boa qualidade metodológica, permitindo
que seus resultados possam ser utilizados nesse estudo.
48
Figura 4 - Ilustração gráfica do risco de viés
Fonte: Review Manager* 5.3 (2020).
*Review Manager (RevMan) [programa de computador]. Versão 5.4.1, The Cochrane Collaboration, 2020. https://training.cochrane.org/online-learning/core-software-
cochrane-reviews/revman/revman-5-download/download-and-installation
https://training.cochrane.org/online-learning/core-software-cochrane-reviews/revman/revman-5-download/download-and-installation
https://training.cochrane.org/online-learning/core-software-cochrane-reviews/revman/revman-5-download/download-and-installation
49
5.2 Metanálise
Dos 29 estudos incluídos nesta revisão sistemática, apenas 22 foram utilizados na
realização da metanálise. Sete artigos foram excluídos51,53-54,63,69-70,73 pois, a partir dos dados
que estes apresentavam, não foi possível identificar o quantitativo de mulheres negras ou de
outras etnias participantes da amostra.
Prosseguindo-se com esta análise geral, realizou-se duas comparações. Na primeira
(Gráfico 1), foram incluídos 19 estudos, participaram desta análise 101.654 mulheres negras e
604.648 mulheres brancas. Ao realizar o cálculo do percentual das mulheres participantes dos
estudos incluídos e a quantidade de mulheres que realizaram o exame Papanicolau, observa-se
que 70,8% das negras realizaram o exame, enquanto 82,2% das brancas o fizeram. A medida
sumária nos revela que as mulheres negras possuem menor chance de realizar o exame
Papanicolau quando comparadas às brancas, com OR de 0,61 (IC 95% 0,43-0,86).
Gráfico 1 - Forest Plot para acesso ao exame Papanicolau: mulheres negras comparadas às
brancas
Fonte: Dados da pesquisa (2022).
Os estudos analisados são bastante heterogêneos, uma vez que se obteve uma
heterogeneidade de I2 = 100% e o gráfico de Funil (Gráfico 2) mostra que alguns estudos
possuem precisão de dados variadas e fora da área de abrangência do gráfico.
50
Gráfico 2 - Funnel Plot Acesso ao Papanicolau: negras comparadas às brancas
Fonte: Dados da pesquisa (2022).
Na comparação do acesso ao exame Papanicolau de mulheres negras com outras etnias
(exceto brancas), foram incluídos 20 estudos, participaram desta análise 82.445 mulheres
negras e 102.355 mulheres de outras etnias. Nota-se que, para esta análise não houve diferença
significativa (Gráfico 3). Ao realizar o cálculo do percentual das mulheres participantes dos
estudos incluídos e a quantidade de mulheres que realizaramo exame Papanicolau, observa-se
que as chances das mulheres negras realizarem o exame Papanicolau é de 67,5%, enquanto as
mulheres de outras minorias étnicas é de 67% (OR=1,39; IC 95% 0,82- 2,35).
Gráfico 3 - Forest Plot para acesso ao exame Papanicolau: negras comparadas as outras etnias
(exceto brancas)
51
Fonte: Dados da pesquisa (2022).
Os estudos analisados são bastante heterogêneos, uma vez que se obteve uma
heterogeneidade de I2 = 100% e o gráfico de Funil (Gráfico 4) mostra que os estudos possuem
uma precisão de dados variadas e fora da área de abrangência do gráfico.
Gráfico 4 - Funnel Plot Acesso ao Papanicolau: negras comparadas as outras etnias (exceto
brancas)
Fonte: Dados da pesquisa (2022).
52
Para resolver a heterogeneidade elevada nas duas primeiras comparações, foram
realizadas outras análises que agruparam estudos com tamanho amostral semelhantes, técnica
de extração de dados semelhantes e idade das participantes, porém, a heterogeneidade
continuou elevada. Desta forma, foram excluídos alguns estudos com amostras muito pequenas
e com grandes intervalos de confiança, obtendo o seguinte resultado:
Gráfico 5 - Forest Plot para acesso ao exame Papanicolau: mulheres negras comparadas às
brancas
Fonte: Dados da pesquisa (2022).
