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Fases Mitose COMO É REGULADA A SÉRIE PROGRAMADA DE MUDANÇAS QUE LEVAM UM ZIGOTO SE TORNAR UM SER HUMANO? GENES HOX, nos vertebrados • Em humanos estão representados por 39 membros dispostos em quatro grupos (A, B, C e D), localizados nos cromossomos 7, 17, 12 e 2, respectivamente, e contém 9 a 11 genes em cada um desses grupos • Estes genes são responsáveis por definir o plano corpóreo básico do embrião em desenvolvimento. Exemplo: no cromossomo 17 foram encontrados genes hoemobox que parecem regular a estrutura do SNC • A expressão dos genes HOX é iniciada na gastrulação O processo de diferenciação não é irreversível · Análogo de um Fator de Crescimento secretado: ✓ O p28sis mitógeno (Análogo ou subunidade ativa do PDGF) fosforila o Fosfatidil- Inositol independentemente de Proteínas G. Ele é codificado pelo gene do Simian Sarcoma Virus ("sis") . · Homólogo de Receptores de Fatores de Crescimento: ✓ O ERB b é uma versão truncada do Receptor do EGF codificado pelo gene do Avian Erythroblastosis Virus ("erb-b"). Esta forma do Receptor não conta com o domínio de captação do EGF extracelular, sendo ativo mesmo na ausência desse fator de crescimento. ✓ O ERB a (p65erb a) é uma forma variante do receptor do hormônio tireoideano · Proteínas Tirosina-Quinases: ✓ 50% de todos os oncogenes estão nessa categoria. ✓ Autofosforilação com feed back Positivo, transformando o IP em PIP2. ✓ Rous Sarcoma Virus("src"); Abelson Murine leukemia Virus ("abl"), vrz, neu, Yamaguchi 73 sarcoma Virus ("yes"), fgr · Proteínas Captadoras de GTP (Proteínas G): ✓ p21ras codificado pelo gene do Rat sarcoma Virus, mimetiza a proteína G. Trata-se de uma unidade a com uma mutação num ponto que modifica tão somente um aminoácido, (substituição de glycina no códon 12) mas que com isso reduz ou mesmo impede a atividade de GTPase, de maneira a impedir também a desativação do sistema do Inositol. É como emperrar uma chave, de maneira a tornar impossível o desligamento... · Proteínas Reguladoras da síntese de PIP2: ✓ Proteínas que estimulam a síntese de Fosfatidil Inositol difosfato (PIP2), conseqüentemente aumenta a síntese e a metabolização do IP3, assim como a liberação de Ca+2. Quando a síntese de PIP2 é bloqueada, ocorre redução do Ca+2 intracitoplasmático. ✓ Rous Sarcoma Virus ("src") e UR2 Sarcoma Virus ("ros") são oncogenes que codificam proteínas com essa atividade. · Proteínas Reguladoras da Transcrição: Nucleoproteínas (Fatores de transcrição) que se conectam ao DNA participando diretamente na sua replicação. ✓ p110myc , codificado pelo gene do Myelocytomatosis Virus; aumenta a síntese de mRNA em 40 vezes, em 45 minutos. ✓ p55fos, codificado pelo gene do FBJ osteossarcoma Virus; aumenta a síntese de mRNA em 40 vezes, em 120 minutos. ✓ p48myb, codificado pelo gene do Avian myeloblastosis Virus ✓ Vírus Linfotrópico-1 de células T (HTLV-1) ✓ A infecção pelo vírus HTLV-1 esta associada ao desenvolvimento de leucemias e linfoma de linfócitos T. ✓ Transmissão principalmente por aleitamento materno, outras vias são sexual e sanguínea. ✓ Apenas 3-5% dos indivíduos afetados desenvolvem leucemias em um período de latência entre 20-30 anos. ✓ O HTLV-1 é um retrovírus que possui um genoma de RNA linear de fita simples que infecta linfócitos T CD4+. ✓ O processo de carcinogênese por este vírus é mediado por mecanismos diretos e indiretos. Diretos → devido à ação dos produtos dos genes virais regulatórios TAX e REX, que se constituem de reguladores transcricionais e pós transcricionais, respectivamente; TAX é uma fosfoproteína de 40kDa que ativa a transcrição das ciclinas A, D2, E, além de genes envolvidos na apoptose. Ela interage com muitos fatores celulares que resultam na transativação de alguns genes e transrepressão de outros, modulando assim o ciclo celular e a apoptose. A proteína REX regula a expressão gênica viral pós-transcricionalmente, aumentando tanto o nível de RNA sem splicing no núcleo quanto a exportação nuclear, expressão dos transcritos sem splicing de gap/pol e transcritos env com splicing, estabilizando assim a tradução das proteínas virais. O gene HBZ de HTLV-1 é transcrito a partir da fita complementar do genoma pró-viral. Quanto aos mecanismos indiretos que podem levar ao desenvolvimento da neoplasia, estes estão associados à imunodeficiência. A perturbação dos mecanismos de vigilância imunológica causada por este vírus deve ser vista como central na indução das neoplasias associadas. Anticorpos contra proteínas virais estão presentes em indivíduos infectados, entretanto ainda não se sabe sobre a influência destes sobre a patogênese associada a essas infecções. Este pequeno vírus de RNA fita simples linear envelopado pertence a família Retroviridae. Sua célula alvo é o linfócito T CD4+. Este vírus associa-se etiologicamente não apenas à síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), como também ao sarcoma de Kaposi, ao linfoma não Hodgkin e carcinomas cervical e anal. Embora o genoma viral se encontre integrado ao genoma celular, esse vírus não causa transformação maligna diretamente, já que não possui oncogenes. Entretanto, pela interação direta entre o envelope viral e o receptor celular T CD4+, aliado também ao correceptor de quimiocina CCR5 ou CXCR4-, o HIV-1 infecta e leva à morte de células críticas para a resposta imune efetiva. Entre as neoplasias causadas por infecção com vírus oportunistas estão: sarcoma de Kaposi, causado pelo herpesvírus 8 (HHV-8); linfomas não Hodgkin, causados por EBV; carcinoma cervical e anal, originado após infecção com alguns tipos de HPV. O HCV é um vírus de RNA fita simples linear de polaridade positiva, envelopado, que pertence à família dos Flaviviridae. O vírus está localizado principalmente no fígado, órgão pelo qual possui tropismo. A associação entre a infecção pelo vírus da hepatite C e o desenvolvimento do carcinoma hepático foi recentemente descrita. A infecção por este vírus causa uma inflamação de fígado mais severa que a causada pelo vírus HBV, sendo que 80% dos portadores deste vírus desenvolvem cirrose crônica e carcinoma hepático. Adicionalmente, embora o HCV não codifique nenhum oncogene, tem sido observado que a proteína viral NS3, que tem atividade de helicase e serina protease, liga-se à supressora tumoral p53, além de ser capaz de transformar fibroblastos NIH3T3. O HCV também expressa a fosfoproteína NS5A que, ao interagir com a proteína celular p21, demonstra-se como uma reguladora negativa da expressão de p21 e desencadeia a proliferação celular. O vírus da hepatite B é um vírus de DNA fita dupla circular envelopado que pertence à família Hepadnaviridae. Este se replica pela ação de uma transcriptase reversa para infectar hepatócitos (vírus hepatotrópico). Este vírus expressa três proteínas de superfície (Small Hepatitis B surface protein, SHB, Medium Hepatitis B surface protein, MHB e Large Hepatitis B surface protein, LHB). O carcinoma hepatocelular é um dos cânceres mais comuns no mundo e a infecção por HBV é responsável por 50-90% dos casos de HCC em áreas consideradas de alto risco. O processo de formação de tumor e metástase depende do acúmulo de alterações em dezenas ou até centenas de genes, que podem ser ativados ou inativados por mecanismos genéticos (mutações gênicas, quebras e perdas cromossômicas, amplificações gênicas, instabilidade genômica) e epigenéticos (metilação de DNA, acetilação de Histonas, microRNAs),sendo os oncogenes e os genes supressores de tumor os principais grupos envolvidos nesse processo. Estas alterações podem ser herdadas ou ocorrer em células somáticas. Oncogenes e Genes Supressores de Tumor As alterações genéticas podem ser classificadas em: a) Alterações de grande escala – afetam os cromossomos. Este tipo de mutação pode desencadear a alteração no número de cópias (ex: aneuploidia e euploidia) ou na estrutura dos cromossomos (ex: duplicações, deleções, inversões e translocações cromossômicas). b) Alterações de pequena escala – Afetam um gene, alterando um ou poucos nucleotídeos: • Mutações pontuais: - Silenciosa, troca de um nucleotídeo, porém, sem alterar o aminoácido codificado (isso porque o código genético é degenerado, ou seja, cada aminoácido pode ser codificado por mais de uma trinca de nucleotídeos). Em geral, este tipo de alteração não está associado à doença; - de sentido trocado (missense), troca de um nucleotídeo, acarretando na codificação de outro aminoácido. Pode ou não ser patogênica. - sem sentido (nonsense), troca de um nucleotídeo em um códon que codifica para um aminoácido de terminação, desta forma, a síntese proteíca é interrompida antes do seu término. Geralmente é patogênica. • Pequenas inserções ou deleções (INDELs) de nucleotídeos (ex: frameshift). Este tipo de mutação altera o código de leitura da sequencia de DNA a partir da posição onde foram inseridos ou deletados dos nucleotídeos. Na grande maioria dos casos é patogênica. ✓ O efeito de uma mutação depende do local do genoma em que ocorreu e da função da proteína codificada pelo (s) gene (s) afetado (s). ✓ Na grande maioria dos casos, as mutações relacionadas à doença ocorrem nos éxons. Dentre os genes que participam do processo de carcinogênese, as duas classes mais estudadas incluem os oncogenes e genes supressores de tumor, que controlam de forma positiva e negativa, respectivamente, a progressão do ciclo celular. Alterações nestes genes estão associadas à proliferação celular descontrolada e ao desenvolvimento tumoral. Em uma condição normal, os produtos de ambos, precisam atuar coordenadamente no controle da proliferação, da diferenciação e da morte celylar. De forma geral, dizemos que esses genes atuam de maneira oposta no processo de tumorigênese, de modo