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BÁRBARA DO VALE MACHADO E 
FANY SOUZA LINGORDO 
 
 
 
ANÁLISE DA EXPRESSÃO IMUNOISTOQUÍMICA E DE PROTEÍNAS 
ASSOCIADAS A REABSORÇÃO ÓSSEA EM TECIDO GENGIVAL 
HUMANO DE PACIENTES TABAGISTAS E DIABÉTICOS 
PORTADORES DE DOENÇA PERIODONTAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
NOVA FRIBURGO 
2015 
II 
 
 
 
 
BÁRBARA DO VALE MACHADO E 
FANY SOUZA LINGORDO 
 
 
 
 
ANÁLISE DA EXPRESSÃO IMUNOISTOQUÍMICA E DE PROTEÍNAS 
ASSOCIADAS A REABSORÇÃO ÓSSEA EM TECIDO GENGIVAL 
HUMANO DE PACIENTES TABAGISTAS E DIABÉTICOS 
PORTADORES DE DOENÇA PERIODONTAL 
 
 
 
Monografia apresentada à Faculdade de 
Odontologia da Universidade Federal 
Fluminense/Campus Universitário de 
Nova Friburgo como Trabalho de 
Conclusão do Curso de Odontologia. 
 
 
 
Orientador: Profª. Dra. REBECA DE SOUZA AZEVEDO 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nova Friburgo 
2015 
 
 
 
II 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
III 
 
 
 
 
BÁRBARA DO VALE MACHADO E 
FANY SOUZA LINGORDO 
 
 
ANÁLISE DA EXPRESSÃO IMUNOISTOQUÍMICA E DE PROTEÍNAS 
ASSOCIADAS A REABSORÇÃO ÓSSEA DE TECIDO GENGIVAL 
HUMANO DE TABAGISTAS E DIABÉTICOS PORTADORES DE 
DOENÇA PERIODONTAL 
 
 
Monografia apresentada à Faculdade de 
Odontologia da Universidade Federal 
Fluminense/Campus Universitário de 
Nova Friburgo como Trabalho de 
Conclusão do Curso de Odontologia. 
 
Aprovada em: / / 2015 
 
Banca Examinadora 
Prof. Dr. _________________________________________________________ 
Instituição: ______________________________Assinatura:________________ 
Prof. Dr. _________________________________________________________ 
Instituição: ______________________________Assinatura:________________ 
Prof. Dr. _________________________________________________________ 
Instituição: ______________________________Assinatura:________________ 
 
Nova Friburgo 
2015 
IV 
 
DEDICATÓRIA 
 
Dedicamos esse trabalho primeiramente a Deus, por estar sempre presente, 
proporcionando força e inspiração nos momentos difíceis, para a realização desta 
conquista. 
Aos nossos pais por tudo o que nos ensinaram, por todo o carinho, apoio e 
principalmente por sempre acreditarem em nós, nos apoiando e ajudando em todos 
os momentos. As nossas irmãs e toda família que sempre nos desejaram o melhor. 
Ao Matheus que sempre nos apoiou com palavras de incentivo. 
A nossa querida orientadora pelo ensinamento, disponibilidade e colaboração 
demonstrada no decorrer deste trabalho. Foi um enorme prazer tê-la como 
orientadora e professora. E a todos aqueles que de alguma forma tornaram possível 
a realização desse grande sonho. 
 
 
 
 
 
 
V 
 
AGRADECIMENTO 
 
À Profa. Dra. Rebeca de Souza Azevedo pelo voto de confiança, 
oportunidade, ensinamento e paciência. 
A Profa. Dra. Gabriela Alessandra da Cruz Galhardo Camargo pelo auxílio 
nas etapas clínicas deste trabalho. 
A amiga Natalia Lucena pela amizade e companheirismo diário durante a 
elaboração deste trabalho de conclusão de curso. 
Às amigas Ana Paula e Daniele pelo auxílio nas diferentes etapas de 
processamento laboratorial das amostras de tecido até a obtenção das lâminas que 
foram analisadas. 
Aos pacientes que participaram deste estudo, pela compreensão e 
colaboração. 
A Fundação de Amparo à Pesquisa do estado do Rio de Janeiro (FAPERJ) e 
ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pelo 
apoio financeiro e bolsas de estudo durante a realização deste trabalho. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
VI 
 
RESUMO 
 
O biofilme é o agente desencadeante da doença periodontal, porém, fatores 
modificadores como o tabagismo e o diabetes melito podem influenciar diretamente 
o hospedeiro, comprometendo sua resposta imunológica e inflamatória e o padrão 
microscópico do tecido periodontal. O objetivo desse estudo foi identificar a relação 
dos parâmetros histomorfológicos dos tecidos periodontais com o perfil 
imunoistoquímico de proteínas associadas à reabsorção óssea diretamente 
envolvidas com a doença periodontal, frente ao tabagismo e ao diabetes melito 
como fatores modificadores, permitindo um melhor entendimento da patogênese da 
doença periodontal e a influência que o tabagismo e o diabetes melito podem 
exercer nesta patogênese. Foram selecionadas 99 amostras de tecido gengival, 
sendo analisadas sob aspecto clínico, histológico e imunoistoquímico. Os resultados 
clínicos demonstraram a influência do tempo nas variáveis clínicas da perda 
tecidual. Os resultados histopatológicos evidenciaram um perfil semelhante entre os 
grupos com periodontite e os resultados imunoistoquímicos revelaram um perfil de 
ativação de osteoclastogênese nos grupos com periodontite, exceto no grupo de 
pacientes diabéticos. Baseado nesses resultados, a periodontite se desenvolve de 
forma semelhante sob todos os aspectos analisados. 
Palavras-chave: doença periodontal, diabetes melito, tabagismo, imunoistoquímica, 
osteoclastogênese, RANK, RANKL, OPG. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
VII 
 
ABSTRACT 
 
Biofilm is the triggering agent of periodontal disease, but factors like smoking and 
diabetes mellitus can directly influence the host, compromising their immune and 
inflammatory response and the microscopic standard of supporting periodontal 
tissue. The purpose of this study was to identify the relationship between the 
histological and morphologic parameters of supporting and protecting tissues of the 
teeth with immunohistochemical profile of proteins associated with bone resorption 
directly involved in periodontal disease, compared to smoking and diabetes mellitus 
as modifying factors, allowing better understanding of the pathogenesis of 
periodontal disease and the influence that smoking and diabetes mellitus can play on 
this pathogenesis. We selected 99 samples, which were analyzed considering 
clinical, histological and immunohistochemical aspects. Clinical results demonstrate 
the influence of time on clinical variables of tissue loss. Histopathological results 
showed a similar profile between groups with periodontitis and immunohistochemical 
results revealed a osteoclastogenesis activation profile on groups with periodontitis. 
Based on these results, we can conclude: periodontitis develops similarly in all 
aspects analyzed. 
 
Key words:periodontal diseases, diabetes mellitus, smoking, immunohistochemical, 
osteoclastogenesis, RANK, RANL, OPG. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
VIII 
 
 
SUMÁRIO 
 
 
1. INTRODUÇÃO........................................................................................................9 
2. REVISÃO DE LITERATURA.................................................................................11 
2.1. Doença periodontal.............................................................................................11 
2.2. Osteoclastogênese na periodontite.....................................................................13 
2.3. Relação entre tabagismo e doença periodontal..................................................16 
2.4. Relação entre diabetes melito e doença periodontal..........................................18 
3. MÉTODOS.............................................................................................................20 
3.1. Seleção da amostra.............................................................................................20 
3.2. Análise clínica......................................................................................................20 
3.3. Análise histopatológica........................................................................................21 
3.4. Análise imunoistoquímica....................................................................................22 
3.5. Análise dos resultados........................................................................................23 
4. RESULTADOS.......................................................................................................244.1. Perfil demográfico ...............................................................................................24 
4.2. Perfil clínico.........................................................................................................24 
4.3. Perfil histopatológico ..........................................................................................25 
4.4. Perfil imunoistoquímico ......................................................................................29 
5. DISCUSSÃO..........................................................................................................33 
6. CONCLUSÃO........................................................................................................37 
7. REFERÊNCIAS......................................................................................................38 
8. APÊNDICES...........................................................................................................45 
9. ANEXOS ...............................................................................................................47 
 
 
 
 
9 
 
1. INTRODUÇÃO 
A doença periodontal (DP) é um processo infeccioso que resulta em uma 
resposta inflamatória acentuada de origem multifatorial de forma a comprometer os 
tecidos de suporte e de proteção ao dente (LINDHE, LANG e KARRING, 2008). O 
fator determinante é o acúmulo de biofilme sobre a superfície externa dos dentes, 
contudo, existem fatores ambientais e sistêmicos que podem ter papel importante na 
etiologia da DP, como o tabagismo e o diabetes melito (DM), que podem provocar 
alterações na resposta imunológica e inflamatória do hospedeiro (RIBEIRO et al., 
2011). 
A permanência do processo infeccioso em íntima associação aos tecidos 
periodontais leva a ativação e a manutenção de uma resposta imune-inflamatória de 
caráter crônico local, que pode levar a destruição tecidual por meio de mecanismos 
que incluem a produção de proteínas envolvidas na degradação do tecido conjuntivo 
e do osso alveolar constituintes do periodonto de suporte (GRAVES et al., 2008). 
O tabagismo é considerado um importante fator capaz de influenciar no 
desenvolvimento da DP, provavelmente pela ação da nicotina no sangue e no fluido 
crevicular do paciente, que é capaz de dificultar a chegada de células inflamatórias 
de defesa no tecido e sulco gengivais e de ampliar a produção de mediadores 
imunológicos pró-inflamatórios e que favorecem a osteoclastogênese (CARVALHO, 
SANTOS e CURY, 2008; LIMA et al., 2008; WENDELL e STEIN, 2001). 
O DM é também considerado um importante fator influenciador na instalação 
e progressão da DP ao promover uma alteração microvascular e, consequente 
redução do número de leucócitos polimorfonucleares no sulco gengival (BRUNETTI, 
2004), além de ser capaz de estimular uma maior produção e secreção de citocinas 
pró-inflamatórias associadas à atividade de metaloproteinases de matriz e de 
osteoclastos, atuando, portanto, no mecanismo de osteoclastogênese (MEALEY e 
OATES, 2006; ALVES et al., 2007). 
Dessa forma, esta pesquisa pretende avaliar comparativamente as 
características morfológicas e o padrão de expressão imunoistoquímica de proteínas 
associadas a osteoclastogênese – receptor de ativação do fator nuclear kB (RANK), 
10 
 
do ligante do RANK (RANKL) e da osteoprotegerina (OPG) – no tecido gengival de 
pacientes com DP modificada ou não pelo tabagismo e pelo DM. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11 
 
