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1 2 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ........................................................................................ 3 2 AVALIAÇÃO E ANAMNESE APLICADAS À ESTÉTICA CORPORAL . 4 3 AVALIAÇÃO ESTÉTICA CORPORAL ................................................... 5 3.1 Exame físico funcional .................................................................. 5 4 ÍNDICES AVALIATIVOS ....................................................................... 10 5 IMAGEM CORPORAL E A EVOLUÇÃO DO PADRÃO DE BELEZA AO LONGO DA HISTÓRIA ............................................................................................. 13 5.1 Imagem corporal e sua relação com a estética ........................... 16 5.2 Imagem corporal e sua relação com a estética para o bem-estar do indivíduo......... ................................................................................................... 18 6 PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS PARA FLACIDEZ CUTÂNEA CORPORAL .............................................................................................................. 21 7 INOVAÇÕES TECNOLÓGICAS NO MANEJO DE AFECÇÕES CUTÂNEAS CORPORAIS ........................................................................................ 29 8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................... 43 3 1 INTRODUÇÃO Prezado aluno! O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável - um aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma pergunta, para ser esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum é que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a resposta. No espaço virtual, é o mesmo. Não hesite em perguntar, as perguntas poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão respondidas em tempo hábil. Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora que lhe convier para isso. A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser seguida e prazos definidos para as atividades. Bons estudos! 4 2 AVALIAÇÃO E ANAMNESE APLICADAS À ESTÉTICA CORPORAL Miranda (2018) menciona em relação ao conceito de beleza com mutável, que evolui continuamente na sociedade ao longo dos anos. Os padrões estéticos para definir o que é belo e aceitável podem fazer com que os indivíduos que não se encaixam em determinado formato corporal sintam-se insatisfeitos e levar à distorção ou insatisfação com a imagem corporal. Um dos fatores mais preocupantes relacionados aos problemas com a imagem corporal é o surgimento de transtornos alimentares, doenças mentais que, quando instauradas, são de difícil manejo e tratamento. Fazendo surgir a necessidade de identificar precocemente tais alterações, a fim de promover a saúde e prevenir o surgimento desses problemas. Vamos estudar, de forma aprofundada, os aspectos relacionados a imagem corporal no campo da estética, compreendendo como o conceito de beleza se aprofundou ao longo dos séculos. Além disso, vai conhecer a relação entre imagem corporal e transtornos alimentares, bem como as ferramentas para avaliação e autopercepção e satisfação da imagem corporal. Para que o profissional consiga elaborar um plano de tratamento estético corporal exige-se muita atenção, por meio da elaboração, a realização de uma “entrevista” antes de dar início aos protocolos de tratamento, por meio da utilização da ficha de anamnese. Para Matiello et al., (2021), os tratamentos estéticos afetam no funcionamento do organismo do (a) paciente, fazendo surgir a necessidade de que se busque um pouco mais sobre o histórico clínico (doenças, cirurgias, alergias e outros), bem como, seus hábitos diários, pois, caso não seja realizada uma avaliação criteriosa, podem ocorrer diversas intercorrências. Havendo a necessidade de que haja uma avaliação minuciosa em qualquer tratamento estético corporal, devendo ser utilizados métodos adequados visando obter todas as informações necessárias, a fim de que haja uma personalização do plano de tratamento de cada paciente de forma individual. O profissional deve se lembrar de registrar toda informação que julgar relevante. O cliente não é obrigado a responder todas as suas perguntas, mas é interessante que ele entenda a importância da fidedignidade das informações para 5 que o tratamento seja efetuado com segurança tanto para ele quanto para o profissional. No caso de omissão de informações por parte do cliente, cabe ao profissional decidir se realizará ou não o tratamento. 3 AVALIAÇÃO ESTÉTICA CORPORAL A International Society of Aesthetic Plastic Surgery (ISAPS) fornece estatísticas anuais do número de procedimentos estéticos e cosméticos em todo o mundo. Em sua última análise estatística, verificou-se que em 2020, 2.565.675 milhões de procedimentos não invasivos foram realizados no Brasil, 985.564 foram procedimentos corporais, como redução da gordura localizada e remoção de pelos. Seguindo esses dados, vemos a importância do conhecimento, do cuidado e da prática baseada em evidência dos profissionais que atuam com tratamentos estéticos corporais, sendo nítido que, para ter bons resultados, deve ser seguida como padrão-ouro uma adequada avaliação clínica, para diagnóstico assertivo e elaboração da conduta terapêutica. Abordaremos os conceitos e as ferramentas subjetivas e científicas possíveis para uso na avaliação correta do tecido adiposo subcutâneo, do tecido tegumentar e das disfunções estéticas que os acometem (RENNÓ, 2022). 3.1 Exame físico funcional Antropometria Segundo Rennó (2022), a palavra “antropometria” vem do grego anthropos, com o significado de “homem”, e metrom, que significa “medida”. O método estuda as medidas e proporções do corpo humano, incluindo dados de peso, altura, índice de massa corpórea (IMC), índices avaliativos e mensuração da composição corporal. Peso (kg) e altura (m2): são medidos em balança antropométrica e estadiômetro, com a paciente vestindo o mínimo de roupas e estando descalça ou com calçado baixo e leve. 6 IMC: utilizado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para considerar se o paciente possui ou não quadros de obesidade. O dado é obtido calculando-se o peso em quilos dividido pelo quadrado da altura em metros, e a classificação dos seus resultados encontra-se na (Tabela 1). Tabela 1 - Classificação de sobrepeso e obesidade e grau de morbimortalidade: Faixa de IMC (kg/m²) Denominação Risco de complicações 18,5-24,9 Normal 0 25-29,9 Sobrepeso (pré- obesidade) Baixo 30-34,9 Obesidade I Moderado 35-39,9 Obesidade II Alto ≥ 40 Obesidade III ou mórbida Altíssimo Fonte: BRASIL (2013). O IMC atua como ferramenta de triagem individual e pode ser utilizado para a determinação de fatores de risco, pois se sabe que é proporcional à gordura corporal, dessa forma está diretamente associado ao desenvolvimento de doenças e disfunções estéticas. Apesar de ser a única ferramenta indicada pela OMS para avaliar o desenvolvimento do ganho de peso, o IMC não é o indicador mais fidedigno, pois não avalia a distribuição de gordura e massa magra; porém, na estética, nos traz dados importantes, pois indivíduos com obesidade apresentam disfunções do tecido tegumentar que afetam o processo de reparo e regeneração e a qualidade da pele. A conduta deve também associar uma equipe multidisciplinar para maior sucessono tratamento (RENNÓ, 2022). Perimetria/circunferência 7 Entre as medidas antropométricas, temos a perimetria, conjunto de medidas de circunferência, realizadas nos membros superiores, membros inferiores e diferentes pontos do tronco. Para a sua realização é necessária uma fita métrica, que preferencialmente deve ser metálica, por apresentar maior estabilidade durante seu posicionamento no local correto da medida. Para determinar as medidas reais, todas devem ser realizadas sem compressão da fita sobre a pele e em triplicata, considerando o cálculo da média dos resultados, todos os registros devem ser feitos com precisão de 0,1 cm (RENNÓ, 2022). Para uma avaliação fidedigna, é necessário padronizar essa mensuração. A seguir, encontra-se descrita detalhadamente a padronização para a mensuração de diferentes regiões corporais: Circunferência do braço: com o paciente em pé, ombros relaxados, ligeiramente estendidos, cotovelo flexionado a 90.º e a palma da mão em supinação, o profissional faz a marcação do local exato da medida, que deve estar entre o processo acromial da escápula e o olecrano. Após a demarcação do local exato da medida, solicita-se ao paciente que realize a extensão do cotovelo e deixe a palma da mão voltada para a coxa. A fita métrica deve ser posicionada perpendicularmente ao eixo longo do braço, contornando-o no local demarcado no mesmo plano, em toda a sua extensão. Circunferência da coxa: a coxa pode ser medida em três circunferências: proximal (na linha inguinal), distal (acima da patela) e medial (entre o proximal e o distal). Para demarcação do local correto onde será efetuada a medida, o paciente deve estar em pé, com flexão de quadril e joelho de 90.