ITU

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iNFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO”
A infecção do trato urinário (ITU) é uma doença humana comum e dolorosa que, felizmente, responde rapidamente à moderna
antibioticoterapia.
➢ Descrever a epidemiologia das infecções urinárias, principais fatores de risco, principais bactérias envolvidas,
formas de aquisição (via baixa ou hematogênica, no caso de uma pielonefrite).
EPIDEMIOLOGIA
É a principal causa de internação.
Pode ser infecção de comunidade, hospitalar ou ascendente.
Exceto em lactentes e idosos, a ITU ocorre muito mais frequentemente nas mulheres do que nos homens. Durante o período
neonatal, a incidência de ITU é ligeiramente maior entre indivíduos do sexo masculino, em comparação com os do sexo feminino,
visto que os lactentes do sexo masculino apresentam mais comumente anomalias congênitas do trato urinário.
Depois dos 50 anos de idade, a obstrução por hipertrofia prostática torna-se comum nos homens, e a incidência de ITU torna-se
quase tão alta nos homens quanto nas mulheres.
Até 50-80% das mulheres na população geral apresentam pelo menos uma ITU durante a sua vida – na maioria dos casos, cistite não
complicada. O uso recente de um diafragma com espermicida, as relações sexuais frequentes e uma história de ITU constituem
fatores de risco independentes para a cistite aguda.
A cistite está temporalmente relacionada com relações sexuais recentes de maneira dose-resposta, com aumento do risco relativo
que varia de 1,4 com um episódio de relação sexual até 4,8 com cinco episódios na semana precedente. Em mulheres saudáveis na
pós menopausa, a atividade sexual, o diabetes melito e a incontinência constituem fatores de risco para ITU.
Em mulheres sadias jovens, os fatores independentemente associados à pielonefrite incluem relações sexuais frequentes, novo
parceiro sexual, ITU nos 12 meses precedentes, história materna de ITU, diabetes e incontinência. Os fatores de risco comuns para a
cistite e a pielonefrite não são surpreendentes, visto que a pielonefrite surge em consequência da ascensão de bactérias da bexiga
até o trato urinário superior. Todavia, pode ocorrer pielonefrite sem cistite antecedente definida.
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO
• Cateterização;
• Sexo feminino;
• Imunodeficiência.
• Anomalias do TU;
• Diabetes Mellitus;
• Bexiga neurogênica;
• Obstrução intrínseca ou extrínseca.
PRINCIPAIS BACTÉRIAS ENVOLVIDAS
Os uropatógenos que causam ITU variam quanto à síndrome clínica, porém consistem habitualmente em bacilos Gram-negativos
entéricos que migraram para o trato urinário.
Principal de ITU na comunidade: Escherichia coli (gram negativo).
Vale citar também outros bacilos gram negativos como: Klebsiella sp, S. saprophyticus, Proteus sp, Enterococcus sp e Pseudomonas
– estes últimos estão relacionados com infecções adquiridas em âmbito hospitalar, estando relacionado fortemente com o
procedimento de cateterização.
O espectro de agentes que causam pielonefrite não complicada é semelhante, com predomínio da E. coli. Na ITU complicada (p. ex.,
ITUAC), a E. coli continua sendo o microrganismo predominante, porém outros bacilos Gram-negativos aeróbios, como
Pseudomonas aeruginosa e espécies de Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Acinetobacter e Morganella, também são isolados com
frequência. As bactérias Gram-positivas (p. ex., enterococos e Staphylococcus aureus) e as leveduras também constituem patógenos
importantes na ITU complicada. Em geral, os dados sobre a etiologia e a resistência são obtidos de pesquisas laboratoriais e devem
ser compreendidos no contexto de que a identificação dos microrganismos só é realizada nos casos em que uma amostra de urina é
enviada para cultura – isto é, normalmente quando há suspeita de ITU complicada ou de pielonefrite.
FORMAS DE AQUISIÇÃO
Interfere na gravidade da doença e também na terapêutica.
A. Via ascendente: via uretral, na qual a bactéria ascende para o trato urinário superior.
O trato urinário pode ser considerado como uma unidade anatômica ligada por uma coluna contínua de urina que se
estende desde a uretra até os rins. Na maioria dos casos de ITU, as bactérias estabelecem uma infecção por meio de sua
ascensão até a bexiga através da uretra. A ascensão contínua pelo ureter até o rim constitui o trajeto para a maioria das
infecções do parênquima renal.
