6. Luto e transtornos do humor

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AULA 6: Luto e Transtornos do humor.
Bibliografia:
FREUD, S. (1915). Luto e melancolia. Edição Standard das Obras Completas.
Rio de Janeiro: Ed. Imago, 1965.
Organização Mundial da Saúde. Classificação de Transtornos Mentais e de
Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diagnósticas. Porto
Alegre: Artes Médicas, 1993, p.108 - 129.
LUTO E MELANCOLIA
... alguma luz sobre a natureza da melancolia, comparando-a com o afeto
normal do luto. (FREUD, 1915).
O luto, de modo geral, é a reação à perda de um ente querido, à perda de
alguma abstração que ocupou o lugar de um ente querido, como o país, a
liberdade ou o ideal de alguém, e assim por diante.
Em algumas pessoas, as mesmas influências produzem melancolia em vez de
luto; por conseguinte, suspeitamos de que essas pessoas possuem uma
disposição patológica.
Embora o luto envolva graves afastamentos daquilo que constitui a atitude
normal para com a vida, jamais nos ocorre considerá-lo como sendo uma
condição patológica e submetê-lo a tratamento médico.
É superado após um tempo, e julgamos inútil ou mesmo prejudicial qualquer
interferência em relação a ele.
Os traços mentais distintivos da melancolia são um desânimo profundamente
penoso; a cessação de interesse pelo mundo externo; a perda da capacidade
de amar; a inibição de toda e qualquer atividade; uma diminuição dos
sentimentos de autoestima a ponto de encontrar a expressão em
autorrecriminação e auto envelhecimento, culminando expectativas delirantes
de punição.
Com uma única exceção, os mesmos traços são encontrados no luto. A
perturbação da autoestima está ausente no luto; afora isso, porém, as
características são as mesmas.
Freud compreende a disposição para o luto como dolorosa’. No luto a inibição e
a perda de interesse são plenamente explicadas pelo trabalho de luto no qual o
ego é absorvido...o objeto amado não existe mais, passando a exigir que toda
a libido seja retirada de suas ligações com aquele objeto.... o fato é que,
quando o trabalho do luto se conclui, o ego fica outra vez livre e desinibido.
“Um forte egoísmo protege contra o adoecimento, mas, no final precisamos
amar para não adoecer, e iremos adoecer se, em consequência de
impedimentos, não pudermos amar”. (Freud 1914)
...a melancolia também pode constituir reação à perda de um objeto amado.
Onde as causas excitantes se mostram diferentes, pode-se reconhecer que
existe uma perda de natureza mais ideal.
O objeto talvez não tenha realmente morrido, mas tenha sido perdido enquanto
objeto de amor (como no caso, por exemplo, de uma noiva abandonada no
altar).
...a melancolia está de alguma forma relacionada a uma perda objetal retirada
da consciência, em contraposição ao luto, no qual nada existe de inconsciente
a respeito da perda.
Na melancolia, a perda desconhecida resultará num trabalho interno, e será,
portanto, responsável pela inibição melancólica.
O melancólico exibe ainda uma outra coisa que está ausente no luto — uma
diminuição extraordinária de sua autoestima, um empobrecimento de seu ego
em grande escala.
No luto, é o mundo que se torna pobre e vazio; na melancolia, é o próprio ego.
O paciente representa seu ego para nós como sendo desprovido de valor,
incapaz de qualquer realização e moralmente desprezível.
O paciente também nos parece justificado em fazer outras autoacusações.
Quando, em sua exacerbada autocrítica, ele se descreve como: Mesquinho;
Egoísta; Desonesto; Carente de independência; Fraco.
...ficamos imaginando, por que um homem precisa adoecer para ter acesso a
uma verdade dessa espécie...
No quadro clínico da melancolia, a insatisfação com o ego constitui, por
motivos de ordem moral, a característica mais marcante.
Frequentemente, a autoavaliação do paciente se preocupa muito menos com a
enfermidade do corpo, a feiura ou a fraqueza, ou com a inferioridade social.
Se se ouvir pacientemente as muitas e variadas autoacusações de um
melancólico... “seria infrutífero, do ponto de vista científico e terapêutico
contradizer o paciente que faz acusações ao seu ego"
As mais violentas delas dificilmente se aplicam ao próprio paciente, mas que,
com ligeiras modificações, se ajustam com a opinião de outras pessoas: A
alguém que o paciente ama, amou ou que deveria amar.