º, para facilitar, o pé direito ou esquerdo pode estar sobre um apoio, assim se faz a demarcação. Para a realização da medida o paciente deve estar em pé, com o peso distribuído igualmente em ambos os pés, que deverão estar separados em aproximadamente 10 cm. Proximal: o avaliador deve se posicionar lateralmente ao paciente e posicionar a fita horizontalmente ao redor da coxa, abaixo da curvatura glútea. Nota-se que em alguns indivíduos esta não será a maior medida de circunferência da coxa. 8 Medial: o avaliador deve se posicionar anteriormente ao paciente e posicionar a fita horizontalmente ao redor da coxa, ao nível do ponto médio entre a linha inguinal e a borda proximal da patela. Distal: o avaliador deve se posicionar anteriormente ao paciente e posicionar a fita horizontalmente ao redor da coxa, próximo ao epicôndilo femoral e imediatamente acima da borda superior da patela. Circunferência da cintura: com o paciente em pé, o músculo abdominal relaxado, os braços ao lado do tronco e os pés unidos, o avaliador posiciona uma fita métrica ao redor do tronco do paciente, onde se encontra a menor circunferência, que deverá estar entre a última costela e a crista ilíaca no plano horizontal. A medida deve ser coletada de maneira que a fita métrica seja mantida em frente à caixa torácica e uma de suas extremidades esteja abaixo do restante dela. Deve ser tomada ao final de uma expiração normal. Circunferência do abdome: segue o mesmo padrão postural do paciente e avaliador, utilizado na medida de circunferência da cintura. No entanto, nesse caso, a fita métrica deve ser posicionada na maior circunferência ao nível do abdome, que na maioria das vezes está ao nível da cicatriz umbilical. A medida deve ser coletada de maneira que a fita métrica seja mantida em frente à caixa torácica e uma de suas extremidades esteja abaixo do restante dela. Deve ser tomada ao final de uma expiração normal. Circunferência do quadril: segue o mesmo padrão postural do paciente, utilizado na medida de circunferência da cintura e abdome. No entanto, nesse caso o avaliador se posiciona lateralmente ao paciente, onde deve posicionar a fita métrica na região de maior circunferência ao nível do músculo glúteo máximo (Figura 1). Figura 1 - Métodos para medidas de circunferência Método para medir a circunferência do braço: 9 Método para medir a circunferência da coxa proximal: Método para medir a circunferência da coxa medial: Método para medir a circunferência da coxa distal: 10 Método para medir a circunferência da cintura: Método para medir a circunferência do abdome: Método para medir a circunferência do quadril: Fonte: RENNÓ, 2022. 4 ÍNDICES AVALIATIVOS Classificação do biotipo corporal 11 Rennó (2022) traz que um dos índices que determinam o biotipo, segundo a distribuição de gordura corporal, que pode ser do tipo androide (maçã) ou ginoide (pera). Existem ainda outros índices corporais, os quais são constituídos pela relação matemática entre duas ou mais dimensões antropométricas observadas no mesmo paciente, e estabelecem valores de referência, ajustados por sexo, idade ou outras condições específicas, assim como o IMC. Indicador da relação cintura-quadril (RCQ): divide-se a medida da circunferência da cintura (cm) com a medida da circunferência do quadril (cm). Indicador da circunferência de cintura (CC): medida da circunferência da cintura (cm). Tipo Androide: Acúmulo de gordura na região abdominal, localizada tanto entre os órgãos quanto no tecido subcutâneo. Esse tipo de disposição de gordura reflete um perfil metabólico alterado e está associado à maior ocorrência de doenças crônicas. Tipo Ginoide: Acúmulo de gordura na região gluteofemoral (quadril, nádegas e pernas). Comumente observada no sexo feminino e favorece o desenvolvimento do fibroedema geloide. Mensurações da composição corporal Ainda Segundo Rennó (2022), existem, basicamente, três métodos para avaliação da composição corporal: Direto: faz a pesagem de cada um dos componentes corporais, como na dissecação de cadáveres. Método Indireto: não há a manipulação dos componentes separadamente, mas a partir de princípios químicos e físicos, que visam à extrapolação das quantidades de gordura e massa magra, como pletismografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética e ultrassom. Duplamente indiretos: baseados nas medidas antropométricas de perimetria e adipometria e na bioimpedância elétrica, pois resultam de equações ou normogramas derivados dos métodos indiretos. 12 Adipometria Trata-se de um método de medição das pregas cutâneas de espessura da pele e do tecido adiposo subcutâneo em determinadas regiões do corpo, para a estimativa de gordura corporal de forma localizada e de forma conjunta, quando utilizado mais de um resultado dessas medidas em determinada equação para a estimativa da composição corporal. A técnica é simples, rápida e de baixo custo, e seus resultados são terapeuta-dependentes. É preciso usar um adipômetro (plicômetro) e seguir corretamente a padronização. Segundo o Comitê de Antropometria do Grupo de Alimento e Nutrição do Conselho Nacional de Pesquisa (USA) e do Comitê Internacional para a Padronização dos Testes de Aptidão Física, todas as medidas de dobras cutâneas devem ser feitas do lado direito do corpo. Orienta-se demarcar, primeiramente, o local da dobra cutânea, por meio de duas linhas paralelas distanciadas por cerca de 3 a 4 cm, mais ou menos a largura de dois dedos, para mensurar o local exato da medida. A dobra cutânea deve ser pinçada (tomada por uma pegada), levantando a pele e o tecido gorduroso do tecido subjacente segurando os tecidos entre o polegar e o indicador; em seguida, aplica-se o adipômetro a 1 cm distalmente do polegar e do indicador, a meio caminho entre o ápice e a base da dobra; continua-se a segurar a dobra com o polegar e o indicador durante a medida; após aplicar o adipômetro por 2 a 3 segundos, lê-se a medida da dobra com precisão de 0,5 mm e somente se solta a pegada após retirado o adipômetro dolocal da dobra. Realizam-se as medidas em triplicata até que as leituras se estabilizem com precisão de ± 1,0 mm e calcula-se a média dos resultados (Figura 3). Figura 3 - Demonstração da técnica correta da adipometria. 13 Fonte: RENNÓ (2022). 5 IMAGEM CORPORAL E A EVOLUÇÃO DO PADRÃO DE BELEZA AO LONGO DA HISTÓRIA Calza (2019) expressa que a beleza está no campo da subjetividade, podendo ser expressa nas coletividades a partir de uma determinação cultural ou de uma imagem consensual do que é considerado belo, desejável ou atrativo. Os padrões de beleza determinados pela sociedade em diferentes tempos da história influenciam de forma direta a percepção da imagem corporal, já que o julgamento de um corpo adequado ou não está baseado em um modelo corporal padronizado. Na pré-história, as pinturas rupestres compunham a representação de corpos volumosos, o que indicava um padrão de beleza feminino que poderia estar relacionado à fertilidade e à sobrevivência, já que este era um momento de escassez de alimentos. Esse padrão foi mantido durante toda Antiguidade (PIMENTA, 2012). Ao comparar, por exemplo, corpos de indivíduos da nobreza com plebeus, é notável que aqueles que possuíam mais bens eram os detentores de corpos mais volumosos, enquanto os pobres possuíam corpos mais magros. Portanto, para além de um padrão de beleza, o padrão corporal indicava também o status social do 14 indivíduo. As classes mais nobres podiam revelar seu poder social pela abundância de comida, por grandes banquetes, pouco desgaste físico e por seus corpos, enquanto indivíduos pobres estavam vinculados à fome e ao trabalho físico extenuante. Nesse momento da história, há uma clara relação entre gordura e poder (SCAGLIUSI et al., 2006). Para Calza (2019), foi a partir do século XIX, que se deu início a era industrial, nesse cenário a estética corporal foi modificada. Momento em que houve uma inversão da compreensão do belo; antes associado à exuberância e gordura, a partir de então é definido pela magreza e pela negação do corpo gordo. Esse padrão foi reafirmado no século XX, momento em que a Organização Mundial da Saúde (OMS) reconhece a obesidade como uma doença. Todos esses fatores, reforçados pela mídia, culminam na implementação do “estigma do obeso”, estereotipando e relacionando a obesidade com fracasso social, preguiça, indisciplina, falta de controle, infelicidade, falta de profissionalismo, solidão, dentre outras características que não se limitam apenas à ingestão de alimentos ou ao processo de fome e saciedade. Em