Financiamento e Avanços do SUS

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FACULDADE SANTA MARIA
CURSO BACHARELADO EM ENFERMAGEM
QUESITOS SOBRE FINANCIAMENTO DA ATENÇÃO À SAÚDE; A PARTICIPAÇÃO E O CONTROLE SOCIAL E SEU PAPEL NA CONSTRUÇÃO DA SAÚDE E OS AVANÇOS E DESAFIOS DO SUS NAS DUAS DÉCADAS DE EXISTÊNCIA DOCENTE: ANA LUCIA MEDEIROS 
APARECIDO ALEXANDRE DO NASCIMENTO
CAJAZEIRAS-PB
2014
APARECIDO ALEXANDRE DO NASCIMENTO
QUESITOS SOBRE FINANCIAMENTO DA ATENÇÃO À SAÚDE; A PARTICIPAÇÃO E O CONTROLE SOCIAL E SEU PAPEL NA CONSTRUÇÃO DA SAÚDE E OS AVANÇOS E DESAFIOS DO SUS NAS DUAS DÉCADAS DE EXISTÊNCIA 
Atividade apresentada à disciplina de Atenção e Vigilância em Saúde, ministrado pela professora Ana Lucia Medeiros do curso Bacharelado em Enfermagem, da Faculdade Santa Maria, como requisito parcial para obtenção da nota da terceira avaliação da aprendizagem.
CAJAZEIRAS-PB
2014
QUESTÕES PARA REFLEXÃO E DEBATE: OS AVANÇOS E DESAFIOS DO SUS NAS DUAS DÉCADAS DE EXISTÊNCIA
1. Como a política econômica neoliberal vem interferindo na concretização do SUS?
A tese do neoliberalismo em saúde afronta, de uma só vez, quatro dos princípios constitucionais básicos do SUS: contra a universalidade, uma política focalista; contra a integralidade, uma "cesta básica"; contra a igualdade, o favor e a porta do fundo de alguns hospitais; contra o controle público, as leis do mercado... 
A proposta só reforça a importância do SUS como política social que caminha na contramão dos atuais processos ideológicos, políticos e econômicos de exclusão social. 
De um modo geral, a proposta do neoliberalismo, seria: o fim da saúde como direito, e de seu caráter público, universal e igualitário. Tal direito seria substituído por determinados procedimentos simplificados e de baixo custo, os demais destinados aos que pudessem pagar. Como válvula de escape, restariam os pronto-socorros e as Santas Casas, a exemplo dos velhos tempos em que havia pacientes de primeira, segunda e terceira classe.
2. Qual é o modelo de atenção que o SUS apregoa? Quais têm sido os avanços e as dificuldades nesse sentido?
O SUS é definido, pelo artigo 198, como ações e serviços públicos de saúde que integram uma rede regionalizada e hierarquizada e organizada de acordo com os princípios doutrinários da universalidade, equidade e integralidade e com os princípios organizativos da hierarquização, descentralização e participação da comunidade. Nesse sentido, o modelo de atenção à saúde, que se centra em níveis de complexidade dos serviços, deve ser estruturado pela atenção básica, principal porta de entrada no sistema, a qual deve ser a sua ordenadora. A hierarquização se compõe da atenção primária ou básica. Este modelo piramidal, de base alargada, densa, em razão de a atenção primária ser a principal porta de entrada do sistema e responsável pela resolução da maioria da necessidade de saúde da população, deve ser estruturada qualitativamente, com fixação de metas e a atribuição de garantir o acesso do usuário ou o seu caminhar na rede de atenção à saúde. O acesso se dá por encaminhamento e, finalmente, no topo, estão os serviços de alta complexidade, fortemente especializados. Os serviços denominados de ‘regulação’ devem ser, na realidade, serviços que se integram à atenção primária, ordenadora de todo o modelo assistencial do SUS.
Avanços: O SUS tem pouco mais de uma década e meia de existência. Não obstante, tem sido capaz de estruturar e consolidar um sistema público de saúde de enorme relevância e que apresenta resultados inquestionáveis para a população brasileira.