As autorrecriminações são recriminações feitas a um objeto amado, que foram
deslocadas desse objeto para o ego do próprio paciente.
A autotortura na melancolia, sem dúvida, significa, uma satisfação das
tendências do sadismo e do ódio relacionadas a um objeto, que retornaram ao
próprio eu...
Os pacientes ainda conseguem, pelo caminho indireto da autopunição,
vingar-se do objeto original e torturar o ente amado através de sua doença...
O sadismo que soluciona o enigma da tendência ao suicídio, que torna a
melancolia tão interessante — e tão perigosa.
Na melancolia, a insônia atesta a rigidez da condição, a impossibilidade de se
efetuar o retraimento geral das catexias necessário ao sono.
A característica mais notável da melancolia, e aquela que mais precisa de
explicação, é sua tendência a se transformar em mania — estado este que é o
oposto dela em seus sintomas.
Como sabemos, isso não acontece a toda melancolia.
A impressão que vários investigadores psicanalíticos já puseram em palavras é
que o conteúdo da mania em nada difere do da melancolia, que ambas as
desordens lutam com o mesmo ‘complexo’, mas que provavelmente, na
melancolia, o ego sucumbe ao complexo, ao passo que, na mania, domina-o
ou o põe de lado.
Na mania, o ego deve ter superado a perda do objeto...o indivíduo maníaco
demonstra claramente sua liberação do objeto que causou seu sofrimento,
procurando, como um homem vorazmente faminto, novas catexias objetais.
TRANSTORNOS DO HUMOR
F30 Episódio maníaco
A euforia ou alegria patológica e a elação (ou expansão do Eu) constituem a
base da síndrome maníaca (Belmaker, 2004). Além disso, é fundamental e está
quase sempre presente a aceleração de todas as funções psíquicas
(taquipsiquismo), manifestando-se como agitação psicomotora, exaltação,
loquacidade ou logorréia e pensamento acelerado (Cassidy et al., 1998). A
atitude geral do paciente é alegre, brincalhona ou irritada, arrogante. Além das
alterações propriamente do humor (euforia, elação) e do ritmo psíquico
(aceleração), na esfera ideativa verifica-se um pensamento em geral superficial
e impreciso; o paciente fala mais do que pensa (Binswanger [1961], 1973). De
modo geral, podem-se observar os seguintes sinais e sintomas nas síndromes
maníacas (Monedero, 1975):
Aumento da autoestima: O paciente sente-se superior, melhor, mais potente,
etc. Elação. Sentimento de expansão e engrandecimento do Eu. Insônia:
Mais precisamente, a diminuição da necessidade de sono. Loquacidade:
Produção verbal rápida, fluente e persistente. Logorréia: produção verbal
muito rápida, fluente, com perda das concatenações lógicas. Pressão para
falar: tendência irresistível de falar sem parar. Distraibilidade: atenção
voluntária diminuída, e espontânea, aumentada. Agitação psicomotora: pode
ser muito intensa até quadro de furor maníaco. Irritabilidade: pode ocorrer em
graus variados, desde leve irritabilidade, passando pela beligerância, até a
franca agressividade. Arrogância: em alguns pacientes maníacos, é um
sintoma destacável. Heteroagressividade: geralmente desorganizada e sem
objetivos precisos. Desinibição social e sexual: leva o indivíduo a
comportamentos inadequados em seu meio sociocultural; comportamentos que
o paciente não realizaria fora da fase maníaca. Tendência exagerada a
comprar objetos ou a dar seus pertences indiscriminadamente. Idéias de
grandeza, de poder, de importância social. Podem chegar a configurar
verdadeiros: delírios de grandeza ou de poder e alucinações (geralmente
auditivas, com conteúdo de grandeza)
Três graus de gravidade são especificados aqui, compartilhando as
características comuns subjacentes de humor elevado e um aumento na
quantidade e na velocidade da atividadefísica e mental.
Todas as subdivisões desta categoria devem ser usadas somente para um
episódio único de mania. Quando há episódios afetivos prévios ou
subsequentes (depressivos, maníacos ou hipo-maníacos), o transtorno deve
ser codificado sob transtorno afetivo bipolar (F31. -).