Qualquer corpo estranho existente no trato urinário, como um cateter urinário ou cálculo, proporciona uma superfície
inerte para a colonização de bactérias. A micção anormal e/ou um volume de urina residual significativo promovem uma
infecção verdadeira. Para simplificar, qualquer coisa capaz de aumentar a probabilidade de entrada das bactérias na
bexiga e a sua permanência aumenta o risco de ITU.
A interação entre fatores do hospedeiro, do patógeno e ambientais determina se haverá invasão tecidual e infecção sintomática.
B. Hematogênica: via de vascularização. O rim é um dos órgãos mais vascularizados.
As bactérias também podem ter acesso ao trato urinário através da corrente sanguínea. Entretanto, a disseminação
hematogênica responde por < 2% das ITUs documentadas e, em geral, resulta de bacteremia causada por microrganismos
relativamente virulentos, como Salmonella e S. aureus. Com efeito, o isolamento de um desses patógenos de um paciente
sem cateter ou outra instrumentação justifica a pesquisa de uma fonte hematogênica. As infecções hematogênicas
podem produzir abscessos focais ou áreas de pielonefrite dentro de um rim e resultam em culturas de urina positivas. A
patogênese da candidúria é distinta, visto que a via hematogênica é, neste caso, comum. A presença de Candida na urina
de um paciente imunocompetente sem instrumentação implica uma contaminação genital ou disseminação visceral
potencial.
OU
A. Alta: pielonefrite.
B. Baixa: cistite.
OU
A. Não complicada
B. Complicada
➢ Descrever o quadro clínico típico das infecções urinárias (cistite e pielonefrite) em cada faixa etária.
A ITU pode ser assintomática (infecção subclínica) ou sintomática (doença). Por conseguinte, o termo infecção do trato urinário
abrange uma variedade de entidades clínicas, incluindo bacteriúria assintomática (BAS), cistite, prostatite e pielonefrite. A distinção
entre ITU sintomática e BAS tem implicações clínicas importantes. Tanto a ITU quanto a BAS indicam a presença de bactérias no
trato urinário, habitualmente acompanhadas de leucócitos e citocinas inflamatórias na urina. Entretanto, a BAS ocorre na ausência
de sintomas atribuíveis à presença de bactérias no trato urinário e, em geral, não necessita de tratamento, enquanto a ITU
geralmente implica doença sintomática, justificando o uso de terapia antimicrobiana.
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
O diagnóstico de BAS só pode ser considerado quando o paciente não apresenta sintomas locais ou sistêmicos relacionados com o
trato urinário. A apresentação clínica é habitualmente a de um paciente que realiza uma cultura de urina de rastreamento por algum
motivo não relacionado com o trato geniturinário e no qual se detecta incidentalmente a bacteriúria. A presença de sinais ou
sintomas sistêmicos, como febre, alteração do estado mental e leucocitose, em associação a uma cultura de urina positiva, não
define um diagnóstico de ITU sintomática, a não ser que tenham sido consideradas outras etiologias possíveis.
Quadro com cultura positiva duas vezes para o mesmo agente > 10UFC (bactérias unidade formadoras de
colônias). Tratamento: tratar gestantes e antes de procedimentos urológicos. Antibióticos guiados pela cultura.
Em mulheres grávidas, a BAS possui consequências clínicas, e tanto o rastreamento quanto o tratamento dessa condição estão
indicados. Especificamente, a BAS durante a gravidez está associada ao nascimento prematuro e mortalidade perinatal para o feto
e à pielonefrite para a mãe. Uma metanálise de Cochrane constatou que o tratamento da BAS em mulheres grávidas diminui em
75% o risco de pielonefrite.
CISTITE AGUDA
Disúria, oligúria, hematúria, sintomas baixos, sem febre, Giordano negativo. Acometimento da bexiga.
Pode haver dor suprapúbicae urgência miccional.
A dor lombar ou no flanco unilateral é geralmente uma indicação de comprometimento do trato urinário superior. A febre também
constitui uma indicação de infecção invasiva do rim ou da próstata.
Principal agente: E. coli e S. saprophyticus.
Tratamento: evitar dar Sulfa (Bactrim), devido à resistência bacteriana no Brasil.
Indicado Fosfomicina dose única + Norfloxacina por 3 dias ou Nitrofurantoina por 5 dias.