A dimensão dos números e a qualidade de certos programas atestam os avanços obtidos pelo SUS e isso pode ser analisado nas perspectivas das estruturas existentes, dos processos de produção de serviços, dos resultados sanitários e da opinião da população brasileiro. O SUS organiza-se por meio de uma rede diversificada de serviços que envolve cerca de 6 mil hospitais, com mais de 440 mil leitos contratados e 63 mil unidades ambulatoriais. São 26 mil equipes de saúde da família, 215 mil agentes comunitários de saúde e 13 mil equipes de saúde bucal prestando serviços de atenção primária em mais de 5 mil municípios brasileiros.
Os números anuais da produção de serviços de saúde são impressionantes: 12 milhões de internações hospitalares, mais de 1 bilhão de procedimentos em atenção primária à saúde, 150 milhões de consultas médicas, 2 milhões de partos, 300 milhões de exames laboratoriais, 1 milhão de tomografias computadorizadas, 9 milhões de exames de ultrassonografia, 140 milhões de doses de vacina, mais de 15 mil transplantes de órgãos, entre outros. Procedimentos de rádio/quimioterapia: 9 milhões/ano; Programas de excelência internacional: Imunizações - PNI (130 milhões de vacinas/ano); AIDs – A sólida parceria com a sociedade civil tem sido fundamental para a resposta à epidemia no país, com distribuição gratuita de medicamentos para 180.000 pessoas; 
Desafios: Têm sido muitos os avanços do SUS, mas persistem problemas a serem enfrentados para consolidá-lo como um sistema público universal que possa prestar serviços de qualidade a toda a população brasileira. Esses problemas podem ser agrupados em torno de grandes desafios a superar. Dentre eles, distinguem-se: o desafio da universalização; o desafio do financiamento; o desafio do modelo institucional; o desafio do modelo de atenção à saúde; o desafio da gestão do trabalho; e o desafio da participação social.
3. Quais são as necessidades da população em relação à atenção à saúde?
Numa perspectiva histórica, a noção de atenção pretende superar a clássica oposição entre assistência e prevenção, entre indivíduo e coletividade, que durante muitos anos caracterizou as políticas de saúde no Brasil. Dessa forma, remete-se à histórica cisão entre as iniciativas de caráter individual e curativo, que caracterizam a assistência médica, e as iniciativas de caráter coletivo e massivo, com fins preventivos, típicas da saúde pública. Essas duas formas de conceber e de organizar as ações e os serviços de saúde configuraram dois modelos distintos – o modelo biomédico e o modelo campanhista/preventivista – que marcaram, respectivamente, a assistência médica e a saúde pública, faces do setor saúde brasileiro cuja separação, há muito instituída, ainda representa um desafio para a constituição da saúde em um sistema integrado
4. Justifique quais são as tecnologias que devem ser mais utilizadas no nível de atenção à saúde primária.
Essa experiência de organizar e racionalizar o SUS, se, por um lado, proporcionou um desenho e um fluxo para o sistema, por outro, reforçou a sua fragmentação e subvalorizou a atenção primária como um lócus de tecnologias simples, de baixa complexidade. A atenção primária deve atuar como se fora um filtro inicial, resolvendo a maior parte das necessidades de saúde (por volta de 85%) dos usuários e ordenando a demanda por serviços de maior complexidade, organizando os fluxos da continuidade da atenção ou do cuidado.
5. Qual tem sido a função da ANS (Agência Nacional de Saúde)?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil. De forma simplificada, a regulação pode ser entendida como um conjunto de medidas e ações do Governo que envolvem a criação de normas, o controle e a fiscalização de segmentos de mercado explorados por empresas para assegurar o interesse público.
6. O SUS vem demonstrando ter quais vantagens e desvantagens comparativamente aos sistemas de saúde dos EUA, Canadá, Países Europeus e da América Latina? 