que os genes supressores de tumor atuam pela perda de função e os oncogenes atuam pelo ganho de função. Oncogenes são versões alteradas de genes presentes nas células normais, conhecidos como proto-oncogenes, apresentando-se no câncer irregularmente expressos ou mutados em relação aos seus equivalentes normais. Atuam de forma dominante no processo de tumorigênese e alteração em somente uma de suas cópias (alelo materno ou paterno) pode contribuir para o desenvolvimento do fenótipo de malignidade. Os oncogenes codificam proteínas que atuam como fatores de crescimento ou receptores de fatores de crescimento, participam na transdução de sinal, atuam como fatores de transcrição, entre outros. Muitos oncogenes conhecidos codificam proteínas quinases, incluindo receptores de fatores de crescimento com atividade tirosina quinase ou outras proteínas quinases localizadas no citoplasma As alterações nesses oncogenes levam à sua ativação constitutiva, mesmo na ausência de seus ligantes. Os oncogenes podem ser ativados por uma série de alterações genéticas, como rearranjos cromossômicos (translocações, inversões e deleções), amplificações, mutações pontuais e inserção de DNA viral. Alguns exemplos clássicos de oncogenes podem ser citados: ✓ Mutações nas proteínas da família Ras (N-, K-, H-Ras), que permanecem ligadas a GTP, resultando em uma sinalização ininterrupta da membrana ao núcleo e levando à proliferação celular descontrolada e à formação do fenótipo neoplásico maligno; ✓ Translocação entre os cromossomos 9 e 22 (formação do cromossomo Philadelphia) na leucemia mieloide crônica – síntese de uma proteína quimérica BCR – ABL, com atividade de tirosina quinase aumentada; ✓ Amplificação genica de EGFR (ERBB1) resultando em aumento de expressão e ativação constitutiva da atividade de tirosina quinase; ✓ Translocação entre os cromossomos 8 e 14 no linfoma de Burkitt – ativação do oncogene c-MYC, que passa a responder a um forte promotor constitutivo do gene da cadeia pesada de imunoglobulina, altamente expressa em células B. FIGURA 5.4. Proteínas da família Ras são acopladas na face interna da membrana celular e transmitam informações da membrana celular para o núcleo. A proteína Ras está ativa quando combinada com guanosina trifosfato (GTP) e inativa quando ligada à guanosina difosfato (GDP). Ras é convertida ao estado ativo pela troca da GDP pela GTP, estimulada por guanine nucleotide Exchange factor (GEF). Ativa, a as pode ligar-se a outras proteínas que estimulam a via MAP-quinase e dirigir a proliferação e a diferenciação celular. A atividade de Ras é finalizada pela hidrólise de GTP, que é estimulada por proteínas ativadoras de GTPase (GAPs), retornando ao seu estado inativo OS ONCOGENES JÁ CARACTERIZADOS são atualmente classificados em quatro grupos de acordo com seu modo de atuação: 1) os fatores de crescimento; 2) os receptores para fatores de crescimento; 3) os transdutores de sinal; e 4) os fatores de transcrição. 1) Fatores de crescimento: são proteínas que estimulam a célula a se dividir. Na ausência -> G zero; Vários oncogenes codificam proteínas que influenciam o crescimento e a diferenciação celular, na maioria dos casos aumentando a quantidade de proteína produzida. EX: oncogene C-sis, codifica uma das cadeias do fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) e a célula mutada fica sob controle autócrino, tornando-se menos sensível à regulação externa. Outros: hst2 e int-2 (fibroblastos) 2) Receptores para fatores de crescimento: Receptores são proteínas transmembrânicas, com um domínio externo ao qual se liga o fator de crescimento e um domínio citoplasmático capaz de ativar a cascata de sinalização intracelular. Alterações estruturais ou a superprodução desses receptores tem sido identificadas em alguns tumores resultando na ativação da proliferação celular, mesmo na ausência de estímulo extra celular. Exemplos: Receptor EGF (codificado pelo c-erbB) e o receptor de M- CSF (codificado por c-fms) 3) Transdutores de Sinal: Proteínas localizadas na face interna da membrana citoplasmática. Atuam em vias complexas como transdutoras ou amplificadoras do sinal desencadeado pela ligação do fator de crescimento ao seu receptor.Alterações nos comandos de proliferação podem ocorrer quando essas proteínas sofrem alterações estruturais que fazem com que elas emitam sinais proliferativos, mesmo na ausência de estimulo externo. Exemplos: c-abl e ras. 4) Fatores de transcrição: Proteínas nucleares que agem como fatores de transcrição possuem em sua estrutura domínios protéicos capazes de interagir com a região promotora dos genes, assim como com outros membros do mecanismo de transcrição da célula. Os fatores de transcrição frequentemente relacionados à formação de tumores são as proteínas das famílias myc, fos e jun. Na ausência de fatores de crescimento, esses genes se encontram desligados e seus produtos são indetectáveis na célula; no entanto, na presença destes, os níveis dessas proteínas se acumulam rapidamente no núcleo e são capazes de ativar uma série de genes. As alterações genéticas mais frequentes em oncogenes são as translocações e amplificações. No entanto, mutações pontuais são observadas em alguns casos, como, por exemplo, no oncogene ras. Os genes supressores de tumor, por sua vez, codificam proteínas que estão envolvidas no controle do ciclo celular, reparo de danos ao DNA e indução da apoptose. Além disso, os genes supressores de tumor atuam no processo de tumorigênese de forma recessiva, ou seja, somente há perda de suafunção quando as cópias dos alelos de ambos os cromossomos (paterno e materno) estão alteradas ou deletadas. Os genes supressores de tumor são geralmente inativados por mutações pontuais, deleção, metilação e inserção viral. 1971 → Primeiro gene supressor de tumor foi identificado - RETINOBLASTOMA HIPÓTESE “TWO HITS” → São necessárias duas alterações genéticas (“hits”) distintas envolvendo os dois alelos, para que haja inativação do gene supressor. Nos casos esporádicos de câncer, ambas as alterações ocorrem no tecido afetado ao longo da vida do indivíduo e são, portanto, denominadas mutações somáticas. Nos casos familiares de câncer, uma das mutações é herdada dos pais (mutação germinativa) o segundo “hit” ocorre com uma mutação somática no tecido afetado. Nos casos de retinoblastoma hereditário, mutação germinativa em um dos alelos do gene RB é herdada e está presente em todas as células do indivíduo, mas não é suficiente para o desenvolvimento do tumor, sendo necessária a mutação somática do outro alelo nas células da retina, para o desenvolvimento do tumor. Já nos casos esporádicos, são necessários dois eventos somáticos independentes para a inativação de ambos os alelos e, por isso, é muito mais raro e ocorre em idade mais tardia. Observou-se que a deleção do braço curto do cromossomo 13 estava frequentemente associada ao desenvolvimento de retinoblastomas. A proteína codificada pelo gene RB1 possui 928 aminoácidos, localiza-se predominantemente no núcleo e é expressa na maioria dos tecidos. Essa proteína regula o ciclo celular e na sua forma ativa e capaz de paralisar a célula na fase G0/G1 do ciclo celular, bloqueando o avanço para a fase S. É um dos genes supressores de tumor mais importantes e mais bem estuados. A proteína P53 está envolvida no controle do ciclo células, na apoptose e na manutenção da estabilidade genética. A P53 possui localização nuclear. A maioria das mutações se concentra nos éxons 5 a 8 entre os aminoácidos 130 a 290. Essa região compreende o local de ligação ao DNA. Ela é muito importante na célula, pois atua como “guardiã” do genoma. Ela age na síntese de DNA, durante a divisão mitótica, verificando se a molécula de DNA está integra para que o ciclo celular prossiga. Em células com o p53 mutado ou inativo, há um acúmulo de defeitos genéticos que culminam na transformação maligna, pois não ocorre a apoptose. A p53 é capaz de ativar vários genes celulares que atuam nos processos de integridade genômica e divisão celular. Um exemplo é o gene p21, que é um inibidor de quinases dependentes de ciclinas. Mutações em TP53 são descritas em mais da metade dos tipos de câncer conhecidos. Embora RB e TP53 sejam pertencentes a mesma classe, eles atuam de maneiras distintas. RB atua diretamente no controle d ciclo celular e TP53 atua principalmente na manutenção da integridade do genoma, de modo a pertencerem a subclasses diferentes de genes supressores de tumor, conhecidas como “controladores” e de “manutenção” respectivamente. Uma pequena porcentagem dos tumores (5-10%) está nvolvida com o fator hereditário, ou seja, ocorre a partir de alterações germinativas e que estão presentes em todas as células do indivíduo, conferindo ao seu portador uma maior predisposição em desenvolver diferentes tipos de câncer e/ou manifestações clínicas. A grande maioria dos casos de câncer é esporádica. Nestes casos, o desenvolvimento do tumor depende do acúmulo de diversas mutações somáticas tecido-específicas. Mutações encontradas nas células tumorais são adquiridas ao longo da vida e podem ocorrer em qualquer fase da vida, desde o momento da fecundação do oócito. No processo de divisão celular, o DNA das células normais é constantemente danificado por carcinógenos de origens tanto intrínsecas (ex., oxidação e metabolismo celular) como extrínsecas. A maior parte deste dano é reparada, porém, uma pequena fração pode ser convertida em mutações estáveis ou fixas. As taxas de mutação aumentam na presença de exposições a carcinógenos exógenos químicos (ex., substâncias presentes na fumaça do cigarro e no álcool) ou em várias formas de radiação, incluindo luz ultravioleta. Contudo, isso não significa que todas as mutações somáticas presentes no genoma