Exame de imagem no abdome agudo inflamatório

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Exame de imagem no abdome agudo inflamatório
OBJETIVOS 
· Entender como decidir se os exames de imagem são necessários e qual o método mais apropriado para avaliação de pacientes com dor abdominal 
· Revisar os principais achados de imagem nas causas mais comuns de abdome agudo inflamatório 
Qual exame de imagem é a melhor escolha pra responder à pergunta clínica? Começa na anamnese + exame físico, que vão gerar uma suspeita clínica (diagnóstico sindrômico) → eu preciso de exames complementares para confirmar minha suspeita clínica? Se não, fecho o diagnóstico clínico e faço o tratamento, se sim, a escolha do exame vai depender da suspeita clínica. 
Mas como eu escolho?
· Conhecimento da patologia 
· Conhecimento das principais características dos exames de imagem – qualidades e limitações 
· Meu paciente pode fazer este exame?
· Risco/benefício 
· Contraindicações 
ABDOME AGUDO
· É uma condição clínica que tem como principal sintoma a dor abdominal aguda, necessitando de avaliação e tratamento rápidos, seja este cirúrgico ou não 
· 4 a 5% dos atendimentos em serviços de emergência 
· Existem muitos tipos de abdome agudo, com causas abdominais e extra-abdominais
· O diagnóstico precoce é essencial para diminuir a morbimortalidade 
· Anamnese detalhada e exame físico minucioso são mais importantes do que qualquer exame complementar 
· A primeira avaliação é mais importante, porque a analgesia subsequente pode alterar o exame físico
· Avaliações seriadas pelo mesmo médico são a melhor forma de determinar a progressão ou a resolução da doença 
Diagnóstico sindrômico 
Classificação varia de acordo com o autor utilizado 
ROTINA DE ABDOME AGUDO – RADIOLOGIA CONVENCIONAL 
· 1 radiografia de tórax com o paciente em pé – existem causas torácicas de dor abdominal 
· 1 radiografia do abdome do paciente em pé 
· 1 radiografia do abdome do paciente deitado 
2 – região do fígado 
9 e 10 – linha do psoas – avalia pra ver se estão presentas 
Quando o delgado obstrui, tem o empilhamento de moedas 
Pneumoperitônio – ar entre a cúpula diafragmática e o fígado 
Sinal de Riggler – geralmente tem ar dentro dos órgãos, quando tem uma perfuração o ar sai e vai pra fora, ficando ar nos dois locais, então dá pra ver ar nas duas partes. 
Distensão de cólon – prestar atenção nas haustrações e o fato de estar localizado na periferia 
ULTRASSONOGRAFIA 
· Principais vantagens: ausência de radiação ionizante; disponível em grande parte dos serviços de emergência 
· Desvantagens: operador dependente; avaliação limitada do retroperitônio e alças intestinais 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
· É o método que apresenta maior acurácia para identificação da causa de dor abdominal 
· Sensibilidade/especificidade ~95% → melhor método pra ver abdome
· Porém não deve ser utilizado em todos os casos devido a: 
· Radiação ionizante 
· Especialmente em crianças, adultos jovens e gestantes 
· Contraste iodado – alergia/nefropatia 
· Deve se considerar o risco/benefício dependendo da suspeita clínica 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
· Excelente alternativa em situações em que a USG foi inconclusiva e a tomografia não pode ser utilizada ou precisa ser evitada:
· Gestantes/crianças (ausência de radiação ionizante);
· Alergia ao contraste iodado;
· Acurácia semelhante à tomografia para abdome agudo inflamatório
· Principais desvantagens:
· Alto custo e baixa disponibilidade;
· Interpretação mais complexa;
· Maior tempo de exame (requer maior colaboração do paciente - pelo menos 30 minutos para fazer sem se mexer);
· Contraindicações relacionadas ao campo magnético como no caso de pessoas com marca-passo cardíaco.
CASO CLÍNICO
Paciente feminina, 34 anos, apresentando dor abdominal em cólica em epigástrio e HCD ha 2 horas, após refeição copiosa, associada a náuseas e 1 episodio de vomito. Nega febre, sem comorbidades. Exame Físico: BEG, corada, hidratada, estável hemodinamicamente, ACP fisiológica. Abdome flácido, globoso por adipocidade, RHA+, doloroso a palpação superficial em epigástrio e HCD, com defesa voluntaria, Sinal de Murphy positivo.
Principal HD? Se eu acho que é uma gastrite, não vou pedir exame nenhum, já se eu achar que é uma colecistite eu vou pedir um exame, que pra esse caso é a ultrassonografia. 
Vesicula inflamada com a presença de um cálculo 
Vesícula normal 
COLECISTITE AGUDA 
· Principal condição aguda da vesícula biliar 
· 90-95% obstrução do colo vesicular ou no ducto cístico por cálculo 
· Fatores de risco: sexo feminino, idade > 40 anos, multiparidade e obesidade 
· Na história, 75% já tiveram sintomas de cólica biliar prévia 
· Perfuração em 10% - mortalidade de 20%, demora no diagnóstico 
· Colecistite alitiásica – 5 a 10%, crianças, pacientes debilitados (diabéticos, IRC, AIDS); associada à nutrição parenteral – a pessoa não tem estimulo hormonal pra se alimentar, então a bile começa a ‘acumular’ e forma a lama biliar que pode ir para o colo e obstruir, igual a pedra. 
