Pé Diabético

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CONCEITO
Pé Diabético é o termo empregado para nomear as diversas 
alterações e complicações ocorridas, isoladamente ou em 
conjunto, nos pés e nos membros inferiores dos diabéticos.
Caracterizado pela presença de infecção, ulceração e/ou 
destruição de tecidos profundos associados a 
anormalidades neurológicas e a vários graus de doença 
vascular periférica em pessoas com DM.
As alterações de ordem neurológica e vascular em 
extremidades, provocadas pelo quadro de DM, produzem 
distorções na anatomia e fisiologia normais dos pés. A 
alteração do trofismo muscular e da anatomia óssea dos 
pés provoca o surgimento dos pontos de pressão, enquanto 
o ressecamento cutâneo prejudica a elasticidade protetora 
da pele e o prejuízo da circulação local torna a cicatrização 
mais lenta e ineficaz. 
Pode ser classificado segundo sua etiopatogenia em:
• neuropático: caracterizado pela perda progressiva da 
sensibilidade. Os sintomas mais frequentes são os 
formigamentos e a sensação de queimação.
• vascular ou isquêmico: caracterizado tipicamente por 
história de claudicação intermitente e/ou dor à 
elevação do membro. Ao exame físico, pode-se observar 
rubor postural do pé e palidez à elevação do membro 
inferior. À palpação, o pé apresenta- se frio, podendo 
haver ausência dos pulsos tibial posterior e pedioso 
dorsal.
• misto: caracterizado pela junção do neuropático e 
isquêmico. 
CONCEITO
FATORES DE RISCO
São fatores de risco para desenvolvimento de úlceras 
e amputações, quase todos identificáveis durante a 
anamnese e o exame físico do indivíduo:
• História de ulceração ou amputação prévia;
• Neuropatia periférica;
• Deformidade dos pés;
• Doença vascular periférica;
• Baixa acuidade visual;
• Nefropatia diabética;
• Controle glicêmico insatisfatório;
• Tabagismo;
Quanto maior o grau classificado, maior o risco do 
indivíduo em desenvolver uma úlcera e/ou requerer 
uma amputação ao longo do tempo. Essa classificação 
deve ser usada para nortear a conduta de cuidado e de 
acompanhamento do profissional após a avaliação 
inicial (BRASIL, 2013).
NEUROPATIA
Muitos fatores de risco para ulceração/amputação 
podem ser descobertos com o exame cuidadoso dos pés. 
Portanto, o exame clínico é o método diagnóstico mais 
efetivo, simples e de baixo custo para diagnóstico da 
neuropatia. 
Na anamnese é importante analisar o grau de 
aderência do paciente e familiares próximos ao 
tratamento, bem como o estado nutricional, 
imunidade e comorbidades.
Duas teorias se destacam ao tentarem explicar o 
desencadeamento da neuropatia no diabético:
Aluna: Geovana Cavalcante - 5° período - UNIVASF
• a teoria vascular: a microangiopatia da vasa 
nervorum levaria à isquemia, que causaria a lesão do 
nervo.
• teoria bioquímica: o aumento de substâncias tóxicas 
(sorbitol e frutose) e a depleção do mionisitol 
causariam lesão no nervo (células de Schwann).
As consequências dessas alterações 
para os pés do paciente diabético, na 
prática clínica, se refletem nos tipos de 
neuropatia, que são: 
NEUROPATIA SENSITIVO - MOTORA:
• Acarreta perda gradual da sensibilidade tátil e 
dolorosa que torna os pés vulneráveis a traumas, 
denominada de “perda da sensação protetora”.
• Acarreta também a atrofia da musculatura 
intrínseca do pé, causando desequilíbrio entre 
músculos flexores e extensores, desencadeando 
deformidades osteoarticulares (dedos “em garra”, 
dedos “em martelo”, dedos sobrepostos, 
proeminências das cabeças dos metatarsos, hálux 
valgo (joanete)). Tais deformidades alteram os 
pontos de pressão na região plantar levando à 
sobrecarga e reação da pele com hiperceratose 
local (calo), que com a contínua deambulação evolui 
para ulceração (mal perfurante plantar).
• A perda da integridade da pele constitui-se 
importante porta de entrada para o 
desenvolvimento de infecções, que podem evoluir 
para amputação.
NEUROPATIA AUTONÔMICA 
( lesão dos nervos simpáticos )
• Acarreta a perda do tônus vascular, levando a 
vasodilatação com aumento da abertura de 
comunicações arterio-venosas e, 
consequentemente, passagem direta de fluxo 
sanguíneo da rede arterial para a venosa, 
reduzindo a nutrição aos tecidos.