do câncer estejam envolvidas em seu desenvolvimento e manutenção. A maioria dessas mutações é classificada como passengers, que não conferem vantagem seletiva e foram transmitidas durante a expansão clonal. Atualmente, um dos desafios das pesquisas em câncer consiste em identificar mutações condutoras, também conhecidas como mutações drivers, mutações causais que conferem vantagens proliferativas e são positivamente selecionadas pelo microambiente tecido-específico, ou seja, mutações diretamente envolvidas no desenvolvimento e na progressão da doença. Estudos de sequenciamento do genoma tumoral em larga escala têm possibilitado a identificação de genes, bem como a identificação de novas mutações que possam contribuir para a carcinogênese. Imunologia dos tumores • A relação entre o sistema imunológico e o câncer pode ser ilustrada pela teoria da imunoedição tumoral. • Células natural killers, linfócitos T-helper e T citotóxicos são as principais células efetoras de resposta imune antitumoral. • A evasão imune realizada pelos tumores envolve linfócitos T reguladores, células mieloides supressoras e as moléculas IDO e interleucina 10. Teoria da Imunovigilância tumoral → Atribui ao sistema imunológico a função fisiológica de não somente combater organismos infecciosos, mas também a capacidade de reconhecer células tumorais nascentes nos diversos tecidos, e uma vez tendo-as reconhecido, eliminá-las para impedir que o tumor se estabeleça no organismo. Teoria da Imunoedição tumoral → Sistema imune também pode influenciar na imunogenicidade dos tumores, pois quando originados em animais imunodeficientes eram mais imunogênicos (classificados como “Não editados” pelo sistema imune) do que os tumores desenvolvidos em animais imunocompetentes (“editados” pelo sistema imune). Ou seja, aparentemente as células tumorais imunogênicas são eliminadas pelo sistema imune. Entretanto, durante a tumorigênse, esta imunogenicidade pode ser perdida e o tumor pode então fugir do controle imunológico e progredir mesmo na presença do sistema imune. Essa hipótese é dividida em três fases contínuas e progressivas: eliminação (primeira), equilíbrio (segunda) e evasão (terceira). Entretanto, devido à influencia de fatores externos como condições ambientais, e etc, os tumores podem entrar diretamente na fase de equilíbrio ou evasão, sem passar pela eliminação. FASE DA ELIMINAÇÃO – NK’S Imunidade inata e adaptativa trabalham em conjunto para eliminar tumores nascentes, muito antes de serem clinicamente detectáveis. Se este processo é bem sucedido, o hospedeiro permanece livre de tumores. Essa eliminação ocorre, possivelmente, através da produção de sinais clássicos de perigo durante a fase inicial do desenvolvimento tumoral, tais como DAMPs, HSP e intetrferons do tipo 1. Esses sinais ativam células dendríticas e promovem uma resposta mediada por células T efetoras. Entretanto, componentes do sistema imune inato também tem papel decisivo. Destas, as células natural killer (NK) são as células da resposta imune inata mais bem estudadas. NK → Ausência de CD3 e expressão de CD56 e CD16 na superfície. de algum modo a baixa expressão do complexo de histocompatibilidade nas células-alvo aumentava a atividade citotóxica das células NK -> Uma estratégia frequentemente usada por células tumorais ou células infectadas por vírus é diminuir a expressão de moléculas do MHC para se tornarem menos visíveis ao sistema imune. ✓ O receptor inibitório nomeado KIR, é o responsável pelo reconhecimento do MHC de classe I na célula-alvo. A ligação entre o KIR e o MHC provoca uma série de sinais inibitóriosna NK que impedem o ataque dessa célula. Mas quando o KIR não encontra o MHC, a NK é ativada e elimina a célula-alvo. (TEORIA DO MISSING SELF) ✓ As células tumorais também podem interagir com as células NK de outra importante maneira: ativando-as. Essas interações ocorrem quando as células tumorais externalizam através de ligantes de superfície o estresse que estão sofrendo. O estresse provocado por dano ao DNA, infecção viral ou até transformação celular pela ativação de oncogenes pode induzir a expressão de ligantes cmo MICA, RAET1-D, ULBP1 ou H60. As células NK reconhecem esses ligantes nas células alvo através do receptor NKG2D e são então fortemente ativadas, aumentando a sua atividade citotóxica. (TEORIA DE ALTERED SELF) FASE DO EQUILÍBRIO ✓ O crescimento tumoral nessa fase é combatido principalmente por mecanismos imunes adaptativos. ✓ Células T, interleucina 12, IFN-B, INF-Y são necessários para manter o tumor em um estado de dormência. A edição tumoral ocorre nesta fase, e devido a uma constante pressão seletiva do sistema imune e à instabilidade genética das células tumorais, variantes menos imunogênicas do tumor podem surgir. Estas variantes não serão tão eficientemente reconhecidas pelo sistema imune, ficam resistentes aos mecanismos antitumorais, ou induzem um ambiente altamente imunossupressor propiciando que o tumor fuja do controle imunológico e entre na fase da evasão, em que as células tumorais proliferam, causando a doença câncer em si. ANTÍGENOS TUMORAIS: Antígenos são definidos como proteínas, polissacarídeos ou moléculas nucleares que são capazes de induzir uma resposta imune adaptativa. Três classes de antígenos tumorais têm o potencial de provocar essa resposta imune que é estritamente específica às células tumorais: (i) antígenos virais; (ii) antígenos provenientes de mutações gênicas e (iii) antígenos codificados por genes germinativos. A capacidade que certos vírus, como o HPV e HBV, têm de promover a transformação maligna tem sido considerada como indutora de uma importante classe de tumores, como por exemplo, o carcinoma cervical e o hepatocarcinoma. → expressarão em sua superfície proteínas codificadas pelo genoma Na fase do equilíbrio, as alterações genéticas geram diferentes classes de antígenos tumorais, que modulam a imunogenicidade tumoral e permitem que o sistema imune discrimine o que é normal e o que é tumoral. Esses antígenos são captados por células dendríticas que migram para os linfonodos e apresentam-nos para linfócitos T e B naïves. Uma vez ativados, os linfócitos B passam a secretar anticorpos na circulação sanguínea que podem eliminar as células tumorais por citotoxicidade mediada por anticorpos. No entanto, as células que desempenham um papel central no combate ao câncer são os linfócitos T CD4+ Th1 e T CD8+ citotóxicos, que por meio da secreção de IFN-γ e da via extrínseca de morte por Fas, respectivamente, mantêm o tumor sob controle imune por muitos anos.viral → organismo estranho. FASE DE EVASÃO O câncer pode escapar do controle imunológico por diversos mecanismos. Entre os principais, alterações genéticas podem levar a perda de antígenos imunogênicos, resistência aumentada às vias de citotoxicidade e expressão reduzida de proteínas de MHC. Além desses, os tumores podem escapar também pelo estabelecimento de um ambiente fortemente imunossupressor. Este estado é adquirido pela secreção de citocinas supressoras como TGF-β (transforming growth factor-beta), IDO (indoleamine 2,3-di-oxygenase) e interleucina 10 (IL-10). Além disso, células imunossupressoras como as células T reguladoras e células mieloides supressoras (MDSC – myeloid derived supressor cell) são recrutadas para o microambiente tumoral e fortalecem os mecanismos de evasão imune. Como resultado final o sistema imunológico deixa de funcionar com a barreira extrínseca antitumoral, não sendo capaz de controlar o desenvolvimento do tumor. Em resumo, para o estabelecimento e a progressão de um tumor, as células tumorais precisam superar mecanismos imunes capazes de reconhecê-las e eliminá-las. Para isso, frequentemente os tumores criam um ambiente altamente imunossupressor que frustra muitos dos ataques imunes e promove a sua progressão através de várias interações entre diferentes células do hospedeiro e do tumor. Entre as células do hospedeiro, as células T reguladoras e as mieloides supressoras contribuem fortemente para o estabelecimento desse ambiente supressor. Elas inibem ambas respostas imunes inatas e adaptativas através de diversos mecanismos, como a ativação dos receptores inibitórios CTLA-4, PD1 ou ainda a expressão de citocinas anti-inflamatórias IL-10 e TGF- β. Portanto, essas vias representam um obstáculo a ser superado quando se visa restabelecer a capacidade do sistema imune de combater o câncer. A polipose adenomatosa familiar (PAF) é uma doença hereditária , autossômica dominante ,com penetrância próxima de 100% , causada por uma mutação no Adenomatous polyposis coli (APC) , localizado no cromossomo 5q 21. PÓLIPO → Não causa metástase e não cresce para invadir outro órgão CARCINOMAS → carcinomas colorretais são caracterizados pela presença de displasia epitelial. São tumores malignos que se originam nos tecidos epiteliais O ADENOMA DE RETO → é um crescimento glandular com aspectos benignos e raramente evolui para o câncer ✓ Doença genética complexa que foi descrita pioneiramente por Corvisart em 1847. ✓ A idéia da predisposição hereditária para a formação de múltiplos adenomas e da enorme tendencia para transformação maligna só foi proposta no começo do século passado por J.P.Lockhart-Mummery (1925) em Londres. Consiste numa doença autossômica dominante, caracterizada pelo desenvolvimento de centenas ou milhares de adenomas no recto e no cólon, sobetudo durante a segunda década de vida O CARCINOMA colo-rectal é uma das neoplasias mais frequentes na sociedade ocidental, verificando-se que em cerca de 30% dos indivíduos com este cancro existe uma predisposição hereditária. Existem várias síndromes genéticas que aumentam a predisposição para carcinoma colo-rectal e que podem manifestar- se já na infância, sendo que a