Constata-se que o Brasil tem a segunda maior população dentre os países das Américas, fato que acaba dificultando com que o Estado consiga resolver problemas de diferentes dimensões e diferentes condições culturais, mas, por outro lado, o Brasil tem o segundo maior PIB, de modo que não obteve grande queda em sua taxa de crescimento durante a crise mundial de 2008, o que mostraque os recursos foram bem aplicados no período. O país investe fortemente na saúde, sendo o terceiro maior investidor per capita dentre os analisados, tendo gasto público de 9% de seu PIB total, dos quais cerca de 45% correspondem a gastos públicos; alta expectativa de vida e taxa de mortalidade infantil reduzida de 22 para 17 a cada 1000 óbitos em quatro anos. Tendo em vista esses indicadores, pode-se deduzir que o país tem grande potencial de melhorias em seu Sistema de Saúde Público, mas políticas públicas mais eficientes devem ser implementadas. O relatório mundial da saúde de 2000 e o de 2010 são bastante inspiradores e aludem sempre aos sistemas de saúde com participação privada e a um sistema com cobertura universal. O Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado e regulamentado para fornecer cobertura universal e caminha neste sentido, mas é necessário ainda absorver alguns pontos, que são tratados nos relatórios elaborados pela Organização Mundial da Saúde. Os Estados Unidos e o Canadá se encontram num patamar bastante elevado quando comparados aos demais, mas deve-se observar a evolução destes países ao longo da história não apenas na área da saúde. O Brasil, o qual integra o grupo intermediário juntamente com Argentina, Chile e México, segue o modelo do grupo anterior, tentando ao máximo obter bons índices de desenvolvimento. Por último, tem-se Colômbia, Equador, Peru e Venezuela, que alcançam os menores indicadores de saúde, o que representa gastos ineficientes do governo e do setor privado em áreas de base. Portanto, o Brasil pode se atentar aos pontos ainda deficientes em sua política de saúde, como, por exemplo, a barreira encontrada para o acesso de um doente ao seu tratamento em função da dificuldade financeira de seus parentes, quando aquele é o chefe de família e fica internado por longos períodos. O Canadá serve como paradigma dessa questão, fornecendo ajuda financeira para as famílias desamparadas. O Brasil se consolidou como o terceiro melhor representante nos indicadores analisados neste trabalho, o que fornece subsídio para crer que o Sistema Único de Saúde – SUS, com os 35 ajustes necessários, caminha na direção prover condições de saúde mais digna aos seus cidadãos.
QUESITOS SOBRE FINANCIAMENTO DA ATENÇÃO À SAÚDE, E A PARTICIPAÇÃO E O CONTROLE SOCIAL E SEU PAPEL NA CONSTRUÇÃO DA SAÚDE
1. Como acontece o controle público institucional?
O controle social representa a corporificação do processo de redemocratização brasileira dentro das políticas públicas e foi um princípio constitucional mais combatido após a aprovação da carta magna que culminou no seu veto pelo presidente Fernando Collor de Mello na Lei 8.080 que regulamentaria esse princípio. Somente com a Lei 8.142, que resultou do enfrentamento e articulação da sociedade civil, é que a questão da participação no SUS foi regulamentada. De acordo com a Lei 8.142, o Sistema Único de Saúde contará, em cada esfera do governo, sem prejuízos das funções do Poder Legislativo, com as seguintes instâncias colegiadas: a conferência de saúde e os conselhos de saúde. Essa Lei consolida assim a garantia de um importante espaço público de controle social, mediante a participação da população nos conselhos e nas conferências de saúde, de modo a influir na gestão pública em relação à elaboração, ao controle e à fiscalização das políticas públicas. 
2. Descreva, sucintamente, sobre a história da participação social.
As discussões sobre a participação popular retornam ao centro do cenário, portanto, no momento de democratização do país, em um contexto de efervescência política fortalecida a partir da segunda metade da década de 80, no sentido de fazer viger o controle da sociedade civil organizada sobre o Estado. O controle social passa a agregar uma dimensão de participação também na concepção e formulação de planos, programas e projetos de interesse coletivo, bem como no seu acompanhamento de forma a garantir que as escolhas relativas à definição da alocação de recursos pudessem voltar-se e corresponder às suas necessidades. 