• Acarreta também a anidrose, que causa o 
ressecamento da pele, culminando com a 
formação de fissuras, e alterações no crescimento 
e na matriz das unhas que, à semelhança das 
úlceras crônicas, se constituem em importantes 
portas de entrada para infecções. 
1. A Neuropatia Autonômica pode ser responsável 
por outros sinais e sintomas do Sistema 
Cardiovascular (hipotensão postural, tonteiras, 
síncopes e morte súbita), no Sistema 
Gastrointestinal (diarréias de difícil controle, 
vômitos, constipação, perda do controle 
esficteriano, plenitude gástrica, etc) e do Sistema 
Urogenital (impotência sexual, bexiga 
neurogênica).
2. A lesão da inervação simpática dos membros 
inferiores é conhecida como auto-simpatectomia 
do diabético. Quando presente, é responsável 
pelas já descritas alterações do tônus vascular 
fazendo com que a indicação da clássica cirurgia 
de simpatectomia lombar, para melhorar a 
circulação da pele e facilitar a cicatrização das 
lesões cutâneas, seja desnecessária, e mesmo 
contraindicada.
ANAMNESE
Uma boa avaliação dos pés da pessoa com diabetes começa 
por uma anamnese adequada. Por meio da anamnese, 
identificam-se fatores de risco para o desenvolvimento do 
Pé Diabético e levanta-se a suspeita da presença e da 
gravidade de complicações, como neuropatia e 
vasculopatia.
A abordagem do membro inferior do paciente diabético não 
é desvinculada dos cuidados gerais que impactam sua 
saúde. História familiar, tipo de tratamento e tempo de 
diagnóstico do diabetes são importantes, bem como a 
história de complicações micro e macrovasculares, úlcera 
e/ou amputação prévia (grupo de risco elevado). Além disso, 
sempre devem ser pesquisados os antecedentes pessoais 
cardiovasculares (HAS, dislipidemia, AVC) e os hábitos do 
paciente (tabagismo, alcoolismo, dieta). No histórico 
específico, atentar para claudicação intermitente (dor nos 
MMII, com piora progressiva até a interrupção da 
marcha), pé pendente (dificuldade de fazer flexão dorsal), 
atrofia de membros, alterações nos pêlos e unhas, presença 
de úlceras.
SINAIS E SINTOMAS
• Sensoriais: queimação, pontadas, agulhadas, formiga- 
mentos, dormência, dor que varia de leve a forte 
intensidade (predominantemente noturna), sensação 
de frio, cãibras. Lembrar que a negação da dor pode 
traduzir a perda progressiva da sensibilidade dolorosa.
• Motores: atrofia da musculatura intrínseca do pé e 
deformidades como: dedos em martelo, dedos em garra, 
hálux valgo, pé cavo, proeminências ósseas, calosidades 
(em áreas de pressões anômalas) e úlcera plantar (mal 
perfurante plantar). É importante a avaliação da 
limitação da mobilidade articular.
• Autonômicos: ressecamento da pele (pé seco) e fissuras, 
hiperemia, hipertermia, edema (vasodilatação com 
aumento da abertura de comunicações arteriovenosas) 
e alterações ungueais.
Todos os diabéticos devem ter seus pés 
inspecionados em todas as consultas 
de saúde, bem como os calçados.
PÉ DE CHARCOT 
(neuro-osteoartropatia): 
É uma entidade clínica relacionada à polineuropatia 
periférica do diabético. A neuropatia autonômica 
provoca a perda da regulação das comunicações 
arteriovenosas com aumento de fluxo sanguíneo 
levando à reabsorção óssea, com decorrente 
osteopenia e fragilidade do tecido ósseo, que 
associada à perda da sensação dolorosa e ao próprio 
“trauma” repetitivo da deambulação, pode levar a 
múltiplas fraturas e deslocamentos (sub-luxações ou 
luxações).
• Pé de Charcot agudo: Caracterizado pela 
presença dos sinais da inflamação (edema, 
hiperemia, hipertermia e dor) sem infecção, 
sendo muito importante fazer esse diagnóstico 
diferencial. A dor pode não estar presente se 
houver concomitantemente a diminuição 
acentuada da sensibilidade.
• Pé de Charcot crônico: Fase avançada da complicação, 
caracterizada por deformidades osteoarticularesimportantes, principalmente do médio-pé, com 
desenvolvimento de calos e úlceras plantares. 