2. REVISÃO DE LITERATURA 
 
2.1. Doença periodontal 
A DP é altamente prevalente em indivíduos com higiene bucal deficiente e 
tem como etiopatogênese uma associação multifatorial complexa. É um processo 
inflamatório que acomete os tecidos de suporte ao dente em resposta à presença de 
acúmulo bacteriano sobre a superfície externa dos dentes (biofilme), resultando em 
um desequilíbrio entre a agressão bacteriana e outros fatores externos e a 
capacidade de defesa do organismo. Caracteriza-se pela perda de inserção 
periodontal devido à destruição do ligamento periodontal e pela perda do osso de 
suporte (osso alveolar) (COELHO et al., 2005; GUSMÃO et al., 2005; LINDHE, 
LANG e KARRING, 2008). 
As características da DP expressam sinais clínicos da inflamação, como: 
presença de eritema, de edema e de sangramento gengival, que em conjunto 
representam um quadro clínico compatível com gengivite. Este quadro clínico pode 
progredir e resultar na reabsorção do tecido ósseo alveolar com destruição do 
cemento radicular e do ligamento periodontal. A progressão da doença ocorre em 
surtos locais específicos ou de forma generalizada e, caso não haja tratamento, 
pode levar a perda dos dentes associados (COELHO et al., 2005; KAWAMURA, 
GIOVANINI e MAGALHÃES, 2005). Microscopicamente, de uma maneira geral, a 
gengiva normal se caracteriza pela presença de uma inflamação discreta constituída 
principalmente de plasmócitos, e que ao evoluir para a DP passa a apresentar um 
infiltrado inflamatório proeminente, composto, neste momento, principalmente de 
neutrófilos, macrófagos e/ou linfócitos, que passam a adquirir uma localização 
perivascular (ALVES et al., 2000). Progressivamente, a DP exibe destruição das 
fibras do ligamento periodontal, migração do epitélio juncional em sentido apical, 
reabsorção óssea por meio de osteoclastos e formação de bolsa periodontal 
(GUSMÃO et al., 2005; LINDHE, LANG e KARRING, 2008). 
O biofilme, que é o fator etiológico primário da DP, é composto por diversos 
tipos microbianos, que progressivamente colonizam a superfície do dente se 
estendendo da superfície supragengival até a superfície subgengival, e com isso, 
provocam, também progressivamente, diferentes formas de resposta inflamatória do 
hospedeiro (CAWSON e ODELL, 2013). A “lesão inicial” ocorre rapidamente à 
12 
 
medida que o biofilme se deposita sobre o dente. Entre 24 e 48 horas, alterações 
histopatológicas vasculares podem ser evidenciadas sob o epitélio juncional. Ocorre 
vasodilatação de arteríolas, capilares e vênulas, seguida de aumento da pressão 
hidrostática na microcirculação e aumento da permeabilidade vascular de modo que 
fluidos e proteínas exsudam para os tecidos. Neste momento, ocorre também um 
aumento da migração de neutrófilos, que se depositam na região de epitélio 
juncional e sulco gengival (CAWSON e ODELL, 2013; LINDHE, LANG e KARRING, 
2008; SMITH, SEYMOUR e CULLINAN, 2010). A manutenção deste biofilme por 
cerca de uma semana pode levar ao desenvolvimento da “lesão precoce”, que se 
caracteriza pela incapacidade do hospedeiro responder a esta agressão bacteriana 
e a consequente alteração no padrão inflamatório. Os vasos sanguíneos que estão 
abaixo do epitélio juncional permanecem dilatados, mas ocorre um aumento em sua 
quantidade (angiogênese), os linfócitos e os macrófagos passam a coexistir em 
predominância com os neutrófilos, que já estavam presentes desde a “lesão inicial”. 
Uma pequena quantidade de plasmócitos residentes ainda pode ser observada, e 
fibroblastos começam a se degenerar (LINDHE, LANG e KARRING, 2008; PAGE e 
SCHROEDER, 1976; SMITH, SEYMOUR e CULLINAN, 2010). A doença 
estabelecida ocorrerá a partir da manutenção e evolução do biofilme na superfície 
subgengival do dente e representa a gengivite propriamente dita. Nesta fase, ocorre 
o aumento do exsudato do fluido crevicular com intensa migração de leucócitos, 
particularmente os plasmócitos, que passam a ser as células inflamatórias 
predominantes, e exibem uma localização superficial (próxima a papila interdentária) 
e perivascular. Há perda das fibras de colágeno superficiais, contudo, a inserção 
epitelial continua próxima ou na junção amelocementária e o osso alveolar e o 
ligamento periodontal permanecem intactos (CAWSON e ODELL, 2013; LINDHE, 
LANG e KARRING, 2008; PAGE e SCHROEDER, 1976). 
O estágio final dadoença pode ser conhecido como “lesão avançada” e 
caracteriza a periodontite, que, assim como em todas as etapas anteriores, se 
desenvolve a partir da manutenção e evolução do biofilme subgengival, que levará a 
uma progressão apical contínua do epitélio juncional e, consequentemente, ao 
aprofundamento da bolsa periodontal (CAWSON e ODELL, 2013; LINDHE, LANG e 
KARRING, 2008; PAGE e SCHROEDER, 1976). Na periodontite, ocorre a destruição 
dos tecidos de suporte do dente, fibras do ligamento periodontal e osso alveolar 
13 
 
(PAGE e SCHROEDER, 1976; SMITH, SEYMOUR e CULLINAN, 2010), e este 
processo pode ser desencadeado pelo biofilme por meio da ação dos componentes 
bacterianos, como os lipopolissacarídeos presentes na parede celular das bactérias 
Gram-negativas, ou pelo estímulo das células do hospedeiro, que, a partir da 
agressão microbiana, irão secretar mediadores inflamatórios, que guiam e regulam a 
resposta inflamatória passível de ser destrutiva (CAWSON e ODELL, 2013; LINS et 
al., 2007; LINDHE, LANG e KARRING, 2008). 
Em resumo, pode-se dizer que apesar da exposição dos tecidos gengivais 
aos periodontopatógenos ser um pré-requisito para a inflamação e destruição 
tecidual que ocorre na DP, apenas a sua presença não é suficiente para explicar o 
início e a progressão da doença. Uma vez iniciado os processos imunológicos e 
inflamatórios, várias moléculas como, metaloproteinases, citocinas, prostaglandinas 
e outras enzimas do hospedeiro são liberadas pelos leucócitos, fibroblastos e outras 
células residentes do tecido local (GRAVES, LIU e OATES, 2007). Embora estas 
reações teciduais supostamente protejam o hospedeiro da invasão microbiana, a 
estrutura organizacional do biofilme promove relativa inacessibilidade dos leucócitos 
e dos fatores antimicrobianos do hospedeiro a estes microorganismos, 
inviabilizando, assim, a sua eliminação (GRAVES, LIU e OATES, 2007). Com isso, 
haverá uma perpetuação do processo imunológico e inflamatório, que, por 
conseguinte, levará à destruição dos próprios tecidos de suporte do dente do 
hospedeiro (KORNMAN e GIOVINE, 1998). É importante destacar que somado a 
este fato, fatores de riscos ambientais e adquiridos, como o tabagismo e o DM, 
podem agravar a resposta inflamatória do hospedeiro frente à agressão bacteriana 
e, dessa maneira, favorecer o avanço da doença (KORNMAN e GIOVINE, 1998). 
2.2. Osteoclastogênese na periodontite 
O osso alveolar, assim como outros tecidos ósseos, é um tecido dinâmico, 
que sofre constante processo de remodelação a partir da reabsorção da matriz 
óssea por osteoclastos (osteoclastogênese) e subsequente deposição de nova 
matriz óssea por osteoblastos (osteogênese) (BELIBASAKIS e BOSTANCI, 2012). É 
um evento que pode ocorrer de forma fisiológica, em que se observa um equilíbrio 
entre osteoclastogênese e osteogênese, ou de forma patológica, em que se observa 
um desequilíbrio entre a osteoclastogênese e a osteogênese, promovendo uma 
14 
 
maior reabsorção óssea,como a que acontece na periodontite (BELIBASAKIS e 
BOSTANCI, 2012). 
A inflamação que se instalou no local da periodontite favorece o processo de 
reabsorção óssea mobilizando os osteoclastos, principalmente por meio dos 
mediadores inflamatórios fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), interleucina 1 (IL-1) 
e prostaglandina E2, que, por sua vez, irão ativar as proteínas associadas ao 
processo de osteoclastogênese (YASSUDA et al., 1998). 
Todo o processo de osteoclastogênese parece ocorrer a partir do 
funcionamento do sistema denominado RANK-RANKL-OPG (BELIBASAKIS e 
BOSTANCI, 2012; GIANNOPOULOU, MARTINELLI-KLAY e LOMBARDI, 2012), em 
quea proteína RANK, o seu respectivo ligante RANKL, e a osteoprotegerina (OPG), 
constituem os componentes moleculares do sistema de remodelação óssea. O 
RANK está expresso em altos níveis em células precursoras de osteoclastos, e o 
RANKL, que é seu ligante, é secretado por vários tipos celulares, especialmente os 
osteoblastos. A ocorrência de uma ligação entre o RANK e o RANKL na superfície 
das células pré osteoclásticas permitirá a diferenciação destas células em 
osteoclastos, ativando, assim, o processo de osteoclastogênese. A OPG, que 
também é secretada pelos osteoblastos, inibe o processo de reabsorção óssea ao 
se ligar ao ligante RANKL, num evento competitivo que irá impedir que este se ligue 
ao seu receptor, o RANK, inibindo, assim, o processo de osteoclastogênese 
(BELIBASAKIS e BOSTANCI, 2012) (Figura 1). 
15 
 
 
Figura 1 – Sistema RANK-RANKL-OPG. 
 
