Estudoimunoexpressaoprotenas-Sena-2022

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE 
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE 
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIENCIAS ODONTOLÓGICAS 
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM PATOLOGIA ORAL E ESTOMATOLOGIA 
 
 
 
 
 
DÁUREA ADÍLIA CÓBE SENA 
 
 
 
ESTUDO DA IMUNOEXPRESSÃO DE PROTEÍNAS ENVOLVIDAS NA 
TRANSIÇÃO EPITÉLIO-MESÊNQUIMA EM TUMORES DE GLÂNDULA 
SALIVAR 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
NATAL/RN 
2022 
 
DÁUREA ADÍLIA CÓBE SENA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESTUDO DA IMUNOEXPRESSÃO DE PROTEÍNAS ENVOLVIDAS NA 
TRANSIÇÃO EPITÉLIO-MESÊNQUIMA EM TUMORES DE GLÂNDULA 
SALIVAR 
 
 
 
 
Tese apresentada ao Colegiado do Programa de Pós-
Graduação em Ciências Odontológicas da 
Universidade Federal do Rio Grande do Norte como 
parte dos requisitos para obtenção do título Doutor 
em Ciências Odontológicas, área de concentração em 
Patologia Oral e Estomatologia. 
 
Orientadora: Professora Dra. Lélia Batista de Souza. 
 
 
 
 
 
 
 
NATAL/RN 
2022 
 
 
A defesa deste trabalho foi realizada no dia 23 de Junho de 2022, 
em Natal/RN, tendo sido aprovado (a). 
 
 
COMISSÃO EXAMINADORA 
 
 
 Profa. Dra. Jamile Marinho Bezerra de Oliveira Moura 
 Universidade do Estado do Rio Grande do Norte, UERN 
1º Examinador 
 
Prof. Dr. Leorik Pereira da Silva 
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, UFRN 
2º Examinador 
 
Prof. Dr. Leão Pereira Pinto 
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, UFRN 
3º Examinador 
 
Profa. Dra. Amanda Katarinny Goes Gonzaga 
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, UFRN 
3º Examinador 
 
Profa. Dra. Lélia Batista de Souza 
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, UFRN 
Presidente - Orientador 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dedicatória 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A minha avó. 
 
 Eu era bem pequena quando a ouvia dizer que gostaria de 
participar da minha festa de 15 anos. Diante de tantos problemas 
de saúde, a morte sempre foi seu medo constante. Sim, ela tinha 
muito medo de deixar a família que tanto amava. E toda sua 
vontade de viver, transformou o que seria poucos, em muitos anos 
de vida. 
 Recentemente ela se foi. E ela não só viu os meus 15 anos, como 
também esteve durante todos os 16 anos seguintes. Difícil foi a 
ansiedade que seus últimos momentos na Terra causaram. Difícil 
foi aceitar que sua hora chegara. Difícil foi dizer adeus. Difícil é a 
saudade que ela deixou dentro dos nossos corações. 
 Dedico toda esta obra à mulher mais guerreira que eu 
conheci. À mulher que lutou pela sua vida muitas e muitas vezes, 
entre tantas doenças e idas a UTI. À mulher que amou sua família 
incondicionalmente. À mulher cujo nome me foi dado e sinto tanto 
orgulho, Maria Dáurea de Oliveira Cóbe. 
 
“A morte não é nada 
(Santo Agostinho) 
A morte não é nada. 
Eu somente passei 
para o outro lado do Caminho. 
Eu sou eu, vocês são vocês. 
O que eu era para vocês, 
eu continuarei sendo. 
Me deem o nome 
que vocês sempre me deram, 
falem comigo 
 
como vocês sempre fizeram. 
Vocês continuam vivendo 
no mundo das criaturas, 
eu estou vivendo 
no mundo do Criador. 
Não utilizem um tom solene 
ou triste, continuem a rir 
daquilo que nos fazia rir juntos. 
Rezem, sorriam, pensem em mim. 
Rezem por mim. 
Que meu nome seja pronunciado 
como sempre foi, 
sem ênfase de nenhum tipo. 
Sem nenhum traço de sombra 
ou tristeza. 
A vida significa tudo 
o que ela sempre significou, 
o fio não foi cortado. 
Porque eu estaria fora 
de seus pensamentos, 
agora que estou apenas fora 
de suas vistas? 
Eu não estou longe, 
apenas estou 
do outro lado do Caminho… 
Você que aí ficou, siga em frente, 
a vida continua, linda e bela 
como sempre foi.” 
 
 
 
 
 
 
Agradecimento 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
À Deus, o dono da minha vida. O senhor que me guia e me 
protege de todos os males. Agradeço todos os dias por estar de pé, 
mesmo após tantas provações. Se em algum momento eu caí, foi o 
Senhor que me segurou. 
 
“A ti, meu Deus 
Elevo meu coração 
Elevo as minhas mãos 
Meu olhar, minha voz 
 
A ti, meu Deus, eu quero oferecer 
Meus passos e meu viver 
Meus caminhos, meu sofrer 
 
A tua ternura, Senhor, vem me abraçar 
E a tua bondade infinita me perdoar 
Vou ser o teu seguidor e te dar o meu coração 
Eu quero sentir o calor de tuas mãos” 
 
 A minha mãe Dailde de Oliveira Cóbe, por saber ser doce e 
dura nos momentos necessários. Por me apoiar, me amar e me 
perdoar por meus erros. 
 Ao meu pai João Dantas de Sena, pelo apoio que me deu em 
todos os momentos difíceis vividos na pandemia. Obrigada por se 
fazer presente mesmo estando longe. 
 Ao meu padrasto João Maria da Silva, por não me deixar 
fraquejar nenhum minuto e por todo apoio dado a minha família 
nos momentos mais difíceis. 
 Ao meu irmão André Luís Cóbe Sena, pois ele torna meus dias 
mais leves quando nos sentamos para conversar e trocar conselhos. 
 
 Ao meu namorado Claude Frederick Duarte Reginaldo, por 
toda a força na etapa final do doutorado. Por ter me “suportado” 
no ponto máximo do estresse e me tranquilizado a cada desabafo 
meu. 
 A minha psicóloga Andrielle Caldas e minha psiquiatra Ana 
Beatriz Renda de Escobar por todo o apoio nas crises de ansiedade. 
Sem vocês não teria conseguido tornar a mente sã para a 
realização deste trabalho. 
A minha orientadora Profa Dra. Lélia Batista de Souza. Seis 
anos de convívios que serão eternizados. E aqui compartilho minha 
admiração pela sua determinação como pesquisadora e como 
pessoa. Aqui agradeço por entender os meus maus momentos, em 
que por vezes não dei o meu melhor, devido a crises de ansiedade. 
Muito obrigada por cada cobrança, por cada palavra dura e, 
principalmente, por ter acreditado em mim, mesmo quando eu 
mesma já não acreditava. 
Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Ciências 
Odontológicas com área de concentração em Patologia Oral e 
Estomatologia: Prof. Dr. Leão Pereira Pinto, Profª Dra. Roseana de 
Almeida Freitas, Profª Dra. Lélia Maria Guedes Queiroz, Profª Dra. 
Márcia Cristina da Costa Miguel, Profª Dra. Hébel Cavalcanti 
Galvão, Prof. Dr. Antônio de Lisboa Lopes Costa, Profª Dra. Éricka 
Janine Dantas da Silveira, Profª Dra. Ana Myriam Costa de 
Medeiros e Profª Dra. Patrícia Teixeira de Oliveira; e do antigo 
Programa de Patologia Oral: Pedro Paulo de Andrade Santos e 
Prof. Dr. Carlos Augusto Galvão Barbosa. Obrigada pela 
contribuição ao longo destes seis anos na minha formação 
 
acadêmica. Tudo o que aprendi tem um pouco de cada um de 
vocês. 
Ao Prof. Dr. Rodrigo Porpino Mafra, amigo desde a 
graduação e contemporâneo da pós. Muito obrigada por toda 
dedicação e paciência destinados à análise estatística desta 
pesquisa. Serei eternamente grata por ter realizado tudo de forma 
tão cuidadosa e em um curto período de tempo. 
Ao Prof. Dr. Ciro Dantas Soares por ter cedido uma boa parte 
dos casos que compôs a amostra desta pesquisa! Eterna gratidão, 
pois desta forma podemos chegar aos resultados alcançados! 
Aos meus amigos, verdadeiros presentes, que a pós-graduação 
me concedeu: Ondina Karla Mousinho da Silva Rocha, Caio César 
aa Silva Barros, Larissa Santos Amaral Rolim, Juliana Campos 
Pinheiro, Everton Freitas de Morais, Yailit del Carmen Martinez 
Vargas, Israel Leal Cavalcante, Glória Maria de França, Cristianne 
Kalinne Santos Medeiros, Janaina Lessa de Moraes dos Santos, Ana 
Claudia de Macedo Andrade, Mariana Carvalho Xerez, Hellen 
Bandeira de Pontes Santos, Hianne Cristinne de Morais Medeiros, 
Deborah Gondim Lambert Moreira, Rani Iani Costa Gonçalo, Carla 
Samily de Oliveira Costa, Maurília Raquel De Souto Medeiros, 
Clarice Pereira De Brito, Hannah Gil de Farias Morais, 
Leonardo MagalhãesCarlan, Hugo Costa Neto, Amanda 
Katarinny Goes Gonzaga, Luiz Arthur Barbosa Silva, Mara Luana 
Batista Severo e Patrícia Peixe. 
A todos os meus irmãos de orientação ao longo desses seis 
anos: Marcelo Nascimento, Leorik Pereira, Nara Régia Da Silva 
Domingos, André Azevedo Dos Santos, Débora Frota Colares, 
Gustavo Alcântara da Trindade. Entre tantos vínculos, ser irmão 
 
de orientação é passar conhecimento, dividir responsabilidades e 
ter um apoio perante as situações mais difíceis. Vocês sempre 
estarão no meu coração! 
Aos funcionários do Programa de Pós-Graduação em Ciências 
Odontológicas: Gracinha, Hévio, Idelzuíte, Lourdinha, Ricardo, 
Sandrinha, Bete e Amanda pela competência em cada dia de 
trabalho e tempo cedido para auxilio. 
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível 
Superior (CAPES) e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento 
Científico e Tecnológico (CNPq), pela colaboração financeira ao 
longo destes seis anos que possibilitou a realização desta pesquisa. 
A Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), 
minha segunda casa. Aqui estou desde 2008 e posso afirmar que a 
maior parte dos meus momentos de felicidade foram dentro desta 
instituição. Sou a grata a todos que juntos compõem esta 
universidade e trabalham de alguma forma a favor de gerar 
educação e saber. Meu muitíssimo obrigada! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Resumo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESUMO 
 