3. “Conselhos: Ferramenta de participação e controle da sociedade”. Explique esta afirmativa.
Os conselhos de saúde representam instâncias de participação popular de caráter deliberativo sobre os rumos das políticas públicas de saúde nas três esferas de governo – municipal, estadual e federal. De acordo com a Lei 8.142, os conselhos de saúde são órgãos colegiados de caráter permanente e deliberativo, com a função de formular estratégias, controlar e fiscalizar a execução da política de saúde, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, devendo suas decisões serem homologadas pelo poder executivo, em cada esfera do governo. 
4. Quais são as diferenças e significados da participação popular e do controle social? 
A participação popular envolve compartilhamento de poder político entre o Estado e pessoas estranhas a este, enquanto que o controle social representa o direito de manter o estado sob fiscalização. Enquanto a primeira pode contribuir com a formação das normas do Estado, o segundo submete o Estado ao controle dos cidadãos por meio das normas geradas. Assim, “O controle Social expressa uma fora de governar em que os cidadãos podem atuar como sujeitos políticos capazes de orientar e fiscalizar a ação do estado, estabelecendo novas relações entre Estado-Sociedade.” O termo controle social comporta significados ambíguos: tanto pode designar o controle do Estado sobre a sociedade ou, ao contrário, o controle de setores organizados na sociedade sobre as ações do Estado.
5. O que é democratização do SUS?
“Democratizar é ampliar a participação da sociedade nas políticas publicas”. Hebert de Souza já pregava que a democracia tem como princípios a igualdade, a liberdade, a diversidade, a solidariedade e a participação. Entretanto, sem esta, considerava não ser possível transformar em realidade, em parte da historia humana, nenhum dos outros princípios. Na vida cotidiana, nas unidades de saúde ou em outros setores, a disposição de monitorar de forma comprometida acerca do andamento dos serviços, aprimorar a qualidade dos cuidados ofertados, conhecer ideias, propostas, projetos, disponibilidade e uso efetivo de recursos existentes deve ser parte da vida de toda cidadão. Percebe-se, portanto, que a participação social, pode contribuir com a democratização das relações na sociedade, imprimir legitimidade ao incluir novos participantes no processo de gestão do sistema de saúde: questionar, propor, construir, comprometer-se e criar uma nova cultura participativa. 
6. Quais são os recursos destinados ao financiamento das ações e serviços de saúde?
Os recursos destinados ao financiamento das ações e serviços de saúde podem ser públicos ou privados. Recursos Públicos são aqueles provenientes de tributos pagos pela sociedade no seu conjunto e incluem os impostos (diretos e indiretos) e as contribuições sociais, que incidem sobre a folha de salários ou outros fatos geradores, como o lucro e o faturamento das empresas. Esses recursos representam pagamentos compulsórios e são administrados pelo governo, seja no nível central (União), Regional (Estados) ou local (Municípios). Já os recursos privados são pagamentos voluntários realizados diretamente pelas empresas, famílias e indivíduos. A diferença é que os recursos públicos devem ser aplicados no desenvolvimento de políticas e serviços que beneficiam o conjunto da população ou parte dela, ao passo que os recursos privados são utilizados para beneficiar aqueles que possuem capacidade de pagamento para acessar os bens e serviços de saúde.
7. Quem determina a prevalência de recursos públicos ou privados no interior do sistema de saúde?
O total de todas as receitas obtidas para financiar a atenção à saúde de uma população particular deve ser exatamente igual ao total gasto em atenção à saúde para essa população, e que esse total, por sua vez, é igual ao total dos rendimentos recebidos, sob várias formas, por aqueles que são pagos, direta ou indiretamente, pela provisãode serviços. Os diferentes sistemas de atenção a saúde tendem, portanto, a determinar os modelos de financiamento da saúde, indicando quais fontes de recursos serão predominantes para financiar o acesso dos diferentes segmentos da população aos serviços de saúde. No modelo universalista, predominam recursos provenientes da arrecadação de impostos; no modelo contributivo, as contribuições pagar por empregados e empregadores; e no modelo de livre mercado, os pagamentos diretos e os prêmios de seguros voluntários.