EXAME CLÍNICO 
• GERAL:
Buscar por manifestações de arteriosclerose (sopros, 
dilatações arteriais.
O exame clínico dos pés deve ser abrangente, capaz de 
identificar as diversas alterações que elevam o risco de 
desenvolvimento de úlceras. Dessa maneira, durante o 
exame físico, deve-se sempre avaliar: anatomia do pé, 
hidratação, coloração, temperatura, distribuição dos pelos, 
integridade de unhas e pele, ausência dos pulsos e/ou 
presença de sopros (começando pela aorta abdominal, 
seguindo pelos femorais, poplíteos, tibiais posteriores e 
dorsais do pé), úlceras (observar borda e fundo, se tem 
necrose, secreção, tecido de granulação avermelhado ou 
pálido), necrose de pododáctilos e cicatrizes cirúrgicas 
(revascularização, desbridamento, amputação).
O corte das unhas deve ser avaliado 
quanto a sua técnica. Elas devem ser 
cortadas sempre retas. O corte 
inadequado pode predispor um quadro 
de unha encravada.
• MEMBROS INFERIORES:
• AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA:
Compreende a avalição da sensibilidade (tátil, dolorosa-
térmica e vibratória), a avaliação de reflexos tendíneos e a 
avaliação da função motora. 
Tem como objetivo principal a identificação da perda da 
sensibilidade protetora dos pés, para classificação de risco e 
prevenção de complicações.
TESTE DO MONOFILAMENTO:
É o teste de escolha para o rastreamento de 
neuropatia diabética, ajudando a determinar um 
risco aumentado de ulceração, por ter grande 
sensibilidade, boa especificidade, simplicidade e 
baixo custo. Esse teste detecta alterações na 
sensação do tato e da propriocepção. É realizado 
com um monofilamento de 10 gramas de Semmes-
Weinstem.
Consiste em pressionar (tocar) com a ponta de um 
fio de nylon especial (monofilamento) em algumas 
áreas da superfície do pé ( Cabeça do hálux; Cabeça 
do 1º, 3º e 5º pododáctilo - pontos em vermelho 
na foto abaixo) para testar sua sensibilidade a 
essa pressão. A incapacidade de sentir a pressão 
necessária para curvar o monofilamento de 10g é 
compatível com comprometimento da sensibilidade 
local à pressão ou sensibilidade protetora.
O monofilamento não é de uso individual ou 
descartável. Recomenda-se que seja realizada a 
limpeza do produto com uma solução de sabão 
líquido e água morna após cada uso. Não há 
necessidade de o produto passar por processo de 
esterilização em autoclave. O uso repetitivo do 
monofilamento pode ocasionar a perda de sua 
calibração. É recomendado que o monofilamento 
fique em repouso por 24 horas a cada dez 
pacientes examinados, para que mantenha a 
tensão de 10 g. A vida útil do produto, em geral, é 
de 18 meses
TESTE DA SENSAÇÃO VIBRATÓRIA 
COM DIAPASÃO DE 128 Hz:
O local de escolha é a parte óssea no lado dorsal da 
falange distal do hálux em ambos os pés, mas 
alternativamente o maléolo lateral pode ser utilizado. O 
teste é positivo se o paciente responde de forma incorreta 
(perde sensação de vibração) em pelo menos duas das três 
aplicações. Caso alterado, recomenda-se repetição do teste 
no maléolo ou tuberosidade tibial (mais proximal).
Existem também os testes da sensibilidade dolorosa com 
estilete, Teste da sensibilidade térmica e Teste para 
avaliação do reflexo tendíneo Aquileu. 
TESTE DE AVALIAÇÃO DO REFLEXO 
TEDÍNEO AQUILEU:
É obtido por meio da percussão com martelo de reflexos ou com 
a digito-percussão. O teste é considerado alterado quando a 
flexão plantar reflexa está ausente ou diminuída.
 
AVALIAÇÃO VASCULAR:
Deve contemplar a palpação dos pulsos pediosos e 
tibiais posteriores. Os achados devem ser 
correlacionados com os achados da pele (cor, 
temperatura, pelos) e unhas (trofismo). Caso haja 
suspeita de vasculopatia e os pulsos não sejam 
palpáveis, encaminhar o paciente para avaliação 
vascular complementar.
Isquemia critica do membro: é uma urgência médica, 
com elevado risco de perda da viabilidade do 
membro. Os seis sinais clássicos de isquemia aguda 
de membro são dor, paralisia, parestesia, 
ausência de pulso, paralisia por frio e palidez. 