Para essa análise, foram excluídos os estudos Marques e Paiva52, Jonhson et al.56,
Roland et al.66 e Owusu et al.64, por se tratar de estudos com menor tamanho amostral e maior
intervalo de confiança. Foram incluídos 16 estudos, participaram desta análise 101.739
mulheres negras e 607.319 mulheres brancas. Observa-se que o percentual de mulheres negras
que realizaram o exame é de 71,5%, enquanto as brancas correspondem a 82,3%. A medida
sumária nos revela que as negras possuem menor chance de realizar o exame Papanicolau
quando comparadas às mulheres brancas, com OR de 0,82 (IC 95% 0,58-1,17). Contudo, os
estudos analisados são bastante heterogêneos, uma vez que se obteve uma heterogeneidade de
I2 = 100% e o gráfico de Funil (Gráfico 6) mostra que alguns estudos possuem precisão de
dados variadas e fora da área de abrangência do gráfico.
53
Gráfico 6 - Funnel Plot Acesso ao Papanicolau: negras comparadas às brancas
Fonte: Dados da pesquisa (2022).
Para essa análise (gráfico 7), foram excluídos os estudos Marques e Paiva52, Ganessam
et al.76 e Jennings-Dozier e Laurence55, por se tratar de estudos com menor tamanho amostral e
maior intervalo de confiança. Foram incluídos 17 estudos e participaram desta análise 82.101
mulheres negras e 98.752 mulheres de outras etnias (exceto brancas). Observa-se que 67,4%
das negras realizaram o exame Papanicolau enquanto 65,9% de outras etnias o fizeram. Os
estudos analisados são bastante heterogêneos, uma vez que se obteve uma heterogeneidade de
I2 = 100% e o gráfico de Funil (Gráfico 8) mostra que alguns estudos possuem precisão de
dados variadas e fora da área de abrangência do gráfico.
54
Gráfico 7 - Forest Plot para acesso ao exame Papanicolau: negras comparadas as outras etnias
(exceto brancas)
Fonte: Dados da pesquisa (2022).
Gráfico 8 - Funnel Plot Acesso ao Papanicolau: negras comparadas as outras etnias (exceto
brancas)
Fonte: Dados da pesquisa (2022).
55
6 DISCUSSÃO
O presente estudo estimou a prevalência do acesso ao exame Papanicolau por raça/etnia
entre mulheres, por meio de uma revisão sistemática de estudos transversais. As prevalências
de acesso trazidas nos estudos incluídas nesta revisão mostram semelhanças entre as raças e
etnias. Todavia, a metanálise evidenciou que as mulheres negras apresentam menor chance de
realizar o exame de Papanicolau quando comparada às mulheres brancas, porém, sem
diferenças significativas quando comparadas às outras etnias.
Ter a menor prevalência de acesso entre as negras é preocupante, e pode ser reflexo de
tanto a incidência quanto a mortalidade por câncer cervical permanecerem relativamente altas
entre a população negra. A taxa de mortalidade geral por câncer cervical entre mulheres afro-
americanas é de 10,1 mortes por 100.000 mulheres, correspondendo a mais que o dobro das
mulheres brancas. Além disso, relata-se que, para mulheres negras, o acompanhamento é
diferente e inadequado após a triagem pelo Papanicolau79.
Quanto às amostras dos estudos incluídos, houve variedade entre elas. Contudo, foram
incluídos estudos de base populacional que geraram amostras representativas para estimar a
prevalência da cobertura do Papanicolau em mulheres adultas.
Em relação aos locais dos estudos incluídos, a maioria dos estudos foram realizados nos
EUA, enquanto apenas dois brasileiros e um Canadense. Estados Unidos e Brasil possuem
histórias parecidas em relação a construção e implantação do racismo estrutural39. Nesse estudo,
o racismo é evidenciado através do menor acesso ao Papanicolau entre mulheres afroamericanas
e negras quando comparadas as brancas e outras etnias14,51-52,58,61,70,74,77-78.
Com a chegada do rastreio citológico nos EUA, realizado por meio do teste de
Papanicolau, introduzido em 1950, o câncer cervical invasivo apresentou redução na taxa de
incidência. Em 1973, diminuiu de 14,2 novos casos por 100 mil mulheres para 7,8 por 100 mil
em 199423. Devido a facilidade no diagnóstico em estágios precoces por meio do Papanicolau,
houve uma importante redução da morbimortalidade por CCU nos países que implementaram
programas de rastreio e tratamento, a exemplo dos EUA, que possibilitou maior alcance de
rastreio entre as raças e etnias.