O sistema RANK-RANKL-OPG é regulado por citocinas e hormônios, em que 
a presença de proteínas, como IL-1β, TNF-α e IL-17 provocam inflamação e 
favorece o mecanismo de osteoclastogênese por meio da indução da expressão de 
RANKL pelos osteoblastos; enquanto a presença de proteínas, como OPG, IL-4 e IL-
10 inibem a inflamação e a osteoclastogênese por meio do bloqueio da sinalização 
de RANKL direta ou indiretamente (ROSKAMP, VAZ e LIMA, 2006; SILVA, 2012). 
Um resumo do funcionamento do sistema RANK-RANKL-OPG sob condições 
normais e sob influência de inflamação local e a sua relação com a 
osteoclastogênese encontra-se ilustrado na Figura 2. 
16 
 
 
Figura 2 – Funcionamento do sistema RANK-RANKL-OPG em homeostase e 
inflamação, destacando a sua atuação no processo de osteoclastogênese. Na 
homeostase, há uma maior disponibilidade de OPG, que se liga ao RANKL, 
impedindo, assim, a sua ligação com RANK e a consequente diferenciação dos 
osteoclastos (lado esquerdo). Na inflamação, por sua vez, há uma maior 
disponibilidade de RANKL, que ficará livre para fazer a sua ligação com RANK e a 
consequente diferenciação dos osteoclastos que atuarão na reabsorção óssea (lado 
direito) (MORAES, 2010). 
2.3. Relação entre o tabagismo e a doença periodontal (DP) 
O hábito do tabagismo está diretamente associado a diferentes alterações 
patológicas, que inclui uma maior prevalência e incidência da DP (BARTECCHI, 
MACKENZIE e SCHRIER, 1994). A associação entre tabagistas e a perda óssea na 
periodontite não pode ser somente relacionada com a infecção causada pelo 
biofilme, mas está também diretamente relacionada com a exposição do indivíduo 
ao tabaco e aos seus efeitos locais e sistêmicos de forma dependente da duração 
e/ou quantidade de cigarros consumidos diariamente (BERGSTROM, ELIASSON e 
DOCK, 2011). Além disso, o consumo de tabaco pode também ter um efeito 
mascarador dos sinais clínicos da inflamação, visto que a nicotina é capaz de 
promover vasoconstricção na microcirculação do tecido gengival e de induzir o 
17 
 
aumento da espessura do epitélio gengival, e com isso, é comum que o 
sangramento gengival seja reduzido nos pacientes tabagistas (BERGSTROM, 
ELIASSON e DOCK, 2011; CARVALHO, SANTOS e CURY, 2008; JOHNSON e 
GUTHMILLER, 2007; MÜLLER, STADERMANN e HEINECKE, 2002). 
Pacientes tabagistas com periodontite apresentam tendência maior à perda 
de inserção, a perda óssea alveolar e ao aumento da frequência de dentes perdidos 
quando comparados a pacientes com periodontite que não são tabagistas. Estes 
fenômenos provavelmente ocorrem como resultado da nicotina, particularmente da 
cotinina, que é o subproduto da nicotina e permanece por até 19 horas nos fluidos 
biológicos, como urina, sangue e fluido crevicular, e que é utilizada como marcador 
bioquímico do tabaco, pois sua análise permite que se estime o grau de exposição 
passiva ou ativa ao tabaco (BERGSTROM, ELIASSON e PREBER, 1991; CHEN et 
al., 2001; FIGUEIREDO et al., 2007; GONZALEZ et al., 1996; VAN DER WEIJDEN 
et al., 2001). 
Assim, de forma genérica, é possível afirmar que a nicotina tem sido 
associada a várias alterações celulares que podem contribuir para o início e 
posterior progressão da DP. E, apesar da nicotina ser capaz de aumentar o número 
de células inflamatórias na corrente sanguínea, ela promove a redução do número 
destas células no tecido periodontalao induzir a secreção de epinefrina, que ativará 
o sistema nervoso simpático, causando uma vasodilatação inicial, a qual se segue 
uma vasoconstricção, que acaba dificultando a chegada das células inflamatórias no 
tecido e sulco gengivais, comprometendo, dessa maneira, o sistema de defesa local. 
Além disso, a nicotina é capaz de prejudicar a quimiotaxia de neutrófilos e 
macrófagos, induzir a apoptose de neutrófilos e comprometer a fagocitose exercida 
pelos macrófagos, o que aumenta a susceptibilidade a infecção microbiana 
(CARVALHO, SANTOS e CURY, 2008; LIMA, 2008). A nicotina também aumenta a 
produção de outros mediadores imunológicos, como TNF-α, IL-1 e IL-6, que são 
mediadores pró-inflamatórios e que favorecem a osteoclastogênese (WENDELL e 
STEIN, 2001). 
Neste contexto, é importante destacar que é sabido que à medida em que a 
infecção periodontal provoca destruição do periodonto, ocorre também uma tentativa 
de reorganização dos tecidos periodontais, ou seja, há um processo de reparo 
concomitante ao processo de destruição, que acontece por meio da formação de um 
18 
 
novo tecido conjuntivo (GAMAL e BAYOMY, 2002). Todavia, este evento costuma 
ser afetado pelo tabagismo, já que, a nicotina também altera a proliferação e a 
migração dos fibroblastos, células responsáveis pela produção da matriz extracelular 
do tecido conjuntivo (TANUR et al., 2000). 
Diante do exposto, pode-se concluir que os pacientes tabagistas costumam 
exibir maior severidade e prevalência da periodontite associada a uma menor 
resposta imunológica, mas é importante que se ressalte que a diminuição do hábito 
e da frequência do consumo de tabaco costuma melhorar as condições periodontais 
e o processo de reparo (BERGSTROM, ELIASSON e DOCK, 2011). 
 
2.4. Relação entre o diabetes melito (DM) e a doença periodontal (DP) 
O DM consiste num grupo de doenças metabólicas caracterizadas pela 
hiperglicemia resultante de falha na secreção ou na ação da insulina, podendo ser 
dividido em três principais tipos: DM tipo 1 (diabetes insulinodependente), DM tipo 2 
(diabetes não-insulinodependente) e DM gestacional (que ocorre durante o período 
de gravidez). 
Estudos epidemiológicos têm evidenciado um risco aumentado entre 3 e 4 
vezes para o desenvolvimento da gengivite e da periodontite no grupo de pacientes 
com DM1 ou DM2, na comparação com os pacientes não diabéticos (CORREIA, 
ALCOFORADO e MASCARENHAS, 2010). O princípio básico para o entendimento 
das complicações periodontais em pacientes diabéticos está na hiperglicemia e na 
consequente ativação da resposta imune inata do hospedeiro, que ocorre porque o 
estado hiperglicêmico afeta as funções de sinalização celular (BARBOSA, 2013). 
Além disso, a hiperglicemia altera o microambiente da bolsa periodontal, uma vez 
que a alta concentração de glicose no fluido crevicular afeta a composição do 
biofilme, promovendo um aumento do número de bactérias anaeróbicas Gram-
negativas, que costumam estar presentes em grandes concentrações na 
periodontite (GRAVES et al. ,2006). 
A hiperglicemia também será responsável por promover o acúmulo de 
produtos finais da glicosilação (AGEs) no sangue e, particularmente nos tecidos 
periodontais. Os AGEs se formam por meio da glicosilação e oxidação de proteínas 
e lipídeos e têm a capacidade de se ligar a receptores de membrana de diferentes 
tipos celulares, incluindo as células endoteliais e os monócitos/macrófagos. Ao se 
19 
 
ligarem aos receptores de monócitos/macrófagos, há um aumento do estresse 
oxidativo celular, o que resultará numa maior produção e secreção de citocinas 
inflamatórias, como TNF-α e IL-1, que estão associadas à diferenciação e a 
atividade de osteoclastos e também à produção de metaloproteinases de matriz, que 
são enzimas responsáveis pelo remodelamento da matriz extracelular do tecido 
conjuntivo, atuando, portanto, efetivamente no mecanismo de osteoclastogênese, 
contribuindo, dessa forma, para a progressão e a severidade da DP (ALVES et al., 
2007; MEALEY e OATES, 2006). É importante destacar que a formação dos AGEs 
está relacionada ao tempo em que o organismo ficou exposto à hiperglicemia, 
portanto, quanto maior a duração do DM e quanto pior for o controle glicêmico do 
paciente, maior será a quantidade destes produtos circulando e acumulados nos 
tecidos periodontais (ALVES et al., 2007). 
Um resumo do papel do DM no desenvolvimento e progressão da DP 
encontra-se ilustrado na Figura 3. 
 
Figura 3 – Fisiopatologia da periodontopatia associada ao diabetes melito. Fonte: 
Adaptado de ALVES et al., 2007. 
 