mais comum é a polipose adenomatosa familiar. A PAF é classicamente caracterizada pelo desenvolvimento de centenas ou milhares de adenomas no recto e no cólon, sobretudo durante a segunda década de vida. Quase todos os doentes com PAF que não são diagnosticados ou que não sejam submetidos a tratamento adequado desde uma fase precoce, vêm a desenvolver carcinoma colo-rectal. A maior parte dos doentes com PAF apresenta uma mutação no gene APC (adenomatous polyposis coli), que está localizado no cromossoma 5q22. PAF Atenuada → Não tem modificação no gene APC Uma outra forma de vir a desenvolver PAF é através das mutações bi-alélicas do gene MUTYH, que está localizado no cromossoma 1p34. → PAF CLÁSSICA FISIOPATOLOGIA O gene APC é um onco-supressor que está localizado no cromossomo 5q21-q22. Este gene é constituído por 15 exões e o exão 15 possui mais de 75% da sequencia de codificação da proteína APC, correspondendo alvo mais comum tanto para as mutações germinativas como para as somáticas. A proteína codificada pelo gene APC é constituída por 2843 aminoácidos (310KDa) e desempenha um papel fundamental na via de sinalização Wnt. Esta proteína multifuncional possui várias isoformas, surgindo no interior das células com a capacidade de interação com numerosas moléculas diferentes. A APC desempenha a sua função onco-supressora através da regulação negativa da onco-proteína-B-catenina. A activação da proteína APC leva á ubiquitinação e degradação da B-catenina, mantendo, desde modo, os seus níveis normais Contudo na sua ausência ou na sua disfunção, este processo não ocorre e consequentemente há uma acumulação de B- Caterina ao nível do núcleo celular que posteriormente interage com factores que promovem a transcriçãode genes que estão envolvidos em vários processos celylares, nomeadamente a entrada da célula n ciclo celular, proliferação, migração, apoptose e progressão da célula. Desde a identificação do gene APC já foram reportadas mais de 1100 mutações causadoras de PAF, sendo que a maior parte destas resultam numa proteína APC truncada, comprometendo deste modo a sua função. As mutações identificadas mais frequentes são: “nonsense” (28%), pequenas inserções (10%) e pequenas delecções (46%) Como foi referido anteriormente, as mutações bi-alélicas do gene MUTYH originam uma síndrome poliposa. Os doentes com esta síndrome apresentam uma grande variabilidade de manifestações clínicas, mas de um modo geral o número de ólipos adenomatosos presentes é inferior a 100. O gene MUTYH encontra-se no cromossoma 1p34.3-1p32.1 e contém 16 exões que codificam uma proteína com 535 aminoácidos. Esta proteína faz parte do sistema de reparação do DNA por excisão de bases. Este sistema é constituído por 3 proteínas (MUTYH, OGG1 e MTH1) e contribui para a protecção celular contra os efeitos mutagénicos do metabolismo aeróbico, sobretudo a oxidação da guanina que leva à formação de 8- oxoG. A activação deste sistema previne as mutações somáticas induzidas por 8- oxoG que possui uma grande afinidade para a adenina. O MUTYH é especificamente responsável pela remoção das adeninas erradamente emparelhadas com 8-oxoG. É frequente a presença de mutações nos genes APC e KRAS em adenomas ou tumores associados a mutações MUTYH. Uma vez que os doentes com Polipose associada ao gene MUTYH podem apresentar pólipos convencionais ou pólipos serreados foi sugerida a existência de duas vias de carcinogénese distintas, uma que leva ao surgimento de adenomas convencionais, com mutações no gene APC e/ou KRAS e uma outra via não-APC que leva ao desenvolvimento de pólipos hiperplásicos e adenomas serreados e sésseis com mutações KRAS. Já foram detectadas mais de 80 mutações patogénicas no gene MUTYH, sendo a maior parte destas mutações “missense”. A maior parte das mutações ocorrem predominantemente em dois hotspots: p.Y179C no exão 7 e p.G382D no exão 13. FENÓTIPOS - APC Baseado no número de pólipos e a idade de início da doença ✓ PAC Clássica e PAF atenuada PAF CLÁSSICA Apresenta transmissão autossômica dominantes, é caracterizada pela presença de centenas a milhares de pólipos adenomatosos no colón e no recto. Os pólipos que são identificados na adolescência geralmente são de pequenas dimensões, aumentando progressivamente em tamanho e em número. ✓ Cerca de 50% dos doentes com PAF desenvolvem adenomas por volta dos 15 anos, aumentando esta porcentagem para os 95% por volta dos 35 anos. ✓ O carcinoma colo-rectal ocorre inevitavelmente numa idade mais precoce do que nas formas esporádicas, surgindo em média por volta dos 35 anos, mas raramente ocorrem antes dos 20 anos. PAF ATENUADA Corresponde a uma variante da PAF com uma evolução mais benigna, caracterizada por um número mais reduzido de pólipos (10-99), com uma localização preferencialmente à direita do cólon, uma idade de inicio mais tardia e um menor risco de carcinoma colo-rectal (até 70%) FENÓTIPOS – MUTYH PAF atenuada e clássica – mutações bi-alélicas do gene MUTYH em cerca de 1/3 dos casos de PAF ateuada e em cerca de 10% dos casos de PAF clássica CORRELAÇÃO FENÓTIPO-GENÓTIPO De acordo com a correlação entre o genótipo e o fenótipo, a PAF pode ser classificada em 3 categorias: a) Polipose agressiva (início da doença mais precoce, maior número de pólipos e associada a mutações sobretudo do codão 1309), a PAF atenuada (associada a mutações nas extremidades do gene APC) e PAF clássica (corresponde ao fenótipo intermédio, cujas mutações ocorrem nas restantes regiões do gene) b) PAF atenuada (associada a mutações nas extremidades do gene APC) c) PAF clássica (corresponde ao fenótipo intermédio, cujas mutações ocorrem nas restantes regiões do gene) MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Podem apresentar hemorragias gastrointestinais, dor abdominal e diarreia, contudo a maior parte permanece completamente assintomática, até surgirem os sintomas de carcinoma colo-rectal. Ao nível do colon e recto, a endoscopia flexível é considerada “Padrão ouro” para rastreio de doentes com PAF, está irá revelar a existência de numerosos pólipos adenomatosos. O número de pólipos é variável e os doentes podem ser classificados como tendo uma polipose ligeira (100-1000 pólipos), ou uma polipose severa (mais de 1000 pólipos). PAF CLÁSSICA → Pólipos apresentam-se como pequenas lesões com relevo e de contornos redondos. PAF ATENUADA → Pólipos apesar de também serem de pequenas dimensões (<1cm), têm uma aparência achatada, apresentando uma elevação mínima da mucosa. A lesão patognomónica da PAF consiste num “adenoma unicriptal”, que corresponde a uma cripta única envolvida por epitélio adenomatoso. O desenvolvimento adenomatoso geralmente inicia-se ao nível do recto e vai progredindo, acabando por envolver toda a mucosa do cólon. A maior parte dos pólipos são tubulares, se bem que alguns podem ser túbulo-vilosos, já as lesões puramente vilosas são raras. Os carcinomas são mais frequentes no cólon esquerdo, contudo podem surgir em qualquer porção do cólon. A maior parte parece desenvolver-se a partir dos pólipos pré-existentes, sobretudo daqueles que possuem maiores dimensões, com ulceração e contornos irregulares, apoiando, deste modo, a sequencia adenoma-carcinoma. Segundo local mais frequentemente envolvido na PAF é o intestino delgado, sendo o duodeno o local mais comum para o surgimento de lesões malignas. A hipertrofia congénita do epitélio pigmentar da retina é uma manifestação extraintestinal muito comum. Este achado benigno ocorre em aproximadamente 70%- 80% dos doentes. Esta lesão é assintomática e não demonstra progressão para malignidade, podendo ser observada através de fundoscopia. A existência de múltiplas lesões destas e com uma distribuição bilateral é uma manifestação típica da PAF, com uma especificidade de 95%-100%. → Considerado um excelente ponto de partida para o rastreio da PAF antes de avançar para os testes genéticos. O carcinoma da tiroide pode também surgir associado à PAF, sendo o tipo papilar o mais frequente nestes doentes. Este geralmente é multifocal e confinado a um único lóbulo. De um modo geral, os carcinomas da tiroide associados à PAF apresentam um comportamento não agressivo, com uma baixa incidência de doença metastática e a uma baixa mortalidade. Os tumores desmóides são um componente importante do fenótipo da PAF e surgem em cerca de 30% dos doentes que possuem uma mutação germinal no gene APC. A proliferação de fibroblastos leva à formação de lesões e tumores no interior do abdómen, podendo envolver o mesentério, a parede abdominal e locais extraabdominais como os membros. DIAGNÓSTICO Deve ser suspeitado em qualquer doente que possua 10 ou mais pólipos adenomatosos, independentemente da colonoscopia ter sido feita por rastreio ou por investigação de sintomas como hemorragias gastrointestinais, dor abdominal e/ou diarreia. Para fazer um diagnóstico definitivo de PAF é necessário recorrer a testes genéticos para a pesquisa de mutações na linha germinativa do gene APC, contudo, previamente aos testes genéticos deve-se oferecer aconselhamento genético aos doentes. Existem vários testes genéticos a que se pode recorrer, nomeadamente a sequenciação total do gene APC (teste com maior sensibilidade mas muito dispendioso), teste da proteína truncada (menos dispendioso mas menos sensível) e a análise de Southern blot. Quanto maior o número de adenomas detectados e quanto mais forte for a história familiar de polipose, maior a probabilidade de se tratar de PAF. Se for detectada uma mutação, devem ser feitos testes genéticos específicos para essa mutação a familiares de risco do doente estudado. Isto inclui todos osparentes em primeiro grau do doente, bem como todos os familiares em primeiro grau daqueles que posteriormente são identificados como portadores