Os tumores de glândula salivar (TGS) apresentam notável complexidade clínica e biológica, 
razão para a qual muitos estudos investigam os eventos envolvidos na sua progressão. Uma 
das dinâmicas envolvidas na invasão tumoral de diversos tipos de carcinomas é a transição 
epitélio-mesênquima (TEM). Neste processo, as células epiteliais sofrem transição para um 
estado mesenquimal móvel, favorecendo a invasão e metástase. Sendo assim, esta pesquisa 
analisou a expressão imuno-histoquímica de E-caderina, Twist1, Snail1, α-SMA, 
metaloproteinases de matriz 9 (MMP-9) e Vimentina (VM) em 90 casos de TGS, 
correlacionando-os entre si e com parâmetros clinicopatológicos. Foram selecionados 20 
casos de Adenoma pleomórfico (AP), 20 casos de Carcinoma mucoepidermoide (CME), 20 
casos de Carcinoma adenoide cístico (CAC), 10 casos de Adenocarcinoma polimorfo (ACP), 
10 casos de Carcinoma epitelial-mioepitelial (CEME) e 10 casos de Carcinoma ex-adenoma 
pleomórfico (CexAP). A análise de E-caderina, Twist1, Snail1 foi realizada em parênquima 
tumoral sendo observado o percentual de células positivas (PP), com escores variando de 0 a 
4, e a intensidade de expressão (IE), cujos escores variaram de 0 a 3. A avaliação de MMP-9 
foi realizada em parênquima e estroma tumoral, também avaliando-se a PP e a IE, ambos 
baseados em escores que variaram de 0 a 3. A marcação para α-SMA e VM foi analisada em 
região de estroma tumoral. Células positivas para α-SMA foram contabilizadas em 10 campos, 
obtendo-se, então a média. A VM foi avaliada de forma qualitativa, utilizando-se 4 escores de 
acordo com a IE e se a marcação é difusa ou focal. Os dados obtidos foram analisados no 
software Statistical Package for Social Science, GraphPad Prism e STATA. O nível de 
significância de 5% foi adotado para os testes estatísticos. Foi verificada menor 
imunomarcação de E-caderina nos APs em relação às neoplasias malignas de glândula salivar 
(NMGS). Observou-se baixa imunoexpressão de Twist1 e Snail1 em APs. Em relação a 
expressão nuclear do Twist1, constatou-se maior expressão nas neoplasias malignas quando 
comparadas aos APs. Ainda, Twist1 em núcleo foi correlacionado à expressão citoplasmática 
de E-caderina nas NMGS. No que concerne aos parâmetros clinicopatológicos, esta proteína 
se relacionou estatisticamente com maiores chances de óbito. Foi evidenciada baixa 
imunoexpressão de Snail1 entre as NMGS. No entanto, na análise dos CACs, foi verificada 
maior expressão nuclear na variante sólida em relação às demais. A expressão de MMP-9 em 
parênquima demonstrou correlação positiva com Twist1 citoplasmático e Snail1nuclear nas 
NMGS. A MMP-9 também apresentou correlação positiva na comparação da sua 
imunoexpressão em região de parênquima e de estroma. A VM se apresentou como um 
 
biomarcador a ser considerado na avaliação clínica dos pacientes, já que esta apresentou 
relação significativa com tamanho do tumor (T3-T4) e maior frequência de óbito. Ademais, a 
alta expressão desta proteína se apresentou como um fator preditivo independente para piores 
taxas de sobrevida global (SG). A avaliação dos demais fatores clinicopatológicos apresentou 
estágios clínicos avançados como indicador de valor prognóstico independente para menores 
taxas de SG, enquanto que para a sobrevida livre da doença, estes foram a localização em 
glândula salivar menor e presença de metástase à distância. Os resultados deste estudo 
sugerem que o processo de TEM pode estar relacionado ao estágio de diferenciação celular 
em APs e à progressão tumoral nas NMGS. Ressalta-se, também, maior participação de 
Twist1 e MMP-9 no cenário da TEM em tumores malignos de glândula salivar, além da 
possibilidade de utilização da VM como indicador de valor prognóstico. 
 
Palavras-chave: Neoplasias de glândula salivar. Transição epitélio-mesênquima (TEM). 
Snail1. Twist1. E-caderina. Vimentina. MMP9. Miofibroblastos. Imuno-histoquimica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Abstract 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ABSTRACT 
 
Salivary gland tumors (SGTs) present remarkable clinical and biological complexity; therefore, 
many studies investigate the events involved in their progression. One of the dynamics involved 
in the tumor invasion of different types of carcinomas is the epithelial-mesenchymal transition 
(EMT). In this process, epithelial cells undergo a transition to a mobile mesenchymal state, 
favoring invasion and metastasis. Therefore, this research analyzed the immunohistochemical 
expression of E-cadherin, Twist1, Snail1, α-SMA, vimentin (VM) and matrix metalloproteinase 
9 (MMP-9) in 90 SGTs cases; correlations among the biomarkers, as well as between the 
biomarkers and clinicopathological parameters were made. We selected 20 cases of 
pleomorphic adenoma (PA), 20 cases of mucoepidermoid carcinoma (MEC), 20 cases of 
adenoid cystic carcinoma (ACC), 10 cases of polymorphous adenocarcinoma (PAC), 10 cases 
of epithelial-myoepithelial carcinoma (EMC) and 10 cases of carcinoma ex-pleomorphic 
adenoma (CXPA). E-cadherin, Twist1, and Snail1 were analyzed in tumor parenchyma, 
observing the percentage of positive cells (PP) using scores ranging from 0 to 4, and the 
expression intensity (EI), whose scores were ranged from 0 to 3. The evaluation of MMP-9 was 
performed in tumor parenchyma and stroma, also evaluating PP and IE, both based on scores 
that ranged from 0 to 3. The labeling for α-SMA and VM was analyzed in stromal cells. Positive 
cells for α-SMA were counted in 10 fields and the mean was calculated. VM was evaluated 
qualitatively, using 4 scores according to EI and whether the labeling was diffuse or focal. 
Obtained data were analyzed using Statistical Package for Social Science, GraphPad Prism, and 
STATA software. The significance level of 5% was adopted for the statistical tests. Patients 
were mostly female, with a mean age of 49.8 years; the major salivary glands were the most 
affected anatomical site, mainly the parotid gland. A lower E-cadherin immunostaining was 
verified in PAs in comparison to malignant neoplasms of salivary glands (MNSGs). Low 
immunoexpression of Twist1 and Snail1 was observed in PAs. Regarding the nuclear 
expression of Twist1, it was found greater expression in malignant neoplasms than in PAs. 
Furthermore, Twist1in the nucleus was correlated with cytoplasmic expression of E-cadherin 
in MNSGs. Regarding clinicopathological parameters, this protein was statistically related to 
higher chances of death. Low immunoexpression of Snail1 was evidenced among the MNSGs. 
However, in the analysis of CACs, greater nuclear expression was observed in the solid variant 
compared to the others. Expression of MMP-9 in parenchyma showed a positive correlation 
with cytoplasmic Twist1 and Snail1nuclear in MNSGs. MMP-9 also showed a positive 
correlation when comparing its immunoexpression in the parenchyma and the stroma. VM was 
 
presented as a biomarker to be considered in the clinical evaluation of patients since it showed 
a significant correlation between greater tumor size and a higher frequency of death. 
Furthermore, the high expression of this protein appeared as an independent predictive factor 
for worse overall survival (OS) rates. The evaluation of the rest of the clinicopathological 
factors showed advanced clinical stages as an indicator of independent prognostic value for 
lower rates of OS. For disease-free survival, these indicators were the location in the minor 
salivary gland and the presence of distant metastasis. Our results suggest that the EMT may be 
related to myoepithelial differentiation in PAs and tumor progression in MNSGs. Also, Twist1 
and MMP-9 appear to play a greater role in the scenario of EMT in MNSGs; finally, VM might 
be used as a prognostic value indicator. 
 
Keywords: Salivary gland neoplasms. Epithelial/Mesenchymal Transition (EMT). Snail1. 
Twist1. E-cadherin. Vimentin. MMP-9. Myofibroblast. Immunohistochemistry. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lista de ilustrações 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LISTA DE ILUSTRAÇÕES 
 
 
Figura 1 - Esquema representativo dos genes e fatores envolvidos na 
plasticidade epitélio-mesênquima. Fonte: BHATIA et al. (2020). ...... 
 
56 
Figura 2 - Representação esquemática do complexo catenina-caderina. Fonte: 
Lo; Hawrot; Georgiou (2012). ........................................................... 
 
57 
Figura 3 - Esquema demonstrando as vias de atuação de Snail1, Fonte: Lin et 
al. (2010). ......................................................................................... 
 
 
63 
Figura 4 - Esquema representativo da via canônica do TGF-β/Smad na 
mudança para o fenótipo de miofibroblastos. Fonte: Meng; Paterson; 
Lan, 2016............................................................................................ 
 
 
 
67 
Figura 5 - Distribuição absoluta dos pacientes de acordo com o comportamento 
biológico do tumor e a idade em décadas. Natal-RN, 2022. ................ 
 
 
90 
Figura 6 - Fotomicrografias ilustrando a expressão dos biomarcadores 
estudados em APs (A) Membranar e citoplasmática de E-caderina 
(B) Twist1 em citoplasma (C) Snail1 em citoplasma (D) Setas 
apontando miofibroblastos (E) Forte imunoexpressão de MMP-9 (F) 
Imunoexpressão difusa da VM (Envision/200X). Fonte: Programa de 
Pós Graduação em Ciências Odontológicas/ Patologia oral e 
Estomatologia – UFRN....................................................................... 
 