20 
 
3. MÉTODOS 
3.1. Seleção da amostra 
 Este é um estudo transversal que engloba as partes clínica e histopatológica 
do projeto de pesquisa intitulado “Avaliação clínica, histopatológica e microbiológica 
de tecido gengival humano de pacientes portadores de doença periodontal” 
(aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Hospital 
Universitário Antônio Pedro da Universidade Federal Fluminense (UFF) – CAAE 
0158.0.258.000-10 – Anexo A). 
Foram selecionados 99 dentes oriundos de pacientes, atendidos nas Clínicas 
Odontológicas da Faculdade de Odontologia da UFF, Campus Universitário de Nova 
Friburgo (FOUFF/NF), que apresentavam dentes com extração indicada por motivos 
ortodônticos, periodontais ou condenados por destruição avançada de cárie, 
diabéticos ou não diabéticos, tabagistas ou não tabagistas e que não tinham 
realizado nenhum tipo de tratamento para a doença periodontal. Os indivíduos que, 
durante a anamnese, apresentavam qualquer evidência de outros fatores 
modificadores locais e/ou sistêmicos que podiam interferir diretamente na conclusão 
do trabalho, como o etilismo, a osteoporose, a imunodeficiência adquirida ou 
induzida, foram excluídos do estudo. As mulheres grávidas ou lactantes e os 
pacientes com candidíase bucal também foram excluídos do estudo. 
3.2. Análise clínica 
 Os pacientes foram inicialmente submetidos a um exame clínico para avaliar 
a sua história médica e social e as condições de saúde bucal e periodontal – índice 
de placa (IP), índice de sangramento à sondagem (SS), profundidade de sondagem 
(PS), recessão gengival (RG) e nível de inserção clínico (NIC). 
Após a indicação da exodontia, foram realizados os procedimentos 
convencionais que seriam realizados independentes dessa pesquisa para realização 
de exodontia nas dependências da FOUFF/NF. A remoção do tecido gengival foi 
realizada na face vestibular e lingual ou palatina do dente selecionado, utilizando-se 
lâmina de bisturi 15C inclinada em 45º por meio de uma incisão intrasulcular a 2 mm 
da margem gengival e com o auxílio de uma cureta para remoção do colar gengival. 
Na sequência, as amostras foram numeradas e acondicionadas em frascos plásticos 
21 
 
contendo formol tamponado a 10%, onde permaneciam até o dia do processamento 
histológico. Após a exodontia, os pacientes foram medicados conforme o protocolo 
medicamentoso convencional para a realização de exodontia nas dependências da 
FOUFF/NF e a remoção da sutura foi realizada 7 dias após o procedimento cirúrgico. 
Todas as amostras removidas foram classificadas em 5 grupos de acordo 
com a análise periodontal e a presença ou não do DM e do tabagismo seguindo a 
Tabela 1. 
Tabela 1– Grupos de estudo. 
Grupo Perfil clínico e periodontal 
DM+DP Pacientes diabéticos e com perda óssea (periodontite) 
T+DP Pacientes tabagistas e com perda óssea (periodontite) 
S+DP Pacientes não diabéticos e não tabagistas e com perda óssea 
(periodontite) 
S+G Pacientes não diabéticos e não tabagistas e com sangramento 
gengival (gengivite) 
CONTROLE Pacientes não tabagistas e não diabéticos sem qualquer DP 
 
3.3. Análise histopatológica 
 As amostras de gengiva removidas foram mantidas armazenadas no formol 
tamponado a 10% por pelo menos 48 horas para início das técnicas de preparação 
dos tecidos paraconfecção das lâminas histológicas e observação ao microscópio. 
Cada amostra foi analisada macroscopicamente, e após clivagem, foram mantidas 
por mais 48 horas antes do processamento histotécnico por um processador 
automático de tecidos. O material obtido do processamento foi incluído em blocos de 
parafina, que foram submetidos a cortes de 3μm de espessura e foram corados em 
hematoxilina e eosina seguindo o protocolo de coloração do Laboratório de 
Patologia Oral da FOUFF/NF. 
 Todos os casos foram avaliados em microscópio óptico pela professora 
22 
 
orientadora, uma aluna de pós-graduação e duas alunas de graduação para análise 
de cada uma das características morfológicas previstas para esta análise 
(Apêndices A e B). 
3.4. Análise imunoistoquímica 
Para a reação imunoistoquímica foram selecionados 52 casos que continham 
material suficiente e adequado para a realização de todas as reações e que foram 
submetidos a cortes histológicos adicionais de 3μm em lâminas silanizadas. 
Para a reação imunoistoquímica, os cortes histológicos foram 
desparafinizados em xilol e hidratados em concentrações decrescentes de álcool até 
água corrente. Em seguida, foi realizada a recuperação antigênica dos casos em 
forno de microondas usando ácido cítrico (pH=6,0) ou EDTA/TRIS (pH 9.0), de 
acordo com o anticorpo utilizado. Após os cortes serem resfriados em temperatura 
ambiente, eles foram lavados em água corrente, e posteriormente, colocados em 
peróxido de hidrogênio (20 volumes) com 5 trocas de 5 min para inibir a ação da 
peroxidase endógena. Os anticorpos primários foram preparados com albumina 
bovina sérica a 1% (BSA) e incubados com cada amostra a 8º C (em geladeira) 
overnight (Tabela 2). Após a incubação com os anticorpos primários, os cortes foram 
tratados com os anticorpos de amplificação do sistema LSAB (Dako), e a revelação 
foi feita por meio do cromógeno Diaminobenzidina (SIGMA) para visualizar a 
atividade da peroxidase. Ao final, as lâminas foram contra-coradas com hematoxilina 
de Carazzi. 
 
 
 
 
 
 
 
23 
 
 
Tabela 2 – Anticorpos primários utilizados no estudo. 
Anticorpos 
primários 
Clone Fabricante Diluição Solução para 
recuperação 
antigênica 
RANK H-300 Santa Cruz 1:800 CITRATO 
RANKL N-19 Santa Cruz 1:50 TRIS-Edta 
OPG N-20 Santa Cruz 1:50 TRIS-Edta 
 
A expressão dos marcadores imunoistoquímicos foi classificada de forma 
subjetiva em 0 (indetectável), 1 (até 25% das células positivas), 2 (entre 26% e 50% 
de células positivas) e 3 (mais de 50% de células positivas), baseada na média de 
células coradas em até 10 campos em objetiva de 40x de cada espécime sob 
microscópio óptico e foi realizada pelos alunos de graduação e pós-graduação de 
forma independente, e posteriormente por todos os pesquisadores em conjunto sob 
supervisão da orientadora. 
3.5. Análise dos resultados 
Os resultados foram apresentados de forma descritiva tentando associar as 
características mais prevalentes em cada um dos grupos estudados. 
 
 
 
 
 
 
 
24 
 
 
4. RESULTADOS 
4.1 Perfil demográfico 
A amostra foi composta de 99 tecidos gengivais, que envolviam 
principalmente os dentes molares e eram oriundas de 84 pacientes, sendo 41 
homens e 43 mulheres com idade média de 44 anos, a maioria integrante do grupo 
de estudo S+DP (Tabela 3). 
Tabela 3– Características demográficas da população do estudo. 
Grupo de estudo DM+DP T+DP S+DP S+G CONTROLE 
N (%) 
 
12 (11,9%) 22 (21,8%) 35 (34,6%) 16 (15,8%) 14 (13,9%) 
Dente 
Anterior 
Pré-Molar 
Molar 
 
4 (33,3%) 
4 (33,3%) 
4 (33,3%) 
 
4 (18,2%) 
8 (36,4%) 
10 (45,4%) 
 
4 (11,4%) 
10 (28,6%) 
21 (60%) 
 
4 (25%) 
5 (31,3%) 
7 (43,7%) 
 
0 (0%) 
7 (50%) 
7 (50%) 
Sexo 
Feminino 
Masculino 
 
2 (16,6%) 
10 (83,4%) 
 
7 (46,7%) 
8 (53,3%) 
 
16 (53,3%) 
14 (46,6%) 
 
10 (71,4%) 
4 (28,6%) 
 
8 (61,5%) 
5 (38,5%) 
Idade média 
(variação) 
50,6 
(32-67) 
49,6 
(32-60) 
46,4 
(30-63) 
38,2 
(26-38) 
37,3 
(21-59) 
 
4.2 Perfil clínico 
Todas as amostras removidas foram classificadas em 5 grupos de acordo 
com a análise periodontal e a presença ou não do DM e do tabagismo, sendo 
importante destacar que todos os pacientes portadores das condições modificadoras 
da DP avaliadas, apresentaram DP. Ou seja, nenhum paciente tabagista ou 
diabético tinha a gengiva e/ou periodonto de suporte inalterado. 
Na análise periodontal foram descritas 5 variáveis: IP, SS, PS, RG, NIC. Os 
pacientes do grupo CONTROLE exibiram menor índice de todas as variáveis 
25 
 
analisadas, exceto a PS, que exibiu um índice um pouco menor no grupo S+G. Além 
disso, os pacientes S+DP exibiram os maiores índices de SS e de OS, os pacientes 
DM+DP exibiram os maiores índices de RG e NIC e os pacientes T+DP exibiram o 
maior índice de IP (Tabela 4). 
 
Tabela 4 – Características periodontais da população do estudo. 
Grupo de estudo DM+DP T+DP S+DP S+G CONTROLE 
N (%) 12 (11,9%) 22 (21,8%) 35 (34,6%) 16(15,8%) 14 (13,9%) 
IP 
(variação) 
62,5 
 (0-100) 
93,18 
 (25-100) 
75,71 
 (0-100) 
65,62 
 (0 - 100) 
12,5 
 (0 - 100) 
SS 
 (variação) 
83,33 
 (0-100) 
80,68 
 (0-100) 
89,28 
 (0-100) 
64,06 
 (0 - 100) 
16,07 
 (0 - 75) 
PS 
 (variação) 
3,72 
(1,25-5,25) 
4,25 
 (1,75-8,75) 
4,80 
 (3-7,25) 
2,26 
 (1,25 - 3) 
2,35 
 (1,75 - 3) 
RG 
 (variação) 
1,66 
 (0-5,5) 
0,63 
 (0-5,5) 
0,87 
 (0-7) 
0,125 
 (0 - 1,25) 
0 
 (0 - 0) 
NIC 
 (variação) 
5,39 
 (2,75-10,75) 
4,98 
 (1,75-10,75) 
5,25 
 (3-11,25) 
2,39 
 (1,25 - 3,75) 
2,35 
 (1,75 - 3) 
 
4.3 Perfil histopatológico 
A análise histopatológica incluiu a avaliação de características do tecido 
epitelial e do tecido conjuntivo. No tecido epitelial, foi possível observar que todos os 
grupos exibiram um epitélio estratificado pavimentoso queratinizado, sendo 
preferencialmente hiperplásico nos grupos DM+DP, S+DP e CONTROLE. Além 
disso, a presença de exocitose foi frequentemente observada em todos os grupos, 
exceto o CONTROLE, e a presença de colônias bacterianas foi frequentemente 
observada somente nos grupos DM+DP e S+DP. No tecido conjuntivo, foi possível 
observar que ele era constituído de um tecido conjuntivo primariamente denso em 
todos os grupos, contudo exibindo elevada celularidade somente no grupo DM+DP. 
26 
 
O infiltrado inflamatório foi preferencialmente identificado como acentuado em todos 
os grupos com periodontite (DM+DP, T+DP e S+DP), sendo do tipo crônico em 
praticamente todos os casos independente do grupo de estudo. A intensidade da 
vascularização foi mínima em todos os grupos de estudo, exceto no grupo 
CONTROLE, cuja vascularização foi classificada como leve na maioria dos casos 
(Tabelas 5 e 6) (Figura 4, 5 e 6). 
 