da mutação. Aconselhase que as crianças em risco devam fazer rastreio genético por volta dos 10 anos, apesar desta idade poder ser ajustada com base na idade média de surgimento de pólipos na sua família VIGILÂNCIA Os indivíduos com história familiar de PAF devem ser submetidos a aconselhamento genético e a testes de rastreio entre os 10-12 anos de idade, para a identificação de mutações. Posto isto, os doentes com história pessoal de PAF clássica devem ser submetidos a colectomia profiláctica na altura apropriada. Já os doentes sem manifestações mas com história familiar de PAF com uma mutação APC conhecida, devem realizar sigmoidoscopia flexível ou colonoscopia a cada 12 meses a começar entre os 10 e 15 anos. No caso dos doentes que não possuem manifestações, mas têm história familiar de mutação, sem no entanto serem submetidos a testes genéticos, estes devem fazer o seguinte esquema de vigilância: colonoscopias anuais a começar entre os 10-15 anos, sendo que a frequência deve ir diminuindo a cada década em que não se encontre nada. Após os 50 anos, os doentes são aconselhados a realizar sigmoidoscopia a cada 5 anos. Como também já foi referido anteriormente, um dos riscos da PAF, apesar de baixo, é o desenvolvimento de carcinoma gástrico a partir dos pólipos das glândulas fúndicas. Apesar do baixo risco, deve instituir-se um programa de vigilância para o evitar. Sendo assim, está recomendada uma esófagogastroduodenoscopia em indivíduos com PAF a partir dos 25 anos ou então antes da colectomia e esta deve ser repetida a cada 1 a 3 anos Risco de carcinoma no intestino delgado, mais precisamente no duodeno. A vigilância deve ser iniciada por volta dos 20-25 anos, sendo que o estudo endoscópico deve ser realizado a cada 2-3 anos destacam-se as síndromes de câncer hereditário em que o fenótipo característico é o desenvolvimento de câncer, como Câncer Colorretal Hereditário Não Poliposo (HNPCC), Polipose Adenomatosa Familiar (PAF), Retinoblastoma, Síndrome de Câncer de Mama e Ovário Hereditários (HBOC), Síndrome de Câncer de Mama e Colorretal Hereditários (HBCC), Doença de von HippelLindau (VHL), Síndrome de Li-Fraumeni etc. Alguns tipos chamam a atenção por estarem relacionados às formas hereditárias, como câncer de mama triplo negativo, câncer de mama em homens, câncer de ovário, câncer colorretal (com ausência da expressão das proteínas MSH2, MLH1, PMS2 e MSH6), câncer gástrico do tipo difuso e tumores adrenocorticais em crianças. Ainda podemos citar grupos mais suscetíveis a alguns tumores, como por exemplo o aumento da prevalência do câncer de mama e ovário entre pessoas das comunidades judias Ashkenazi e a população do Sul e Sudeste do Brasil, onde existe mais casos da síndrome de Li-Fraumeni, que aumenta o risco para tumores de partes moles, ósseos, mama, glândulas adrenais e entre outros. CÂNCER E HEREDITARIEDADE Câncer Familiar: Freqüência maior de alguma tipo de câncer em uma família porém sem um padrão de transmissão claramente definido. Não existe um fenótipo específico associado. Parece ser múltiplos alelos de baixa penetrância. BRCA 1 e BCRA2 – para câncer de mama - 3% dos Ca de mama Tumores que podem apresentar caráter familiar: Melanomas familiares, cólon, mama, ovário e cérebro, leucemias e linfomas Síndromes neoplásicas Hereditária Dominantes : Herança de uma mutação em um único gene autossômico dominante aumenta o risco de desenvolver câncer – geralmente a mutação é uma deleção de um alelo do gene de supressão tumoral; ou seja a pessoa nasce com a primeira mutação o que aumenta muito o risco de fazer as demais mutações que levam ao câncer Exemplo: Retinoblastoma : os portadores de mutação de um gene(alelo) supressor Rb aumenta em 10000 vezes o risco da criança desenvolver retinoblastoma bilateral e um osteossarcoma secundário. Polipose adenomatosa familiar: mutação de gene APC ✓ Síndrome de Li-Fraumeni: gene p53 – múltiplos tumores ✓ Síndrome do Ca de mama concomitante com Ca de ovário: gene BRCA 1 e 2 ✓ Neurofibromatose gene NF1 e 2 Síndromes do Defeito no Reparo do DNA: Herança autossômica recessivo – herança de uma mutação em um gene de reparo Doenças raras: Xeroderma pigmentosum, Síndroem ataxia-telangiectasia, sídrome de Bloom, e o HNPCC (Ca de cólon não associado à polipose heredo familiar Se caracteriza por múltiplos tumores, portanto as chancer de um ser maligno é muito maior Interações dos fatores genético e Não genéticos: As neoplasia são em sua maioria por fatores ambientais, mas a falta de história familiar NÃO exclui a hereditariedade. Fatores genético e Não genéticos interagem COMO SABER SE UM INDIVÍDUO TEM UMA SÍNDROME DA NEOPLASIA HEREDITÁRIA? LOCALIZAÇÃO DA MUTAÇÃO EM CÉLULAS SOMÁTICAS DE LOCALIZAÇÃO DIFERENTE DO TUMOR EX: SANGUE, FIBROBLASTO, ESFREGAÇO DA MUCOSA ORAL ETC BASES GENÉTICAS -Uma mutação pode ocorrer espontaneamente em uma célula durante o seu crescimento ou desenvolvimento, e esta mutação somática pode resultar em uma proliferação de células contendo material genético alterado (mutado). A maioria dos genes mantém sua função mesmo que um dos alelos seja inativado, portanto, para que haja perda da função gênica, fato que pode levar a um processo de neoplasia, é preciso que ambos os alelos sejam inativados. -No caso do câncer colorretal esporádico, ambos os alelos devem ser desligados por eventos genéticos fortuitos, como mutações somáticas, deleções ou hipermetilação. Via de regra, varias décadas são necessárias para que ambos os alelos dos genes envolvidos com o mecanismo de tumorigênese sejam perdidos e esta pode ser uma das explicações do porquê a freqüência de câncer colorretal esporádico é maior em indivíduos com idade mais avançada. -Uma mutação que ocorra antes ou durante a formação do zigoto é chamada de mutação germinativa e será transmitida para todas as células formadoras do organismo. Portanto, desta forma, uma mutação presente nos gametas pode ser transmitida pelos pais como um defeito hereditário. -Quando, ao nascimento, um dos alelos já está mutado, o alelo normal (selvagem) remanescente é responsável por manter a homeostase. Neste caso, apenas um evento genético esporádico será necessário para "desligar" este alelo selvagem e inativar totalmente o gene. -Portanto, os pacientes portadores de mutações germinativas freqüentemente desenvolvem câncer precocemente e, uma vez que a mutacão está presente em todas as células nucleadas do indivíduo, a doença associada a ela é, na maioria das vezes, multifocal. -Os genes mutados nos diferentes tumores humanos pertencem a três diferentes classes: oncogenes, genes supressores de tumor e genes de reparo de DNA°. -Os oncogenes são genes responsáveis, em uma célula normal, pelo estimulo da proliferação celular. A mutação em um destes genes pode levar ao descontrole da proliferação celular e, conseqüentemente, ao câncer. Os genes supressores de tumor são responsáveis pelo controle do crescimento celular, enquanto as enzimas que monitoram o DNA recém-duplicado e corrigem eventuais erros ocorridos durante a replicação são codificadas por um grupo de genes chamados Genes de Reparo do DNA. ORIENTAÇÕES AO PACIENTE Pólipos: Os pólipos dividem-se em dois grupos: aqueles sem e aqueles com potencial de malignidade. Os primeiros correspondem a 30% de todos os pólipos e não se transformam em câncer. Os pólipos com potencial de malignidade correspondem a 70% de todos os pólipos. Fazem parte desse grupo os pólipos adenomatosos tubulares (75% a 85%), os tubulovilosos (10% a 25%) e os vilosos (5%). Os vilosos são os mais perigosos. Dieta: Definitivamente alguns tipos de alimento causam câncer colorretal. A ingesta de 50 gramas de carne vermelha processada(frios e embutidos) ao dia aumenta em 16% o risco de câncer colorretal. Já o consumo de 100 gramas de carne vermelha ao dia aumenta em 12% o risco. De maneira menos robusta, há associação de dieta rica em gordura e o desenvolvimento de câncer colorretal. Ou seja, muitos tipos de alimentos associados ao estilo de vida ocidental moderno, como alimentos processados e do tipo fast food têm contribuído para o crescente maior número de casos no mundo. Obesidade:A obesidade, em especial, o ganho de peso durante a fase de adulto e meia idade está relacionada ao desenvolvimento de câncer colorretal. Retocolite ulcerativa: É uma doença inflamatória que se instala no intestino grosso, caracterizada por surtos de diarreia, eventualmente sanguinolenta. Alguns estudos sugerem que até um em cada cinco pacientes com retocolite ulcerativa pode desenvolver câncer colorretal. Doença de Crohn: É uma doença inflamatória que também acomete o intestino grosso e provoca sintomas semelhantes aos da retocolite ulcerativa. Portadores da doença de Crohn correm risco duas vezes maior de desenvolver câncer de cólon e de reto, risco menor do que o observado na retocolite ulcerativa. História familiar: Pessoas que tenham um parente de primeiro grau com câncer colorretal correm risco duas vezes maior de desenvolver a doença. Cerca de um em cada cinco pacientes tem outros parentes com esse tipo de câncer. O risco é maior quando o parente é de primeiro grau, tem menos de 50 anos ou quando existem dois ou mais parentes acometidos pela doença. Síndromes genéticas: As duas síndromes mais frequentemente associadas com o câncer colorretal são a polipose adenomatosa familiar (FAP, sigla em inglês) e o câncer colorretal hereditário não polipose (HNPCC, sigla em inglês), também chamado de síndrome de Lynch. O risco de um portador de polipose adenomatosa familiar (causada por uma mutação no gene APC) desenvolver câncer colorretal após os 50 anos pode chegar a 100%. Felizmente, ela é rara, responsável por não mais que 1% de todos os tumores colorretais. O risco de um portador das alterações cromossômicas características das síndromes de Lynch desenvolver câncer colorretal pode chegar a 80%. Felizmente, ela também é pouco frequente, responsável por somente 3% a 4% dos tumores colorretais. Histórico pessoal de tumores colorretais: Cerca de 2% dos que já tiveram câncer colorretal desenvolverão um novo tumor primário em outro local do intestino grosso. Tabagismo: Embora a associação do cigarro com câncer colorretal não seja tão conhecida, como a observada no câncer de pulmão, fumantes correm, não só maior risco de desenvolver a doença, como de morrer por câncer colorretal. Ante a diversidade de fatores – de proteção ou de agressão – é possível estalecer um guia de orientação simples e concisco, dirigido para as medidas preventivas que, na pratica médica, para qualquer moléstia podem ser agrupadas nas seguintes categorias: 1. Medidas cientificamente provadas quanto à eficácia e à segurança ao longo do tempo. 