contrapartida, o corpo magro passou a significar o corpo de um indivíduo com autodisciplina, o qual tem controle da sua ingestão alimentar, portanto, de todas as outras áreas da vida (PIMENTA, 2012). Atualmente, o estereótipo da magreza ainda predomina e se agrava com o advento das mídias sociais digitais e toda tecnologia midiática que possibilita a construção de imagens corporais irreais. Ao utilizar as mídias sociais, em particular aquelas em que se compartilham fotos, pode haver um sentimento de inadequação e culpa, ou seja, de uma insatisfação com a imagem corporal baseada nesse padrão inalcançável. Outro fator que culmina na “aversão à gordura” é o comportamento consumista, o qual incentiva o uso de uma gama de produtos e técnicas que prometem eliminar a gordura corporal. Simultaneamente, a atual forma de produzir alimentos com alta densidade calórica, amplo prazo de validade (às custas da utilização de conservantes que atuam como disruptores endócrinos, capazes de modificar a ação de hormônios), hipersabor, abundantes e a promessa de uma comida rapidamente produzida, como as fast-foods, propiciam um ambiente obesogênico. Em suma, simultaneamente, em que se estabelece um padrão de magreza inalcançável, há estímulo para o avanço da 15 obesidade. Tal impasse traz conflitos em relação à satisfação corporal. Schieler foi o primeiro autor a descrever o conceito de imagem corporal, compreendendo “a imagem que formamos em nossa mente do nosso corpo” (DI PIETRO; SILVEIRA, 2012, p. 22, tradução nossa). Com a evolução do conceito, a imagem corporal passou a se traduzir na percepção que temos em nossas mentes do tamanho, do contorno e da forma de nossos corpos, bem como em nossos sentimentos com relação a tais características e às partes constituintes do nosso corpo. A imagem corporal pode ser compreendida como um processo mutável, ou seja, que pode ser modificável ao longo do tempo, da representação do corpo que um indivíduo faz em sua mente. A imagem corporal é influenciada pela interação com a sociedade, por aspectos biológicos, emocionais, relacionais, culturais e contextuais (SCHILDER, 1999). Podemos definir de forma objetiva que a imagem corporal é como percebemos o nosso corpo mediante fatores externos. A imagem corporal pode ser avaliada pela dimensão perceptiva e atitudinal. A dimensão perceptiva é relativa à identificação exata do tamanho corporal atual e, assim, pode resultar na presença ou ausência de distorção da imagem corporal. Por outro lado, a dimensão atitudinal refere-se aos sentimentos relativos à aparência e à forma do corpo, ou seja, gostar ou desgostar, resultando em (in) satisfação com a imagem corporal (OLIVEIRA et al., 2020). A insatisfação com a imagem corporal deriva da supervalorização de corpos idealizados pela sociedade, o que pode levar a práticas extremas para o controle de peso, redução de percentual de gordura, modificação de formas e volumes corporais, apesar de o conceito de beleza estar em constante modificação. Essas práticas podem ser consideradas um dos sintomas iniciais para o surgimento de transtornos alimentares. A identificação da insatisfação com imagem corporal é pertinente, dadas as possíveis repercussões na saúde e na qualidade de vida dos indivíduos, principalmente relacionadas aos transtornos alimentares. A seguir, veremos de forma mais específica como problemas com a imagem corporal podem evoluir para o surgimento de transtornos alimentares. A influência da imagem corporal no desenvolvimento de transtornos alimentares. As intensas pressões sociais para se construir um corpo perfeito podem levar o indivíduo a praticar 16 ações de risco para saúde física e mental. A frequente exposição a corpos inalcançáveis nas redes sociais e nos comerciais, as promessas de emagrecimento definitivo e a formação de uma falsa relação em que práticas de beleza se justificam como promoção de saúde levam os indivíduos a ficarem insatisfeitos com seu corpo e até a desenvolverem uma distorção da autoimagem corporal. Algumas pessoas podem estar mais vulneráveis ao desenvolvimento dessas práticas, como mulheres, adolescentes e atletas (TARAGANO; ALVARENGA, 2019). Em mulheres, há uma pressão social da objetificação de seus corpos a fim de que atinjam um “corpo ideal”, o que gera insatisfação corporal, oscilações no estado de humor e comportamentos de alimentação inadequados (KACHANI; CORDÁS, 2021). As cobranças para atingir padrões de beleza em mulheres são mais rígidas do que para homens. O corpo feminino magro passa a ser idealizado como sinônimo de sucesso. Entretanto, padrões corporais para o sexo masculino também têm sido evidenciados. Enquanto o ideal de corpo feminino é tido como magro, os homens são cobrados para terem corpos mais musculosos e um baixo percentual de gordura. 5.1 Imagem corporal e sua relação com a estética A adolescência é um período crítico, pois é nessa fase que ocorrem mudanças físicas e mentais decorrentes da puberdade. Estima-se que se adquira cerca de 50% da massa corporal, fazendo os requerimentos de energia e nutrientes aumentarem a fim de suprirem o crescimento dos tecidos (PEARSON et al., 2012). Além das mudanças somáticas, ocorrem alterações psicossociais, como o desenvolvimento da autoimageme da personalidade, fato que pode ser prejudicado pelo culto ao corpo, exaltado nas sociedades ocidentais. Esse cenário pode levar à insatisfação com a imagem corporal. No ambiente esportivo, o atleta é exposto a fatores de risco para o desenvolvimento de distorção da imagem corporal. Atletas podem sentir-se pressionados a reduzir massa corporal e a alterar composição corporal, apesar de desconhecerem a maneira mais adequada de fazê-lo. 17 Além disso, modalidades esportivas em que há exposição do corpo, categorias de competição baseadas na massa corporal ou situações em que a leveza ou a estética podem ser subjetivamente pontuadas também podem ser desfavoráveis para a autoimagem. Dúvidas com a autoimagem corporal podem desencadear graves e irreversíveis problemas de saúde, como o caso dos transtornos alimentares. Eles são vistos como um fenômeno pluridimensional resultante da interação de fatores psicológicos, biológicos, familiares e socioculturais e que se caracteriza pela intensa preocupação com alimento, peso e corpo. São definidos como comportamentos anormais de alimentação diagnosticados por critérios muito restritos, e, como consequência dessa restrição, inúmeras pessoas não são diagnosticadas com transtornos alimentares, apesar de apresentarem notoriamente comportamento alimentar anormal. Nesse sentido, surge o conceito de comer transtornado, que não aborda todos os critérios de restrição dos transtornos alimentares, mas possibilita a caracterização de indivíduos com comportamentos alimentares anormais, o que é imprescindível para a prevenção de prejuízos à saúde (COELHO et al., 2015). Dentre os transtornos alimentares, estão a anorexia nervosa, a bulimia nervosa, os transtornos alimentares não especificados (TANEs) e o transtorno de compulsão alimentar periódica (TCAP). Conforme o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V), anorexia nervosa é um transtorno alimentar que se caracteriza por perda de peso voluntária, acompanhada por distorção da imagem corporal. Ela leva a um peso significativamente baixo e a comprometimento físico, psíquico e social. O indivíduo segue uma dieta restritiva motivado pela insatisfação com a imagem ou massa corporal. Há restrição de refeições, de alimentos de alta densidade calórica, além de alimentos fonte de carboidratos e gorduras. O baixo peso autoinduzido e as perturbações da imagem corporal são os critérios principais para o diagnóstico. Ainda, pode ser classificada em dois tipos: restritiva e purgativa. A anorexia nervosa restritiva: é caracterizada por restrição da ingesta calórica, aumento do gasto energético e jejum. Tal restrição pode estar acompanhada ou não de atividade física excessiva e uso de anorexígenos (inibidores do apetite, hormônios 18 sintéticos, entre outros). Já a purgativa é composta por episódios de compulsão alimentar e/ou comportamentos purgativos como vômitos autoinduzidos, laxantes, diuréticos e/ou enemas (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014). Já a bulimia nervosa é caracterizada por um ciclo constituído de uma dieta restritiva, compulsão e purgação, cujos critérios diagnósticos incluem episódios recorrentes de compulsão alimentar; comportamentos compensatórios inapropriados recorrentes a fim de impedir o ganho de peso, como vômitos autoinduzidos; uso indevido de laxantes, diuréticos ou outros medicamentos; e jejum ou exercício em excesso. A compulsão alimentar e os comportamentos compensatórios inapropriados ocorrem, em média, no mínimo uma vez por semana durante três meses, e a autoavaliação é indevidamente influenciada por forma e peso corporais (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014). A dismorfia corporal, também conhecida como transtorno dismórfico corporal (TDC), é uma doença mental caracterizada pela insatisfação com a imagem corporal que afeta a relação que o indivíduo tem com sua aparência. A TDC é marcada por uma percepção exacerbada de falhas no próprio corpo, sendo estas pouco ou não perceptíveis para outras pessoas (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2014). Os transtornos alimentares são condições de difícil tratamento, com constantes recidivas, e podem atrapalhar não apenas a saúde física, mas também outras áreas da vida, como trabalho, família, dentre outros relacionamentos, já que a obsessão se torna o cerne da vida dos indivíduos com transtornos alimentares. Evitar a progressão da doença é imprescindível. 