No Reino Unido, através do Papanicolau, estima-se que cerca de 5 mil mortes são
evitadas por ano e as taxas de mortalidade Europeia diminuíram em 21%23. Um estudo realizado
com 12 países avaliou o programa nacional para exame do câncer do colo de útero em cada
país, e todos ofereciam o Teste de Papanicolau através do sistema público de saúde. Porém, foi
observado que o acesso ao exame é desigual nestes países. Os dados apontam que nos países
56
estudados, apenas 51% da população-alvo foi rastreada nos últimos anos. E em quatro países
dos 12 estudados (Bolívia, Costa Rica, Equador e Panamá), a cobertura é inferior a 35%, mesmo
em países que possuem programas de rastreio já consolidados80.
No Brasil, a marca dos séculos de escravização da população negra ainda persiste, e a
partir de uma análise sociológica da população brasileira percebe-se que brancos e negros
ocupam diferentes espaços sociais, e que o racismo estrutural configurou a distribuição desigual
de riquezas, poder e acesso a bens e serviços. Essa estrutura resulta em piores condições sociais,
de vida e saúde para a população negra brasileira. Os estudos brasileiros avaliados nessa revisão
corroboram essa afirmação. Nos dois estudos brasileiros avaliados, a menor prevalência de
acesso ao Papanicolau ocorreu para as mulheres da raça negra com 33.33%52 e 77.4%51.
Segundo Ferreira81 a problemática racial no Brasil está atrelada com a natureza e a
cultura, caracterizando um problema de saúde pública e de gestão, principalmente para as
mulheres negras que mais sofrem com a discriminação e desigualdade social. Para reduzir as
disparidades no serviço de saúde, o Brasil criou a Política Nacional de Saúde Integral da
População Negra, instituída pelo Ministério da Saúde, com o objetivo de auxiliar no combate
às desigualdades no Sistema Único de Saúde (SUS) e na promoção da saúde da população
negra, considerando que o país sofre com as iniquidades em saúde, resultado dos processos
socioeconômicos e culturais injustos ocasionados pela escravidão e que alimentam o racismo
até os dias atuais e corrobora com a morbimortalidade da população negra16.
Nos EUA foi promulgado em março de 2010 a Affordable Care Act (ACA) também
conhecida como “Obamacare”. Trata-se da lei de cuidadosacessíveis, que tem como método a
democratização do acesso ao sistema de saúde para os mais vulneráveis. Com essa lei, todas as
pessoas residentes nos Estados Unidos passaram a ser obrigadas a contratar algum tipo de
seguro de saúde, caso contrário pagaria uma multa de 1% do rendimento, que posteriormente
passou para 2% e a partir de 2016, 2,5%. Com essa lei, os seguros não podiam negar assistência
aos seus usuários. Entre as mais de 20 milhões de pessoas assistidas pela ACA, 2,8 milhões
são negras. No entanto, a ação não é suficiente para amenizar a disparidade racial82.
Embora exista ações do governo para minimizar as disparidades raciais, ainda existe o
racismo institucional, que ocorre quando uma instituição oferece serviços diferenciados, com
discriminação e distinção de pessoas por causa de sua cor, cultura ou origem83. Ferreira81 relata
em seu estudo que 23,3% da população negra ao buscar atendimento no SUS percebe essa
discriminação, enquanto as brancas somam 9,5%. Essa discriminação ocorre desde a restrição
do acesso dessas pessoas aos serviços, ao atendimento realizado pelos profissionais.
57
Dados da Pesquisa Nacional em Saúde evidencia que no Brasil em 2013 existiam mais
de 146,3 milhões de pessoas acima dos 18 anos, 10,6% (15,5 milhões) se sentiram
discriminadas ou tratadas de maneira pior que as outras pessoas no serviço de saúde, destas,
11,6% eram mulheres, 11,9% eram pessoas de cor preta (11,9%) e 11,4% eram pardas16.
Nos EUA, o relatório publicado em 2017 pelo Centro de Pobreza (CPI) e Desigualdade
da Universidade de Stanford, evidenciou desigualdade nas dez áreas avaliadas (emprego,
pobreza, uso de seguridade social, moradia, educação, encarceramento, saúde, renda, riqueza e
mobilidade), concluindo que as diferenças entre brancos dominantes e não brancos são
substanciais e sua diminuição vem ocorrendo de forma muito lenta e até mesmo deixando de
ocorrer. Os estudos mostram que na saúde e expectativa de vida a diferença entre negros e
brancos é gritante. Entre os negros e indígenas, observa-se um desempenho muito pior quando
comparado aos brancos na maioria dos indicadores de saúde, além disso, pessoas adultas não
brancas têm mais chances de estar sem seguro de saúde quando comparada as brancas39.