F30.0 HIPOMANIA
Uma forma atenuada de episódio maníaco, que muitas vezes passa
despercebida, não recebendo atenção médica. O indivíduo está mais disposto
que o normal, fala muito, conta piadas, faz muitos planos, não se ressente com
as dificuldades e os limites da vida. Pode ter diminuição do sono, não se sente
cansado após muitas atividades e deseja sempre fazer mais. O característico
da hipomania é que o indivíduo e seu meio não são seriamente prejudicados; a
hipomania não produz disfunção social importante, e não há sintomas
claramente psicóticos. Muitas vezes, a pessoa acometida não busca serviços
médicos.
F30.1 MANIA SEM SINTOMAS PSICÓTICOS
Mania franca ou grave é a forma mais intensa da mania, com taquipsiquismo
acentuadíssimo, agitação psicomotora importante, heteroagressividade, fuga
de idéias e marcante ideia de grandeza. Pacientes idosos ou com lesões
cerebrais prévias, em fase de mania grave, podem se apresentar confusos,
desorientados, com aparente redução do nível de consciência. Tal
apresentação pode dificultar o diagnóstico diferencial entre síndrome maníaca
e delirium. O primeiro ataque ocorre mais comumente entre as idades de 15 e
30 anos, mas pode ocorrer em qualquer idade, desde o final da infância até a
sétima ou oitava década.
F30.2 MANIA COM SINTOMAS PSICÓTICOS
É um episódio maníaco grave com sintomas psicóticos, tais como delírio de
grandeza ou poder, delírios místicos, às vezes acompanhados de alucinação
auditiva ou visual. Nesses casos, o paciente geralmente apresenta um
comportamento bastante alterado, com agitação psicomotora e desinibição
social e/ou sexual importante.
A atividade física e excitação graves e continuadas podem resultar em
agressão ou violência e a negligência com alimentação, ingestão de líquidos e
higiene pessoal podem resultar em perigosos estados de desidratação e
autonegligência.
F31 TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR
Os transtornos bipolares caracterizam-se por seu caráter fásico, episódico,
semelhante ao de outros transtornos mentais e neurológicos (Post; Silberstein,
1994). Os episódios de mania e depressão ocorrem de modo relativamente
delimitado no tempo e, com frequência, há períodos de remissão, em que o
humor do paciente se encontra eutímico e as alterações psicopatológicas mais
intensas regridem.
Este transtorno é caracterizado por episódios repetidos (isto é, pelo menos
dois) nos quais o humor e os níveis de atividade do paciente estão
significativamente perturbados;
Esta alteração consiste em algumas ocasiões de uma elevação do humor e
aumento de energia e atividade (mania ou hipomania) e em outras de um
rebaixamento do humor e diminuição de energia e atividade (depressão).
F31.0TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR, EPISODIO ATUAL
HIPOMANÍACO.
F31.1 TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR, EPISODIO ATUAL MANICO SEM
SINTOMAS PSICÓTICOS.
F31.2 TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR, EPISODIO ATUAL MANÍACO
COM SINTOMAS PSICÓTICOS.
F31.3 TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR, EPISÓDIO ATUAL DEPRESSIVO
LEVE OU MODERADO.
F31.4 TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR, EPISODIO ATUAL DEPRESSIVO
GRAVE SEM SINTOMAS PSICÓTICOS.
F31.5 TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR, EPISÓDIO ATUAL DEPRESSIVO
GRAVE COM SINTOMAS PSICÓTICOS.
F31.6 TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR, EPISODIO ATUAL MISTO.
O paciente teve pelo menos um episódio afetivo maníaco, hipomaníaco ou
misto no passado e atualmente exibe uma mistura ou uma alternância rápida
de sintomas maníacos, hipomaníacos e depressivos.
F31.7 TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR, ATUALMENTE EM REMISSÃO.
O paciente pode, entretanto, estar recebendo tratamento para reduzir o risco
de episódios futuros.
F32 EPISÓDIO DEPRESSIVO.
No episódio depressivo, evidentes sintomas depressivos (humor deprimido,
anedonia, fatigabilidade, diminuição da concentração e da autoestima, idéias
de culpa e de inutilidade, distúrbios do sono e do apetite) devem estar
presentes por pelo menos duas semanas, e não mais que por dois anos de
forma ininterrupta. Os episódios duram geralmente entre 3 e 12 meses (com
mediana de seis meses).