5.2 Imagem corporal e sua relação com a estética para o bem-estar do indivíduo A identificação precoce é o cenário ideal de tratamento desses problemas de saúde, por isso, profissionais de saúde devem conhecer as ferramentas adequadas para identificação de problemas com a imagem corporal. Testes de avaliação de autopercepção e satisfação da imagem corporal, podem ser utilizados. 19 A identificação precoce de problemas relacionados à imagem corporal, como a insatisfação e a distorção, é de grande importância para evitar a implementação e o consequente agravo de transtornos alimentares. A insatisfação corporal é a discrepância entre o corpo ideal e o corpo percebido pelo indivíduo; já a distorção ocorre quando a percepção que o indivíduo tem da própria imagem corporal é afetada, levando-o a ter preocupações irracionais sobre defeitos em alguma parte de seu corpo (KACHANI; CORDÁS, 2021). Alguns testes de avaliação da autopercepção e satisfação da imagem corporal podem contribuir com diagnóstico precoce, sendo possível avaliar os sintomas desses quadros, mesmo antes de o transtorno se implementar. Esses testes avaliam o componente atitudinal da imagem corporal. Esses questionários de investigação são ferramentas muito utilizadas, com diversas vantagens, como, por exemplo, serem um método rápido, de baixo custo e de fácil de aplicação. Além disso, não requerem treinamento especializado e são eficientes para avaliação de coletividades. Essas ferramentas fornecem maior autonomia ao indivíduo em comparação à entrevista clínica, pois retiram o viés de omissão das informações por constrangimento e exposição da realidade. Ainda conseguem fornecer uma resposta objetiva e padronizada, já que todos os participantes respondem à mesma pergunta, independentemente de sua individualidade clínica. Outro ponto de vantagem é que mitigam o viés resultante da interação entre o entrevistador e o indivíduo (SCAGLIUSI et al., 2006). Segundo Di Pietro; Silveira (2012), os questionários mais utilizados para identificação de problemas com a imagem corporal, utilizados na população brasileira são: A Escala de Figuras de Stunkard, O Questionário de Imagem Corporal (Body Shape Questionnaire – BSQ) e O Questionário de Atitudes Corporais (Ben – Tovin and Walker Body Attitudes Questionnaire – BAQ). Menos utilizadas são: 20 A Body Dismorphic Disorder Examination (BDDE) e A Escala de Avaliação de Insatisfação Corporal para Adolescentes. Imagem corporal e sua relação com a estética O BSQ é utilizado para verificar a preocupação do indivíduo com o formato corporal e seu peso, além de mensurar a frequência com que indivíduos experimentam a sensação de se “sentirem gordos”, apresentando avaliação contínua e descritiva dos distúrbios da imagem corporal tanto em indivíduos que apresentam sinais e sintomas, como naqueles subclínicos dos transtornos alimentares (GRIMM et al., 2021). O BSQ foi traduzido e validado para uma população de universitários brasileiros. A Escala de Figuras de Stunkard possui nove silhuetas que representam diferentes pesos corporais. O indivíduo deve selecionar a figura que mais se parece com seu corpo e a que gostaria de ter, possibilitando a compreensão do tamanho atual percebido, do tamanho desejado e da discrepância entre essas variáveis, o que é interpretado como o grau de insatisfação corporal dos entrevistados (STUNKARD,1984). A escala foi validada para a população brasileira. O BAQ (BEN-TOVIM; WALKER, 1991) avalia as atitudes em relação ao corpo por meio de seis subescalas que investigam a depreciação do corpo, o sentir-se gordo, a gordura nos membros inferiores, a saliência (importância pessoal do tamanho e da forma corporais), a atração física e a aptidão física. A escala foi traduzida e validada para a população brasileira (SCAGLIUSI et al., 2006). Menos aplicado, o BDDE pretende avaliar a qualidade de vida relacionada à imagem corporal, ajudando no diagnóstico do TDM. É validado para população brasileira. A Escala de Avaliação da Insatisfação Corporal para Adolescentes entre 12 e 19 anos, de ambos os sexos, tem o mesmo objetivo e também foi validada para a população brasileira (CONTI; SLATER; LATORRE, 2009). Ainda, o teste de Avaliação da Dimensão Corporal® (ADC) é utilizado para avaliar a presença da distorção da dimensão corporal. 21 Dessa forma, avalia a diferença entre a medida percebida do próprio corpo e a medida real do sujeito (THURM et al., 2021) por meio de um índice de percepção corporal que indica se indivíduo tem: Percepção adequada ou patológica, Hipoesquematia (quando o sujeito se percebe menor do que ele é) e Hiperesquematia, leve, moderada ou grave (quando o sujeito se percebe maior do que ele realmente é) (THURM et al., 2021). Verifica-se a existência de diversos instrumentos para avaliação da imagem corporal. Sendo, os principais métodos, os questionários e as escalas de silhuetas. Ferramentas essas que podem auxiliar os profissionais da saúde a identificarem precocemente problemas relacionados à imagem corporal, evitando que os sintomas e atitudes se agravem e evoluam para um transtorno alimentar. Ademais, é importante cuidar para que os pacientes sob responsabilidade do nutricionista desconstruam ideias como o padrão de beleza ideal e os estereótipos acerca da obesidade, passando a valorizar aspectos de saúde mais relevantes. 6 PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS PARA FLACIDEZ CUTÂNEA CORPORAL Calza (2019) explica em relação aos tratamentos da flacidez cutânea, cujo principal objetivo é a reestruturação do tecido conjuntivo, tornando-o mais firme. Dito dessa maneira, parece uma tarefa fácil, porém, na prática, o profissional deve estar atento a alguns pontos cruciais para proporcionar os melhores resultados. Diante disso, faremos uma análise do mecanismo fisiopatológico da flacidez cutânea, visando conhecer os procedimentos estéticos para o seu tratamento, bem como os ativos e as possíveis associações para os protocolos. Fisiopatologia da flacidez cutânea 22 Para escolher o tratamento adequado é fundamental entender as alterações fisiológicas da pele e as necessidades ao nível celular para planejar de forma estratégica as intervenções estéticas para restabelecer as funções celulares e promover a reestruturação da pele. A pele é um órgão que reveste todo o corpo delimitando as estruturas internas do ambiente externo, atuando na proteção dos demais sistemas. Diferentemente destes, está exposta constantemente às agressões do meio externo, sofrendo desgaste ao longo dos anos (HARRIS, 2017). Tassinary; Sinigaglia; Sinigaglia (2019) conceituam a flacidez cutânea como sendo a perda de sustentação da pele causada pela diminuição de elementos fundamentais que constituem o tecido conjuntivo. Processo esse que ocorre de forma natural ao longo dos anos na combinação de fatores intrínseco e extrínseco. Dentro dos fatores intrínsecos estão a genética, os hormônios e o estresse oxidativo. Porém, os fatores externos aceleram o processo degenerativo do tecido cutâneo, onde se destaca a exposição solar, a alimentação, o aumento do peso corporal, entre outros. A perda da propriedade viscoelástica do tecido está relacionada principalmente à redução da produção de fibras de colágeno e elastina, que diminuem progressivamente após os 30 anos. Porém, esse processo não se limita apenas a esses dois elementos. Além do envelhecimento fisiológico, as propriedades biomecânicas da pele podem sofrer modificações quando o tegumento é submetido a cargas de tração excessivas, como obesidade ou redução drástica de peso e gravidez. A Lei de Hooke traz como teoria a deformação de um corpo elástico ao se expandir, ou seja, determina a capacidade do tecido de sofrer deformação quando submetido a uma determinada força (carga). Um bom exemplo para visualizar esse efeito é a analogia do estiramento de um atilho (banda elástica): quando o estiramento estiver de acordo com a capacidade de distensão