 
 
 
 
 
 
98 
Figura 7 - Figura 07 - Aspecto microscópico representando a imunomarcação 
das proteínas envolvidas na TEM em CME (A) Imunoexpressão de 
E-caderina no citoplasma das células tumorais (B) Expressão nuclear 
de Twist1 (C) Fraca expressão de Snail1 em região de citoplasma 
(D) Presença de miofibroblastos destacada pelas setas (E) Forte 
expressão de MMP-9 em parênquima e estroma (F) Expressão de 
VM em células do estroma e em paredes de vasos sanguíneos 
(Envision//200X). Fonte: Programa de Ciências Odontológicas/ 
Patologia oral e Estomatologia – UFRN. ........................................... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
99 
Figura 8 – Fotomicrografias representativas da imunoexpressão das proteínas 
avaliadas em CAC (A) E-caderina em citoplasma das células 
tumorais (B) Twist1 em núcleo e citoplasma (C) Fraca expressão de 
Snail1 em citoplasma (D) Miofibroblastos evidenciados pelas setas 
(E) Forte expressão de MMP-9 em parênquima e estroma (F) 
Expressão difusa de VM (Envision/200X). Fonte: Programa de Pós 
Graduação em Ciências Odontológicas/ Patologia oral e 
Estomatologia – UFRN....................................................................... 
 
 
 
 
 
 
 
 
100 
Figura 9 – Imunoexpressão das proteínas avaliadas em ACP (A) E-caderina em 
região de citoplasma das células neoplásicas (B) Forte expressão de 
Twist1 em núcleo (C) Fraca expressão de Snail1 em citoplasma (D) 
Miofibroblastos apontados pelas setas (E) MMP-9 em região de 
 
 
 
 
 
parênquima e estroma (F) Expressão difusa de VM (Envision/200X). 
Fonte: Programa de Pós Graduação em Ciências Odontológicas/ 
Patologia oral e Estomatologia – UFRN. ........................................... 
 
 
 
101 
Figura 10 – Fotomicrografias ilustrando a expressão dos biomarcadores 
analisados em CEME (A) Imunoexpressão de E-caderina em 
membrana nas células tumorais (B) Forte imunomarcação de Twist1 
em núcleo (C) Fraca expressão de Snail1 em núcleo (D) 
Miofibroblastos indicados pelas setas (E) Forte imunoexpressão de 
MMP-9 em parênquima e estroma (F) Imunoexpressão difusa de VM 
(Envision/200X). Fonte: Programa de Pós Graduação em Ciências 
Odontológicas/ Patologia oral e Estomatologia – UFRN. ................... 
 
 
 
 
 
 
 
 
102 
Figura 11 – Aspecto microscópico representando imunoexpressão das proteínas 
analisadas em CexAP (A) E-caderina em região de membrana e 
citoplasma das células neoplásicas (B) Forte imunoexpressão de 
Twist1 em núcleo (C) Imunoexpressão de Snail1 em núcleo (D) 
Presença de miofibroblastos evidenciada pelas setas (E) Forte 
imunoexpressão de MMP-9 em parênquima e estroma (F) 
Imunoexpressão difusa de VM (Envision//200X). Fonte: Programa 
de Pós Graduação em Ciências Odontológicas/ Patologia oral e 
Estomatologia – UFRN. ..................................................................... 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
103 
Figura 12 - Medianas + distâncias interquartílicas dos imunoescores de 
expressão membranar da E-caderina (A), nuclear do Twist1 (B), 
citoplasmática do Twist1 (C) e citoplasmática do Snail1 (D) de 
acordo com o subtipo histopatológico das neoplasias de glândulas 
salivares. Pares de grupos foram comparados pelo teste de Mann-
Whitney. Valores de p significativos (p<0,05) encontram-se 
destacados nos gráficos. ........... 
 
 
 
 
 
 
 
110 
Figura 13 - Gráficos das curvas de sobrevida global (A) e livre da doença (B) em 
5 anos. ................................................................................................. 
 
 
121 
Figura 14 - Curvas de sobrevida global em cinco anos para as variáveis 
estadiamento clínico (TNM) (A) e vimentina (B). ............................. 
 
 
125 
Figura 15 - Curvas de sobrevida livre da doença em cinco anos para as variáveis 
localização anatômica (A) e metástase à distância (B). ...................... 
 
 
126 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lista de quadros 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LISTA DE QUADROS 
 
Quadro 1 - Sistema TNM para neoplasias malignas de glândula salivar pela 8ª 
edição do AJCC. ........................................................................ 
 
 
79 
Quadro 2 - Sistema de estadiamento para neoplasias malignas de glândula 
salivar, preconizado pela 8ª edição do AJCC. ................................. 
 
 
80 
Quadro 3 - Especificações dos anticorpos que serão utilizados para imuno-
histoquímica do presente estudo. ....................................................81 
Quadro 4 - Descrição dos escores utilizados na análise do PP para E-
caderina............................................................................................. 
 
 
83 
Quadro 5 - Descrição dos escores utilizados na análise do PP para Twist1....... 
 
84 
Quadro 6 - Descrição dos escores utilizados na análise de expressão de Snail1. 
 
84 
Quadro 7 - Escores de imunorreatividade utilizados na análise do PP para a 
MMP-9. .......................................................................................... 
 
 
85 
Quadro 8 - Descrição dos critérios qualitativos para a análise da VM................ 86 
 
 
 
 
 
Lista de tabelas 
 
 
LISTA DE TABELAS 
 
 
Tabela 1 - Distribuição dos casos de neoplasias de glândulas salivares de 
acordo com variáveis demográficas. Natal-RN, 2022. .................. 
 
 
89 
Tabela 2 - Distribuição dos casos de neoplasias de glândulas salivares de 
acordo com o subtipo histopatológico e a localização anatômica. 
Natal-RN, 2022. .............................................................................. 
 
 
90 
Tabela 3 - Características clínicas, tratamento e desfecho clínico dos casos de 
neoplasias malignas de glândulas salivares. Natal-RN, 2022.......... 
 
91 
Tabela 4 - Parâmetros utilizados no teste de Mann-Whitney (U) para a 
avaliação dos escores de imunoexpressão da E-caderina e suas 
diferenças em relação ao comportamento biológico de neoplasias 
de glândulas salivares. Natal-RN, 2022. .......................................... 
 
 
 
 
104 
Tabela 5 - Parâmetros utilizados no teste de Kruskal-Wallis (KW) para a 
avaliação dos escores de imunoexpressão da E-caderina e suas 
diferenças em relação aos grupos de neoplasias de glândulas 
salivares. ........................................................................................ 
 
 
 
 
105 
Tabela 6 - 
 
 
 
Parâmetros utilizados no teste de Mann-Whitney (U) para a 
avaliação dos escores de imunoexpressão do Twist1 e suas 
diferenças em relação ao comportamento biológico de neoplasias 
de glândulas salivares. Natal-RN, 2022. ......................................... 
 
 
 
 
106 
Tabela 7 - 
 
Parâmetros utilizados no teste de Kruskal-Wallis (KW) para a 
avaliação dos escores de imunoexpressão do Twist1 e suas 
diferenças em relação aos grupos de neoplasias de glândulas 
salivares. ....................................................................................... 
 
 
 
 
106 
Tabela 8 - 
 
Parâmetros utilizados no teste de Mann-Whitney (U) para a 
avaliação dos escores de imunoexpressão do Snail1 e suas 
diferenças em relação ao comportamento biológico de neoplasias 
de glândulas salivares. Natal-RN, 2022. ......................................... 
 
 
 
 
107 
Tabela 9 - Parâmetros utilizados no teste de Kruskal-Wallis (KW) para a 
avaliação dos escores de imunoexpressão do Snail1 e suas 
diferenças em relação aos grupos de neoplasias de glândulas 
salivares. ....................................................................................... 
 
 
 
 
107 
Tabela 10 - Parâmetros utilizados no teste de Mann-Whitney (U) para a 
avaliação dos escores de imunoexpressão da α-SMA e suas 
diferenças em relação ao comportamento biológico de neoplasias 
de glândulas salivares. Natal-RN, 2022. ......................................... 
 
 
 
 
108 
Tabela 11 - Parâmetros utilizados no teste de Kruskal-Wallis (KW) para a 
avaliação dos escores de imunoexpressão estromal da α-SMA e 
 
 
 
suas diferenças em relação aos grupos de neoplasias de glândulas 
salivares. ........................................................................................ 
 
 
108 
Tabela 12 - Parâmetros utilizados no teste de Mann-Whitney (U) para a 
avaliação dos escores de imunoexpressão da MMP-9 e suas 
diferenças em relação ao comportamento biológico de neoplasias 
de glândulas salivares. Natal-RN, 2022. ......................................... 
 
 
 
 
108 
Tabela 13 - Parâmetros utilizados no teste de Kruskal-Wallis (KW) para a 
avaliação dos escores de imunoexpressão da MMP-9 e suas 
diferenças em relação aos grupos de neoplasias de glândulas 
salivares. ........................................................................................ 
 
 
 
 
109 
Tabela 14 - Parâmetros utilizados no teste de Mann-Whitney (U) para a 
avaliação dos escores de imunoexpressão da vimentina e suas 
diferenças em relação ao comportamento biológico de neoplasias 
de glândulas salivares. Natal-RN, 2022. ......................................... 
 
 
 
 
109 
Tabela 15 - Parâmetros utilizados no teste de Kruskal-Wallis (KW) para a 
avaliação dos escores de imunoexpressão estromal da vimentina e 
suas diferenças em relação aos grupos de neoplasias de glândulas 
salivares. ........................................................................................ 
 
 
 
 
109 
Tabela 16 - Coeficiente de correlação de Spearman (r) e significância 
estatística das correlações entre os escores de imunoexpressão de 
E-caderina, Snail, Twist, vimentina, MMP-9 e α-SMA em 
adenomas pleomórficos (n = 20). Natal-RN, 2022. ........................ 
 
 
 
 
113 
Tabela 17 - Coeficiente de correlação de Spearman (r) e significância 
estatística das correlações entre os escores de imunoexpressão de 
E-caderina, Snail, Twist, vimentina, MMP-9 e α-SMA em 
neoplasias malignas de glândulas salivares (n = 70). Natal-RN, 
2022. .............................................................................................. 
 
 
 
 
 
114 
Tabela 18 - Parâmetros utilizados no teste de Mann-Whitney (U) para a 
avaliação dos escores de imunoexpressão membranar da E-
caderina e suas diferenças em relação a variáveis clínicas de 
neoplasias malignas de glândulas salivares. Natal-RN, 2022. ....... 
 
 
 
 
 
115 
Tabela 19 - Parâmetros utilizados no teste de Mann-Whitney (U) para a 
avaliação dos escores de imunoexpressão citoplasmática da E-
caderina e suas diferenças em relação a variáveis clínicas de 
neoplasias malignas de glândulas salivares. Natal-RN, 2022. ........ 
 