2. Medidas que são efetivas, mas que ao longo do tempo provocam efeitos colaterais indesejáveis 3. Medidas que são provavelmente efetivas e seguras. 4. Medidas que são consideradas inefetivas e, 5. Medidas que não tem base cientiífica nem medida de efetividade e segurança. Para a prevenção do câncer colorretal, o que está cientificamente provado quanto à eficácia e segurança é o exame periódico de coloscopia - acessorada pelo exame proctológico e pesquisa de sangue oculto nas fezes, para todas as pessoas acima de 50 anos de idade, para os menores de 50 anos com história familiar de câncer do intestino grosso ou com sintomas e sinais intestinais suspeitos e para as pessoas com doença intestinal inflamatória ou outros fatores de riscos reconhecidos. Baseado na inibição das prostaglandinas – fator estimulador do crescimento dos pólipos - pelos antinflamatórios não esteroidais e alicerçados na sugestão de resultados de estudo experimentais e epidemiológicos humanos, de que a aspirina e outros antifinflamatórios não esteroidais poderiam ter efeito protetor contra o câncer colorretal, Thun e col123 programaram testar essa hipótese num estudo prospectivo sobre mortalidade numa população de 662500 adultos que usavam aspirina cronicamente. Concluíram da análise dos resultados, que o uso regular de baixas doses de aspirina pode reduzir o risco fatal do câncer colorretal. Esse tipo de informação faz parte da categoria 2. O mais impressionante efeito de antiinflamatório na regressão de pólipos foi demonstrado com o uso do sulindac124, potente inibidor da síntese das prostaglandinas, via Cox-1 e Cox-2, regressão que parece independer da inibição Cox. Contudo, essa droga é contra-indicada numa série grande de situações clínicas, tem efeitos colaterais indesejáveis e freqüentes e, além disso, pouco tempo após suspensão do tratamento, os pólipos reaparecem124(categoria 2). As medidas provavelmente efetivas e seguras, do item 3, reúnem as dietas "balanceadas" com uso limitado, não mais que 10% de gosduras saturadas como fonte energética, com o uso regrado de alimentos altamente calóricos (os carboidratos de um modo geral); com o aumento do consumo de frutas e vegetais, principalmente os ricos em fibras – evitando, se possível, os cereais – com a diminuição da ingestão de carne vermelha submetida a altas temperaturas; com a diminuição ou abolição do consumo de bebidas alcoólicas; com o abandono do hábito de fumar, inclusive na forma passiva; com o aumento das atividades físicas, de forma regular e com o controle do peso corporal. Faz parte, mas são consideradas inefetivas (item 4) a suplementação vitaminica (inclui a vitamina C – apesar das controvérsias - o cálcio e a vitamina D). Nesses casos, se não acertarmos no câncer, estaremos acertando em outras doenças, principalmentes as cardiovasculares que matam tanto quanto ou mais que o câncer colorretal. Por fim, para uso em casos especiais e com caráter individual, temos os testes genéticos para idendificação do risco de câncer hereditário e para o aconselhamento genético destinado às seguintes pessoas: 1. História familiar de câncer envolvendo parente com idade inferior a 50 anos; 2. Pessoas de família com polipose dos cólons; 3. Pessoas de famílias em que vários membros tenham tido câncer do intestino grosso; 4. Pessoas de família em que o câncer aparece em parentes jovens; 5. Pessoas de família com múltiplos cânceres (ovário, útero, mama, tireóide, sistema nervoso central etc.). Estabelecidas todas essas regras, os conselhos gerais a serem difundidos seriam, para todos os tipos de doenças neoplásicas, os seguintes: a. Dieta rica em vegetais e frutas, com baixo teor de gorduras saturadas (não mais que 10% do valor catórico total ingerido) e limitada quantidade de carboidratos de alto teor calóricos ("farinhas brancas" e açúcar, em geral) b. Suplemento diário de cálcio, vitamina D e uso de polivitaminicos que contenha pelo menos 400 mg de acido fólico c. Perder peso – mater o índice da massa corpórea igual ou inferior a 25 d. Atividade física regular como preparo físico para o desempenho das atividades civis e sociais e. Abolir o cigarro e ostentar campanha contra o fumo em ambientes fechados lembrando que ala de fumante e ala de não fumantes em restaurantes não faz diferença alguma; lembrar que é proibido fumar em recintos fechados; f. Aconselhar o paciente a se submeter aos programas de rastreamento de lesões pré-malignas de acordo com o que já está bem estabelecido (pesquisa anual de sangue oculto nas fezes, exame proctológico completo e, a cada 5 anos, a coloscopia. Em suma, o câncer colorretal é prevenível e, também, curável; a chave para para o alcance desses objetivos é relativamente simples e pode ser aplicada em escala populacional, sobretudo se formos capazes de conscientizar cada médico, em particular, independente da sua área especialde atuação e proporcionar às pessoas o mais fácil alcance às inforamações médicas expressas em termos simples sobre a profilaxia e o diagnóstico precoce dessa neoplasia maligna. Problema 03 P.P: Como ajudar as amigas a entender a importância do preventivo e os resultados dos exames? 1. Explicar o protocolo para o rastreio do câncer de colo uterino. (Quais exames são, função de cada exame, indicação de cada, tempo, idade…) (citologia, colposcopia e histológico) 2. Descrever a epidemiologia do câncer de colo no Brasil e no mundo 3. Descrever a fisiopatologia do câncer de colo, sinais e sintomas e diagnóstico. 4. Comparar aspectos normais e patológicos do colo associando aos achados nos exames das amigas. (Ver critérios de malignidade) 5. Descrever a célula neoplásico e como ela se comporta. 6. Explicar o que é o rastreamento e quais os critérios para realização. 7. Explicar a classificação das lesões intraepiteliais relacionadas ao câncer de colo uterino. (Lesão intraepitelial de baixo grau e etc ) 8. Descrever a conduta a ser tomada após análise dos resultados de Francisca e Madalena. 9. Realizar um fluxograma de atendimento do rastreio ao diagnóstico. Compreender histopatologia é fundamental para compreender a biologia do câncer. A análise histopatológica desempenha um papel fundamental na avaliação diagnóstica e prognóstica de tumores, assim como na compreensão das etapas da carcinogênese. Tumor inicial → Tumor Primário Tumores ectópicos desde que com origem no tumor primário → Metástases Tumores Benignos → Não invadem os tecidos adjacentes e crescem localmente Tumores Malignos → Invadem estruturas vizinhas e originam metástases NEOPLASIA Neoplasia é uma palavra que deriva do grego e significa “novo crescimento”, denotando a sua característica básica de ser uma proliferação celular anormal. Hoje, sabe-se que as neoplasias possuem um certo grau de autonomia, tendo o seu crescimento independente dos fatores regulatórios locais. Entretanto, sabe- se também que essas células são dependentes de alguns fatores do organismo, como: o aporte sanguíneo, nutrientes e, em alguns casos, de fatores/receptores hormonais. Segundo o Instituto Nacional de Câncer, o tumor é um aumento do volume em qualquer parte do corpo. Quando esse tumor é derivado de um crescimento celular, ele é chamado de neoplasia, essa neoplasia, por sua vez, pode ser benigna ou maligna e, quando maligna, é chamada de câncer. Os patologistas são capazes de diagnosticar uma neoplasia (e classifica-la como maligna ou benigna), com base nas características morfológicas do tecido. Todos os tumores, benignos e malignos, têm dois componentes básicos: ✓ Proliferação de células neoplásicas ✓ Proliferação do estroma de suporte constituído por tecido conjuntivo e vasos sanguíneos. Todas as neoplasias possuem duas estruturas em comum: o parênquima e o estroma. O parênquima é formado pelas células neoplásicas e vão determinar o comportamento da neoplasia. Já o estroma vai ser o tecido que vai dar a sustentação e a condição de crescimento à neoplasia, ele é constituído por tecido conectivo, vasos sanguíneos e células inflamatórias e vai envolver as células do parênquima. Dessa forma, essas estruturas mantêm uma comunicação constante fazendo com que haja a manutenção da neoplasia. A proliferação do estroma e o consequentes suprimento sanguíneo adequado são necessários, assim como o fornecimento da estrutura para a proliferação das células tumorais pelo tecido conjuntivo. Várias classificações foram propostas para as neoplasias e a mais utilizada leva em consideração dois aspectos básicos: o comportamento biológico (benigno ou maligno) e a histogênese (célula de origem). NEOPLASIAS BENIGNAS E MALIGNAS De acordo com o comportamento biológico, os tumores são divididos em benignos e malignos. Uma das etapas mais importantes do estudo das neoplasias é estabelecer essa diferença. Os critérios que permitem estabelecer com segurança o diagnóstico são, na maioria dos