Raças desiguais, enraizada na escravidão racial, permeiam a sociedade norte-americana,
o que não é diferente na população brasileira, que ainda sofre com o racismo e a discriminação,
principalmente nos serviços de saúde.
Todavia, esse racismo estende-se a ausência de produção do conhecimento nas Ciências
da Saúde. Para Werneck84 a saúde da mulher negra não é considerada um tema relevante nas
Ciências da Saúde, essa afirmação é perceptível principalmente na inexpressiva produção
científica nessa área, com a escassez de estudos que abordem a temática e nas grades
curriculares dos cursos de graduação e pós-graduação em saúde. A exemplo desta afirmação
temos essa revisão, que apresentou apenas dois artigos brasileiros que abordaram o acesso ao
Papanicolau na população negra.
Em relação a faixa etária das mulheres do estudo, a maioria trouxeram uma população
mais jovem e apenas dois artigos trouxeram dados das mulheres acima de 65 anos57,78. Segundo
Oliveira85 mulheres acima de 59 anos tendem a não aderir aos exames preventivos e
ginecológicos. Essa observação pode estar associada ao fim da idade fértil e início da
menopausa, acarretando no abandono da rotina de realização do exame Papanicolau, o que torna
esta faixa etária vulnerável para o desenvolvimento do câncer do colo uterino. Todavia, a
maioria dos países não inclui essa população nos programas de rastreio, como aponta os estudos
abordados nessa revisão sistemática.
Outro ponto que pode estar vinculado à não realização do exame, seria a ausência do
conhecimento sobre a importância do rastreio. Segundo Gurgel e colaboradores86, algumas
mulheres só procuram realizar o exame apenas quando possuem alguma queixa ginecológica e
58
não com o propósito de prevenção. Portanto, não basta apenas oferecer o citopatológico, mas
sensibilizar as mulheres quanto à sua realização, visto que algumas não possuem o
conhecimento acerca da importância do rastreamento.
Carvalho87 relata que as estratégias empregadas nos programas de prevenção esbarram
na falta de informações, resultando em diagnósticos tardios e aumento da mortalidade. É
necessária criação de estratégias mais eficazes voltadas para a educação em saúde,
principalmente para populações com menor nível de escolaridade e renda, piores indicadores
sociais, bem como o menor acesso aos serviços de saúde, a exemplo da população negra83.
Uma das limitações deste estudo foram as diferentes formas de classificar as raças e
etnias, que variaram entre os estudos e foi uma limitação para a realização da metanálise. Outra
limitação é o fato de ser uma revisão sistemática de prevalência, os estudos possuem
disparidades metodológicas e poderiam gerar viés de memória nas participantes, por se tratar
de informações contidas na memória delas. O delineamento dos estudos incluídos também
corrobora com as limitações, uma vez que estudos transversais podem levar a conclusões
generalizadas, pois os métodos de análise dos desfechos divergem entre si e nem sempre os
fatores de confundimento são ajustados adequadamente, por serem analisados ao mesmo tempo.
Todavia, salientamos que os achados encontrados nesta revisão são resultados de uma
avaliação criteriosa nos estudos e podem servir de embasamento para discussão do tema,
subsidiar estudos futuros, a fim de minimizar lacunas sobre a temática e contribuir para a
formulação e gestão de políticas públicas adequadas às necessidades expressas nos indicadores
sociais e de saúde das mulheres negras.
59
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os dados apresentados neste estudo evidenciam que a raça ou cor da pele e a etnia
influenciam no acesso ao Papanicolau. A raça ainda é um importante fator para explicar as
desigualdades de acesso, atrelada a falta de conhecimento sobre a necessidade de realização do
exame e a falta de orientação para a sua execução, estes fatores representam um risco para a
não adesão ao programa preventivo. Destarte, há uma necessidade de ampliação da triagem,
desenvolvimento de estratégias preventivas e eficazes com vistas a esses grupos vulneráveis,
alinhadas a realidade de cada país. Ressaltamos aqui a importância das ações de educação em
saúde, e que estas iniciem na atenção primária à saúde, como uma alternativa para redução de
óbitos e de ônus aos serviços de saúde.