 
 
 
 
116 
Tabela 20 - Parâmetros utilizados no teste de Mann-Whitney (U) para a 
avaliação dos escores de imunoexpressão nuclear do Twist1 e suas 
diferenças em relação a variáveis clínicas de neoplasias malignas 
de glândulas salivares. Natal-RN, 2022. ......................................... 
 
 
 
 
 
116 
Tabela 21 - Parâmetros utilizados no teste de Mann-Whitney (U) para a 
avaliação dos escores de imunoexpressão citoplasmática do 
 
 
 
Twist1 e suas diferenças em relação a variáveis clínicas de 
neoplasias malignas de glândulas salivares. Natal-RN, 2022. ....... 
 
 
 
117 
Tabela 22 - Parâmetros utilizados no teste de Mann-Whitney (U) para a 
avaliação dos escores de imunoexpressão nuclear do Snail1 e suas 
diferenças em relação a variáveis clínicas de neoplasias malignas 
de glândulas salivares. Natal-RN, 2022. ......................................... 
 
 
 
 
117 
Tabela 23 - Parâmetros utilizados no teste de Mann-Whitney (U) para a 
avaliação dos escores de imunoexpressão citoplasmática do 
Snail1 e suas diferenças em relação a variáveis clínicas de 
neoplasias malignas de glândulas salivares. Natal-RN, 
2022................................................................................................ 
 
 
 
 
 
118 
Tabela 24 - Parâmetros utilizados no teste de Mann-Whitney (U) para a 
avaliação dos miofibroblastos (α-SMA+) e suas diferenças em 
relação a variáveis clínicas de neoplasias malignas de glândulas 
salivares. Natal-RN, 2022. ............................................................ 
 
 
 
 
118 
Tabela 25 - Parâmetros utilizados no teste de Mann-Whitney (U) para a 
avaliação dos escores de imunoexpressão da MMP-9 nas células 
tumorais e suas diferenças em relação a variáveisclínicas de 
neoplasias de glândulas salivares. Natal-RN, 2022. ....................... 
 
 
 
 
119 
Tabela 26 - Parâmetros utilizados no teste de Mann-Whitney (U) para a 
avaliação dos escores de imunoexpressão estromal da MMP-9 e 
suas diferenças em relação a variáveis clínicas de neoplasias 
malignas de glândulas salivares. Natal-RN, 2022. .......................... 
 
 
 
 
119 
Tabela 27 - Parâmetros utilizados no teste de Mann-Whitney (U) para a 
avaliação dos escores de imunoexpressão estromal da vimentina e 
suas diferenças em relação a variáveis clínicas de neoplasias 
malignas de glândulas salivares. Natal-RN, 2022. .......................... 
 
 
 
 
120 
Tabela 28 - Análise univariada das taxas de sobrevida em cinco anos e sua 
relação com parâmetros clínicos em pacientes portadores de 
neoplasias malignas de glândulas salivares. Natal-RN, 2022. ....... 
 
 
 
122 
 
Tabela 29 - Análise das taxas de sobrevida em cinco anos e sua relação com 
parâmetros imuno-histoquímicos em pacientes portadores de 
neoplasias malignas de glândulas salivares. Natal-RN, 2022. ..... 
 
 
123 
Tabela 30 - Modelo de riscos proporcionais de Cox para a análise 
multivariada da sobrevida em neoplasias malignas de glândulas 
salivares. Natal-RN, 2022. ............................................................. 
 
 
 
124 
 
 
Lista de Siglas e Abreviaturas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS 
 
▪ ACGSM – Adenocarcinoma cribriforme de glândula salivar menor 
▪ ACP – Adenocarcinoma Polimorfo 
▪ AdNOS – Adenocarcinoma de outra forma não especificado 
▪ AE1/AE3 – Pancitoqueratina 
▪ AJCC – American Joint Committee on Cancer 
▪ AKT – Proteína Quinase B 
▪ AKT1/ AKT2 – Do inglês V-akt murine thymoma viral oncogene homolog ½ 
▪ AP – Adenoma Pleomórfico 
▪ AP-1 – Proteína adaptadora 1 
▪ bcl-2 – Família de genes B-cell lymphoma 2 
▪ BMI-1 – Oncogene, derivado do inglês B lymphoma Mo-MLV insertion region 1 
homolog 
▪ CAC – Carcinoma adenoide cístico 
▪ CAFs – Fibroblastos associados ao câncer 
▪ CAM 5.2 – Marcador de citoqueratina de baixo peso molecular 
▪ CD34 – Glicoproteínas ligadas ao processo de angiogênese 
▪ CDH1 – Gene da E-caderina 
▪ CDS – Carcinoma do ducto salivar 
▪ CEME – Carcinoma epitelial-mioepitelial 
▪ CEO – Carcinoma epidermoide oral 
▪ CexAP – Carcinoma ex-adenoma pleomórfico 
▪ circ-10720 – RNA circular Cullin2 
▪ CK – Citoqueratina 
▪ C-kit – Proto-oncogene que codifica o receptor de tirosina quinase 
▪ CME – Carcinoma mucoepidermoide 
▪ c-Myc – Fator de transcrição oncogênico 
▪ COX-1/COX-2 – Ciclooxigenase 1/2 
▪ CRTC1 – Coativador de transcrição regulado por CREB 1 
▪ CTNNB1 – Gene da β-catenina 
▪ CXCL12 – Do inglês C-X-C Motif Chemokine Ligand 12 
▪ DNMTs – DNA metiltransferases 
 
▪ E47 – Fator de transcrição da família helix-loop-helix (HLH) codificado pelo gene 
E2A. 
▪ EGF – Fator de crescimento epidérmico 
▪ EGFR – Receptor do fator de crescimento epidérmico 
▪ EMA – Antígeno de membrana epitelial 
▪ ERK – Do inglês Extracellular Signal-Regulated Kinases 
▪ Ets - Família de fatores de transcrição que se ligam ao DNA através do domínio E 
twenty-six, ou domínio Ets 
▪ FAK – Quinase de adesão focal 
▪ FGF – Fator de crescimento de fibroblastos 
▪ FSP-1 – Proteína específica de fibroblasto 1 
▪ FSP-1 – Proteína específica para fibroblastos 
▪ GSK-3β – Glicogênio sintase quinase 3β 
▪ HER-2 – Receptor do fator de crescimento epidérmico humano-2 
▪ HGF – Fator de crescimento de hepatócitos 
▪ HRAS – Oncogene homólogo ao v-Ha-ras Harvey rat sarcoma viral 
▪ ICAM1 – Molécula de adesão celular 
▪ IE – Intensidade de expressão 
▪ ILK – Quinase ligada a integrina 
▪ Ki-67 – Marcador de proliferação celular 
▪ LAP – Peptídeo associado à latência 
▪ LEF– Fator estimulador de linfócitos 
▪ LIFR – Gene do receptor inibidor de leucemia 
▪ LSD1 – Histona lisina-específica demetilase 1 
▪ LTBP – Proteína latente de ligação 
▪ MAML2 – Do inglês mastermind like transcriptional coactivator 2 
▪ MAPKs – Proteínas quinases ativadas por mitógenos 
▪ MEC – Matriz extracelular 
▪ MEK – Quinase ativadora da MAP quinase 
▪ MFs – Miofibroblastos 
▪ MIB-1 – Marcador de atividade proliferativa 
▪ miRNA – Micro RNA 
▪ MMP – Metaloproteinase de matriz 
▪ MMP-9 – Metaloproteinase de matriz tipo 9 
 
▪ MSX2 – Proteína homeobox de Msh 
▪ MT1-MMP – Metaloproteinase de matriz de membrana tipo I 
▪ MTs – Microtúbulos 
▪ MYB – Gene que codifica fator de transcrição oncogênico 
▪ NFIB – Gene que codifica a proteína fator nuclear 1 tipo B 
▪ NFƙ-B – Fator de transcrição nuclear kappa B 
▪ NG2 – Antígeno neurônio-glial 2 
▪ NMGS – Neoplasia maligna de glândula salivar 
▪ OMS – Organização Mundial da Saúde 
▪ p53 – Produto do gene TP53 
▪ p63 – Proteína tumoral 63, da família do p53 
▪ PDGFRβ – Receptor beta do fator de crescimento derivado de plaquetas 
▪ PDL-1 – Ligante de morte programada 1 
▪ PEM – Plasticidade epitélio-mesênquima 
▪ PI3K – Fosfatidil-inositol-quinase 
▪ PIK3R1 – Subunidade catalítica do PI3K 
▪ PIP3 – Fosfatidil-inositol-3,4,5-trifosfato 
▪ PLAG1 – Gene do adenoma pleomórfico 1 
▪ PP- Percentual de células positivas 
▪ PRKD – Proteína quinase D 
▪ PTEN – Gene da proteína homóloga a fosfatase e tensina 
▪ Ras – Do inglês Rat Sarcoma vírus 
▪ Rho GTPase – Guanosina trifosfatase do gene homólogo ao ras 
▪ RhoA – Ras homolog gene Family, member A 
▪ RKIP – Proteína inibidora de Raf quinase 
▪ RTK – Receptor tirosina quinase 
▪ RT-PCR – Reação de transcriptase reversa seguida pela reação em cadeia de polimerase 
▪ S100 – Proteína astroglial neurotrófica 
▪ SG – Sobrevida global 
▪ SIP1 – Complexo formado por ZEB2 e a proteína Smad 
▪ SLD – Sobrevida livre da doença 
▪ Smad – Proteínas transdutoras de sinais para receptores da superfamília do TGF-B 
▪ Snail1 – Fator de transcrição da superfamília zinc-finger 
▪ SOX10 – Fator de transcrição SRY-related HMG-box 10 
 
▪ SPSS- Do inglês Statistical Package for Social Science 
▪ TCF – Fator de célula T 
▪ TEM – Transição epitélio-mesênquima 
▪ TGF-β – Fator de crescimento transformante beta 
▪ TGF-βR – Receptores de membros da superfamília do TGF-β 
▪ TGS – Tumor de glândula salivar 
▪ TIMP – Inibidor tecidual de metaloproteinases de matriz 
▪ TME – Transição mesênquima-epitélio 
▪ TNM – Sistema utilizado para a classificação de tumores malignos e a descrição de sua 
extensão anatômica 
▪ TP53 – Gene supressor tumoral 
▪ Twist1 – Proteína membro da família do fator de transcrição helix-loop-helix (bHLH) 
▪ VM – Vimentina 
▪ Western blot – Método em biologia molecular utilizado na detecção de proteínas numa 
amostra de homogenato (células bem trituradas) de tecidos biológicos ou estratos. 
▪ WISP-1 – Proteína da via de sinalização induzida por Wnt 1 
▪ Wnt – É uma sigla em inglês com letras extraídas das palavras Wingless (drosófilas 
mutantes sem asas) e Int (denominação do gene mutante que causa a ausência de asas 
em drosófilas). 
▪ ZEB – Do inglês Zinc Finger E-box Binding Homeobox 
▪ α -SMA – Alfa actina de músculo liso 
▪ β-TrCP – Proteínas contendo repetições de beta-transducina 
 