do atilho, ao soltar, ele irá retornar à forma original. Porém, se o estiramento ultrapassar o limite de força e tempo de distensão do atilho, este não voltará à sua forma original, ocorrendo sua deformação e possível rompimento. As alterações visuais causadas pela flacidez devem ser bem avaliadas para a assertividade do tratamento, ocorrendo por muitas vezes a confusão pelos 23 profissionais em relação à hipotonia muscular e à flacidez cutânea. O processo fisiopatológico e o tratamento desses dois tipos de flacidez diferem, porém, o mesmo indivíduo pode ter a combinação de ambos, resultando no comprometimento do contorno corporal (TASSINARY; SINIGAGLIA; SINIGAGLIA, 2019). Procedimentos estéticos Para Calza (2019), o microagulhamento trata-se de uma técnica que utiliza um dispositivo com microagulhas que perfuram a pele, resultando em dois principais mecanismos de ação: a indução percutânea de colágeno e o drug delivery. A lesão provocada pelas micropunturas desencadeia, por meio da perda da integridade do tecido e da dissociação dos queratinócitos, a liberação de citocinas e fatores de crescimento que, por consequência, promovem um aumento das Glicosaminoglicanos – GAGs (longas cadeias de carboidratos de açúcar encontradas em numerosas células do corpo humano) e do colágeno. Além disso, os microcanais criados ao aplicar o dispositivo na pele podem ser aproveitados para aumentar a disponibilidade de elementos essenciais para a manutenção das células por meio de ativos próprios para a realização do microagulhamento. A técnica aumenta a permeação dos ativos em até 80%, potencializando o efeito do tratamento, sendo fundamental a escolha correta dos ativos conforme o objetivo do tratamento (SETTERFIELD, 2020). Existem diferentes métodos para a aplicação do microagulhamento, sendo os dois a seguir os mais utilizados: Microagulhamento com roller: equipamento composto por uma haste onde em uma das extremidades tem um rolo com microagulhas encravadas, variando na quantidade e no comprimento das agulhas. Microagulhamento elétrico: é realizado por meio de um dispositivo elétrico que funciona por uma bateria ou ligado diretamente na tomada por meio de um carregador. Para realizar as micropunturas, são utilizados cartuchos com diferentes quantidades de agulhas. 24 Para obter resultados efetivos com o microagulhamento, é necessário que as agulhas cheguem até a junção dermoepidérmica para realizar a indução percutânea de colágeno. O intervalo entre as sessões é de no mínimo 28 dias, respeitando o tempo de cicatrização das lesões. Procedimentos estéticos para flacidez cutânea corporal Para Calza (2019), a corrente galvânica é amplamente utilizada na estética com diferentes objetivos, caracterizando-se por uma corrente contínua de fluxo unidirecional, constante e com efeitos polares. A iontoforese utiliza-se dessa corrente para aumentar a permeabilidade transcutânea de substâncias ionizáveis, na qual se utiliza um equipamento com eletrodos, aplicado na pele utilizando uma solução com ativos formulados para a realização da técnica. Baseado na lei física de Du Fay, na qual "cargas de um mesmo polo se repelem e cargas de polos diferentes se atraem", os ativos utilizadosse encontram em soluções ionizáveis com polaridades específicas, que por meio da repulsão contínua gerada pela aplicação da corrente conseguem penetrar nos tecidos. Existe uma grande variedade de soluções ionizáveis que devem ser escolhidas conforme o objetivo do tratamento, sendo responsabilidade do fabricante indicar a polaridade da solução para a aplicação da polaridade correta (BORGES, 2006). Calza (2019) explica que a radiofrequência é um equipamento de eletroterapia que por meio da corrente elétrica gera o aumento da temperatura nos tecidos, que promove uma cascata inflamatória, resultando na regeneração tecidual. Sua aplicação para o tratamento da flacidez cutânea age de diferentes maneiras: Promove o aumento da circulação sanguínea; Incrementa a oxigenação e nutrição dos tecidos; Desnatura as fibras de colágeno; Promove a contração do tecido conjuntivo. 25 Esse mecanismo de ação desencadeia um processo inflamatório que, posteriormente, resulta na neocolagenase. Para se obter resultados com a aplicação, é essencial atingir parâmetros específicos na aplicação da radiofrequência. As publicações demonstram que para a neocolagênese acontecer é essencial alcançar uma temperatura entre 39°C e 42°C (TAGLIOLATTO, 2019). Existem diferentes configurações de equipamentos que devem ser consideradas para obter os melhores resultados, como o Número de eletrodos na manopla: Monopolar promove aquecimento nas camadas profundas da pele, atingindo o tecido subcutâneo; Multipolar promove aquecimento mais superficial, atingindo a derme (SADICK; ROTHAUS, 2016). A Frequência do equipamento pode variar de 0,5 a 1,5MHz: Frequências baixas têm ação mais profunda; Frequências altas têm ação mais superficial (CUNHA; FIDELIS; PINTO, 2019). Calza (2019) menciona que o campo elétrico gerado pela aplicação da radiofrequência promove a aceleração das moléculas de água gerando aquecimento das camadas da pele. Dependendo do equipamento, esse aquecimento pode atingir a derme e a hipoderme. O efeito imediato da aplicação da radiofrequência é a contração do colágeno, conhecido como efeito lifting, e o incremento da circulação sanguínea local. O efeito tardio é a estimulação da síntese de colágeno, resultante na efetividade do uso da radiofrequência no tratamento da flacidez cutânea. A frequência de aplicação é de no máximo uma vez por semana e no mínimo uma vez a cada 21 dias. 26 A criofrequência é a união da radiofrequência multipolar e da monopolar, sendo aplicadas simultaneamente por meio de um aplicador, com um termo indutor que chega a temperaturas de até –10°C. Essa técnica de tratamento combina diferentes estímulos de temperatura simultaneamente, que trabalham de forma sinérgica, sendo que o frio age de fora para dentro e o calor, de dentro para fora. Esse estímulo de inúmeros choques térmicos proporciona efeitos fisiológicos fundamentais para atingir os resultados com a técnica: Procedimentos estéticos para flacidez cutânea corporal; Aumento da vasodilatação; Incremento da reabsorção de catabólicos; Aumento da oxigenação dos tecidos; Aumento do aporte de nutrientes; Aumento da hidratação; Contração das fibras de colágeno (BRITO et al., 2019). A utilização do resfriamento da ponteira evita danos indesejáveis da epiderme gerando conforto do paciente, permitindo a elevação da temperatura interna dos tecidos que potencializa o seu efeito. O intervalo entre as sessões pode variar de uma semana a quinze dias (BRITO et al., 2019). Para Calza (2019), a carboxiterapia é a aplicação do gás carbônico medicinal por meio de um equipamento conectado a um cilindro onde o gás é armazenado. Os resultados da terapia dependem da região anatômica que o gás será injetado, sendo importante determinar o volume de gás, o fluxo de entrada nos tecidos e a frequência segundo o objetivo do tratamento. O dióxido de carbono utilizado na carboxiterapia é inodoro, incolor e atóxico. Esse gás também é produzido constantemente de forma natural pelo metabolismo celular em grandes volumes, sendo eliminado pela respiração. A aplicação da carboxiterapia aumenta o fluxo sanguíneo, por consequência o acréscimo da oxigenação e da nutrição celular gera aumento do fluxo linfático, que auxilia na eliminação de metabólicos e melhora o tônus da pele pelo aumento da 27 produção de colágeno. As sessões são realizadas até duas vezes por semana com duração de 15 a 30 minutos, dependendo da área tratada. O fluxo de aplicação varia de 20 e 80mL/min, com volume total aplicado de 600 a 1.000mL (MILANI, 2020). O corpo humano tem uma corrente elétrica endógena na faixa de microampères, que participa de quase todas as funções celulares. A microcorrente, conhecida como MENS, é a utilização de uma corrente que atua com parâmetros de intensidade na faixa de microampères, sendo considerada uma corrente fisiológica e homeostática, pois trabalha na mesma faixa de intensidade da corrente elétrica endógena do corpo. Quando um tecido se encontra saudável, a corrente elétrica endógena flui livremente pelo organismo, porém quando o tecido se encontra em desequilíbrio, esse fluxo é interrompido. A utilização de microcorrentes pretende restaurar a homeostase dos tecidos auxiliando no fluxo da corrente fisiológica. No tratamento para flacidez cutânea, a microcorrente atua no aumento da síntese de ATP (adenosina trifosfato) celular em até 500% e no aumento do transporte de aminoácidos que, por consequência, aumenta a síntese de proteínas de 30 a 40% (BORGES, 2006). 