Deve-se suspeitar de isquemia crítica de membro 
com os seguintes sintomas:
• Dor na perna em repouso.
• Gangrena.
• Feridas/úlceras que não cicatrizam no pé. 
• Atrofia muscular.
• Rubor dependente.
• Palidez quando a perna é elevada.
• Perda de pelos sobre o dorso do pé.
• Unhas do hálux espessadas.
• Pele brilhante/descamativa.
Avaliação de sinais de insuficiência venosa: a insuficiência 
venosa não faz parte do espectro das alterações associadas 
ao pé diabético; porém, é uma comorbidade frequente em 
pessoas com diabetes e também predispõe a ulcerações. 
Manifesta-se com edema, hiperpigmentação da pele, 
dermatolipoesclerose (fibrose e atrofia do tecido subcutâneo 
e da pele), eczema ou úlcera venosa. O edema pode 
comprometer a cicatrização das úlceras, sendo necessário 
tratá-lo com terapia compressiva, geralmente meias 
elásticas de média compressão.
AVALIAÇÃO DE FERIDAS:
As úlceras podem ser classificadas em úlceras agudas 
(secundárias à abrasão dérmica) ou crônicas (consequência do 
aumento da pressão sobre pontos específicos), arteriais 
(resultante de um quadro de insuficiência arterial periférica) 
ou venosas (causadas por insuficiência venosa periférica).
Sempre que presente, a ferida deve ser avaliada quanto:
• Localização anatômica;
• Tamanho: área (cm2)/diâmetro (cm)/profundidade (cm), 
observando se há exposição de estruturas profundas, 
como estruturas ósseas e tendões.
• Tipo/quantidade de tecido: granulação, epitelização, 
desvitalizado ou inviável: esfacelo e necrose.
• Exsudato: quantidade, aspecto, odor.
• Bordas/margens: aderida, perfundida, macerada, 
descolada, fibrótica, hiperqueratótica.
• Pele perilesional: edema, coloração, temperatura, 
endurecimento, flutuação, crepitação, descamação.
• Infecção: presença de sinais sugestivos de infecção 
concomitante.
Avaliação da presença de infecção: A infecção é a principal 
causa de internação de pacientes diabéticos, constituindo 
um sério fator causal de amputação e ameaça à vida. É 
necessária a avaliação do paciente, da lesão e da infecção.
A maioria das infecções no pé diabético ocorre em 
áreas de ulceração; porém, é possível ocorrer celulite 
ou mesmo fasciíte necrotizante na ausência de úlcera.
• Deve-se suspeitar de infecção na presença de 
exsudato purulento ou sinais de inflamação (rubor, dor, 
calor ou enduração/edema).
• Outras características sugestivas de infecção são 
odor fétido, presença de necrose e não cicatrização 
das lesões apesar do tratamento adequado.
• Deve-se atentar para o fato de que a neuropatia 
pode fazer com que os sintomas dolorosos estejam 
ausentes, assim como a vasculopatia pode fazer com 
que não haja eritema
Além disso, mudança do aspecto da lesão prévia 
(aumento, secreção, odor); história prévia de 
desbridamento, osteomielite, antibioticoterapia 
prolongada, também são indicativos de infecção.
• Sinais clínicos: 
Gerais: taquicardia, febre, desidratação, prostração.
Locais: rubor, calor e abaulamento.
• Exame clínico: 
As lesões devem ser classificadas e diferenciadas no 
exame clínico. Lesões com tecido de granulação de 
bom aspecto (vermelho), sem dor e sem secreção 
devem ser analisadas de forma diferente das lesões 
com material necrótico, odor fétido, saída de 
secreção purulenta, associadas ou não à deficiência 
dos pulsos periféricos. Deformações na morfologia 
do pé e aumento de partes moles precisam ser 
registrados. A inspeção da úlcera com haste 
metálica romba é útil para o diagnóstico de 
osteomielite.
DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO: 
• Exames hematológicos: A leucocitose e os níveis de 
glicemia elevados em paciente previamente bem 
controlado sugerem infecção. Exames gerais 
voltados ao estado nutricional-imunológico e função 
renal são importantes para orientar a 
antibioticoterapia.
• Radiografia simples do pé: detecta infecção de 
partes moles, quando existe produção de gás, e 
osteomielite, ressaltando que na infecção agudapode não existir imagem sugestiva de osteomielite.
• Ressonância magnética: detecção de imagem de 
infecção profunda na fase inicial (pequenas coleções 
sem alteração do sinal ósseo) e para o diagnóstico de 
osteomielite.