 
 
 
 
 
Sumário 
 
SUMÁRIO 
 
1 INTRODUÇÃO....................................................................................... 34 
2 REVISÃO DA LITERATURA.............................................................. 37 
2.1 Adenoma pleomórfico............................................................................. 37 
2.2 Carcinoma mucoepidermoide................................................................ 40 
2.3 Carcinoma adenoide cístico................................................................... 42 
2.4 Adenocarcinoma polimorfo................................................................... 44 
2.5 Carcinoma epitelial-mioepitelial...........................................................47 
2.6 Carcinoma ex- adenoma pleomórfico................................................... 49 
2.7 Transição epitélio-mesênquima............................................................. 52 
2.8 E-caderina................................................................................................ 56 
2.9 Twist1....................................................................................................... 59 
2.10 Snail1........................................................................................................ 61 
2.11 Miofibroblastos e α-Actina de músculo liso............................................. 65 
2.12 Metaloproteinase de matriz 9.................................................................... 69 
2.13 Vimentina.................................................................................................. 72 
3 OBJETIVO.............................................................................................. 76 
3.1 Objetivo geral.......................................................................................... 76 
3.2 Objetivos específicos............................................................................... 76 
4 MATERIAL E MÉTODOS................................................................... 78 
4.1 Caracterização do estudo....................................................................... 78 
4.2 Considerações éticas............................................................................... 78 
4.3 População................................................................................................ 78 
4.4 Amostra................................................................................................... 78 
4.4.1 Critérios de inclusão................................................................................. 79 
4.4.2 Critérios de exclusão................................................................................ 79 
4.5 Perfil demográfico e clinicopatológico.................................................. 79 
4.6 Estudo morfológico................................................................................. 80 
4.7 Estudo imuno-histoquímico................................................................... 81 
4.7.1 Técnica...................................................................................................... 81 
4.7.2 Análise do perfil imuno-histoquímico...................................................... 83 
4.8 Análise estatística.................................................................................... 86 
5 RESULTADOS........................................................................................ 89 
 
5.1 Perfil demográfico e clinicopatológico.................................................. 89 
5.2 Resultado morfológico............................................................................ 91 
5.3 Análise imuno-histoquímica................................................................... 92 
5.3.1 Análise do perfil imuno-histoquímico das proteínas da TEM nas 
neoplasias de glândula salivar.................................................................... 
 
92 
5.3.1.1 Adenoma Pleomórfico............................................................................... 93 
5.3.1.2 Carcinoma mucoepidermoide................................................................... 93 
5.3.1.3 Carcinoma adenoide cístico...................................................................... 94 
5.3.1.4 Adenocarcinoma polimorfo....................................................................... 95 
5.3.1.5 Carcinoma epitelial-mioepitelial.............................................................. 96 
5.3.1.6 Carcinoma ex-adenoma pleomórfico........................................................ 96 
5.3.2 Análise da relação entre a imunoexpressão das proteínas da TEM e os 
grupos de lesões......................................................................................... 
 
104 
5.3.3 Correlações entre os escores de imunoexpressão das proteínas 
envolvidas na TEM em adenoma pleomórfico.......................................... 
 
110 
5.3.4 Correlações entre os escores de imunoexpressão das proteínas 
envolvidas na TEM em neoplasias malignas de glândula 
salivar........................................................................................................ 
 
 
111 
5.3.5 Análise da relação entre as imunoexpressões das proteínas envolvidas na 
TEM e os parâmetros clinicopatológicos das 
lesões......................................................................................................... 
 
 
115 
5.4 Análise da sobrevida em tumores malignos das glândulas 
salivares.................................................................................................... 
 
120 
6 DISCUSSÃO............................................................................................ 127 
7 CONCLUSÕES....................................................................................... 137 
 REFERÊNCIAS...................................................................................... 139 
 ANEXO I................................................................................................. 157 
 APÊNDICE............................................................................................. 158 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Introdução 
34 
 
1 INTRODUÇÃO 
 
Os tumores de glândula salivar (TGS) apresentam baixa prevalência, compreendendo 
3% de todos os tumores de cabeça e pescoço (ALMESLET, 2020). Aproximadamente 80% dos 
casos relatados são benignos e ocorrem predominantemente nas glândulas salivares maiores, 
cuja parótida é referida como principal localização (70-80%) (ALKINDI et al., 2020). Em 
contrapartida, as neoplasias malignas representaram 53,2% dos tumores em glândula salivar 
menor. 
As células constituintes destes tumores são capazes de diferenciar-se e modificar-se, o 
que determina a variedade de padrões morfológicos observados. Estes aspectos peculiares 
resultam em sobreposição de características microscópicas, por vezes compartilhadas entre 
neoplasias malignas e benignas. Este fato associado à raridade da ocorrência destes tumores 
dificultam o correto diagnóstico em muitos casos (TIAN et al., 2010; GUPTA; RAMANI; 
CHANDRASEKAR; 2012; HELLQUIST; SKALOVA, 2014). 
Compreender os eventos envolvidos na transformação maligna, bem como a progressão 
dos TGS tem sido, frequentemente, o objetivo de muitos estudos (BAGUL et al., 2015; 
PARDIS et al., 2016; YI; LI; ZHOU, 2016; BELULESCU et al., 2020a). A transição epitélio-
mesênquima (TEM) é um processo cujas células epiteliais sofrem transição para um estado 
mesenquimal móvel, resultando na formação de novos tecidos. Este processo é observado 
durante a embriogênese e organogênese, cicatrização de feridas e na invasão e metástase 
tumoral (BHATIA et al., 2020). Assim, as glândulas salivares se constituem um excelente 
modelo de estudo para a TEM, pois além de utilizarem estes mecanismos para seu 
desenvolvimento durante a embriogênese, estudos investigam se a TEM ocorre durante o seu 
processo de tumorigênese (PARDIS et al., 2016; SISTO; LISI; RIBATTI, 2018; WANG et al. 
em 2018; PHATTARATARATIP et al., 2019; BELULESCU et al., 2020a). 
A TEM é regulada por diversas vias de sinalização, bem como pela expressão de 
determinados fatores de transcrição, os quais ocasionam alterações nos níveis de marcadores 
responsáveis pelo novo fenótipo mesenquimal da célula (SCANLON et al., 2013; KIM et al., 
2017). Uma das características presentes nestas células é a perda da expressão ou da função da 
E-caderina (JANISZEWSKA; PRIMI; IZARD, 2020). Esta proteína liga-se a β-catenina, 
formando o “complexo caderina-catenina”, cuja função está relacionada à organização de 
estruturasjuncionais responsáveis pela manutenção da polaridade e adesão de células epiteliais 
(KASZAK et al., 2020). 
35 
 
 
A inibição da E-caderina é diretamente coordenada por fatores de transcrição, dentre 
estes, o Twist1 e o Snail1 (JANISZEWSKA; PRIMI; IZARD, 2020). O primeiro, interage com 
fatores de remodelação da cromatina para exercer sua atividade repressora na região promotora 
do gene da E-caderina (GEORGAKOPOULOS-SOARES et al., 2020). Já o Snail1, regula 
diretamente este mesmo gene ligando-se a sua região e-box. Esta proteína também interage 
positivamente com outros repressores, como o ZEB-1 e aumenta a expressão do gene da 
Vimentina (VM), outro marcador regulado positivamente na TEM (KAUFHOLD; 
BONAVIDA, 2014). 
A VM é um filamento de actina, cujo gene é expresso em células mesenquimais. Sua 
função está associada a formação de uma rede citoesquelética, a qual fornece resistência 
mecânica às células. Esta liga-se a actina e aos microtúbulos, unindo as forças de propulsão e a 
orientação celular durante a migração (PÉREZ-SALA et al., 2015; COSTIGLIOLA et al., 
2017). 
Aliada as alterações genéticas nas células epiteliais, a indução de miofibroblastos no 
estroma pode auxiliar a dinâmica de migração e invasão celular. Este tipo celular caracteriza-
se por ser um fibroblasto ativado, exibindo morfologia fusiforme e miofilamentos de músculo 
liso, o que está associado a positividade para α-SMA (BAGUL et al., 2015; YOKOZAKI et al., 
2018). Miofibroblastos estimulam a TEM, através da secreção de moléculas ativadoras 
presentes em algumas de suas vias de sinalização, além de fatores como metaloproteinases de 
matriz (BAGUL et al., 2015). 
As metaloproteinases de matriz (MMPs) correspondem a uma superfamília de enzimas 
capazes de degradar vários componentes proteicos da matriz extracelular. Dentre estas, 
encontra-se a metaloproteinase de matriz 9 (MMP-), a qual é responsável pela clivagem de 
colágeno tipo IV, molécula constituinte da membrana basal dos epitélios. Tal degradação 
facilita a migração das células tumorais durante a invasão, definindo a MMP-9 como um dos 
marcadores observados na TEM (O’CONNOR; GOMEZ, 2014; DONG et al., 2019). 
Diante da complexidade dos eventos que regulam o processo de TEM, este estudo se 
propõe a investigar como as proteínas envolvidas em tal processo se apresentam e se 
correlacionam em neoplasias malignas (Carcinoma mucoepidermoide, Carcinoma adenoide 
cístico, Adenocarcinoma polimorfo, Carcinoma epitelial-mioepitelial e Carcinoma ex-adenoma 
pleomórfico) e em uma neoplasia benigna de glândula salivar (Adenoma Pleomórfico), além 
de avaliar as possíveis correlações destes marcadores com características clínicas e patológicas 
destas lesões. 
36 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Revisão de literatura 
37 
 
 
 
2 REVISÃO DA LITERATURA 
 
As neoplasias de glândula salivar consistem em um grupo de lesões de ocorrência rara, 
cuja prevalência entre os tumores de cabeça e pescoço corresponde a 3%. Este grupo de tumores 
se constitui por mais de 30 subtipos, cujos comportamentos clínicos e padrões morfológicos 
diferem entre si (EL-NAGAR et al., 2017). Diante da raridade e da ampla variedade de subtipos 
destes tumores, e manobras terapêuticas tornam-se um desafio constante (TIAN et al., 2010; 
GAO et al., 2017, SILVA et al., 2018). Estudos de prevalência demonstram o predomínio das 
lesões benignas (54% a 79%) em relação às malignas (21 a 46%), além de descreverem a 
parótida como principal local de ocorrência (68% a 80%). A faixa etária mais frequente 
corresponde a sexta e a sétima décadas de vida (TIAN et al., 2010; GAO et al., 2017, SILVA 
et al., 2018). Dentre o grupo de neoplasias de glândulas salivares, algumas se destacam por sua 
frequência, comportamento clínico e características histopatológicas, razão pela qual serão 
selecionadas para a realização do presente estudo. 
 