8 Procedimentos estéticos para flacidez cutânea corporal. A dermotonia ou vacuoterapia é a utilização de um equipamento de vácuo que promove uma sucção, ou seja, pressão negativa nos tecidos por meio de ventosas conectadas ao equipamento. Sua aplicação favorece as trocas gasosas, o aumento da mobilidade dos líquidos corporais e o aumento do trofismo e da tonificação cutânea. No tratamento da flacidez cutânea, a dermotonia age no estímulo das fibras de colágeno e elastina, como também no aumento do aporte de enzimas e nutrientes nos tecidos (BORGES, 2006). Princípios ativos e associação no tratamento da flacidez cutânea Setterfield (2020) menciona que no tratamento para flacidez cutânea, é importante o profissional ter o conhecimento de que, além do estímulo ao fibroblasto para a produção de colágeno, é necessário fornecer às células os elementos essenciais para que esse processo ocorra de forma efetiva. Existem diversos 28 princípios ativos que atuam diretamente no estímulo dos fibroblastos, assim como também fornecem os elementos essenciais para ocorrer a produção de colágeno e outros componentes fundamentais para reestruturar o tecido. Os fatores de crescimento são proteínas que atuam como mensageiros regulando as funções celulares, alterando o crescimento, a diferenciação e a proliferação das células. Existem diferentes fatores de crescimento que ativam e desativam diferentes atividades celulares, atuando na manutenção da estrutura da pele, na produção e maturação de células novas, na produção e na distribuição do colágeno e da elastina. Esses compostos são produzidos pelo organismo, porém os tratamentos estéticos podem estimular sua produção e são ainda utilizados como princípios ativos em formulações. Cirillo; Germano; Maluf (2015) trazem ainda os principais fatores utilizados no combate à flacidez cutânea. Fator transformador de crescimento-beta3 (TGF-ß3): induz a proliferação e o crescimento de células da derme e a síntese de colágeno e elastina. Fator de crescimento epidermal (EGF): regula o crescimento dos fibroblastos, bem como sua proliferação e diferenciação. Fator de crescimento fibroblástico (b-FGF): induz a proliferação e a migração dos fibroblastos. Procedimentosestéticos para flacidez cutânea corporal É importante a associação dos cosméticos com diferentes técnicas de tratamento para potencializar os resultados. Além disso, é fundamental o tratamento home care, que são os produtos cosméticos e os cuidados que o cliente deve realizar em casa. Para receber tratamento estético, a pele deve ser previamente preparada para obter o máximo de aproveitamento dos estímulos que serão dados ao tecido durante as sessões, sendo fundamental a redução do estrato córneo, a hidratação e a nutrição dos tecidos. 29 Para associar diferentes técnicas no mesmo plano de tratamento, o profissional deve compreender o mecanismo de ação dos procedimentos estéticos, a fim de não fazer associações equivocadas. A aplicação dos protocolos sugeridos pode variar conforme a avaliação do profissional, bem como as contraindicações do cliente (CALZA, 2019). 7 INOVAÇÕES TECNOLÓGICAS NO MANEJO DE AFECÇÕES CUTÂNEAS CORPORAIS Existe uma pressão externa, baseada em padrões de beleza estabelecida pela mídia, este padrão mobiliza a percepção do indivíduo sobre si mesmo e a autoestima que se seguiu, o que faz com que a relação entre os indivíduos se torne cada vez mais curta, onde, a aparência e impressão corporal trata-se de elementos importantes de julgamento na interação social, cujo comportamento está estruturado para ser considerado mais ou menos bonito. Conforme Sahd (2020) explica, a beleza se torna um valor social, a qual pode garantir sucesso ou fracasso tanto nas relações interpessoais quanto na vida profissional. O fato da beleza ter se tornado algo tão importante, fez também com que houvesse um movimento em busca de tratamentos e aparelhos com alta inovação tecnológica e procedimentos de beleza com vários ativos agregados, o que pode trazer felicidade e bem-estar aos consumidores. O que se tem observado na contemporaneidade, é que esse interesse não está apenas no público feminino, mas também no masculino, fazendo com que cada vez mais indústrias da estética invistam em mecanismos que incentivam os indivíduos a comprar esses bens ou serviços. Isto posto, faremos uma análise das inovações tecnológicas, bem como de seu mecanismo fisiológico na estética corporal e protocolos utilizados nos tratamentos. Além disso, poderemos perceber a relação entre os recursos estéticos com as inovações tecnológicas. Inovações tecnológicas e mecanismos fisiológicos 30 A prática clínica dermatológica com o uso de lasers ablativos de CO₂ (10.600 nm) e Erbium (2.940 nm) para fins terapêuticos, iniciou-se na década de 1990. Sendo, inúmeras as inovações tecnológicas desenvolvidas nos últimos anos pela indústria, as quais são empregadas em tratamentos de disfunções estéticas corporais, como lipodistrofia localizada (gordura localizada), fibroedema geloide, flacidez tissular e estrias. Além de outras inovações tecnológicas empregadas no tratamento dessas disfunções corporais, como: laser fracionado (fototermólise fracionada), terapia por ondas de choque, tecarterapia, endermoterapia vibratória, radiofrequência microagulhada e intradermoterapia pressurizada. Laser fracionado (fototermólise fracionada): a busca por tratamentos que proporcionem efeitos positivos e com menor número de atendimento, faz surgir a opção de tratamento baseado em tecnologia a laser (luz por emissão estimulada pela radiação). Segundo Ramsdell (2012), a energia do laser possui características físicas que liberam a emissão de radiação com grande potencial de energia, empregado em um comprimento de onda específico baseado no objetivo terapêutico. Lasers ablativos: são aqueles que removem a epiderme e a derme superficial, e, podem alcançar até a derme profunda e gerar um calor residual acentuado, de forma que promove um aquecimento da água contida na derme profunda, podendo chegar a uma temperatura de até 100°C, fazendo com que ocorra uma redução na elastose actínica e a promoção da neocolagênese. Sahd (2020) traz ainda que embora essa técnica possa ser considerada eficiente, foram observados efeitos colaterais recorrentes e acentuados, como cicatrizes hipertróficas e queloideanas e hipocromia transitória ou definitiva, fazendo com que seu uso entrasse em declínio. Diante disso, visando reduzir os efeitos colaterais decorrentes do uso de lasers ablativos, foram desenvolvidos os lasers fracionados não ablativos, como o Erbium modificado (1.540 –1.550 nm) e o YAG laser (1.440 nm). Para Manstein et al., (2004), estes possuem uma baixa afinidade pela água e, por não serem ablativos, não conseguem remover a epiderme. Apesar de não possuírem efeitos colaterais. Um ponto positivo é que devido ao seu curto 31 comprimento de onda, a capacidade de produção de colágeno é limitada, fazendo com que se obtenha resultados satisfatórios. Resultando, no desenvolvimento de um novo conceito de tratamento a laser que não apresenta os efeitos colaterais do laser ablativo contínuo de CO₂ e do Erbium, que proporciona o estímulo em 2004. Inovações tecnológicas no manejo de afecções cutâneas corporais da neocolagênese Dessa maneira, foi criada a fototermólise fracionada (Fractional Photothermolysis), com o intuito de proporcionar eficácia e recuperação tecidual rápida, considerando o caráter estético da intervenção. A ampliação da luz por emissão de radiação estimulada é uma sigla que forma a palavra laser (light amplification by stimulated emission of radiation). Essa radiação tem propriedades físicas específicas que permitem emitir de forma abundante energia com comprimentos de ondas específicos. Qualquer laser tem quatro componentes: Sistema de transmissão de energia (composto por um braço articulado com fibra óptica ou espelhos, que garante a emissão correta de luz na direção do alvo), meio (líquido, sólido ou gasoso), fonte de energia (onde os átomos são excitados e há a inversão de polaridade) e cavidade óptica onde o meio se encontra (local onde a amplificação é processada). Existem três propriedades únicas que divergem o laser de outras fontes de energia luminosa: Colimação: a emissão do feixe luminoso ocorre de maneira alinhada, sem divergências, atingindo uma longa distância, para que a energia possa ser aplicada de forma pontual; Monocromática: a luz tem o mesmo comprimento de onda sendo absorvida seletivamente por alvos de tecido específicos, denominados cromóforos (hemoglobina, melanina, água, etc.); e 32 Coerência: as ondas de luz se propagam juntas no tempo e no espaço. Dentro do mecanismo fisiológico que envolve o laser fracionado temos a molécula que absorve a luz, chamada de cromóforo, que se transforma em um fotoproduto e desencadeia uma série de respostas bioquímicas que podem ser observadas de forma clínica. Com a absorção da luz, o