8. Qual a importância de expansão horizontal e vertical dos gastos em saúde?
A expansão horizontal e vertical da cobertura representa, de um lado, a inclusão de novos segmentos da população como clientela dos serviços de saúde e, de outro, o aumento da oferta de novos serviços (tratamento odontológico, fisioterapia, etc.), resultando em crescimento dos gastos porque houve aumento da população a ser atendida e porque novos bens e serviços de saúde passaram a fazer parte da cobertura assistencial oferecida aos usuários.
9. Fale sobre alocação de recursos para a saúde. Quais são os seus maiores desafios? 
Outra questão importante diz respeito ao processo e distribuição dos recursos disponíveis entre usos alternativos, ou seja, ao estabelecimento de critérios para alocar os recursos entre os diferentes programas e serviços de saúde. Três aspectos do processo de alocação de recursos merecem ser enfatizados: I) toda alocação resulta de um processo decisório sobre onde os recursos financeiros devem ser aplicados, ainda que esse processo possa não ser formalizado; II) toda alocação tem um impacto direto e claro sobre a eficiência e o curso dos serviços porque destinar recursos limitados para um conjunto específico de atividades significa que eles não estarão disponíveis para serem aplicados em outras atividades; III) toda política ou conjunto de prioridades está vinculado a um padrão específico de alocação de recursos. A alocação de recursos públicos na área de saúde ocorre com base em critérios não explícitos, geralmente fundamentados no padrão histórico de gastos. Em um contexto de contenção de gastos públicos e na ausência de uma política clara, os recursos são normalmente alocados de acordo com a rigidez da demanda relativa dos diversos programas e serviços privilegiando aquelas despesas mais difíceis de conter e reduzir. Nesse tipo de situação, a rede instalada de serviços e o quadro de pessoal são critérios que tendem a se sobressair, por apresentarem pouca flexibilidade de mudanças no curto prazo. A equidade na alocação de recursos financeiros constitui um dos desafios para o financiamento das políticas de saúde. De modo geral, esse conceito significa que cada território deve dispor do montante adequado de recursos para dar resposta às necessidades de saúde de sua população. Historicamente, muitos países avançaram na formulação e implementação de modelos de financiamento que buscam a equidade na distribuição de recursos para a saúde. Entre eles, a experiência inglesa é considerada a mais paradigmática, seja porque firmou as bases para uma melhora progressiva na distribuição territorial de recursos, seja porque serviu de inspiração para muitos outros países.
10. Qual a trajetória de financiamento da saúde no Brasil?
O sistema único de saúde deve ser financiado com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes. Com relação a divisão do orçamento da seguridade social (OSS) entre as três áreas que a compõem (previdência, saúde e assistência social), foi estabelecido que a lei de diretrizes orçamentárias seria responsável por trazer a previsão anual de partilha dos recursos. O artigo 55 do Ato das Disposições Constitucionais Transitórias recomendava que pelo menos 30% do orçamento da seguridade social deveriam ser destinados ao setor saúde. Na primeira metade da década de 1990, dois acontecimentos contribuíram para agravar a situação do financiamento das ações e serviços públicos de saúde no Brasil. Em primeiro lugar, a principal contribuição social em termos de magnitude de arrecadação passou a ser uso exclusivo da previdência social, reduzindo à parcela do orçamento a seguridade social disponível para as demais áreas. Em segundo lugar, a instituição do Fundo Social de Emergência permitiu que o governo federal pudesse utilizar 20% do produto da arrecadação de todos os impostos e contribuições da União para garantir a estabilização econômica do país e o saneamento financeiro da fazenda pública federal, o que representou nova redução dos recursos disponíveis para serem aplicados na saúde. Desde 2007, as transferências de recursos para estados e municípios são feitas em cinco blocos de financiamento (atenção básica, atenção média e alta complexidade, vigilância em saúde, assistência farmacêutica e gestão do SUS). Espera-se, com isso, que os gestores de saúde dos estados e municípios tenham maior autonomia na aplicação de recursos, a partir do placo de saúde estabelecido e aprovado pelo respectivo conselho de saúde. Isso significa, por exemplo, que dentro do bloco de recursos da atenção básica, o gestor tem autonomia para destinar recursos para as ações estabelecidas de acordo com as necessidades locais. Entretanto, trata-se de autonomia relativa, na medida em que a transferência de recursos entre os blocos não é permitida.