Refere-se a uma infecção sintomática da bexiga.
ITU COMPLICADA
A ITU complicada manifesta-se na forma de episódio sintomático de cistite ou pielonefrite em um homem ou mulher com
predisposição anatômica à infecção, presença de corpo estranho no trato urinário ou fatores que predisponham a uma resposta
tardia ao tratamento. A gama de espécies envolvidas e a sua sensibilidade a agentes antimicrobianos também são heterogêneas.
Em consequência, a terapia para a ITU complicada precisa ser individualizada e orientada pelos resultados da cultura de urina. Com
frequência, um paciente com ITU complicada fornece dados de cultura de urina anterior que podem ser utilizados para orientar o
tratamento empírico, enquanto se aguardam os resultados da cultura atual. A pielonefrite xantogranulomatosa é tratada com
nefrectomia. A drenagem percutânea pode ser usada como tratamento inicial na pielonefrite enfisematosa e pode ser seguida de
nefrectomia eletiva, se necessário. A necrose papilar com obstrução exige intervenção para aliviar a obstrução e preservar a função
renal.
PIELONEFRITE
A pielonefrite leve pode se manifestar na forma de febre baixa, com ou sem dor lombar inferior ou no ângulo costovertebral,
enquanto a pielonefrite grave pode manifestar-se na forma de febre alta, tremores, náuseas, vômitos e dor no flanco e/ou lombar.
Em geral, os sintomas são de início agudo, e pode não haver sintomas de cistite. A febre constitui a principal característica que
distingue a cistite da pielonefrite. A febre da pielonefrite exibe um padrão em “estaca de cerca” de pico alto, porém sofre resolução
dentro de 72 horas de terapia. Verifica-se o desenvolvimento de bacteremia em 20-30% dos casos de pielonefrite.
A pielonefrite também pode ser complicada pela formação de abscesso intraparenquimatoso; deve-se suspeitar dessa situação
quando o paciente apresenta febre contínua e/ou bacteremia, apesar da terapia antibacteriana.
Febre, imunodeficiência, complicação estrutural.
Dor lombar (realizar teste de Giordano).
Vômitos e náuseas.
Colher cultura e exames laboratoriais.
Avaliar internação devido à gravidade, com risco de sepse e choque séptico.
Tratamento: Ceftriaxone ou Ciprofloxacina.
Paciente sem resposta em 48h à ATB: avaliar a cultura, realizar tomografia e US buscando complicações
renais. Indica uma infecção sintomática dos rins.
ITU RELACIONADA A CATÉTER VESICAL
É de causa hospitalar.
Trocar a sonda vesical.
Avaliar os agentes e a flora.
Principais agentes: Pseudomonas e Enterococcus sp.
Pode ser sintomática ou assintomática.
ITU RECORRENTE
Mais de três episódios por ano.
Incentivar ingesta oral de água. Utilizar ATB pós coito.
Tratamento: Nitroforutoina ou Sulfa ou Cefalexina (durante meses).
Não é necessariamente complicada.
DIAGNÓSTICO
Sintomas + exame físico + sinal sistêmico.
Pedir análise de urina e sedimentos.
Realizar urocultura com antibiograma.
➢ Identificar as principais alterações em exames complementares (urina I, urocultura, antibiograma, USG de rins
e vias urinárias, hemograma).
URINA 1
Este exame irá fornecer, quando associado à anamnese e ao quadro clínico, os dados que praticamente confirmam o diagnóstico de
ITU: presença de piúria (leucocitúria), de hematúria e de bacteriúria. Os valores encontrados são, habitualmente, proporcionais à
intensidade da infecção.
• Leucocitúria (acima do padrão de corte);
• Nitrito positivo;
Apenas os membros da família Enterobacteriaceae convertem o nitrato em nitrito, e deve haver um acúmulo de nitrito na
urina suficiente para alcançar o limiar de detecção.
Se uma mulher com cistite aguda estiver ingerindo líquidos em excesso e urinando frequentemente, o teste da fita
reagente para nitrito tem menos probabilidade de ser positivo, mesmo na presença de E.coli.
• Hematúria.
A presença de sangue na urina também pode sugerir um diagnóstico de ITU.
UROCULTURA
Fundamental realizar.