cromóforo emite calor, inovações tecnológicas no manejo de afecções cutâneas corporais desencadeando uma reação térmica com capacidade de promover a destruição do tecido. Este é o princípio da fototermólise seletiva. Concluiu-se com essa teoria que o laser realiza a preservação das estruturas circunvizinhas ao seu alvo, podendo ser empregado no tratamento de cicatrizes atróficas, como nas estrias. A radiação exerce grande influência sobre o cromóforo água e colunas de lesão dérmica são geradas por feixes de laser que se alternam com o tecido íntegro, chamadas de zonas microtérmicas (microthermal treatment zone). No tecido íntegro ocorrerá a migração dos queratinócitos para as microthermal treatment zone (caminho mais curto) derivadas de uma rápida reepitelização com menor risco de cicatrizes inestéticas e discromias (BODENDORF et al., 2009). Estipula-se que a temperatura estimulada da derme seja de 60 a 100°C em 640 microssegundos e, decorrente ao aquecimento, ocorre uma vaporização das células com desnaturação do colágeno.Esse processo gera um estímulo à reorganização e à contração da derme. Também acontece a dissipação de energia por meio da formação de radicais livres que se ligam a células íntegras, lesionando- as. Na camada córnea há pouca presença de água, por isso, permanece funcionalmente íntegra sobre a coluna de lesão, minimizando o risco de efeitos adversos e infecções. Terapias por ondas de choque Sems, Dimeff e Iannotti (2006), explicam que na década de 1980, a técnica de terapias por ondas de choque era aplicada em tratamentos médicos para o 33 tratamento de cálculos renais, somente a partir da década de 1990, começou a ser aplicada em patologias ortopédicas com ótimos resultados. Assim, essa terapia é uma das mais recentes inovações tecnológicas utilizadas no tratamento da lipodistrofia localizada. Trata-se de uma energia mecânica que possui alta potência (onda sonora), a qual é emitida por um dispositivo específico, que penetra no tecido adiposo, promovendo um forte efeito de cavitação instável (ruptura de microbolhas), causando efeitos microscópicos no tecido tratado. Ainda segundo os autores, os geradores de ondas de choque funcionam baseados em quatro sistemas, que variam conforme o fabricante: Sistema eletro-hidráulico: ondas de choque focal; Sistema eletromagnético: ondas de choque focal; Sistema piezoelétrico: ondas de choque focal; Sistema eletropneumático: ondas de choque radial. As ondas de choque radial trata-se de partículas superficiais as quais têm a propriedade de se propagar radialmente a partir do aplicador, e quando penetram no tecido, perdem energia e ocorre a cavitação perto do aplicador, indicado na estética para tratamento de flacidez tissular, fibroedema geloide e aspecto celulítico. De forma que as ondas de choque focal são mais profundas e concentram toda a energia gerada em um ponto distante da fonte. Que por meio de um pico de energia pode variar de baixo a alto. Sendo, a onda desfocada de forma ampla, a qual não tem foco e não se propaga radialmente, ideal para tratamentos muito superficiais, como úlceras na pele e celulite (SEMS; DIMEFF; IANNOTTI, 2006). Inovações tecnológicas no manejo de afecções cutâneas corporais O mecanismo de ação fisiológica da terapia de ondas de choque se baseia na ação mecânica, que proporciona a formação de microbolhas que eclodem, fragmentando a estrutura tecidual local; ação analgésica por estímulo intenso local, que libera enzimas locais de atuação na fisiologia da dor; e ação vascular decorrente 34 da liberação de mediadores como fator de crescimento endotelial vascular, que aumentam a circulação local e a angiogênese. O equipamento de terapia por ondas de choque auxilia também no processo de reabilitação por meio dos seguintes mecanismos de ação: Liberação de óxido nítrico: o óxido nítrico é um importante vasodilatador formado nos neurônios do corno posterior da medula espinal. Ele promove um efeito inibitório nas vias nervosas aferentes da dor, causando a modulação da dor. Liberação de fator de crescimento vascular endotelial, síntese de óxido nítrico endotelial e proteínas ósseas morfogênicas. Liberação de fator de crescimento vascular endotelial, síntese de óxido nítrico endotelial e proteínas ósseas morfogênicas: estes fatores auxiliam na cicatrização das tendinopatias em inserções tendíneas, além de estimularem a liberação de fatores angiogênicos e a neovascularização, melhorando o fluxo sanguíneo local, promovendo a cicatrização de tendões e ossos. Tecarterapia O termo tecarterapia segundo Sahd (2020), trata-se de um dos tipos de radiofrequência, o qual provêm da transferência elétrica capacitiva e resistiva da terapia, na realidade, ela é um aperfeiçoado retorno de um equipamento antigo de Arséne D’Ansorval, o qual estudou o objetivo da excitação neuromuscular produzida pelas correntes de alta frequência, e, obtém uma corrente cujo efeito principal baseia –se no aquecimento em profundidade. Tecnologia essa que possui dois sistemas: resistivo (calor de fora para dentro, com ação profunda, atingindo os tecidos fibróticos e mais resistentes) e capacitivo (calor de dentro para fora, ação mais superficial, efeito localizado sobre o tecido). Dentre os seus benefícios de aplicação, estão: A melhora no aspecto da pele, 35 O aumento da quantidade de oxigênio e nutrientes no tecido, A redução da lipodistrofia localizada. Diante disso, a tecarterapia representa atualmente uma forma de onda uniforme e segura, a qual evita todo e qualquer tipo de lesão cutânea. Além de se tratar de um procedimento seguro e não invasivo, o qual possui como efeito primordial a produção de calor ao atravessar o organismo humano. Terapia vibro-oscilatória Sahd (2020) ensina que a primeira aplicação da terapia vibro-oscilatória surgiu em 1968, quando Hagbarth e Eklund usaram vibração oscilatória em alta frequência (150 Hz) para tratar pacientes com espasticidade, rigidez e doença cerebelar, e concluíram que a terapia também pode causar o relaxamento muscular antagonista avaliado. Realizada de forma precisa e pontual, essa técnica não implica em comprometimento do tecido adjacente aos micropontos vaporizados e proporciona significativo impacto no tecido, favorecendo o estímulo para a síntese do novo colágeno. Os eletrodos que contêm as agulhas são compostos, respectivamente, de duas, quatro ou oito agulhas de tungstênio, com diâmetro de 200 milésimos de milímetro, com peso e comprimento idênticos e dispostos de forma paralela, tendo como objetivo atingir o mesmo plano de profundidade. As agulhas com comprimento de 1,5 mm ultrapassam a epiderme e agem na derme, estimulando a contração e a renovação do colágeno. Conforme esclarece Min et al. (2015), a radiofrequência fracionada propicia uma corrente entre as microagulhas, gerando uma lesão térmica diretamente na derme e, assim, demonstrando a sua eficácia no aumento da deposição de colágeno em tratamentos de cicatrizes. Portanto, a radiofrequência pulsada microagulhada leva à ativação de fibroblastos dérmicos, melhorando a formação de colágeno e resultando em melhora da pele. 36 Intradermoterapia pressurizada Segundo Al-Kaf; Othman (2017), a intradermoterapia pressurizada trata-se de uma tecnologia sem agulha que tem por objetivo a liberação de medicamentos na pele por meio de força mecânica, pressão de gás e ondas de choque sem a necessidade de injetar agulhas, este tratamento permite diferentes aspectos estéticos, como gordura localizada, flacidez e celulite, promovendo maior conforto ao paciente durante a aplicação. Tendo sido descrito pela primeira vez em 1936, esse sistema de entrega sem agulha desenvolvido por Marshall Lockhart e, em 1940, Higson e outros pesquisadores também desenvolveram dispositivos de alta pressão os quais usavam jatos finos de fluido para penetrar na pele e depositar o fármaco no tecido subjacente, o que permitiu a administração de medicamentos altamente viscosos que as agulhas tradicionais geralmente não conseguiam gerenciar, tornando a aplicação menos dolorosa. Já na França, em 1964, a intradermoterapia pressurizada recebeu mais atenção, e foi então fundada a Sociedade Francesa de Mesoterapia. Fazendo com que a técnica de intradermoterapia se espalhasse pelo mundo, sendo descrita como a injeção na derme de fármacos altamente diluídos sem necessidade de agulhas perfurocortantes. Assim, o uso da intradermoterapia para o tratamento da lipodistrofia localizada envolve a utilização de fármacos, reagentes e extratos de plantas nas camadas de gordura e tecido conjuntivo da pele, os quais consistem em uma ampla gama de agentes usados para dilatar vasos sanguíneos, como enzimas, nutrientes, antibióticos e hormônios. Tratamento esse, indicado para pequenasáreas com excesso de gordura ou depósitos de gorduras localizadas, ou