11. Descreva sobre o panorama geral do financiamento e gasto com ações e serviços de saúde. 
 De acordo com os dados mais divulgados pela Organização Mundial de Saúde, o gasto global com a saúde para o ano de 2007 correspondeu a 9,7% do PIB mundial, com o nível mais alto nas Américas (13,6%) e nos mais baixos na região do sudeste da Ásia (3,6%). Esse montante corresponde, em termos globais, a US$ 863 per capita (em paridade de poder de compra internacional), mas as disparidades regionais são enormes, variando de US$ 104 per capita na região do sudeste da Ásia até US$ 3.046 per capita nas Américas. Os recursos públicos representam 59,6% do gasto total em saúde, variando de 36,9% no sudeste da Ásia ate 76,0% na Europa. Nos países de renda baixa, onde o gasto governamental com a saúde é mais baixo, a carência é suprida com recursos privados, dos quais 83,1% correspondem a desembolso direto. isso significa que o pagamento é feito diretamente pelo usuário no momento de acessar os serviços de saúde. Tais pagamentos não permitem compartilhamentos de riscos, comprometendo a situação financeira das famílias, que devem destinar um percentual elevado dos seus orçamentos para o pagamento de despesas com saúde em momentos de necessidade. Outro aspecto importante é que os recursos externos estão se tornando uma grande fonte de financiamento da saúde em países de renda baixa. De 10,2% do gasto total com saúde em 2000, os recursos esternos passaram a representar 17,5% do gasto com a saúde nesses países. em países como Haiti e Moçambique, por exemplo, dois terços do gasto total com a saúde são financiados com recursos externos. No Brasil, os dados da OMS indicam que os gastos total com a saúde correspondem a 8,4% do PIB, nível a cima da média apresentada pelos países de renda média-alta (6,4%), mas abaixo dos países de renda alta (11,2%). Em termos absolutos, esse nível corresponde a US$ 837 por habitantes/ano. Entretanto, somente 41,6% do total são provenientes de recursos públicos destinados ao financiamento do Sistema Único de Saúde. Essa realidade é claramente incompatível com o padrão verificando nos países desenvolvidos que possuem sistemas de saúde públicos e universais, onde o patamar de recursos públicos tende a ser superior a 70%. Do ponto de vista dos recursos privados, estima-se que 39,4% do total correspondem a mensalidades com seguros e planos de saúde, ao passo que 58,8% representam desembolso direto das famílias.
12. Quais são os principais desafios para a consolidação do SUS? Exemplifique e explique. 
Primeiro a população precisa perceber e acreditar nos benefícios do SUS para que lutem pelo seu fortalecimento,e se tornem sujeitos dessa construção. A efetiva participação popular, que confira o SUS a qualidade de projeto democrático, ainda está difícil de consolidar. Outro desafio é a consolidação do PSF como resposta do modelo de atenção que garanta a população acesso universal, com equidade. Temos também a expansão desordenada da estratégia de saúde da família. Outro desafio é a própria configuração que dependem da união das três esferas de governo, que por sua vez se estive ligado a políticas partidárias é possível que a comunicação entre os três níveis acabem em prejuízos. E por ultimo a melhoria da gestão do SUS, pois precisa ter agilidade, bom acompanhamento e uma eficiente administração baseadas em metas assistências. Em síntese, pode-se enumerar, portanto, alguns desafios: o desafio da universalização; o desafio do financiamento; o desafio do modelo institucional; o desafio do modelo de atenção à saúde; o desafio da gestão do trabalho; e o desafio da participação social.