Portanto, a principal contribuição desse estudo para o campo de Saúde da mulher e para
a Saúde Coletiva, é proporcionar uma discussão acerca das iniquidades raciais na saúde dos
indivíduos e fomentar a realização de novos estudos que forneçam embasamento sobre o
racismo e como este pode afetar os determinantes e condicionantes sociais e de saúde. As
informações contidas nessa revisão reforçam a importância de estudos voltados para a
população negra e a necessidade de mais pesquisas que tratem do acesso aos serviços de saúde
para essa população, objetivando redução dessa lacuna na ciência.
60
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69
ANEXO A- ARTIGOS ANALISADOS E EXCLUÍDOS DA REVISÃO SISTEMÁTICA
Tabela 2- Artigos excluídos
Autor, Ano Motivo da exclusão
MacLaughlin et al., 2019 2
Chen et al, 2012 1
Merrill et al., 2021 1
Huguet et al., 2019 1
Abraído-Lanza et al., 2004 2
De Quadros et al., 2004 1
Benjamins, 2012 1
Sauer et al., 2019 2
Agénor et al., 2014 1
Harlan et al., 1991 1
King et al., 2014 1
Monnat, 2014 1
Duelberg, 1992 1
Forney-Gorman e
Kozhimannil, 2015
1
Martínez-Mesa et al., 2013 2
Heberer et al., 2016 1
Lawson et al., 1998 1
Dubay e Lebrun, 2012 1
Wharam et al., 2014 1
Abraído-Lanza et al, 2004 2
Amorim et al., 2006 1
Brito et al., 2006 1
Herrera et al., 2012 2
Nijhawan et al., 2012 1
Cowburn et al., 2013 2
Waller et al., 2009 1
Alfonsi et al., 2011 1
Shi e Stevens, 2005 1
Lofters et al., 2013 2
Silva et al., 2009 1
Shenson et al., 2007 1
Ma’som et al., 2016 2
Bansal e Zhao, 2011 1
Dallo e Kindratt, 2015 1
Vermeulen et al., 2006 2
70
Ngo-Metzger et al., 2011 1
Van Leeuwen et al., 2015 2
Benard et al., 2001 1
Soto-De Leon et al., 2011 1
Reungwetwattana et al., 2012 1
Rauscher et al., 2008 1
Milenkov, et al., 2020 2
Raj Bhandari e Li, 2018 2
Halcón et al., 2002 2
O’Malley et al., 1997 2
Lambert et al., 2013 1
Rodriguez et al., 2005 1
Coughlin et al., 1999 2
Mouton et al., 2010 3
Llanos et al., 2018 2
Amuta-Jimenez et al., 2020 1
Williams et al., 2015 1
Carmem e Diaz Montez, 2009 1
Bouassa et al., 2021 1
Hi et al., 2004 2
Moodley e Moodley, 2009 1
Yeo et al., 2018 2
Buchanan et al., 2019 1
Mandelblatt et al., 1993a 1
Jun et al., 2020 1
Barrionueves-Rosas et al., 2013 2
Carter et al., 2002 2
Whop et al., 2021 1
Lantz et al., 2003 1
Sung et al., 2000 2
Johnston et al., 2004 2
Maruthur et al., 2009 2
Dorsainvil, 2017 2
Del Carmen e Wallace, 2013 2
Winter, 2021 1
Lim, 2021 2
Yoo et al., 2017 1
Smith, 2008 1
Horner et al., 2011 2
Olusola et al., 2019 2
Lee et al., 2020 1
Calys-Tagoe et al., 2020 1
71
Pearlman et al., 1996 1
Wee et al., 2005 1
Jacobs et al., 2005 2
Suarez et al., 1993 1
Risendal et al., 1999 2
Hsieh et al., 2017 2
Richards e Klemm, 2000 2
van Leeuwen et al., 2005 2
Amy et al., 2006 2
Watson et al., 2014 1
Barnholtz-Sloan et al., 2009 1
Bansal et al., 2011 2
Federico et al., 2010 1
Todorova et al., 2009 2
Scarinci et al., 2010 1
Brown et al., 2011 3
Brito et al., 2011 1
Fernández-Esquer et al., 2003 2