A cultura de urina quantitativa, avaliada em amostra de urina colhida assepticamente, jato médio, poderá fornecer, na maioria dos
casos, o agente etiológico causador da infecção e trazer subsídio para a conduta terapêutica. Sua importância crescerá quando,
diante de falha da terapia empírica, possibilitará a realização do teste de sensibilidade in vitro (antibiograma), que orientará uma
nova conduta terapêutica.
• Urina em jato médio com mais de 105 UFC.
A detecção de bactérias em uma cultura de urina é o “padrão-ouro” diagnóstico para a ITU; todavia, lamentavelmente, os resultados
de cultura não se tornam disponíveis antes de 24 horas após a apresentação do paciente. A identificação do(s) microrganismo(s)
específico(s) pode exigir um período adicional de 24 horas. Estudos realizados em mulheres com sintomas de cistite constataram
que um limiar para contagem de colônias de > 102 bactérias/mL é mais sensível (95%) e específico (85%) do que um limiar de 105/mL
para diagnóstico de cistite aguda em mulheres. Nos homens, o nível mínimo indicando infecção parece ser de 103/mL. Com
frequência, as amostras de urina ficam contaminadas com a microbiota normal da uretra distal, da vagina ou da pele. Esses
contaminantes podem crescer e alcançar números elevados quando se deixa a amostra de urina coletada permanecer em repouso
em temperatura ambiente. Na maioria dos casos, uma cultura produzindo espécies mistas de bactérias está contaminada, exceto
nos casos de cateterismo em longo prazo, retenção urinária crônica ou presença de fístula entre o trato urinário e o trato
gastrintestinal ou genital.
ANTIBIOGRAMA
O antibiograma, como é habitualmente reconhecido este exame, atua complementarmente à cultura de urina. Na rotina das cistites
não complicadas, sua utilidade é pequena, haja vista a predominância maciça e resolutiva da terapia empírica. No entanto, naqueles
casos em que ocorre falha desse tipo de terapia, nas pielonefrites e nas infecções urinárias hospitalares, a presença do antibiograma
é de grande utilidade. Igualmente sua importância cresce nas cistites complicadas, quando o risco de insucesso da terapia empírica
aumenta. O antibiograma fornecerá os antimicrobianos potencialmente úteis a serem prescritos.
USG DE RINS E VIAS URINÁRIAS
A ultra-sonografia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética têm indicação restrita àqueles casos de
cistite/pielonefrite não resolvidos com terapia empírica; assumem maior importância para o diagnóstico de complicações e,
também, para evidenciar alterações estruturais e/ou funcionais do sistema urinário.
HEMOGRAMA
Este exame não tem nenhum valor em pacientes com cistite. No entanto, diante de um quadro de pielonefrite, torna-se
potencialmente valioso; sua positividade, nesta infecção, situa-se entre 25% a 60% e, além da informação do agente etiológico
(nem sempre identificável na urocultura), indica para o risco de uma sepse, sugerindo um potencial de gravidade.
➢ Saber interpretar o antibiograma (ex. o que é MIC?) e possibilidades terapêuticas, salientando a importância
do uso racional dos antimicrobianos. - Saber por que a paciente em questão preenche critérios para internação.
Ver PDF do BVSMS.
➢ Conhecer as indicações e evidências de eficiência da quimioprofilaxia medicamentosa das ITUs, bem como
das medidas profiláticas não medicamentosas.
A recorrência da cistite não complicada em mulheres em idade fértil é comum, e indica-se uma estratégia preventiva se as ITUs
recorrentes estiverem interferindo no estilo de vida da paciente. O limiar de dois ou mais episódios sintomáticos por ano não é
absoluto; as decisões quanto às intervenções devem considerar as preferências de cada paciente.Dispõe-se de três estratégias
profiláticas: terapia contínua, pós-coito e iniciada pela paciente. A profilaxia contínua e a profilaxia pós-coito utilizam habitualmente
baixas doses de SMX-TMP, uma fluoroquinolona ou a nitrofurantoína. Todos esses esquemas são altamente efetivos durante o
período de administração ativa do antibiótico. Um esquema profilático é prescrito durante 6 meses e, em seguida, interrompido,
quando a taxa de ITU recorrente frequentemente retorna a seu nível basal. Se houver recidiva de infecções inoportunas, o programa
profilático pode ser reinstituído por um período mais prolongado. A seleção de cepas resistentes na microbiota fecal foi
documentada em estudos de mulheres que tomaram antibióticos profiláticos durante 12 meses.