2.1 Adenoma pleomórfico 
 
 O adenoma pleomórfico (AP) representa o tumor de glândula salivar (TGS) mais 
comum, totalizando cerca de 60 a 80% de todos os TGSs benignos e 60 a 70% de todos os 
tumores da glândula parótida (VALSTAR et al., 2017; ALMESLET et al., 2020). Sua 
incidência compreende uma taxa de 4,2-4,9/100.000 pessoas-ano (ANDREASEN et al., 2015; 
VALSTAR et al., 2017; ARO et al., 2019). Acomete principalmente adultos jovens e de meia-
idade, entre 30 e 60 anos, cuja média de idade ao diagnóstico corresponde a 44,14 anos 
(ALMESLET et al., 2020). Os relatos da literatura sugerem predileção pelo sexo feminino, 
mostrando uma proporção de mulheres para homens de 1,43:1 (VALSTAR et al., 2017; 
ALMESLET, 2020). 
Esta neoplasia ocorre mais frequentemente em glândula parótida (ANDREASEN et al., 
2015; VALSTAR et al., 2017; ARO et al., 2019; ALMESLET et al., 2020), seguida pelas 
glândulas salivares menores e glândula submandibular (proporção de 12:2:1) (VALSTAR et 
al., 2017). Nas glândulas salivares menores, ocorre principalmente no palato, seguido pelo lábio 
superior e mucosa jugal (ALMESLET et al., 2020). Apresenta-se como um aumento de volume 
irregular, em torno de 2 a 6 cm, de consistência firme e evolução lenta, sem sintomatologia 
38 
 
 
associada. Em alguns casos, o AP pode assumir grandes proporções, aspecto relacionado à 
queixa estética relatada pelos pacientes (ALKINDI et al., 2020; ALMESLET et al., 2020). 
 Triantafyllou et al. (2015) analisaram os aspectos histopatológicos em uma série de 
casos de AP e definiram características auxiliares no diagnóstico e correta classificação desta 
neoplasia. Primeiramente, os autores definiram se o tumor é sólido, considerando a proporção 
entre estroma e parênquima serem semelhantes; cístico, em que há amplos espaços císticos; ou 
multinodular recorrente, em que o tumor apresenta áreas distintas, algumas ricas em estroma e 
outras bem celularizadas. A cápsula representa um critério em que é analisada a espessura, a 
integridade e se há ou não presença de células tumorais. Os componentes celulares epiteliais 
foram classificados de acordo com os arranjos e a morfologia celular. Os padrões 
organizacionais das células dos APs se apresentaram como estruturas luminais, as quais 
poderiam ser em bicamada ou multicamada, arredondadas ou angulares; e/ou de grupos de 
células não luminais fusiformes semelhante a fascículos entrelaçados. No quesito morfologia 
celular, as células se classificaram como luminais, as quais assumiram fenótipo cuboide; ou 
não-luminais, cuja característica variou entre clara, fusiforme, epitelioide, plasmocitoide e 
estrelado. O estroma foi avaliado quanto ao tipo: mixoide, condroide, fibroso e/ou hialinizado 
e a composição: mucina, colágenos e/ou elastina. No centro das frequentes estruturas luminais 
bifásicas compostas por células luminais cuboides e células não-luminais claras, comumente se 
vê material mucoide. Um outro aspecto histopatológico observado por Hellquist e Skalova 
(2014) foi a presença de metaplasias, as quais podem do tipo escamosa, óssea, lipomatosa, 
mucosa e/ou oncocítica. 
 Seifert, Langrock e Donath (1976) propuseram uma classificação histológica para APs 
baseada na quantidade de componente epitelial/mioepitelial e estromal. Os tumores foram 
categorizados em três subtipos histológicos: o clássico (tipo I), em que há presença de 30 – 
50% de estroma no tumor, havendo um equilíbrio entre a proporção de células do parênquima 
e estroma; o celular (tipo II), em que que o estroma está presente em pelo menos 30% da lesão, 
sendo observado o predomínio do componente epitelial; e o padrão rico em estroma (tipo III), 
ou mixoide, cujos tumores apresentam 80% ou mais de estroma em sua composição 
(HELLQUIST; SLAKOVA, 2014; HERNANDEZ-PRERA et al., 2021) 
Por se tratar de um tumor com células epiteliais ductais e mioepiteliais, o AP exibe 
positividade para diversos imunomarcadores. A proteínap63 exibe marcação nuclear, enquanto 
S100 e VM demonstram marcação citoplasmática em ambos os tipos celulares. 
Pancitoqueratina (AE1/AE3), citoqueratinas (CK5/6, CK14 e CK8/18) são imunoexpressas 
predominantemente de forma forte em células ductais, mas não são específicas para estas, sendo 
39 
 
 
também observadas em algumas células mioepiteliais (NAGAO et al., 2012; HELLQUIST; 
SKALOVA, 2014). A análise histoquímica evidencia forte positividade para PAS dentro dos 
lúmens ductais, indicativo de mucina neutra, enquanto as áreas condromixoides revelam 
coloração fortemente positiva para Alcian blue, indicativo de mucina ácida (SATPATHY et al., 
2014). 
Entre as alterações genéticas presentes em AP, a fusão envolvendo o locus do gene do 
adenoma pleomórfico1 (PLAG1) apresenta elevada prevalência e especificidade, resultando em 
altos níveis de sua oncoproteína, detectados por imuno-histoquímica. Entre os demais genes 
envolvidos no processo de fusão estão o CTNNB1 (β-catenina), LIFR (receptor do fator 
inibidor de leucemia) e FGFR1 (receptor 1 do fator de crescimento de fibroblastos). Nos casos 
em que ocorre a transformação maligna para Carcinoma ex-adenoma pleomórfico, essa fusão é 
bem menos frequente, o que indica a perda desta oncoproteína durante a progressão tumoral e 
por consequência, baixa imunoexpressão ou negatividade nos exames imuno-histoquímicos 
(KATABI et al. 2018; ALKINDI et al., 2020). 
O tratamento cirúrgico padrão, tipo parotidectomia e ressecção com margens livres tem 
sido associado a taxas de recorrência abaixo de 2-3% (DULGUEROV et al., 2017; ARO et al., 
2019; PIWOWARCZYK et al., 2021). De acordo com os autores, quando o tratamento 
consistiu em enucleação, os resultados mostraram taxas de recorrência de até 40% 
(DULGUEROV et al., 2017; ARO et al., 2019). Fatores determinantes para a recorrência de 
AP podem estar relacionados à alguns aspectos histopatológicos, como: fina espessura ou 
ausência da cápsula, nódulos satélites e morfologia multinodular; e/ou relacionados à cirurgia: 
ruptura e “derrame” do conteúdo tumoral, margens de ressecção insuficientes (em virtude da 
proximidade de nervos importantes) e excisão inadequada (DULGUEROV et al., 2017; ARO 
et al., 2019 PIWOWARCZYK et al., 2021). O diâmetro do tumor, a idade do paciente e as 
alterações moleculares também podem influenciar na taxa de recidiva desta neoplasia (SUH et 
al., 2009; PIWOWARCZYK et al., 2021). O risco de transformação maligna para Carcinoma 
ex-adenoma pleomórfico ocorre em apenas 1,8-6,2% dos casos de AP, sendo relatada 
prevalência de 5,6 casos a cada 100.000 tumores malignos e incidência de 0,17 tumores por 
milhão de pessoas (PIWOWARCZYK et al., 2021). 
 
 
 
 
 
40 
 
 
2.2 Carcinoma mucoepidermoide 
 
O Carcinoma Mucoepidermoide (CME) é uma neoplasia maligna de glândula salivar 
(NMGS) que apresenta diferenciação semelhante a ductos excretores das estruturas glandulares 
(TINOCO et al., 2011). Este tem sido apontado como a NMGS mais frequente em estudos de 
prevalência de diferentes localidades do mundo, como no Reino Unido, Siri-Lanka e Nigéria 
(JONES et al., 2008; TILAKARANTE et al., 2009; OCHICHA et al., 2009), assim como no 
Brasil, em que esta ocorre principalmente na parótida, quando em glândulas salivares maiores, 
e, no palato, quando em glândulas salivares menores (SILVA et al., 2018). Apresenta predileção 
por pacientes do sexo feminino, apesar de não haver diferença acentuada entre os gêneros, e 
ocorre em uma ampla variação etária, com um pico ocorrência na segunda década de vida (EL-
NAGAR et al., 2017). Clinicamente, este tumor manifesta-se como um aumento de volume de 
evolução lenta, assintomático, que pode ou não estar associado a parestesia e ulceração 
superficial. Quando acomete glândulas salivares menores, o CME pode apresentar coloração 
azulada ou avermelhada, semelhante a apresentação clínica da mucocele (COCA‑PELAZ et al., 
2015a). 
Foi demonstrado que aproximadamente metade dos casos de CME apresentam uma 
translocação cromossômica recorrente, a qual resulta na fusão de éxons do gene CTRC1 com 
éxons do gene MAML2, gerando uma nova fusão oncogênica denominada CRTC1-MAML2. 
Acredita-se que o resultado desta fusão leva a desregulação de vias do ciclo celular e 
diferenciação (OKUMURA et al., 2011). Okabe et al. (2006) evidenciaram que a maioria dos 
tumores de alto grau apresentaram múltiplos desequilíbrios genômicos negativos para fusão 
CRTC1- MAML2 e desenvolveram metástases e/ou recorrências. Jee et al. (2013) concluíram 
em seu estudo que os CMEs de baixo grau apresentaram, em sua maioria, fusão de CRTC1- 
MAML2 e desfechos clínicos favoráveis. 
 Histologicamente o CME é composto por células produtoras de muco, células 
escamosas e células do tipo intermediário. O padrão morfológico observado auxilia na 
classificação em graus de malignidade (alto, médio ou baixo grau) de acordo com a quantidade 
de formação cística, grau de atipia citológica e proporção de cada tipo celular (COCA‑PELAZ 
et al., 2015a). Esta subdivisão é de extrema importância para o manejo do paciente e 
estabelecimento da terapêutica, assim como para determinar prognóstico (EL-NAGAR et al., 
2017). 
Características histopatológicas como mínima atipia celular, proporção relativamente 
alta de células mucosas, formação cística proeminente, raras mitoses e limites bem definidos 
41 
 