Ilangovan et al., 2016 1
Bottorff et al., 2001 1
Anamam et al., 2017 1
Wain et al., 2001 2
Suteu et al., 2020 2
CDC, 1994 2
Flores, 2009 2
Martin et al., 2019 1
Nadpara et al., 2012 1
Wang et al., 2008 2
Burgess et al., 2009 1
White et al., 2017 2
Cesario et al., 2015 2
Patel et al., 2009 1
Fruchter et al., 1985 2
Hewitt e Breen, 2002 2
Cokkinides et al., 2012 1
Seo e Langabeer, 2018 2
Delaet et al., 2002 2
Hubbel et al., 1996 2
Hall et al., 2018 1
Tangka et al., 2010 1
Buskwofie et al., 2020 1
Benard et al., 2004 1
72
Downs et al., 2008 1
Clark et al., 2011 1
Green et al., 2005 1
Yang et al., 2018 2
Thompson et al., 2014 1
Benyamini et al., 2008 1
Eggleston et al., 2007 1
Akinlotan et al., 2008 2
Quan et al., 2006 1
Cardin et al., 2001 1
Buki et al., 2007 2
Mandelblatt et al., 1993b 2
Xiong et al., 2015 2
Williams et al., 2013 2
Harcourt et al., 2014 1
Blake et al., 2015 2
Mandelblatt, Yabroff, 1999 1
Shafer et al.,1984 1
Kepka et al., 2014 1
Satter et al., 2005 1
Bhandari e Li, 2019 2
Fuzzel et al., 2021 2
Mahas et al., 2016 1
Dunn et al., 2005 2
Tangka et al., 2015 2
Taylor et al., 2002 2
Sambamoorthi et al., 2003 2
Taylor et al, 2008 2
Lindley et al., 2009 2
Paskett et al., 1999 1
Liao et al., 2011 2
Rojas et al., 2013 2
Cohen et al., 2008 1
Ackerson et al., 2007 2
Hoyo et al., 2005 2
Gilbert et al, 1995 2
Oliveira et al., 2014 2
Lin et al., 2009 2
Benard et al., 2004 2
Gibson et al., 2019 2
Adams et al., 2007 1
Abboud et al., 2017 2
73
Endeshaw et al., 2018 2
Zhan e Lin, 2014 1
Mcphee et al., 2002
2
1
Padela et al., 2014 2
Liebermann et al., 2018 2
Parham et al., 1994 1
Massad et al., 2005 2
Marlow et al., 2015 2
Islami et al., 2019 2
Ralston et al., 2003 1
Chan e So., 2017 2
Subramaniam et al., 2011 2
Finney et al., 2006 1
Wong et al., 2005 2
Mandelblatt et al., 1992 2
Scarinci et al., 2010 2
Ting et al., 2017 2
Williams et al., 2013 1
Resnick et al, 2008 2
Whop et al., 2014 1
Watson et al., 2008 1
Hoover et al., 2009 1
Wang et al., 2004 1
Somkin et al., 2004 2
Gotay et al., 1998 1
Gupta et al., 2002 2
Chang et al., 2010 2
Asiedu et al., 2014 2
Baquet e Ringer, 1987 2
Nash et al., 2007 2
Gauss et al., 2013 1
Taylor et al., 2009 2
Bogden et al., 1981 1
Adegoke et al., 2012 1
Peragallo et al., 2007 2
Behbakht et al., 2004 2
Cudjoe et al., 2021 2
Fagan et al., 2011 1
Huang et al., 2008 2
McDougall et al., 2007 1
Lisboa e Amado, 2014 2
74
Amorim e Barros, 2014 2
Gamberini et al., 2008 1
Domingues, 2013 1
Santos, 2013 1
Ribeiro et al., 2014 1
Melo et al., 2017
1
1
Mounho, 2017 1
Paulista, 2019 1
Sá et al., 2020 1
Breen et al., 2001
1
Ogunwale et al., 2015 1
Ackermann, 1992 1
Fonte: Dados da pesquisa (2021).
1. Estudos que não abordam a prevalência do exame de Papanicolaou ou que não apresentam
dados suficientes para calcular a prevalência;
2. Estudos que não apresentam a variável raça em seus resultados;
3. Coorte, caso-controle, ensaios clínicos randomizados, relatos de casos e séries de casos.
75
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