A terapia iniciada pela paciente consiste em fornecer à mulher materiais para cultura de urina e automedicação com um ciclo de
antibióticos aos primeiros sintomas de infecção. A cultura de urina é refrigerada e entregue ao consultório do médico para
confirmação do diagnóstico. Quando existe uma relação médico-paciente estabelecida e confiável, a cultura de urina pode ser
omitida, contanto que os episódios sintomáticos tenham uma resposta completa a um ciclo de tratamento de curta duração e não
sejam seguidos de recidiva.
➢ Explicar quinolonas, sulfonamidas e nitrofurantoína: mecanismo de ação, efeitos adversos principais.
Conhecer norfloxacina, ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, sulfametoxazol+trimetoprim.
Na escolha do antibiótico lembrar da resistência bacteriana a bacilos gram negativos. Realizar a via de melhor escolha – oral ou
endovenosa.
O ATB deve ser aquele que concentra na via urinária e que atinja bacilos gram negativos.
TRATAMENTO PARA A CISTITE
A terapia antimicrobiana é necessária para qualquer ITU sintomática. A escolha do agente antimicrobiano e a dose e duração do
tratamento dependem do local da infecção e da presença ou ausência de condições complicantes. Cada categoria de ITU exige uma
abordagem diferente, baseada na síndrome clínica específica.
Os fármacos utilizados no tratamento da ITU que também apresentam um efeito mínimo sobre a flora fecal incluem pivmecilinam,
fosfomicina e nitrofurantoína. Em contrapartida, a trimetoprima, o SMX-TMP, as quinolonas e a ampicilina afetam mais
significativamente a microbiota fecal; esses fármacos são particularmente os agentes para os quais foram documentados níveis
crescentes de resistência.
Os agentes de primeira linha bem estudados incluem o SMX-TMP e a nitrofurantoína. Os agentes de segunda linha incluem a
fluoroquinolona e os compostos β-lactâmicos. O tratamento com fosfomicina em dose única para a cistite aguda é amplamente
usado na Europa, porém tem produzido resultados mistos em estudos clínicos randomizados. Há uma experiência cada vez maior
com o uso da fosfomicina para o tratamento das ITUs (incluindo infecções complicadas) causadas por E. coli resistente a múltiplos
fármacos. O pivmecilinam não está atualmente disponível nosEUA ou no Canadá, porém é um agente popular em alguns países da
Europa.
Tradicionalmente, o SMX-TMP tem sido recomendado como tratamento de primeira linha para a cistite aguda, e continua sendo
apropriado considerar o uso desse fármaco em regiões onde as taxas de resistência não ultrapassam 20%. A resistência ao SMXTMP
possui importância clínica: em pacientes tratados com SMX-TMP com microrganismos isolados resistentes, o tempo necessário
para a resolução dos sintomas é mais longo e as taxas de falência terapêutica clínica e microbiológica são mais altas. Os fatores
individuais do hospedeiro associados a um elevado risco de ITU causada por uma cepa de E. coli resistente ao SMX-TMP incluem uso
recente de SMX-TMP ou outro agente antimicrobiano e viagem recente para uma área com elevada taxa de resistência ao
SMX-TMP. A condição ideal para o uso empírico do SMX-TMP é a ITU não complicada em uma mulher que tem uma relação
médico-paciente estabelecida e que, portanto, pode procurar assistência caso os sintomas não respondam imediatamente.
A resistência à nitrofurantoína permanece baixa, apesar dos > 60 anos de uso. Como esse fármaco afeta o metabolismo bacteriano
em múltiplas vias, são necessárias diversas etapas de mutação para o desenvolvimento de resistência. A nitrofurantoína continua
sendo altamente ativa contra E. coli e contra a maioria dos microrganismos isolados não E. coli. Proteus, Pseudomonas, Serratia,
Enterobacter e as levedurassão, todos eles, intrinsecamente resistentes a esse fármaco. Embora a nitrofurantoína tenha sido
tradicionalmente prescrita em um esquema de 7 dias, foram observadas eficácias microbiológicas e clínicassemelhantes com um
ciclo de nitrofurantoína de 5 dias ou um ciclo de 3 dias de SMX-TMP para o tratamento de mulheres com cistite aguda; não se
recomenda o uso de ciclos de 3 dias de nitrofurantoína para a cistite aguda. A nitrofurantoína não alcança níveis significativos nos
tecidos e não pode ser usada no tratamento da pielonefrite.