Tabela 5 – Características microscópicas do tecido epitelial da população de estudo. 
Grupo de estudo DM+DP T+DP S+DP S+G CONTROLE 
N (%) 12 (11,9%) 22 (21,8%) 35 (34,6%) 16 (15,8%) 14 (13,9%) 
Espessura 
Normal 
Hiperplásico 
Atrófico 
 
4 (33,3%) 
8 (66,7%) 
0 (0%) 
 
11 (50%) 
11 (50%) 
0 (0%) 
 
17 (48,6%) 
18 (51,4%) 
0 (0%) 
 
10 (62,5%) 
6 (37,5%) 
 0 (0%) 
 
6 (42,8%) 
8 (57,2%) 
0 (0%) 
 
Queratinização 
Sim 
Não 
 
12 (100%) 
0 (0%) 
 
22 (100%) 
0 (0%) 
 
35 (100%) 
0 (0%) 
 
16 (100%) 
0 (0%) 
 
14 (100%) 
0 (0%) 
Hiperqueratinização 
Sim 
Não 
 
5 (41,6%) 
7 (58,4%) 
 
11 (50%) 
11 (50%) 
 
13 (37,1%) 
22 (62,9%) 
 
3 (18,7%) 
13 (81,3%) 
 
5 (35,7%) 
9 (64,3%) 
Exocitose 
Sim 
Não 
 
9 (75%) 
3 (25%) 
 
12 (54,5%) 
10 (45,5%) 
 
23 (65,7%) 
12 (34,3%) 
 
9 (56,2%) 
7 (43,8%) 
 
5 (35,7%) 
9 (64,3%) 
Colônia bacteriana 
Sim 
Não 
 
7 (58,3%) 
5 (41,7%) 
 
8 (36,3%) 
14 (63,7%) 
 
18 (51,4%) 
17 (48,6%) 
 
3 (18,7%) 
13 (81,3%) 
 
2 (14,3%) 
12 (45,7%) 
 
 
27 
 
 
 
Figura 4 – Características microscópicas do tecidoepitelial (HE). (A) Epitélio 
estratificado pavimentoso paraqueratinizado encontrado na maioria das amostras 
(x10). (B) Exocitose observada frequentemente em todos os grupos do estudo, com 
exceção do grupo CONTROLE (x40). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A B 
28 
 
 
Tabela 6– Características microscópicas do tecido conjuntivo da população de 
estudo. 
Grupo de estudo DM+DP T+DP S+DP S+G CONTROLE 
N (%) 
 
12(11,9%) 22(21,8%) 35(34,6%) 16(15,8%) 14(13,9%) 
Densidade 
Denso 
Frouxo 
 
11 (91,7%) 
1 (8,3%) 
 
12 (64,5%) 
10 (54,5%) 
 
28 (80%) 
7 (20%) 
 
13 (81,2%) 
3 (18,8%) 
 
13 (92,8%) 
1 (7,2%) 
 
Celularidade 
Bem celular 
Pouco celular 
 
8 (56,6%) 
4 (33,4%) 
 
7 (31,8%) 
15 (68,2%) 
 
15 (42,8%) 
20 ( 57,2%) 
 
7 (43,8%) 
9 (56,2%) 
 
5 (35,7%) 
 9 (64,3%) 
Infiltrado Inflamatório 
Ausente 
Leve 
Moderado 
Acentuado 
 
1 (8,3%) 
 2 (16,7%) 
3 (25%) 
6 (50%) 
 
1 (4,5%) 
5 (22,7%) 
7 (31,9%) 
9 (40,9%) 
 
2 (5,7%) 
5 (14,3%) 
9 (25,7%) 
19 (54,3%) 
 
2 (12,5%) 
4 (25%) 
7 (43,7%) 
3 (18,8%) 
 
4 (28,6%) 
6 (42,8%) 
2 (14,3%) 
2 (14,3%) 
Tipo de Inflamação 
Ausente 
Aguda 
Crônica 
Mista 
 
0 (0%) 
0 (0%) 
9 (75%) 
3 (25%) 
 
1 (4,5%) 
1 (4,5%) 
19 (86,5%) 
1 (4,5%) 
 
1 (2,8%) 
1 (2,8%) 
32 (91,6%) 
1 (2,8%) 
 
2 (12,5%) 
0 (0%) 
14 (87,5%) 
0 (0%) 
 
2 (14,3%) 
0 (0%) 
10 (71,4%) 
2 (14,3%) 
Vascularização 
Mínima 
Leve 
Moderado 
Acentuado 
 
4 (33,3%) 
5 (41,7%) 
3 (25%) 
0 (0%) 
 
11(50%) 
9 (41%) 
1 (4,5%) 
1 (4,5%) 
 
18 (51,4%) 
5 (14,3%) 
8 (22,8%) 
4 (11,5%) 
 
7 (43,7%) 
4 (25%) 
4 (25%) 
1 (6,3%) 
 
4 (28,6%) 
7 (50%) 
3 (21,4%) 
0 (0%) 
 
 
 
 
 
29 
 
 
 
Figura 5 - Características microscópicas do tecido conjuntivo (HE). 
Tecido conjuntivo denso e vascularização mínima, ambos encontrados em todos os 
grupos de estudo (x10). 
 
 
 
Figura 6 – Características microscópicas do tecido conjuntivo (HE). (A) Intenso 
infiltrado inflamatório, encontrado frequentemente nos grupos com periodontite, 
saudável sistematicamente ou não (x10). (B) Intenso infiltrado inflamatório crônico - 
com presença de linfócitos e plasmócitos (x40). 
 
4.4. Perfil imunoistoquímico 
A análise imunoistoquímica revelou que a proteína RANK foi expressa em 
todos os grupos de estudo, sendo importante destacar que seu percentual de 
expressão mais frequente foi de até 25% das células do tecido conjuntivo em todos 
os grupos de estudo, exceto no grupo S+DP, que também exibiu frequente 
percentual de expressão entre 26 e 50% de suas células do tecido conjuntivo. Além 
A B 
30 
 
disso, é importante ressaltar que não houve nenhum percentual de expressão de 
RANK superior a 25% nos casos do grupo CONTROLE e que somente o grupo S+G 
exibiu considerável número de casos com percentual de expressão de RANK 
superior a 50% de suas células do tecido conjuntivo (Tabela 7 e Figura 7). 
A expressão imunoistoquímica da proteína RANKL também foi identificada em 
todos os grupos de estudo, sendo importante destacar que ela foi frequentemente 
expressa em mais de 50% das células do tecido conjuntivo dos grupos DM+DP, 
S+DP e T+DP, embora RANKL também tenha sido expresso de forma frequente em 
até 25% das células do tecido conjuntivo deste último grupo (T+DP). Esse elevado 
valor de RANKL provavelmente significa uma maior diferenciação dos osteoclastos e 
a ativação da osteoclastogênese, principalmente nesses grupos onde a perda 
tecidual é maior. É importante ainda ressaltar que a maioria dos casos do grupo 
CONTROLE exibiu expressão indetectável de RANKL, que nenhum caso do grupo 
S+G exibiu expressão de RANKL superior a 25% e que nenhum caso do grupo 
S+DP foi indetectável para a expressão de RANKL (Tabela 7 e Figura 8). 
A expressão imunoistoquímica da proteína OPG, como em todas as proteínas 
até então estudadas, também foi identificada em todos os grupos de estudo, mas o 
seu percentual de expressão foi um pouco mais variável em cada grupo de estudo. 
Ainda assim, de um modo geral, foi possível perceber que em todos os grupos com 
periodontite houve uma expressão frequente de OPG num percentual de expressão 
superior a 25% de suas células do tecido conjuntivo. Além disso, no grupo 
CONTROLE esta expressão de OPG foi relativamente bem distribuída em todos os 
grupos de percentual de expressão de até 50% das células do tecido conjuntivo, e 
no grupo S+G esta expressão de OPG se distribui somente entre os percentuais de 
expressão variando até 50% das células do tecido conjuntivo. E, para finalizar, é 
fundamental também destacar que, embora a expressão de OPG num percentual 
superior a 50% das células do tecido conjuntivo seja um achado frequente em todos 
os grupos com periodontite, a expressão de RANKL num percentual de expressão 
superior a 50% das células do tecido conjuntivo é superior nestes grupos com 
periodontite, com exceção do grupo de pacientes diabéticos (DM+DP) (Tabela 7 e 
Figura 9). 
 