• Culturas: Tem valor quando o tecido profundo, ou de 
curetagem da base da lesão, é encaminhado para 
exame sem a contaminação superficial por bactérias 
que não são, obrigatoriamente, as mesmas 
causadoras da infecção profunda. Realizadas para a 
adequação da antibioticoterapia.
A avaliação do Pé Diabético sem 
alterações à anamnese e exame físico 
dispensa a realização de exames 
adicionais.
EXAMES COMPLEMENTARES 
Podem ser necessários, a depender das alterações 
identificadas na avaliação do Pé Diabético.
• A radiografia simples pode identificar deformidades 
estruturais do pé e detectar quadros de osteomielite 
e avaliação do pé de Charcot. Pode revelar rarefação 
óssea, reabsorção óssea (falanges em “taça 
invertida” ou “lápis”), fratura, deslocamento, 
sequestros ósseos, esclerose. Entretanto, sua 
sensibilidade é baixa para isso, uma vez que 
alterações radiológicas costumam aparecer 
tardiamente na evolução da doença, e um resultado 
negativo não é suficiente para excluir o diagnóstico.
• Exames de gram e cultura podem ser necessários em 
casos suspeitos de úlcera infectada.
• Exames complementares para avaliação neurológica 
ou vascular, geralmente, são restritos aos demais 
níveis de atenção.
TRATAMENTO 
É feito com o controle metabólico rigoroso, possui um 
direcionamento para a melhora dos incômodos sintomas e 
pode ser conservador ou cirúrgico (angioplastia com ou 
sem stent).
A avaliação vascular periférica é necessária em todos os 
diabéticos, para estadiamento e classificação de risco. Na 
presença de isquemia periférica, a cicatrização das lesões 
tróficas é difícil ou retardada. A revascularização da 
extremidade isquêmica no paciente diabético (cirurgia ou 
angioplastia) deve ser considerada.
Na presença de úlceras, deve-se criar um microambiente 
local adequado em seu leito, mantendo-a limpa, úmida e 
coberta, para favorecer o processo de cicatrização. Deve-
se avaliar quanto a viabilidade (granulação e epitelização) 
e inviabilidade (necrose seca e úmida) dos tecidos.
Tratamento das consequências da neuropatia para os 
pés:
• Déficit de sensibilidade: educação, cuidados com os 
pés e sapatos comuns de bico largo e caixa alta.
• Pé ressecado: predispõe os pés às fissuras e 
ulcerações, deve-se aderir ao uso de hidratantes 
(menos entre os dedos).
• Calosidades: comuns em áreas de alta pressão na 
região plantar, decorrentes das deformidades dos 
pés. Deve-se avaliar a necessidade de remoção 
gradativa com lixas, remoção cirúrgica, uso de 
palmilhas e órteses.
• Alterações ungueais: as unhas devem ser cortadas 
sempre retas.
• Grandes deformidades: uso de órteses, cirurgias 
ortopédicas reconstrutivas e corretivas das 
alterações biomecânicas.
• Úlceras: controle metabólico e nutricional; 
curativos diários; repouso; técnicas de alívio de 
pressão (sandálias, gesso de contato total, 
cirurgias). 
• Neuroartropatia de Charcot:
Agudo: repouso absoluto e imobilização até a 
normalização da temperatura cutânea, do VHS e PCR.
Crônico: órteses, próteses e cirurgias ortopédicas 
corretivas/reconstrutivas.
PROFILAXIA 
• Profilaxia da neuropatia e angiopatia: controle 
rigoroso da glicemia; proibição do tabagismo e 
etilismo; controle da HAS, dislipidemia e vasculopatia.
• Profilaxia das complicações da neuropatia nas 
extremidades inferiores: identificar o paciente de 
risco para ulceração (perda de sensibilidade, 
deformidade, história de úlcera) e de risco para 
amputação (pé de Charcot, infecção e insuficiência 
vascular).
• Abordagem multidisciplinar: educação do paciente, 
família e agentes de saúde; cuidados gerais com os 
pés; corte adequado e cuidado com as unhas; uso de 
calçados adequados; cuidados para evitar micoses; 
higiene diária; inspeção de pés e sapatos;
REFERÊNCIAS 
Manual do pé diabético: estratégias para o cuidado da 
pessoa com doença crônica/Ministério da Saúde, 
Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção 
Básica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2016;
Atenção integral ao portador de Pé Diabético - Caiafa J et 
al; Atenção integral ao portador de Pé Diabético -
Caiafa J et al.;