As fluoroquinolonas são, em sua maioria, altamente efetivas como terapia de ciclo curto para a cistite; a exceção é o moxifloxacino,
que pode não alcançar níveis urinários adequados. As fluoroquinolonas comumente usadas para tratamento da ITU incluem
ofloxacino, ciprofloxacino e levofloxacino. A principal preocupação acerca do uso das fluoroquinolonas no tratamento da cistite
aguda é a propagação da resistência às fluoroquinolonas, não apenas entre uropatógenos, mas também entre outros
microrganismos que provocam infecções mais graves e de tratamento difícil em outros sítios. O uso de fluoroquinolonas também é
um fator que estimula a emergência de surtos de C. difficile no contexto hospitalar. Na atualidade, a maioria dos especialistas
recomenda limitar o uso das fluoroquinolonas a casos específicos de cistite não complicada, em que outros agentes antimicrobianos
não são apropriados. O uso de quinolona em determinadas populações, incluindo adultos com > 60 anos de idade, foi associado a
um risco aumentado de ruptura do tendão do calcâneo.
Com a exceção do pivmecilinam, os agentes β-lactâmicos não tem funcionado, de modo geral, tão bem quanto o SMX-TMP ou as
fluoroquinolonas na cistite aguda. As taxas de erradicação dos patógenos são mais baixas, e as taxas de recidiva são mais elevadas
com os fármacos β-lactâmicos. A explicação geralmente aceita é a de que os β-lactâmicos são incapazes de erradicar os
uropatógenos do reservatório vaginal. O suposto papel atribuído às comunidades de biofilmes intracelulares é intrigante. Muitas
cepas de E. coli, que são resistentes ao SMX-TMP, também demonstram resistência à amoxicilina e à cefalexina; por conseguinte,
esses fármacos só devem ser utilizados para pacientes infectados por cepas sensíveis.
Os analgésicos urinários mostram-se apropriados em determinadas situações para acelerar a resolução do desconforto vesical. A
fenazopiridina, um analgésico para o trato urinário, é amplamente utilizada, porém pode causar náusea significativa. Dispõese
também de analgésicos combinados contendo antissépticos urinários (metenamina, azul de metileno), um agente acidificante da
urina (fosfato de sódio) e um agente antiespasmódico (hiosciamina).
A nitrofurantoína, a ampicilina e as cefalosporinas são consideradas relativamente seguras no início da gravidez. Um estudo
retrospectivo de caso controle que sugeriu uma associação entre a nitrofurantoína e defeitos congênitos ainda não foi confirmado. As
sulfonamidas devem ser definitivamente evitadas tanto no primeiro trimestre (em virtude de seus possíveis efeitos teratogênicos) quanto
no final da gestação (devido a um possível papel no desenvolvimento de kernicterus). Deve-se evitar o uso de fluoroquinolonas, em
virtude dos possíveis efeitos adversos sobre o desenvolvimento da cartilagem no feto. A ampicilina e as cefalosporinas têm sido muito
usadas durante a gravidez e constituem os fármacos de escolha para o tratamento da ITU assintomática ou sintomática nesse grupo de
pacientes. Para mulheres grávidascom pielonefrite franca, o tratamento com β-lactâmicos por via parenteral, com ou sem
aminoglicosídeos, constitui o tratamento-padrão.
Como a próstata é afetada na maioria dos casos de ITU febril em homens, a meta, nesses pacientes, consiste em erradicar a infecção
prostática, bem como a infecção vesical. Recomenda-se um ciclo de 7-14 dias de uma fluoroquinolona ou de SMX TMP se o uropatógeno
for sensível. Se houver suspeita de prostatite bacteriana aguda, a terapia antimicrobiana deve ser iniciada após a obtenção de amostras
de urina e de sangue para culturas. O tratamento pode ser individualizado para os resultados da cultura de urina e deve ser continuado
por 2-4 semanas. Para os casos de prostatite bacteriana crônica documentada, é frequentemente necessário um ciclo de 4-6 semanas de
antibióticos. As recidivas, que não são raras na prostatite crônica, frequentemente necessitam de um ciclo de 12 semanas de
tratamento.
TRATAMENTO PARA A PIELONEFRITE
Como os pacientes com pielonefrite apresentam doença invasiva tecidual, o esquema de tratamento escolhido deve ter uma
probabilidade muito alta de erradicar o microrganismo e deve alcançar rapidamente níveis sanguíneos terapêuticos.