casos, morfológicos e encontram-se sumarizadas. Diferenciação: Os tumores benignos são geralmente bem diferenciados, enquanto os tumores malignos podem ser desde bem diferenciados a pouco diferenciados. A diferenciação é uma característica das neoplasias benignas, pois as células assemelham-se morfologicamente e funcionalmente com as células do tecido de origem, ou seja, são células ainda com um certo grau de funcionalidade e especialidade. Já a anaplasia é considerada uma característica de malignidade e pode-se dizer que é o contrário da diferenciação. Nesse caso, as células são tão diferentes (desdiferenciadas) de suas células antepassadas que fica difícil até de estabelecer o tecido de origem do tumor. ✓ Bem diferenciados ✓ Indiferenciados A falta de diferenciação, ou anaplasia, é marcada por uma série de alterações morfológicas. a) Pleomorfismo, tanto as células como os núcleos exibem variação no tamanho e na forma; b) Morfologia nuclear anormal, caracteristicamente os núcleos contêm uma abundância de DNA e são extremamente corados de forma escura- hipercromáticos. Os núcleos são desproporcionalmente grandes para a célula, e a relação núcleo-citoplasma pode chegar a 1:! Em vez do normal, 1:4 ou 1:6. A forma nuclear é muito variável, apresentando-se a cromatina muitas vezes agregada e distribuída ao longo da membrana nuclear. Grandes nucléolos estão geralmente presentes nesses núcleos. c) Mitoses, uma característica morfológica das mitoses na neoplasia maligna é o caráter atípico que pode levar à geração de células tripolares, quadripolares ou multipolares; d) Perda de polaridade: para além das anormalidades citológicas, a orientação das células anaplásicas encontra-se nitidamente perturbada. e) Outras características são a formação de células gigantes, algumas possuem apenas um único núcleo polimórfico enorme e outras, dois ou mais núcleos. Crescimento: A taxa de crescimento é também uma característica que permite a distinção entre um tumor benigno e maligno. ✓ Benignos → Crescimento lento e expansivo, possuindo um estroma adequado, com um bom suprimento vascular, raramente mostrando necrose e hemorragia ✓ Malignos → Crescimento rápido com a taxa de crescimento inversamente correlacionada ao seu grau de diferenciação. Devido ao seu carácter infiltrativo, alto índice de multiplicação celular, rapidez e desorganização no crescimento, geralmente apresentam uma desproporção muito grande entre o parênquima tumoral e o estroma vascularizado. Exibem frequentemente extensas áreas de necrose ou hemorragia. Encapsulamento: Os tumores benignos, que são encapsulados por tecidos conectivos, apresentam- se confinados dentro do tecido de origem. Os tumores malignos, por outro lado, podem adquirir a capacidade de penetrar a lâmina ou membrana basal, uma camada extracelular fina de mucopolissacarídeos e proteínas que separa o tecido epitelial dos tecidos conectivos subjacentes, vasos sanguíneos e linfáticos. A capacidade de penetrar a membrana basal leva à invasão local e a destruição do tecido adjacente. Morfologia: Na grande maioria dos casos, um tumor benigno pode ser distinguido de um tumor maligno com grande confiança em função da morfologia. Por vezes, no entanto, uma neoplasia desafia a categorização. O diagnóstico morfológico por si só nem sempre pode predizer o comportamento biológico ou curso clínico de uma neoplasia com certeza absoluta. No entanto, em geral existem critérios morfológicos pelos quais os tumores benignos e malignos podem ser diferenciados, bem como o comportamento dos tumores pode ser previsto Antigenicidade: As células dos tumores benignos, por serem bem diferenciadas, não apresentam a capacidade de produzir antígenos. Por outro lado, as células derivadas dos tumores malignos podem apresentar essa capacidade. Por exemplo, no câncer hepático,as células malignas voltam a produzir antígenos fetais (alfafetoproteína), que normalmente não são produzidos pelos hepatócitos e têm sido utilizados no diagnóstico deste tipo de câncer. Células Estaminais e Linhagens Celulares Cancerígenas: Um tumor clinicamente detectável contém uma população heterogênea de células, que teve origem no crescimento clonal da descendência de uma única célula. No entanto, tem sido difícil identificar as células-tronco tumorais, isto é, as células dentro de um tumor que têm a capacidade de iniciar e sustentar o tumor. Displasia: É encontrada principalmente em epitélios, e é caracterizada por um conjunto de mudanças que incluem a perda de uniformidade das células individuais, bem como uma perda na sua arquitetura espacial. As células displásicas também apresentam um considerável pleomorfismo e muitas vezes contêm núcleos hipercromáticos que são anormalmente grandes para o tamanho da célula. O número de mitoses é mais abundante do que o habitual, embora quase sempre obedeçam a padrões normais. A arquitetura do tecido pode ser desordenada, no entanto estas alterações estão confinadas a uma camada no interior do epitélio. Invasão local: Quase todos os tumores benignos crescem como massas expansivas que permanecem no seu local de origem e não têm a capacidade de infiltração, invasão ou metástase para locais distantes. Ao crescerem, expandem-se lentamente e levam a que se desenvolva uma faixa de tecido compacto, às vezes denominado cápsula fibrosa, que os separa do tecido hospedeiro. Essa cápsula é derivada em grande parte do estroma do tecido nativo, como resultado da atrofia das células parenquimatosas sob a pressão de expansão do tumor. Esse encapsulamento não impede o crescimento tumoral, mas mantém o tumor benigno como uma massa discreta, facilmente palpável e que pode ser cirurgicamente removida. A maioria dos tumores malignos é invasiva e pode, obviamente, penetrar as paredes do órgão. Esses tumores não reconhecem as fronteiras anatômicas normais. Essa capacidade invasiva torna a sua ressecção cirúrgica difícil e, mesmo se o tumor aparenta estar bem circunscrito, é necessário eliminar uma considerável margem de tecido aparentemente normal adjacente ao tumor infiltrativo. Próximo ao desenvolvimento de metástases, a invasividade é a mais fiável característica que diferencia as lesões malignas de benignas. Tem-se observado que alguns cânceres parecem evoluir a partir de uma pré-fase referida como carcinoma in situ. Isso frequentemente ocorre em tumores de pele, mama e alguns outros sítios, sendo o melhor exemplo o carcinoma do colo uterino. Os tumores epiteliais in situ exibem as características citológicas de malignidade, sem invasão da membrana basal. Essas lesões podem ser consideradas um passo inicial de um tumor invasivo, que com o tempo vai penetrar além da membrana basal e invadir o estroma. Metástases: As metástases marcam de forma inequívoca as neoplasias como malignas, porque as neoplasias benignas não metastizam. A capacidade de invasão dos tumores permite que estes penetrem nos vasos sanguíneos e linfáticos e se disseminem por todo o organismo. Em geral, os tumores mais agressivos e de mais rápido crescimento têm uma maior probabilidade devirem a metastizar. A disseminação dos tumores pode ocorrer por diversos mecanismos, entre eles: (1) invasão direta de cavidades ou superfícies corporais; (2) disseminação linfática; (3) disseminação hematogênica. DESENVOLVIMENTO DOS TUMORES É PROGRESSIVO Diferentes estádios podem refletir que estes tumores estão em fases diferentes de evolução, apresentando graus de agressividade e capacidade de invasão distintos. Tumores hiperplásicos → células que são ligeiramente diferente das normais, salientando-se apenas um aumento marcado no número de células. Metaplasia → Alteração mínima encontrada em tumores, presença de um tipo celular distinto que habitualmente não se encontra presente naquele local. Deve- se a uma alteração na diferenciação das células estaminais desse tecido, muitas vezes como resposta a uma agressão prolongada no tempo. Displasia → Habitualmente existem alterações citológicas que incluem variações no tamanho do núcleo, aumento da fixação de corantes ao nível do núcleo, aumento da relação núcleo-citoplasma, aumento da atividade mitótica e perda da estrutura citoplasmática habitual das células diferenciadas. A displasia é considerada uma transição entre um crescimento completamente benigno e um estado pré-maligno. Pólipos ou Papilomas → Alterações que podem ser detectadas a olho nu e contêm todas as células existentes no tecido normal. Ao ser analisado ao microscópio, este tipo de crescimento adenomatoso apresenta características displásicas, no entanto o crescimento é interrompido num determinado ponto e respeita os limites da membrana basal. Até que a membrana basal seja infringida, esta alteração é considerada benigna. Carcinoma in situ → Quando as mudanças displásicas se tornam mais evidentes e envolvem toda a espessura do epitélio, mas a lesão permanece confinada ao tecido normal, é considerado um estádio pré-cancerígeno. Tumor invasivo → Uma vez que as células tumorais avancem além dos limites normais. Tumor Maligno (Câncer) → Invade a membrana basal, o que pela primeira vez põe em risco potencial a vida do hospedeiro. Métodos que possam definir a rapidez do crescimento e a presença ou não de metástases são necessários à avaliação do prognóstico e tratamento a ser instituído. Entre esses métodos, os mais utilizados são a graduação histológica e o estadiamento. Estes sistemas de classificação foram desenvolvidos para expressar, pelo menos em termos semiquantitativos, o nível de diferenciação e a extensão da disseminação de um câncer no doente, como os parâmetros da gravidade clínica da doença. GRADUAÇÃO E ESTADIAMENTO DOS TUMORES MALIGNOS Graduação Histológica: A graduação histológica de um tumor é baseada no grau de diferenciação das células