 
são relacionadas a lesões de baixo grau. Já o grau intermediário, apresenta um padrão de 
crescimento mais invasivo. Além disso, os espaços císticos são menores e em menor 
quantidade; há maior proporção de células intermediárias, que tendem a formar lençóis extensos 
e observa-se discreto pleomorfismo celular, nucléolos proeminentes e mitoses ocasionais 
(COCA‑PELAZ et al., 2015a). Os tumores de alto grau são menos frequentes e exibem um 
arranjo histopatológico sólido, com ilhas de células escamosas e intermediárias que geralmente 
apresentam pleomorfismo considerável e atividade mitótica acentuada; necrose focal e invasão 
vascular, são achados frequentes (COCA‑PELAZ et al., 2015a). 
Além da gradação histopatológica de alto grau, a literatura cita outros fatores associados 
a pobre prognóstico para CME como a idade avançada, lesões localizadas em glândula 
submandibular, crescimento rápido, presença de metástase linfonodal, metástase a distância, 
extensão tumoral, estadiamento clínico avançado, presença de paralisia facial, margens 
cirúrgicas positivas, invasão perineural, ausência da translocação CRTC1-MAML2 e maior 
expressão de MUC-1 (MCHUGH et al., 2012; JEE et al., 2013; LIU et al., 2014). 
A taxa de sobrevida de 5 anos para o CME é relativamente alta para tumores avaliados 
como de baixo grau ou intermediário, chegando a 95,1%. Entretanto, este valor cai para 51% 
quando se analisa tumores de alto grau (JANET-OFELIA et al., 2016). Além disso, a presença 
de metástases nodais ou a distância fazem com que tais índices atinjam valores ainda mais 
baixos, chegando a 26% (MCHUGH et al., 2012). O crescimento lento dos CME tem como 
consequência a presença de recorrência tumoral ou metástases após longos períodos de tempo. 
Tais fatores usualmente não são avaliados em trabalhos com tempo de acompanhamento de 5 
anos (JANET-OFELIA et al., 2016). Diante do comportamento clínico variável desta neoplasia, 
algumas pesquisas envolvendo marcadores de transição epitélio-mesênquima têm sido 
realizadas a fim de fornecer novas informações acerca de sua patogênese (SOBRAL et al., 
2004; FURUSE et al., 2006; WANG et al., 2011; PHATTARATARATIPA et al., 2019). 
O tratamento de escolha do CME depende principalmente da localização, grau 
histopatológico e estágio clínico do tumor (COCA‑PELAZ et al., 2015a). Em geral, a 
terapêutica segue o manejo proposto para as neoplasias de glândula salivar em que a ressecção 
cirúrgica com margens é a primeira opção. A depender do tamanho da lesão, estas cirurgiaspodem vir a mutilar o paciente, como nos casos em que se realiza parotidectomia ou 
maxilectomia, gerando morbidade para alguns pacientes. A radioterapia adjuvante é 
recomendada para casos com características de agressividade como: metástase nodal, alto grau 
histológico, presença de invasão perineural, margens cirúrgicas comprometidas, entre outros 
(GUZZO et al., 2002). 
42 
 
 
2.3 Carcinoma adenoide cístico 
 
Conforme a revisão de Coca-Pelaz et al. (2015b), o Carcinoma adenoide cístico (CAC) 
foi descrito pela primeira vez por Robin, Lorain e Laboulbene (1853) em dois relatos de caso 
em que a neoplasia estava localizada em região nasal. Esses autores descreveram a característica 
microscópica de arranjo cribriforme das células tumorais, bem como a invasão às estruturas 
vizinhas e a disseminação ao longo dos nervos. Apesar das observações iniciais de Robin e 
colaboradores, o tumor foi considerado uma variante de um tumor misto benigno. Em 1856, 
Billroth sugeriu o termo "cilindroma" para este tumor. O nome atual de "carcinoma adenoide 
cístico" foi introduzido por Spies em 1930. 
O CAC é um tumor incomum, com uma incidência anual relatada entre 3-4,5 casos por 
milhão, sendo responsável por aproximadamente 10% de todas as neoplasias epiteliais de 
glândulas salivares e 22-28% de todas as NMGS (COCA-PELAZ et al., 2015b; GAO et al., 
2017; SILVA et al., 2018). Acometem com mais frequência a parótida, a submandibular e as 
glândulas salivares menores. Neste último sítio, o CAC compreende 30% de todos os tumores, 
ocorrendo predominantemente em palato, seguido de língua, mucosa jugal, lábio e assoalho de 
boca. Apesar de se apresentar em todas as faixas etárias, esta neoplasia é mais prevalente em 
pacientes de meia-idade e idosos. Além disso, não há predileção por sexo, embora haja alta 
incidência de tumores na glândula submandibular em mulheres (EL-NAGAR et al., 2017). 
Estudos epidemiológicos realizados na China e Holanda apontam o CAC como a NMGS mais 
prevalente (TIAN et al., 2010; DE RIDDER et al., 2014). Já outros realizados na Índia, 
Tailândia e no Brasil, o CAC é referido como o segundo mais prevalente (OCHICHA et al., 
2009; FONSECA et al., 2012; JUENGSOMJIT et al., 2015; SILVA et al., 2018). 
 O aspecto clínico do CAC demonstra um aumento de volume de crescimento lento que 
pode ou não estar associada a ulceração e dor em virtude da sua tendência a invasão perineural. 
Quando localizado em parótida, pode ocorrer paralisia do nervo facial. Já no palato, pode ser 
observada além do nódulo, ulceração ou fístula (COCA-PELAZ et al., 2015b). 
 A histopatologia dessa neoplasia revela células com diferenciação ductal e mioepitelial 
organizadas em padrões distintos. As células epiteliais (ductais) têm morfologia cuboidal ou 
colunar e citoplasma eosinofílico mais amplo. Já as células mioepiteliais são fusiformes, com 
citoplasma escasso e indistinto e núcleo angulado e hipercromático. No padrão cribriforme, 
observa-se ilhas com espaços pseudocísticos, normalmente revestidos pelas células não-
luminais. No centro destes espaços, pode-se observar material basofílico compatível com 
glicosaminoglicanos. O padrão tubular revela estruturas ductiformes com dupla camada de 
43 
 
 
células revestidas mais internamente por células luminais e, externamente, pelas células não-
luminais. No centro dos túbulos pode haver a presença de material eosinofílico amorfo. Além 
disso, o estroma neste tipo de padrão é frequentemente hialinizado. Por último, o padrão sólido 
revela massas sólidas formadas por células luminais e não luminais em permeio a escasso 
estroma de tecido conjuntivo fibroso denso (HELLQUIST; SKALOVA, 2014). Invasão 
perineural representa um achado histopatológico relativamente comum e associado a um pobre 
prognóstico (MORAIS et al., 2021). 
Com base na predominância destes padrões, sistemas de gradação têm sido elaborados 
a fim de correlacioná-los com o prognóstico das lesões. Szanto et al. (1984) classificaram o 
CAC em três graus: tumores com áreas tubulares e cribriformes, sem componente sólido 
correspondem a malignidade grau I, enquanto os que apresentam padrões mistos com menos de 
30% de áreas sólidas, se constituem como grau II; tumores com predominância de padrão sólido 
são considerados como de grau III. Em 2015, Weert e colaboradores propuseram um sistema 
em que a presença de áreas sólidas definiriam um CAC de alto grau, enquanto a ausência dessas 
áreas, o classificaria como de baixo grau. 
 A análise imuno-histoquímica mostra que as células mioepiteliais e ductais podem ser 
positivas para CK8/18, CK7 e CK5/6. Além disso, o CAC é fortemente positivo para C-kit e 
bcl-2. Quando se realiza a marcação com EMA, observa-se um padrão com uma positividade 
luminal semelhante ao observado no tecido normal da glândula salivar. A marcação com CK14 
é variável sendo sua expressão frequentemente negativa em áreas sólidas ou pode mostrar uma 
marcação nas células da periferia das ilhas. No padrão cribriforme, apresenta-se fortemente 
positivo em áreas não sólidas com numerosos pseudocistos. Em áreas tubulares, este marcador 
é positivo nas células luminais das estruturas. As células mioepiteliais são evidenciadas por 
diversos marcadores, dentre estes o p63, α-SMA e calponina. No entanto, a marcação por estas 
proteínas também pode se apresentar variável, de acordo com o padrão morfológico. Enquanto 
nas regiões tubulares, a marcação dessas proteínas encontra-se na camada não-luminal dos 
túbulos, no padrão sólido esta marcação é inexistente ou fracamente dispersas (HELLQUIST; 
SKALOVA, 2014). 
Estudos sobre biologia celular e molecular têm demonstrado que a grande maioria dos 
casos de CAC (80%-90%) apresentam a fusão do oncogene MYB com o fator de transcrição 
NFIB, caracterizado pela translocação t(6;9)(q22-23;p23-24). MYB desempenha um papel 
importante como oncogene no controle da proliferação celular, apoptose e diferenciação. 
Apesar da fusão de MYB-NFIB ser específica para o CAC, funcionando como um biomarcador 
para o diagnóstico desta lesão, este achado não tem contribuído para o entendimento da via de 
44 
 
 
disseminação metastática da maioria dos pacientes (SIMPSON et al., 2014; BRILL et al., 2011; 
DI PALMA et al., 2014; ANDREASEN et al., 2018). O estudo de Andreasen et al. (2018) 
concluiu que o padrão da translocação se manteve em tumores metastáticos em relação aos 
iniciais. No entanto, observou-se uma mudança no padrão de expressão de diversos miRNAs. 
Em geral, o prognóstico do CAC de cabeça e pescoço é pobre. Ocasionalmente, são 
relatadas taxas de sobrevivência otimistas em 5 anos, mas estas taxas caem continuamente em 
10 e 20 anos (COCA-PELAZ et al., 2015b). Van Weert et al. (2015) relataram taxas de 
sobrevida após 5, 10 e 20 anos, de 68%, 52% e 28%, respectivamente, em uma série de 105 
pacientes. Recentemente, o estudo de De Morais et al. (2021) relatou que padrão 
histopatológico sólido, estágio clínico avançado, idade (menos de 50 anos), metástase a 
distância, invasão perineural, margens cirúrgicas comprometidas, recidiva e tratamento 
impactaram negativamente no prognóstico após 10 anos de acompanhamento. Tal 
comportamento clínico agressivo é um dos fatores que intrigam cientistas em diversos estudos. 
Um dos fatores constantemente investigados é a TEM, em que estudos, com os mais variados 
marcadores envolvidos em tal processo, têm sido propostos ao longo dos anos (JIANG et al., 
2010; ZHAO et al., 2013; GUAN et al., 2015; WU et al., 2016; LI et al., 2016; YI; LI; ZHOU, 
2016; FREITAS et al., 2018; BELULESCU et al., 2020a). 
 