As elevadas taxas de E. coli resistentes ao SMX-TMP observadas em pacientes com pielonefrite fizeram as fluoroquinolonas se tornar
o tratamento de primeira linha para a pielonefrite aguda não complicada. A administração das fluoroquinolonas por via oral ou por
via parenteral dependerá da tolerância do paciente para a ingestão oral.
Um estudo clínico randomizado demonstrou uma alta efetividade de um ciclo de tratamento de 7 dias com ciprofloxacino oral (500
mg, 2×/dia, com ou sem dose inicial de 400 mg, IV) para o tratamento inicial da pielonefrite em condições ambulatoriais.
O SMX-TMP oral (1 comprimido de dupla concentração, 2×/dia, durante 14 dias) também se mostra efetivo para o tratamento da
pielonefrite não complicada se for demonstrada a sensibilidade do uropatógeno. Se a sensibilidade do patógeno não for conhecida e
o SMX-TMP for utilizado, recomenda-se dose inicial de 1 g de ceftriaxona, IV.
Os agentes β-lactâmicos orais são menos efetivos do que as fluoroquinolonas e devem ser utilizados com cautela e
acompanhamento rigoroso. As opções para o tratamento parenteral da pielonefrite não complicada incluem fluoroquinolonas, uma
cefalosporina de espectro ampliado, com ou sem aminoglicosídeo, ou um carbapenêmico.
Podem ser utilizadas combinações de β-lactâmico e de um inibidor da β-lactamase (p. ex., ampicilina-sulbactam,
ticarcilina-clavulanato e piperacilina-tazobactam) ou imipenemcilastatina em pacientes com história clínica mais complicada,
episódios anteriores de pielonefrite ou manipulações recentes do trato urinário; em geral, o tratamento desses pacientes deve ser
orientado pelos resultados da cultura de urina.
Quando o paciente responde clinicamente, a terapia parenteral deve ser substituída pela terapia oral.
➢ Explicar o delirium (definição, principais causas e fatores de risco), salientando principalmente sua
importância como manifestação infecciosa no idoso.
Os geriatras e os profissionais que lidam rotineiramente com idosos já sabem que nem sempre confusão mental ou delirium são
sinais de uma demência repentina. No entanto, com ainda poucos especialistas na área no Brasil, é preciso que todo profissional da
área da saúde que atenda idosos na atenção primária esteja alerta que esse pode ser sintoma de uma infecção silenciosa.
“Os sinais de confusão mental ou delirium em uma infecção acometem especialmente idosos já com baixa reserva cognitiva,
normalmente com doenças de base associadas e/ ou de idade muito avançada”, explica a geriatra Ana Beatriz di Tommaso, da
Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). “Esse tipo de sintoma de infecção depende muito da saúde física e cognitiva do
idoso.”
Infecções do trato urinário
Para a maioria das pessoas, esse tipo de infecção tem como sintomas maior frequência ou urgência urinária, queimação na uretra,
urina de cor alterada ou com odor, ou ainda com sangue. Nos idosos, no entanto, muitas vezes esses sintomas estão ausentes. O
que surge são fadiga vaga, incontinência inexplicável e mudanças no comportamento, como confusão mental, agitação ou
sonolência, conforme indicam diversos estudos, como os de Han et al e McKinnon et al.
O desafio pode parecer ainda maior quando o idoso já está acometido por alguma demência. No entanto, a geriatra da Unifesp diz
que é preciso observar se o paciente está diferente do padrão habitual. “Pode ser uma diminuição do apetite, da qualidade do sono,
mais irritado, prostrado, sonolento. Até mesmo engasgos frequentes podem ser sinais de infecção”, afirma. Por isso é importante
conhecer o paciente e seu comprometimento cognitivo para saber seu padrão basal.
Em relação aos sinais e sintomas de ITU, 62% dos pacientes apresentaram sintomas atípicos (delirium hipoativo e delirium hiperativo).
As principais manifestações clínicas dos pacientes foram as consideradas atípicas: delirium hipoativo e delirium hiperativo. Esse resultado
também foi encontrado em estudos semelhantes. Dessa forma, recomenda-se a inclusão de tal sintoma entre as manifestações de ITU
no idoso.
Referência: http://www.sbgg-sp.com.br/pro/sinais-de-infeccao-em-idosos/