Do ponto de vista psicopatológico, as síndromes depressivas têm como
elementos mais salientes o humor triste e o desânimo (Del Pino, 2003).
Entretanto, elas caracterizam-se por uma multiplicidade de sintomas afetivos,
instintivos e neurovegetativos, ideativos e cognitivos, relativos à autovaloração,
à vontade e à psicomotricidade. Também podem estar presentes, em formas
graves de depressão, sintomas psicóticos (delírios e/ou alucinações), marcante
alteração psicomotora (geralmente lentificação ou estupor) e fenômenos
biológicos (neuronais ou neuro-endócrinos) associados. As síndromes
depressivas são atualmente reconhecidas como um problema prioritário de
saúde pública. Segundo levantamento da OMS, a depressão maior unipolar é
considerada a primeira causa de incapacidade entre todos os problemas de
saúde.
Sintomas afetivos: Tristeza, sentimento de melancolia; choro fácil e/ou
frequente; apatia (indiferença afetiva; “Tanto faz como tanto fez.”); sentimento
de falta de sentimento (“É terrível: não consigo sentir mais nada!”);
Sentimento de tédio, de aborrecimento crônico; Irritabilidade aumentada (a
ruídos, pessoas, vozes etc. Angústia ou ansiedade; Desespero;
Desesperança.
Alterações da esfera instintiva e neurovegetativa: Anedonia (incapacidade
de sentir prazer em várias esferas da vida); Fadiga, cansaço fácil e constante
(sente o corpo pesado); Desânimo; diminuição da vontade (hipobulia; “Não
tenho pique para mais nada.”); Insônia ou hipersonia; perda ou aumento do
apetite; Constipação, palidez, pele fria com diminuição do turgor; Diminuição
da libido (do desejo sexual); diminuição da resposta sexual (disfunção erétil,
orgasmo retardado ou anorgasmia)
Alterações ideativas: Ideação negativa, pessimismo em relação a tudo;
Idéias de arrependimento e de culpa; Ruminações com mágoas antigas;
Visão de mundo marcada pelo tédio (“A vida é vazia, sem sentido; nada vale
a pena.”); Idéias de morte, desejo de desaparecer, dormir para sempre;
Ideação, planos ou atos suicidas
Alterações cognitivas: Déficit de atenção e concentração; Déficit
secundário de memória; Dificuldade de tomar decisões; Pseudodemência
depressiva.
Alterações da autovaloração: Sentimento de autoestima diminuída;
Sentimento de insuficiência, de incapacidade; Sentimento de vergonha e
autodepreciação.
Alterações da volição e da psicomotricidade: Tendência a permanecer na
cama por todo o dia (com o quarto escuro, recusando visitas, etc.); Aumento na
latência entre as perguntas e as respostas; Lentificação psicomotora até o
estupor; Estupor hipertônico ou hipotônico; Diminuição da fala, redução da
voz, fala muito lenta; Mutismo (negativismo verbal); Negativismo (recusa à
alimentação, à interação pessoal, etc.)
Sintomas psicóticos: Ideias delirantes de conteúdo negativo: Delírio de ruína
ou miséria; Delírio de culpa; Delírio hipocondríaco e/ou de negação dos órgãos;
Delírio de inexistência (de si e/ ou do mundo) Alucinações, geralmente
auditivas, com conteúdos depressivos – Ilusões auditivas ou visuais.
F32.0 EPISÓDIO DEPRESSIVO LEVE.
Humor deprimido, perda de interesse e prazer e fadigabiilidade aumentada são
usualmente tidos como os sintomas mais típicos de depressão; nenhum dos
sintomas deve estar presente em um grau intenso. Um indivíduo com um
episódio depressivo leve está usualmente angustiado pelos sintomas e tem
alguma dificuldade em continuar com o trabalho do dia a dia e atividades
sociais, mas provavelmente não irá parar suas funções completamente.
F32.1 EPISÓDIO DEPRESSIVO MODERADO.
Vários sintomas provavelmente estão presentes em um grau marcante; a
duração mínima do episódio completo é de cerca de duas semanas, um
indivíduo com episódio depressivo,moderadamente grave, usualmente
terá dificuldade considerável em continuar com atividades sociais,
laborativas ou domésticas.