31 
 
Tabela 7–Características imunoistoquímicas da população de estudo. 
Grupo de estudo DM+DP T+DP S+DP S+G CONTROLE 
N (%) 
 
RANK 
Indetectável 
 Até 25% 
 Entre 26% e 50% 
 Mais de 50% 
 
11(20,4%) 
 
 
 
2 (18,2%) 
5 (45,4%) 
3 (27,3%) 
1 (9%) 
12 (22,2%) 
 
 
 
3 (25%) 
6 (50%) 
2 (16,7%) 
1 (8,3%) 
12 (22,2%) 
 
 
 
3 (25%) 
4 (33,3%) 
4 (33,3%) 
1 (8,3%) 
11(20,4%) 
 
 
 
1 (9%) 
5 (45,4%) 
2 (18,2%) 
3 (27,3%) 
8 (14,8%) 
 
 
 
1 (12,5%) 
7 (87,5%) 
0 (0%) 
0 (0%) 
RANKL 
Indetectável 
Até 25% 
Entre 26% e 50% 
Mais de 50% 
 
OPG 
Indetectável 
Até 25% 
Entre 26% e 50% 
Mais de 50% 
 
 
3 (27,3%) 
3 (27,3%) 
1 (9%) 
4 (36,4%) 
 
 
1 (9%) 
2 (18,2%) 
2 (18,2%) 
6 (54,5%) 
 
1 (8,3%) 
5 (41,7%) 
1 (8,3%) 
5 (41,7%) 
 
 
0 (0%) 
3 (25%) 
5 (41,7%) 
4 (33,3%) 
 
 
0 (0%) 
2 (16,7%) 
2 (16,7%) 
8 (66,7%) 
 
 
0 (0%) 
1 (8,3%) 
6 (50%) 
5 (41,7%) 
 
2 (18,2%) 
9 (81,8%) 
0 (0%) 
0 (0%) 
 
 
0 (0%) 
7 (63,6%) 
4 (36,4%) 
0 (0%) 
 
5 (62,5%) 
0 (0%) 
1 (12,5%) 
2 (25%) 
 
 
2 (25%) 
2 (25%) 
3 (37,5%) 
1 (12,5%) 
RANKL/OPG 
Indetectável 
Até 25% 
Entre 26% e 50% 
Mais de 50% 
 
3 
1,5 
0,5 
0,7 
 
 
0 
1,7 
0,2 
1,25 
 
 
0 
2 
0,3 
1,6 
 
0 
1,3 
0 
0 
 
2,5 
0 
0,3 
2 
 
 
 
 
32 
 
 
Figura 7- Imunomarcação da proteína RANK em células inflamatórias de um caso 
do grupo S+G (x100). 
 
 
Figura 8 - Imunomarcação da proteína RANKL nas células inflamatórias de um caso 
do grupo S+DP (x100). 
 
 
Figura 9 - Imunomarcação da proteína OPG nas células infamatórias de um caso do 
grupo S+DP (x100). 
33 
 
5. DISCUSSÃO 
A DP, como já foi exposto, é um processo infeccioso que resulta em uma 
resposta inflamatória acentuada de origem multifatorial que compromete os tecidos 
de suporte e de proteção ao dente (LINDHE, LANG e KARRING, 2008). Dessa 
forma, o alvo da presente monografia é o estudo da patogênese da periodontite a 
partir da análise comparativa das características clínicas, histopatológicas e 
imunoistoquímicas da gengiva de pacientes tabagistas, diabéticos e sem qualquer 
outro fator de risco. 
O perfil epidemiológico dos pacientes com periodontite é formado por adultos 
com idade superior a 40 anos, enquanto o grupo de pacientes com gengivite é 
formado por adultos jovens, não apresentando relação de prevalência ao sexo, que 
quando existe, se refere ao sexo masculino (BRENNAN, SPENCER e SLADE, 2001; 
BRODEUR et al., 2001; MEDEIROS e ROCHA, 2006). Tal descrição é parcialmente 
reproduzida em nossa amostra, cujos pacientes com periodontite exibiam idade 
média de 49 anos e os pacientes com gengivite exibiam uma idade média menor de 
38 anos. Não identificamos também relação de prevalência de sexo, havendo uma 
distribuição relativamente equilibrada entreambos os sexos, numa relação de cerca 
de 1 mulher para cada 0,95 homem, provavelmente por se tratar de uma pesquisa 
conduzida em uma faculdade de odontologia, que geralmente conta com um número 
maior de pacientes do sexo feminino cadastrados e em atendimento. Além disso, 
como já citado, a idade média aumentou consideravelmente nos grupos com a 
periodontite já instalada, uma vez que o tempo é um fator importante para a 
progressão da doença ea perda óssea lenta e gradual (SUDA et al., 2000; HUGOSO 
e LLAURELL, 2000; TIMMERMANN et al., 2000). 
A análise do perfil clínico periodontal evidenciou que as variáveis avaliadas 
exibiram menor índice nos pacientes do grupo CONTROLE, ou seja, os pacientes 
que apresentavam saúde gengival não evidenciaram sinais clínicos da DP. E, os 
grupos constituídos de pacientes com periodontite apresentaram os maiores valores 
nas variáveis clínicas. O grupo DM+DP exibiu os maiores índices de RG e NIC, o 
que evidencia que este grupo de pacientes exibiram uma maior perda tecidual. Tal 
achado pode ser justificado pelo fato dos pacientes portadores de DM apresentarem 
mecanismos de supressão da atividade osteoclástica e osteoblástica, sendo a 
34 
 
supressão da formação óssea muito maior do que a reabsorção (BARBOSA, 2013). 
Além disso, estes pacientes apresentam complicações vasculares que geram a 
exacerbação da destruição periodontal (BARBOSA, 2013). O grupo T+DP, por sua 
vez, exibiu o maior índice de IP, corroborando com Reis et al., (2012) e 
contradizendo Carvalho, Santos e Cury, (2008). 
A análise histopatológica avaliou a histomorfologia do tecido epitelial e do 
tecido conjuntivo. O epitélio de superfície identificado em todos os casos foi do tipo 
estratificado pavimentoso queratinizado, que é comum a todo epitélio de 
revestimento oral, incluindo a gengiva. Todos os grupos, exceto S+G, exibiam um 
epitélio preferencialmente hiperplásico, característica que pode estar relacionada a 
presença de bactérias atuando como agentes agressores no sulco, capazes de 
instituir um processo inflamatório local e a consequente resposta de hiperplasia 
epitelial (PAGE e SCHROEDER, 1976). Talvez, um menor número de casos 
exibindo hiperplasia epitelial no grupo S+G seja resultado de uma colonização 
bacteriana e processo inflamatório ainda precoces na gengivite. A exocitose foi 
frequentemente observada em todos os grupos, exceto no grupo CONTROLE, o que 
era de se esperar visto que na gengiva inflamada ocorre uma migração de células 
inflamatórias do tecido conjuntivo para o epitélio de revestimento, formando assim, 
uma barreira entre o tecido e o biofilme. Entretanto, o mesmo não seria esperado em 
uma gengiva sadia visto que não há biofilme suficiente que estimule a permanência 
do processo inflamatório (SMITH, SEYMOUR e CULLIMAN, 2000). Adicionalmente, 
um estudo que relaciona a presença da exocitose nos tecidos periodontais afirma 
que o biofilme, agente etiológico da periodontite, uma vez acumulado no sulco 
gengival libera várias toxinas provocando uma reação inflamatória desencadeando a 
presença das células inflamatórias no epitélio (TWINIG, 1984). 
A análise do tecido conjuntivo deste estudo evidenciou que, independente da 
presença de maior ou menor inflamação, a maioria dos casos de todos os grupos 
era constituída de um tecido conjuntivo denso (fibroso), o que vai de encontro a um 
estudo realizado por Pinchbacket al. (1996), que revelou a presença tecido 
conjuntivo fibroso na gengiva que exibia mínima quantidade de inflamação. O 
infiltrado inflamatório se mostrou acentuado em todos os grupos de pacientes com 
periodontite (DM+DP, T+DP e S+DP), moderado no grupo de pacientes com 
gengivite (S+G) e leve no grupo de pacientes com saúde gengival (CONTROLE), o 
35 
 
que reflete que a resposta inflamatória progride de acordo com a evolução da DP 
(ALVES, 2000; NEVILLE et al., 2005; PAGE e SCHROEDER, 1976). A 
vascularização, por sua vez, se revelou preferencialmente mínima em todos grupos 
de estudo, o que não se aplicou a afirmativa de que há um aumento da 
vascularização nos tecidos com maior quantidade de inflamação (ALVES, 2000; 
NEVILLE et al., 2005). 
O sistema RANK, RANKL e OPG está diretamente ligado ao processo de 
reabsorção óssea, tanto fisiológico quanto patológico. Sua ação se dá através 
ligação de RANKL ao seu receptor RANK provocando a ativação dos osteoclastos. 
Por outro lado, a ligação de OPG ao RANKL inibe a capacidade de RANKL se ligar 
ao RANK, provocando assim, a inibição da osteoclastogênese (GIANNOPOULOU, 
MARTINELLI-KLAY e LOMBARDI, 2012). 
O grupo CONTROLE, representado por pacientes com gengiva clinicamente 
sadia, de um modo geral, exibiu uma baixa expressão imunoistoquímica de RANK e 
de RANKL e uma elevada expressão imunoistoquímica de OPG, corroborando 
assim com a literatura que relatou maiores expressões de RANK e OPG em 
pacientes com gengiva clinicamente sadia, sugerindo, assim, a inibição da 
osteoclastogênese (LUCENA, 2011). Neste ponto, é importante também destacar 
que, reforçando este resultado, nossos achados clínicos também identificaram uma 
menor perda tecidual neste grupo de pacientes com gengiva sadia. 
A expressão de RANK, RANKL e OPG no fluido crevicular de pacientes com 
gengiva saudável, com gengivite e com periodontite foi avaliada por Bostanci et al. 
(2007), que identificaram baixos níveis de RANKL e OPG nas gengivas saudáveis e 
com gengivite, de forma similar ao que identificamos neste estudo, refletindo, assim, 
um provável equilíbrio no processo de osteoclastogênese dos tecidos envolvidos nas 
doenças que não são caracterizadas pela perda óssea alveolar. 
Todos os grupos de pacientes portadores de periodontite (S+DP, DM+DP, 
T+DP), exibiram, de uma maneira geral, o mesmo padrão de porcentagem de 
células positivas entre as proteínas avaliadas. A proteína RANK apresentou mais 
frequentemente o percentual de expressão de até 25% das células positivas, RANKL 
apresentou o percentual de expressão de mais de 50% das células positivas em 
todos os grupos e OPG com o percentual de expressão de até 50% das células 
36 
 