tumorais e no número de mitoses dentro do tumor como presumível correlação entre a neoplasia e a sua agressividade. Isto é, este sistema de classificação é uma medida da anaplasia celular (reversão da diferenciação) na amostra de tumor, e é baseado na sua semelhança com as células do tecido normal que se presume que tenha dado origem ao tumor. Os tumores podem ser classificados como: ✓ Grau I (75 a 100% diferenciados) ✓ Grau II (50 a 70%) ✓ Grau III ( 25 a 50%) ✓ Grau IV ( 0 a 25%) Estadiamento O estadiamento do câncer é baseado no tamanho da lesão primária, no seu grau de disseminação para gânglios linfáticos regionais, bem como na presença ou ausência de metástases por via sanguínea. Este sistema de classificação utiliza o chamado o TNM: tamanho do tumor primário (T); extensão da disseminação para linfonodos regionais (N); presença ou não de metástases (M). O estadiamento TNM varia para cada tipo de câncer, mas existem princípios gerais. Com a crescente dimensão, a lesão primária é caracterizada de T1 a T4, T0 é adicionado para indicar apenas uma lesão no local. N0 significaria o não envolvimento de gânglios linfáticos, enquanto N1 a N3 denotam o envolvimento de um maior número e variedade de gânglios. M0 significa sem metástases distantes, enquanto o M1 ou por vezes M2 indicam a presença de metástases por via sanguínea e um parecer sobre a sua quantidade. A combinação das diversas variantes de T, N e M determinam o estádio clínico do doente que varia de I a IV. Anatomia: O colo é a porção cilíndrica do útero em contato com a vagina. Mede cerca de 3 a 4cm de comprimento e relaciona-se anteriormente com a bexiga, posteriormente com o reto e na parte superior com o corpo uterino. A porção externa do colo ou ectocérvice faz saliência no lúmen da vagina e é revestida pelo epitélio pavimentosoestratificado enquanto as mucosas do canal endocervical e istmo são revestidas por um epitélio colunar simples secretor de muco. A região em que esses dois epitélios se encontram é denominada junção escamo-colunar (JEC). A região próxima da JEC é o local preferencialmente infectado pelo HPV e onde a maioria dos carcionamas invasores do colo do útero se originam. História Natural: O câncer do colo de útero é precedido por mudanças displásicas na JEC conhecidas como neoplasias intra-epiteliais cervicais (NIC) que podem progredir para o câncer invasor. Essas lesões foram descritas no início do século XX e receberam a denominação de displasia (leve, moderada, severa) e carcinoma in situ. Em 1967, Richard introduziu o termo neoplasias intra-epiteliais do colo do útero (NIC), dividindo-as em graus I, II e III de acordo com seu potencial evolutivo. ✓ Displasia leve → Neoplasia intra-epitelial de grau I (NIC I) ✓ Displasia moderada → Neoplasia intra-epitelial de grau II (NIC II) ✓ Displasia acentuada e carcinoma in situ → Neoplasia intra-epitelial de grau III (NIC III) Em 1988, na cidade de Bethesda, um grupo de especialista criou o sistema Bethesda para classificar as alterações citológicas observadas nas lesões intra- epiteliais que precedem o carcinoma invasivo. O câncer do colo do útero tem como causa quase exclusiva a infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV), cujo desenvolvimento leva a transformações intra-epiteliais progressivas, seguindo 4 etapas (transmissão do HPV, persistência do vírus, progressão de um clone de células infectadas para uma lesão pré- cancerosa e invasão). Fatores de Risco: Multiplicidade de parceiros com histórico de infecções, a idade precoce na primeira relação sexual e a multiparidade. Outros fatores com papel ainda não conclusivo como tabagismo, alimentação pobre em alguns micronutrientes, principalmente vitamina c, betacaroteno e folato, e o uso de anticoncepcional. Quais os fatores de risco? O fator de risco mais importante para o desenvolvimento do câncer de colo uterino é a presença do vírus HPV (human papillomavirus) com seus subtipos oncogênicos. Mais que 97% dos tumores de colo uterino contêm DNA do HPV. Embora muitos tipos de HPV tenham sido associados com neoplasias anogenitais, os tipos 16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56 e 58 causam a maioria dos tumores invasivos.(1) Outros fatores associados com o desenvolvimento do câncer de colo uterino incluem início precoce de atividade sexual (< 16 anos), um alto número de parceiros sexuais ao longo da vida e história de verrugas genitais. Pacientes imunossuprimidas usando drogas imunossupressoras também apresentam risco aumentado desta neoplasia. Por fim, um dos fatores de risco mais importantes é o tabagismo ou mesmo exposição ao ambiente do tabaco, pois agentes carcinogênicos específicos do tabaco, presentes no muco e epitélio cervical, podem danificar o DNA das células do colo uterino, propiciando o processo neoplásico. FISIOPATOLOGIA HPV Existem 100 tipos de HPV, dentre os quais 14 são cancerígenos, com destaque para os tipos 16 e 18, responsáveis por 70% dos casos de câncer do colo do útero, sendo, portanto, tipos de alto risco. canal. O HPV acomete justamente a zona T, onde ocorre metaplasia escamosa, em que há diferenciação colunar em escamosa, resultando em neoplasias cervicais na ação do HPV. Qual o quadro clínico, sinais e sintomas do câncer do colo do útero? O tumor de colo uterino se apresenta na sua fase inicial de uma forma assintomática ou pouco sintomática, fazendo com que muitas pacientes não procurem ajuda no início da doença. O câncer de colo uterino cresce localmente atingindo vagina, tecidos paracervicais e paramétrios, com isso, podendo comprometer bexiga, ureteres e reto. A disseminação à distância ocorre principalmente por via linfática, envolvendo inicialmente os linfonodos pélvicos, e, após, os para-aórticos. A apresentação clínica depende principalmente da localização e extensão da doença. A paciente pode referir secreção vagina amarelada fétida e até sanguinolenta, ciclos menstruais irregulares, spotting intermenstrual, sangramento pós-coital e dor no baixo ventre. Nos estádios mais avançados, a paciente pode referir dor no baixo ventre mais importante, anemia, pelo sangramento, dor lombar, pelo comprometimento ureteral, hematúria, alterações miccionais, pela invasão da bexiga, e alterações do hábito intestinal, pela invasão do reto. As pacientes podem sentir dores na coluna lombar e bacia pélvica, pelo comprometimento, às vezes, da parede pélvica. Diagnóstico clínico e exames complementares ✓ O exame citopatológico é o método de rastreamento do câncer do colo do útero, indicado para a população alvo de 25 a 64 anos, a cada três anos, após dois exames anuais consecutivos normais (INCA, 2016; 2021) ✓ A colposcopia é um exame de diagnóstico onde, através de um aparelho chamado colposcópio (que possui lentes de aumento parecido com um binóculo), examinamos o Trato Genital Feminino. A Colposcopia e a citologia oncótica cérvico/vaginal (Papanicolau) são complementares. ✓ Quando a colposcopia indica a presença de alterações na parede do útero, o médico irá então pedir a realização de um exame de um exame histopatológico – BIOPSIA. Epidemiologia e Prevenção: O câncer do colo do útero é a segunda neoplasia mais comum entre mulheres no mundo sendo responsável, atualmente, por cerca de 500 mil casos novos e pelo óbito de aproximadamente 230 mulheres. Quase 80% dos casos novos ocorrem em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento devido principalmente à falta de um programa de rastreamento adequado. No Brasil é a segunda neoplasia maligna mais frequente no sexo feminino; O câncer do colo do útero é o segundo tipo de câncer mais frequente em mulheres que vivem em regiões menos desenvolvidas do mundo. Em 2018, foram 570 mil novos casos (84% dos novos casos no mundo). No Brasil, excluídos os de tumores de pele não melanoma, o câncer do colo do útero é o terceiro tipo de câncer mais incidente entre mulheres. Para o ano de 2023 foram estimados 17.010 casos novos, o que representa uma um risco considerado de 13,25 casos a cada 100 mil mulheres (INCA, 2022). Mato Grosso do Sul tem uma taxa estimada de 17,73 casos para cada 100 mil mulheres. Na análise regional, o câncer do colo do útero é o primeiro mais incidente na região Norte (26,24/100 mil) e o segundo nas regiões Nordeste (16,10/100 mil) e Centro-Oeste (12,35/100 mil). Já na região Sul (12,60/100 mil) ocupa a quarta posição e, na região Sudeste (8,61/100 mil), a quinta posição (INCA, 2019). Estima-se que o tempo médio entre a lesão inicial e a fase clínica seja de 10 a 15 anos, permitindo um alto potencial de prevenção e cura. A prevenção do câncer do colo de útero é realizada por meio de um exame ginecológico chamado Papanicolau (citopatológico do colo do útero). O objetivo principal é diagnosticar as lesões pré-malignas do câncer do colo do útero. O exame citopatológico também pode identificar condições não neoplásicas como infecção ou inflamação. O INCA orienta coleta anual para mulheres sexualmente ativas principalmente entre 25 e 59 anos de idade e após 2 exames consecutivos anuais normais e coleta a cada 3 anos. RASTREAMENTO Cobertura, periodicidade e população-alvo Cobertura: Atingir alta cobertura da população definida como alvo é o componente mais importante no âmbito da atenção primária, para que se obtenha significativa redução da incidência e da mortalidade por câncer do colo do útero. Países com cobertura superior a 50% do exame citopatológico realizado a cada três a cinco anos apresentam taxas inferiores a três mortes por 100 mil mulheres por ano e, para aqueles com cobertura superior a 70%, essa taxa é igual ou menor a duas mortes por 100 mil mulheres por ano. Periodicidade: Reunião de Consenso, em 1988 definiu que, no Brasil, o exame
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