2.4 Adenocarcinoma polimorfo 
 
Segundo a revisão de Hernández-Prera (2019) o Adenocarcinoma polimorfo (ACP) foi 
descrito pela primeira vez como uma lesão distinta por dois grupos independentes em 
1983. Freedman e Lumerman (1983) designaram tais tumores como “carcinoma lobular de 
glândulas salivares menores”.Batsakis et al. (1983) sugeriram a terminologia “carcinoma de 
ducto terminal” para se referir ao mesmo tumor com base na sua possível 
origem. Independentemente da nomenclatura, ambas as publicações retrataram uma neoplasia 
de glândula salivar menor com as mesmas características histopatológicas e comportamento 
clínico indolente, sem histórico de recorrências ou metástases. Em 1984, Evans e Batsakis 
unificaram este grupo, denominando-o “Adenocarcinoma polimorfo de baixo grau”, o qual foi 
incluído pela classificação da OMS em 1991. Este termo refletia os diversos padrões 
morfológicos presentes nesta neoplasia, bem como o baixo potencial metastático em seu curso 
clínico. Em 1999, Michal e colaboradores descreveram uma série de casos de neoplasias 
inicialmente diagnosticadas como Adenocarcinoma polimorfo de baixo grau, todas localizadas 
em base de língua e com curso clínico mais agressivo do que o normalmente observado. Os 
45 
 
 
autores sugeriram que estes tumores poderiam representar uma nova entidade, a qual foi 
denominada “adenocarcinoma cribriforme de língua (ACL)”, sendo posteriormente designada 
como “adenocarcinoma cribriforme de glândula salivar menor (ACGSM)”, por ser observada 
em outras localizações. 
Uma característica relatada de forma recorrente no ACGSM é que mais da metade dos 
pacientes apresentam metástase linfonodal no diagnóstico e, em muitos casos, o sintoma inicial 
dos pacientes correspondeu a aumento de volume na região cervical. Em 2017, a OMS optou 
por tratar o ACGSM como variante do ACP, excluindo o adjetivo “de baixo grau” de sua 
nomenclatura, diante do argumento de que os números são estatisticamente insuficientes e a 
sobrevida global não difere entre ambas as lesões (EL-NAGAR et al., 2017; HERNÁNDEZ-
PRERA, 2019). 
Análises de base populacional relatam a ocorrência de ACP em torno de 0,051 casos 
por 100.000 indivíduos (PATEL et al., 2015; MIMICA et al., 2019). Em uma amostra de mais 
de 8.000 tumores de glândulas salivares intraorais identificados na literatura, a incidência de 
ACP correspondeu a 1,2%, confirmando sua raridade (KIMPLE et al., 2014). A porcentagem 
de ACP entre tumores malignos de glândulas salivares menores variou de 0% a 46,8%, de 
acordo com o ano do estudo ou o país em que este foi realizado (ARAUJO et al., 2013; 
CHATURA, 2015; GAO et al., 2017; SILVA et al., 2018). 
Aproximadamente, 95% dos casos de ACP afetam as glândulas salivares menores do 
trato aerodigestivo superior, mais comumente o palato (em aproximadamente 60%). Outros 
locais acometidos incluem: base da língua, mucosa jugal, assoalho da boca, lábio, borda lateral 
de língua, trígono retromolar, trato sinonasal orofaringe e nasofaringe (KIMPLE et al., 2014; 
PATEL et al., 2015; KATABI; XU, 2021). Clinicamente, o ACP ocorre mais frequentemente 
em mulheres em uma proporção que pode variar entre 1,3:1 a 2,15:1 (PATEL et al., 2015; XU 
et al., 2016; MIMICA et al., 2019; KATABI; XU, 2021). Este tumor acomete ampla faixa 
etária, compreendendo dos 16 aos 94 anos, cuja média de idade ao diagnóstico equivale a 
aproximadamente, 60 anos (PATEL et al., 2015; XU et al., 2016; MIMICA et al., 2019; 
KATABI; XU, 2021). 
Do ponto de vista clínico o ACP é referido como nódulo, com ou sem ulceração 
(SURYA et al., 2015; KATABI; XU, 2021). O tempo de surgimento de sintomatologia clínica 
pode variar de poucos dias a 40 anos, com duração média de 27 meses. Sinais e sintomas 
clínicos como dor, sangramento e/ou ulceração não estão associados a um curso agressivo e 
recorrências. O tamanho do tumor pode se estender de 0,4 cm a 6,0 cm (SURYA et al., 2015). 
46 
 
 
A histopatologia do ACP é demarcada pela variedade de padrões organizacionais. O 
tumor é não-encapsulado e apresenta crescimento infiltrativo. Entre os padrões morfológicos 
apresentados a literatura relata: sólido, tubular, trabecular, papilar-cístico e cribriforme. Na 
periferia da lesão, observa-se a presença de arranjos celulares denominados de fileiras indianas, 
as quais frequentemente infiltram os tecidos adjacentes e glândula salivar, podendo se estender 
até o epitélio da superfície. Além disso, invasão perineural e arranjos concêntricos em volta de 
nervos e vasos, são comumente encontrados. Independentemente da arquitetura descrita, as 
células desta neoplasia assumem uma aparência monótona, exibindo morfologia cuboidal, 
colunar ou fusiforme. Os seus núcleos são uniformes, redondos a ovoides, com cromatina 
nuclear dispersa, o que lhes confere coloração pálida ou aparência de “vidro fosco”. O estroma 
do ACP também se revela diversificado, apresentando-se mixoide, fibroso ou hialinizado. Entre 
os achados histopatológicos identificados menos frequentemente, cita-se: células oncocíticas, 
células claras e mucosas; diferenciação sebácea; calcificações irregulares; corpos de psamoma 
e necrose (HELLQUIST; SKALOVA, 2014; CHATURA, 2015; SURYA et al., 2015; 
KATABI; XU, 2021). 
A análise imuno-histoquímica do ACP demonstra positividade forte e difusa para S100, 
SOX10, CAM 5.2 e CK7. Marcadores de células mioepiteliais como α-SMA e proteína glial 
ácida (GFAP) são observados de forma focal (KATABI; XU, 2021). A imunoexpressão fraca 
e/ou focal deste último no ACP, auxilia no diagnóstico diferencial com o AP, difusamente 
positivo para tal proteína (ZAIB et al., 2014; CHATURA et al., 2015) Para se distinguir ACP 
de CAC, pode-se utilizar a GFAP, a qual negatividade para o primeiro e algum grau de 
positividade para o segundo (HELLQUIST; SKALOVA, 2014; BERARDINI et al., 2018) e α-
SMA, o qual apresenta marcação difusa em CAC e focal em ACP (ZAIB et al., 2014; 
CHATURA et al., 2015). O estudo de Atiq et al. (2019) traçou diferenças entre os perfis de 
marcação imuno-histoquímica das proteínas p63 e p40 em CAC e ACP. Foi relatada correlação 
estatisticamente significativa entre o perfil p63+/p40+, predominante entre os casos de CAC, e 
o p63+/p40-, predominante entre os casos de ACP. Os autores concluíram que estas proteínas 
podem ser utilizadas para fins diagnósticos em caso de dúvidas entre estas lesões. 
 Diversos estudos buscaram avaliar as alterações genéticas mais frequentes em ACP. Foi 
relatado que o ACP clássico é sustentado por mutações do hotspot recorrentes no PRDK1 
E710D, enquanto que a variante mais agressiva, o ACGSM se encontra associado a rearranjos 
ou fusões moleculares entre os genes PRKD1, PRKD2 e PRKD3 (PRKD1/2/3) (PISCUOGLIO 
et al., 2016; SEBASTIÃO et al., 2020; XU et al., 2020). Sebastião et al. (2020) compararam 
os aspectos clinicopatológicos com as modificações genéticas em 37 casos de ACP e os 
47 
 
 
resultados mostraram que nos casos em que ocorria fusão entre o PRKD1/2/3, a localização 
predominante era base de língua, enquanto que nos casos em que havia mutação, era no palato. 
Os casos de fusão estavam associados a maior presença de necrose, padrão papilar mais 
frequente e menor quantidade de filas indianas. A conclusão desta pesquisa inferiu que estas 
entidades se tratam de uma só neoplasia, mas com espectros diferentes, direcionados de acordo 
com a alteração presente no PRKD. 
 O comportamento clínico do ACP se mostra indolente na maioria dos casos, com baixa 
taxa de recorrência, metástase a distância e morte específica pela doença (KIMPLE et al., 2014; 
XU et al., 2016; MIMICA et al., 2019). Quanto ao parâmetro “T” na classificação TNM, a 
literatura retrata que 81% dos tumores se apresentam em T1-T2, no momento do diagnóstico 
(MIMICA et al., 2019). Kimple et al. (2014) avaliaram 72 casos de ACP quanto a parâmetros 
clinicopatológicos e revisaram outras publicações a fim de comparar e unificar suas amostras, 
trazendo dados mais concretos acerca das características estudadas. A taxa geral de recorrência 
da amostra constituída por 456 ACPs correspondeu a 19,1%. Dentre os casos de recidiva, 54% 
foram locais, 32% nodais e 8% à distância. De acordo com Mimica et al. (2019),