Homem, 40 anos, etilista e tabagista, ha 1 dia com dor epigástrica associada a náuseas e alguns episódios de vômitos após libação alcoólica. Fez uso de Diclofenaco, com melhora temporária, mas refere que ha +/- 3h houve uma piora aguda da dor, que agora esta em todo o abdome. Nega febre. Exame Físico: posição antálgica com flexão de quadril, descorado (1+/4), desidratado (1+/4), afebril, anictérico, orientado. FR 23irpm, FC 110bpm, PA 110X60mmHg. Abdome tenso, doloroso a simples percussão em epigástrio e em flancos, Blumberg positivo em todo o abdome. 
Principal HD? Pancreatite aguda.
Foi feito um RX de abdome agudo que veio normal, mas é importante pra pensar em doença inflamatória, não em doença obstrutiva. 
Calcificação na topografia do pâncreas, característico nas pancreatites crônicas 
PANCREATITE AGUDA
· Enzimas pancreáticas inadequadamente ativadas 
· Edema, hemorragia e até necrose pancreática e peripancreática 
· Repercussão sistêmica – hipovolemia e comprometimento de múltiplos órgãos 
· 80 casos para cada 100k de habitantes 
· Mortalidade 10 a 15%
· Quadro clinico 
· Exame de imagem de eleição – tomografia computadorizada 
· Ultrassonografia 
· Limitação – distensão gasosa 
· Detecção de litíase biliar 
· Aumento volumétrico 
· Hipoecogenicidade difusa ou focal – porque entra água no local 
· Dilatação de Wirsung 
· Perda de definição dos limites – devido a inflamação 
· Áreas hiperecogênicas – hemorragia 
· Coleções – as vezes é o único achado 
Pâncreas cresce e fica com área hipoecogênica ao em volta 
Pâncreas normal na tomografia – contornos lobulados, gordura em volta do pâncreas está cinza. 
Pâncreas cresce, perde a definição (não paece mais uma ‘nuvenzinha’) e a área em volta não é mais escura e uniforma.
A tomografia é melhor porque o pâncreas é retroperitoneal e a tomo não tem problemas com isso, já a USG sim. 
Indica o grau da pancreatite de acordo com a TC (avalia achado topográfico e necrose pancreática- por constate).
A parte preta dentro do pâncreas é gas, então indica que teve uma perfuração e isso aumenta muito a mortalidade
CASO CLÍNICO 3: mulher, 26 anos, refere dor abdominal em baixo ventre há 2 dias, com piora progressiva. Refere sensação de febre hoje pela manhã, mas não mediu. Refere náuseas, nega vômitos, hiporexia. DUM há 15 dias. Nega disúria. Ao exame: BEG, corada, hidratada, afebril no momento, FC 80bpm. Abdome flácido, doloroso a palpação superficial em hipogástrio e FID, Blumberg positivo em FID. Giordano negativo. 
HD= apendicite, diverticulite de ceco, ileíte terminal, cisto de ovário roto, gravidez ectópica. Principal 
HD= Apendicite.
Nessa imagem vemos o apendicolito, uma calcificação que se forma no apêndice que pode levar a apêndice, mas é raro. 
APENDICITE AGUDA 
· Principal causa de cirurgia abdominal de urgência; 
· 250.000 casos por ano nos EUA; 
· Incide em todas as idades; 
· Mais frequente em adulto jovem; 
· Dor peri-umbilical irradiada para fossa ilíaca direita; 
· Acompanhada de náuseas, vômitos, anorexia, febre baixa; 
· Evolução de poucas horas a 1 dia; 
· Sinal de Blumberg, Sinalde Rovsing presentes; 
· Quadro típico em 66% dos casos; 
· Acurácia da USG: Sensibilidade 75-90% e especificidade 86-100% - muitos fatores dificultam o exame, como obesidade e localização do apêndice, que pode ser retrocecal 
· Técnica da compressão gradual (vai apertando o órgão e se ele estiver normal, ele fecha/colaba, quando o apendicite esta inflamado ele não fecha); 
· Transdutores lineares de alta resolução.
Apêndice normal 
CASO CLÍNICO 4: Mulher, 60 anos, refere há 2 dias dor com piora progressiva em flanco e FIE. Refere sensação de febre, mas não mediu. Refere constipação crônica até 3 dias sem evacuar. Não evacuou desde o início do quadro. Flatus presentes. Hiporexia. Nega náuseas ou vômitos. Diabética. Ao exame: BEG, corada, hidratada, afebril, eupneica, orientada, FC 90bpm, ACP fisiológica. Abdome flácido, RHA+, doloroso a palpação de flanco e FIE com Blumberg duvidoso. Toque retal com pequena quantidade de fezes na ampola retal.
DIVERTICULITE 
· Doença diverticular dos cólons que evolui para diverticulite (1/3 população acima de 50 anos e 2/3 da população acima de 80 anos);
· Diverticulite aguda (25% da população com doença diverticular podem evoluir com diverticulite); 
· Inflamação aguda de um ou mais divertículos cólicos; 
· 90% ocorre no cólon sigmoide (onde há mais divertículos).
· Quadro clínico clássico
· Dor em fossa ilíaca esquerda ou suprapúbica; 
· Massa abdominal (plastrão) na palpação; 
· Febre; 
· Náuseas e vômitos; 
· Dor a descompressão brusca em FIE; 
· Leucocitose.
· Melhor exame: tomografia!
Ultrassonografia