F32.2 EPISÓDIO DEPRESSIVO GRAVE SEM SINTOMAS PSICÓTICOS
No episódio depressivo grave, o paciente usualmente apresenta angústia ou
agitação considerável, a menos que retardo seja um aspecto marcante; Perda
de autoestima ou sentimentos de inutilidade ou culpa, provavelmente, são
proeminentes e o suicídio é um perigo marcante nos casos particularmente
graves; presume-se, aqui, que a síndrome somática estará quase sempre
presente em um episódio depressivo grave.
F32.3 EPISÓDIO DEPRESSIVO GRAVE COM SINTOMAS PSICÓTICOS
Um episódio depressivo grave, com presença marcante de sintomas psicóticos.
F33 TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE.
O transtorno é caracterizado por episódios repetidos de depressão, como
especificada em episódio depressivo [leve (F32.0), moderado (F32.1) ou grave
(F32. e F32.3)] sem qualquer história de episódios independentes de elevação
do humor e hiperatividade que preencham os critérios para mania (F30.1 e
F30.2).
F33.0 TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE, EPISODIO ATUAL
LEVE.
F33.1 TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE EPISODIO ATUAL
MODERADO
F33.2 TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE, EPISÓDIO ATUAL
GRAVE SEM SINTOMAS PSICÓTICOS
F33.3 TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE, EPISÓDIO ATUAL
GRAVE COM SINTOMAS PSICÓTICOS.
F33.4 TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE, ATUALMENTE EM
REMISSÃO.
F34 TRANSTORNOS PERSISTENTES DO HUMOR.
Esses são transtornos de humor persistentes e usualmente flutuantes; uma vez
que eles duram por anos e às vezes pela maior parte da vida adulta do
indivíduo, eles envolvem considerável angústia e incapacidade subjetivas. Em
algumas circunstâncias, entretanto, episódios recorrentes ou únicos de
transtorno maníaco ou de transtorno depressivo leve ou grave podem se tomar
sobrepostos a um transtorno afetivo persistente.
F34.0 CICLOTIMIA
Diversos pacientes apresentam, ao longo de suas vidas, muitos e frequentes
períodos de poucos e leves sintomas depressivos seguidos, em periodicidade
variável, de certa elação e discreta elevação do humor (hipomania). Isso ocorre
sem que o indivíduo apresente episódio completo de depressão ou de mania.
Os períodos depressivos se assemelham à distimia e, nas fases hipomaníacas,
o paciente tem a sensação agradável de autoconfiança, aumento da
sociabilidade, da atividade laborativa e da criatividade, etc. O paciente
permanece, aos olhos da maioria das pessoas, nos marcos da “normalidade”,
não sendo conduzido, no mais das vezes, a um tratamento médico.
As oscilações do humor são usualmente percebidas pelo indivíduo como não
relacionadas a eventos de vida.
O diagnóstico é difícil de ser estabelecido sem um período prolongado de
observação ou sem um relato bom sobre o comportamento passado do
indivíduo.
O aspecto essencial é uma instabilidade persistente de humor, envolvendo
numerosos períodos de depressão e elação (elevação) leves, nenhum dos
quais suficientemente grave ou prolongado para preencher os critérios para
transtorno afetivo bipolar (F31. —) ou transtorno depressivo recorrente (F33.
—).
F31.1 DISTIMIA.
Trata-se de uma depressão crônica, geralmente de intensidade leve, muito
duradoura. Começa no início da vida adulta e persiste por vários anos. Os
sintomas depressivos mais comuns são diminuição da auto-estima,
fatigabilidade aumentada, dificuldade em tomar decisões ou se concentrar, mau
humor crônico, irritabilidade e sentimento de desesperança. Os sintomas
devem estar presentes de forma ininterrupta por, pelo menos, dois anos.
Uma depressão crônica de humor, a qual não preenche atualmente os critérios
para transtorno depressivo recorrente, gravidade leve ou moderada (F33.0 ou
F33.1); Os pacientes, usualmente, têm períodos de dias ou semanas quando
descrevem a si mesmos como estando bem, mas na maior parte do tempo
(com frequência por meses) sentem-se cansados e deprimidos; Tudo é um
esforço e nada é desfrutável. Eles se preocupam e se queixam, dormem mal e
sentem-se inadequados, mas são usualmente capazes de lidar com as
exigências básicas do dia a dia.
F39 TRANSTORNO DO HUMOR NÃO ESPECIFICADO
Para ser usado somente como um último recurso, quando nenhum outro termo
pode ser usado.