positivas, exceto no grupo DM+DP que apresentou mais de 50% das células 
positivas para essa proteína. Com exceção do grupo de pacientes diabéticos, 
nossos resultados indicam maior índice de osteoclastogênese visto que RANKL foi 
mais expresso em relação a OPG, o que caracteriza um aumento na atividade 
osteoclástica, e consequentemente, maior severidade da doença (LU et al., 2006; 
BOSTANCI et al., 2007). 
Ao analisar especificamente o grupo de pacientes DM+DP, é possível 
observar que há uma elevada expressão imunoistoquímica de OPG, o que 
desfavorece o processo de osteoclastogênese. Neste contexto, apesar de estudo 
realizado por Duarte et al. (2007) sugerir que o DM poderia exercer um papel 
modulador em indivíduos com periodontite por inibição da produção de OPG, estudo 
realizado por Costa et al. (2010) revelou que pacientes portadores de DM 
apresentavam elevadas concentrações salivares de OPG, podendo tal fato estar 
relacionado ao envolvimento da microvasculatura no DM, em que elevadas 
concentrações de OPG podem representar um mecanismo de defesa contra 
calcificações arteriais e outras formas destes prejuízos vasculares. 
Ao analisar especificamente o grupo de pacientes T+DP, é possível observar 
que há um certo equilíbrio entre a expressão imunoistoquímica de RANKL e OPG, 
embora haja uma maior expressão do primeiro, favorecendo um pouco a 
osteoclastogênese. Neste contexto, um estudo realizado por Buduneli et al. (2006) 
revelou que os pacientes tabagistas com periodontite exibiam maiores valores de 
PS, NIC, maiores níveis de RANKL e menores níveis de OPG, quando comparados 
aos pacientes não tabagistas com periodontite, indicando, dessa forma, o 
favorecimento da osteoclastogênese, de forma semelhante ao nosso estudo, exceto 
pelos parâmetros clínicos periodontais,que foram inferiores no grupo de pacientes 
tabagistas. 
 
 
 
 
 
37 
 
6. CONCLUSÃO 
Com base nos resultados deste estudo foi possível verificar que os pacientes 
do grupo CONTROLE exibiram os menores índices do perfil clínico periodontal 
associados a ausência de exocitose e a uma baixa expressão imunoistoquímica de 
RANK e de RANKL e elevada expressão imunoistoquímica de OPG, evidenciando, 
dessa forma, a influência das variáveis clínicas na perda dos tecidos periodontais e 
a ação de inibição da osteoclastogênese. Os grupos de pacientes portadores de 
periodontite (S+DP, DM+DP, T+DP), de uma maneira geral, apresentaram 
resultados semelhantes em todas as análises, em que se observa elevados índices 
do perfil clínico periodontal associado a uma elevada expressão de RANK e de 
RANKL e uma menor expressão de OPG, destacando, assim, a importância clínica e 
destes marcadores no processo de osteoclastogênese. É importante destacar que 
pacientes do grupo T+DP apresentaram uma maior expressão imunoistoquímica de 
RANKL, que favorece a osteoclastogênese e pode justificar a maior índice de 
biofilme visível seguido de perda óssea. Além disso, ao contrário do que se 
esperava, observou-se uma elevada expressão imunoistoquímica de OPG no grupo 
DM+DP, o que desfavorece o processo de osteoclastogênese, que pode ocorrer por 
outros mecanismos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
38 
 
REFERÊNCIAS 
ALVES, C.; ANDION, J.; BRANDÃO, M.; MENEZES, R. Mecanismos patogênicos da 
doença periodontal associada ao diabetes melito. Arq Bras Endocrinol Metab, v. 7, 
n. 51, p. 1050-1057, 2007. 
 
 
ALVES, Diógines. Estudo morfológico dos tecidos periodontais sadios e 
acometidos por doença periodontal inflamatória. Natal, 2000. 132 fls. 
Dissertação (Mestrado em Periodontia) - Universidade Federal do Rio Grande do 
Norte, Natal, 2000. 
 
 
BARBOSA, K. G. N. A complexa relação entre diabetes mellitus e doenças 
periodontais. Clipe Odonto, v. 1, n. 5, p. 65-71, 2013. 
 
 
BARTECCHI, C. E.; MACKENZIE, T. D.; SCHRIER, R. W. The humam costs of 
tobacco use. The New England Journal of Medicine, Massachusetts Medical 
Society, v. 330, n. 13, p. 907-912, 1994. 
 
 
BELIBASAKIS, G. N.; BOSTANCI, N. The RANKL-OPG system in clinical 
periodontology. J ClinPeriodontol, v. 39, n. 3, p. 239–248, 2012. 
 
 
BERGSTRÖM, J.; ELIASSON, S.; DOCK, J. V. Exposure to tabacco smoking and 
periodontal health. JClinPeriodontol, v. 1, n. 27 p. 8-61, Jan. 2011. 
 
 
BERGSTRÖM, J.; ELIASSON, S.; PREBER, H. Cigarette smoking and periodontal 
bone loss. J Periodontol, v. 4 n. 64, p. 242-246, Apr. 1991. 
 
BRENNAN, D. S.; SPENCER, A. J.; SLADE, G. D. Prevalence of periodontal 
conditions among public-funded dental patients in Australia. Aust.Dent. J, v. 46, n. 2, 
p. 114-121, 2001. 
 
 
BRODEUR, J.M.; PAYETTE, M; BENIGERI, M; CHARBONNEAU, A; OLIVIER, M; 
CHABOT, D. Periodontal disease among Quebec adults aged 35 to 44 years. J.Can. 
Dent. Assoc, v. 67, n. 1, p. 34, 2001. 
 
 
BRUNETTI, MC. Periodontia Médica: Uma abordagem integrada. Edição 1. São 
Paulo: Senac,2004.Diponível 
em:http://books.google.com.br/books?hl=ptBR&lr=&id=E8ykMFAJrxkC&oi=fnd&pg=P
A171&dq=doen%C3%A7a+periodontal&ots=JgaHyHYS3N&sig=3LjqvFoyMtbnynbX
Kbosx72_esM#v=onepage&q=doen%C3%A7a%20periodontal%20e%20diabetes&f=
false. Acessoem 24 abr. 2014. 21:52 
39 
 
BOSTANCI, N.; ILGENLI, T.; EMINGIL, G.; AFACAN, B.; HAN, B.; TOZ, H.; 
BERDELI, A.; ATILLA, G.; MCKAY, IJ.; HUGHES, F. J.; BELIBASAKIS, G. N. 
Differential expression of receptor activatorof nuclear factor-KB ligand and 
osteoprotegerin mRNA in periodontal diseases. J Periodont Res, v. 42, n. 4, p. 
287–293, 2007. 
 
 
BUDUNELI, N.; KARDESLER, L.; ISIK, H.; WILLIS, C. S.; HAWKINS, S. I.; KINANE, 
D. F.; SCOTT, D. A. Effects of smoking and gingival inflammation on salivary 
antioxidant capacity. J ClinPeriodontol, v. 33, n. 3, p. 159-64, 2006. 
 
 
CARVALHO, A. E.; SANTOS, I. G.; CURY, V. F. A influência do tabagismo na 
doença periodontal: Revisão de literatura. SOTAU R. virtual Odontol, v. 5, n. 2, p. 
7-12, 2008. 
 
CAWSON, R. A.; ODELL, E. W. Cawson's - Fundamentos Básicos de Patologia e 
Medicina Oral. 8ª Ed. Santos, 2013. p. 496. 
 
CHEN, X.; WOLFF L.; AEPPLI D.; GUO Z.; LUAN W.; BAELUM V.; FEJESKOV O. 
Cigarette smoking, salivary/gingival crevicular fluid cotinine and periodontal status. A 
10-year longitudinal study. J ClinPeriodontol, v. 28, n. 4, p. 331-339, 2001. 
 
COELHO, J. M. F.; GOMES FILHO, I. S.; CRUZ, S. S.; SARMENTO, V. A.; VIANNA, 
M. I. P.; SANTOS, C. A. S. T. Doença periodontal e doença cardiovascular - Um 
estudo piloto. Rev Baiana de Saúde Pública, v. 2, n. 29 p. 251-261, 2005. 
 
CORREIA, D.; ALCOFORADO, G.; MASCARENHAS, P. Influência da Diabetes 
Mellitus no Desenvolvimento da Doença Periodontal. Rev Port Estomatol Med Dent 
Cir Maxilofac, v. 51, n. 3, p. 167-176, 2010. 
 
COSTA, P. P.; TREVISAN, G. L.; MACEDO, G. O.; PALIOTO, D. B. Salivary 
interleukin-6, matrix metalloproteinase-8 and osteoprotegerin in patients with 
periodontitis and diabetes. J Periodontol, v. 81, n. 3, p. 384-391, 2010. 
 
 
DUARTE, P. M.; NETO, J. B. G.; CASATI, M. Z.; SALLUM, E. A. Diabetes modulates 
gene expression in the gengival tissues of patients with chronic periodontitis. Oral 
Diseases, v. 13, n. 6, p. 594-599, 2007. 
 
FIGUEIREDO, V. C.; SZKLO, M.; SZKLO, A. S.; BENOWITZ, N.; LOZANA, J. A.; 
CASADO, L.; MASSON, E.; SAMET, J. Determinantes dos níveis de cotinina salivar: 
40 
 
um estudo de base populacional no Brasil. Rev SaúdePública, v. 41, n. 6, p. 954-
962, jun. 2007. 
 
 
GAMAL, A.Y.; BAYOMY, M.M. Effect of cigarette smoking on human PDL fibroblasts 
attachment to periodontally involved root surfaces in vitro. J ClinPeriodontol, v. 29, 
n.8, p. 763–770, aug./2002. 
 
 
GIANNOPOULOU, C.; MARTINELLI-KLAY, C. P.; LOMBARDI, T. 
Immunohistochemical expression of RANKL, RANK and OPG in gingival tissue of 
patients with periodontitis. Acta Odontologica Scandinavica, v. 70, n. 6, p. 629–
634, 2012. 
 
GRAVES, D. T.; FINE, D.; TENG, Y. T.; VAN DYKE, T. E.; HAJISHENGALLIS, G. 
The use of rodent models to investigate host-bacteria interactions related to 
periodontal diseases. J ClinPeriodontol, v. 2, n. 35, p. 89-105, 2008. 
 
GRAVES, D. T.; LIU, R.; OATES, T. W. Diabetes-enhanced inflammation and 
apoptosis: impact on periodontal pathosis. Periodontol 2000, v. 45, n. 1, p. 128-137, 
2007. 
 
GRAVES, D. T.; LIU, R.; ALIKHANI, M.; AL-MASHAT, H.; TRACKMAN, P. C. 
Diabetes-enhanced inflammation and apoptosis--impact on periodontal pathology. J 
Dent Res, v.85, n.1, p.15-21, 2006. 
 
GONZALEZ, Y.M.; DE NARDIN, A.; GROSSI, S. G.; MACHTEI, E. E.; GENCO, R. J.; 
DE NARDIN, E. Serum cotinine levels, smoking and periodontal attachment loss. J 
DentRes, v. 75, n. 2, p. 796- 802, feb. 1996. 
 
GUSMÃO, E. S.; SANTOS, R. L.; SILVEIRA, R. C. J.; SOUZA, E. H. A. Avaliação 
clínica e sistêmica em pacientes que procuraram tratamento periodontal. Revista 
Odonto Ciência – Fac. Odonto/PUCRS, v. 20, n. 49, p. 199-203, jul./set. 2005. 
 
HUGOSON, A.; LAULELL, L. A prospective longitudinal study on periodontal bone 
height changes in a Swedish population. J. Clin.Periodontol., v. 27, n. 9, p. 665-
674, 2000. 
 
 
JOHNSON, G. K.; GUTHMILLER, J. M. The impact of cigarette smoking on 
periodontal disease and treatment. Journal Periodontology, v. 4, n. 4, p. 178-194, 
2007. 
41 
 
KORNMAM, K. S.; DI GIOVINE, F. S. Genetic variations in cytokine expression: a 
risk factor for severity of adult periodontitis. Ann Periodontol, v. 3 n. 1, p. 327-338, 
1998. 
 
LIMA, F. R. Smoke enhances bone loss in anterior teeth in a Brazilian population: a 
retrospective cross- sectional study. Pesquisa Odontológica Brasileira, v. 22, n. 4, 
p. 22-24, 2008. 
 
LINDHE, J.;LANG, N. P.; KARRING, T. Tratado de periodontia clínica e implantologia 
Oral. 5ª ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 2008, p.1304. 
 
LINS, R. D. A. U., PEQUENO, M. T., MELO, J. P. L. C., FERREIRA, R.C. Q., 
SILVEIRA, E. J. D., DANTAS, E. M. Bone Resorption in Periodontal Disease: the 
Role of Cytokines and Prostaglandins. Revista de Cirurgia Traumatologia Buco-
Maxilo-Facial Camaragibe, v. 7, n. 2, p. 29-36, 2007. 
 
 
LU, H. K.; CHEN, Y. L.; CHANG, H. C.; LI, C. L.; KUO, M. Y. Identification of the 
osteoprotegerin/receptor activator of nuclear factorkappa B ligand system in gingival 
crevicular fluid and tissue of patients with chronic periodontitis. J Periodontal Res, v. 
41, n. 4, p. 354–60, 2006. 
 
 
LUCENA, Keila. Análise do polimorfismo da osteoprotegerina (OPG) em 
pacientes diabéticos associados à periodontite. Recife, 2011. 54 fls. Dissertação 
(mestrado em periodontia) – Universidade Federal de Pernambuco, CCS. Programa 
de Pós-Graduação em Odontologia, Recife, 2011. 
 
 
MEALEY, B. L.; OATES, T. W. Diabetes mellitus and periodontal diseases. J 
Periodontol, v.77, n.8, p.289 303, August 2006. 
 
MEDEIROS, U. V; ROCHA, D. S. Estudo epidemiológico da doença periodontal em 
pacientes adolescentes e adultos. UFES Rev. Odontol., v.8, n.2, p.19-28, maio/ago. 
2006. 
 
MORAES, Maiara. Expressão imuno-histoquímica das proteínas RANK, RANKL 
e OPG em cistos radiculares e cistos dentígeros. Natal, 2010. 101 fls. 
Dissertação (Mestrado em Patologia Oral) - Universidade Federal do Rio Grande do 
Norte. Natal, 2010. 
 
 
42 
 
MÜLLER, H. P.; STANDERMANN, S.; HEINECKE, A. Longitudinal association 
between plaque and gingival bleeding in smokers and non-smokers. J 
ClinPeriodontol, v. 4 n. 29, p. 287-294, 2002. 
 
NEVILLE, C. M. B; DAMM, D. D; ALLEN, C. M; BOUQUOT, J. E. Patologia Oral e 
Maxilofacial. 2ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. p. 798. 
 
PAGE, R. C, SCHROEDER, H. E. Pathogenesis of inflammatory periodontal 
disease.A summary of current work. Laboratory Investigations, v. 1 n. 33, p. 235-
249, 1976. 
 
PINCHBACK, J.S.; TAYLOR, B. A.; GIBBINS, J. R.; HUNTER, N. Microvascular 
angiopathy in advanced periodontal disease. Journal of Pathology. Australia: 
University of Sydney, v. 179, n. 2, p. 204-209, 1996. 
 
REIS, A. R.; PEREIRA, A. L. A.; LOPES, F. F.; ALVES, C. M. C.; PEREIRA, A. F. V. 
Influência do tempo de cessação do hábito de fumar na condição periodontal. J 
Health Sci Inst., v. 30, n. 1, p. 31-36, dez./2012. 
 
RIBEIRO, F. V.; DE MENDONÇA, A. C.; SANTOS, V. R.; BASTOS, M. F.; 
FIGUEIREDO, L. C.; DUARTE, P. M. Cytokines and Bone-Related Factors in 
Systemically Healthy Patients With Chronic Periodontitis and Patients With Type 2 
Diabetes and Chronic Periodontitis. J Periodontol, v. 8, n. 82, p. 1187-1196, 2011. 
 
ROSKAMP, L.; VAZ, R. S. LIMA, J. H. C. Revisão sobre os fatores imunológicos e 
moleculares envolvidos na reabsorção de tecido Ósseo na doença periodontal. Rev. 
Periodon, v. 16 n. 2, p. 62 - 66 junho, 2006. 
 
SILVA, P. C. O comportamento do osso alveolar diante da doença periodontal. Tese 
(Trabalho de conclusão de curso). Universidade Federal de Santa Catarina. Santa 
Catarina, 2012. 
 
 
 
 
43 
 
SMITH, M.; SEYMOUR, G. J.; CULLINAN, M. P. Histopathological features of 
chronic and aggressive periodontitis. Periodontol 2000, v. 1, n. 53, p. 45-54, Jun. 
2010. 
 
SUDA, R.; CAO,C.; HASEGAWA, K.; YANG, S.; SASA, R.; SUZUKI, M. 2-year 
observation of attachment loss in a rural Chinese population. J. Periodontol, v. 71, 
n. 7, p. 1067-1072, 2000. 
 
 
TANUR, E.; MCQUADE, M. J.; MCPHERSON, J. C.; AL-HASHIMI, I. H.; RIVERA-
HIDALGO, F. Effects of nicotine on the strength of gingival fibroblasts to glass and 
non-diseased human root surfaces. J Periodontol, v. 71, n. 5, p. 717-722, 2000. 
 
 
TIMMERMAN, M. F.; VAN DER WEIJDEN, G. A.; ABBAS, F.; ARIEF, E. M.; 
ARMAND, S.; WINKEL, E. G.; VAN WINKELHOFF, A. J.; VAN DER VELDEN, U. 
Untreated periodontal disease in Indonesian adolescents: longitudinal clinical data 
and prospective clinical and microbiological risk assessment. J. Clin.Periodontol., v. 
27, n. 12, p. 932-942, 2000. 
 
 
TWINIG, S.S. Fluorescein isothiocyanate-labeled casein assay for proteolitic 
enzymes. Anal Biochem, v. 143, n. 1, p. 30-34, nov., 1984. 
 
VAN DER WEIJDEN, G. A.; DE SLEGTE, C.; TIMMERMAN, M. F.; VAN DER 
VELDEN, U. Periodontitis in smoker and non-smokers: intra oral distribution of 
pockets. A retrospective study. JClinPeriodontol, v. 10, n. 28, p. 955-960, Oct. 
2001. 
 
 
WENDELL K.J.; STEIN, S. H. Regulation of cytokine production in human gingival 
fibroblasts following treatment with nicotine and lipopolysaccharide. J Periodontol, v. 
72, n. 8, p. 1038-1044, aug. 2001. 
 
 
YASUDA, H.; SHIMA, N.; NAKAGAWA, N.; YAMAGUCHI, K.; KINOSAKI, M.; 
MOCHIZUKI, S.; TOMOYASU, A.; YANO, K.; GOTO, M.; MURAKAMI, A.; TSUDA, 
E.; MORINAGA, T.; HIGASHIO, K.; UDAGAWA, N.; TAKAHASHI, N.; SUDA, T. 
Osteoclast differentiation factor is a ligand for osteoprotegerin / osteoclastogenesis-
inhibitory factor and is identical to TRANCE/RANKL. Proc Natl Acad Sci USA, v.7, 
n. 95, p. 3597-3602, 1998. 
 
44 
 
8.APÊNDICE 
Apêndice A - Ficha de análise microscópica desenvolvida para este estudo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
45 
 
Apêndice B - Ficha de revisão da análise microscópica desenvolvida para este 
estudo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
46 
 
9. ANEXO 
Anexo A -Parecer do Comitê de Ética