correção de irregularidades, ou assimetria do contorno corporal após qualquer procedimento cirúrgico (MOHAMED; EL-DESOKY; MOHAMED, 2015). Mohamed, El-Desoky e Mohamed (2015) visando uma efetiva redução da adiposidade abdominal, utilizaram aplicações de intradermoterapia em seis sessões 37 semanais combinadas com dieta, durante as aplicações os ativos fosfatidilcolina e desoxicolato. Foram observadas, como resultado, a diminuição do volume e da espessura de gordura, porém, não foi possível identificar o aumento da circulação, os marcadores inflamatórios ou as alterações no metabolismo da glicose e dos lipídios. Apesar da existência de algumas lacunas nos mecanismos de ação da intradermoterapia pressurizada, alguns estudos mostraram resultados promissores para o tratamento da adiposidade localizada sem grandes efeitos adversos. Inovações tecnológicas no manejo de afecções cutâneas corporais Para Sahd (2020), a intradermoterapia pressurizada, tem a vantagem de ser aprovado para uso por todos os profissionais da área cosmética, por ser um tratamento inovador, não cirúrgico, sem agulhas, que garante um tratamento indolor, eficaz e confortável. Nesta técnica, a aplicação de ativos acontece para dentro do tecido subcutâneo devido a uma caneta pressurizada a qual consegue disparar jatos com alta velocidade, causando o rompimento do tecido epitelial, reduzindo significativamente as contaminações causadas pelo uso de agulhas. À profundidade que os ativos podem chegar, varia conforme o tipo de equipamento utilizado e o ativo administrado. Ativos estes que para uso na intradermoterapia pressurizada são associados, recebendo o nome de mescla, em que se tem o conjunto de ativos específicos para tratamento de afecções estéticas diferentes. Dentre essas mesclas, temos associações para tratamentos de lipodistrofia localizada, fibroedema geloide e flacidez tissular. Veja a seguir as mesclas para tratamento de lipodistrofia localizada e fibroedema geloide. Lipoxyn: peptídeo que promove ação antiadipogênese (impede o recrutamento de células que armazenam gordura). Cafeína: inibe a enzima fosfodiesterase, atuando no processo de degradação dos triglicérides armazenados nos adipócitos. 38 Actigym: de origem marinha e obtido por biotecnologia, auxilia na definição do abdômen e aumenta o tônus muscular, evitando flacidez. Planta carnívora: extrato da planta carnívora responsável pela eliminação da gordura que favorece a lipólise. As mesclas para tratamento de flacidez tissular são as seguintes: DMAE: atua diretamente na flacidez. Silício orgânico: combinação de antioxidantes que hidratam profundamente a pele e promovem a luminosidade, devolvendo a jovialidade ao tecido. Hialuronato de sódio: combinação de antioxidantes que hidratam profundamente a pele e promovem a luminosidade, devolvendo a jovialidade ao tecido. Protocolos utilizados nas inovações tecnológicas Para Low; Reed (2001), A anamnese sempre deve ser o início de todo e qualquer tratamento, buscando nela compreender qual disfunção o paciente apresenta, se está em um grau inicial ou avançado e quais serão os melhores recursos empregados na busca da obtenção de um melhor resultado ao final. Algumas das inovações tecnológicas têm sido mais empregadas nas clínicas de estética corporal, dentre elas, temos: tecarterapia, terapia vibro-oscilatória e terapias por ondas de choque (Quadro 1). Quadro 1 - Passo a passo para a aplicação da tecarterapia Examine de forma minuciosa a pele do paciente e limpe a área de tratamento com solução de clorexidina alcoólica. Programe o equipamento e escolha a melhor ponteira conforme a disfunção estética e o tratamento desejado. 39 Aplique gel neutro como meio de contato do aparelho com a pele. Observe se a superfície do cabeçote está em contato com a pele do paciente. Movimente o cabeçote de forma uniforme e circular. Pode ser aplicado em região de coxas, glúteos, abdômen e braços. Após o término da aplicação, retire o gel neutro e limpe a região. Ao final do tratamento, a região pode apresentar hiperemia, sensação de calor, desconforto e estiramento cutâneo. Fonte: Adaptado de LOW; REED (2001). Quadro 2 - Passo a passo para a aplicação da terapia vibro-oscilatória Examine de forma minuciosa a pele do paciente. Limpe as ponteiras de aplicação antes e depois de cada sessão. Sugestão para a escolha da ponteira ideal: Ponteira multipontas: auxilia na redução temporária da aparência do fibroedema geloide, modela o contorno corporal, melhora a circulação sanguínea local e alivia as dores musculares. Ponteira côncava para drenagem: como o nome já diz, auxilia na drenagem linfática. Ponteira, quatro pontos e ponto central: melhora a circulação sanguínea local e alivia as dores musculares. Esfolie a pele do paciente. Programe o equipamento conforme a disfunção estética e o tratamento desejado. Aplique creme ou óleo vegetal como meio de contato do aparelho com a pele. Pode ser aplicado em região de coxas, glúteos, abdômen e braços. Após o término da aplicação, retire o excesso do creme ou óleo vegetal. Ao final do tratamento, a região pode apresentar hiperemia e aumento da temperatura local. Fonte: Wanner; Avram (2008). Quadro 3 - Passo a passo para a aplicação da terapia por ondas de choque 40 Examine de forma minuciosa a pele do paciente e limpe a área de tratamento com solução de clorexidina alcoólica caso contenha creme na pele. Programe o equipamento conforme a disfunção estética e o tratamento desejado. Aplique gel neutro como meio de contato do aparelho com a pele. Observe se a superfície do cabeçote está em contato com a pele do paciente. Realize uma aplicação estática pontual ou movimentos lentos com o aplicador sobre o local de tratamento, dependendo do objetivo terapêutico. Posicione o aplicador do cabeçote de forma vertical sobre a área tratada e inicie os disparos. Pode ser aplicado em região de coxas, glúteos, abdômen e braços. Após o término da aplicação, retire o gel neutro e limpe a região. Ao final do tratamento, a região pode apresentar hiperemia e discreto quadro de petéquias e/ou equimose. O paciente deve ser orientado a não se expor ao sol. Fonte: Adaptado de ADATTO et al. (2011). Recursos estéticos com inovações tecnológicas Para Sahd (2020), nas clínicas de estética e saúde, vem sendo demonstrado um crescente aumento na associação de recursos estéticos com inovações tecnológicas para tratamento de afecções estéticas corporais. Essa união de procedimentos permite alcançar resultados mais rápidos e evidentes. Na lipodistrofia localizada ou gordura Inovações tecnológicas no manejo de afecções cutâneas corporais localizada, temos o excesso de adipócitos localizados de forma desordenada em regiões específicas do corpo. Nessa disfunção existe uma hipertrofia das células adiposas uniloculares encontradas em uma região específica do corpo. Para alcançar um tratamento eficaz, são necessárias associações entre recursos estéticos e inovações tecnológicas que proporcionem a lipólise, dentre elas, temos: a tecarterapia, com efeito, hipertérmico (hiperativação), que propicia aumento no metabolismo celular, oxigenação intracelular, estímulo de fluxo sanguíneo e 41 aquecimento do tecido (39–42°C), ideais para tratar lipólise termoinduzida, termolesão tecidual e termocontração de colágeno. Esse tratamento pode ser associado com o recurso manual da massagem modeladora, que melhora a circulação, auxilia na redução de edemas, melhora a aparência da pele e do metabolismo celular e, além disso, pode-se associar aos dois tratamentos o recurso da terapia por ondas de choque, que é uma das mais recentes inovações tecnológicasusadas no tratamento da lipodistrofia localizada, na qual a energia mecânica com alta potência (onda sonora), emitida por um dispositivo específico, penetra no tecido adiposo promovendo um forte efeito de cavitação instável (ruptura de microbolhas), acarretando efeitos microscópicos no tecido tratado. O fibroedema geloide está relacionado a uma infiltração edematosa do tecido conjuntivo subcutâneo, de característica não inflamatória, seguida de polimerização da substância fundamental amorfa presente no espaço intersticial da derme. Esse edema se infiltra no tecido conjuntivo e produz uma reação fibrótica consecutiva. Desse modo, podem ser encontrados a fibrose e o edema que acometem o tecido conjuntivo da derme e o tecido subcutâneo (BORGES; SCORZA, 2016). Na procura por um tratamento eficaz que melhore o aspecto fibrótico do fibroedema geloide, existe a busca por recursos que incrementem o sistema circulatório, diminuam o edema, eliminem toxinas e melhorem, assim, a oxigenação e a nutrição tecidual. Dentre a associação de recursos estéticos e inovações tecnológicas que obtenham esses efeitos, temos: a tecarterapia com seu efeito atérmico (bioestimulação) com mobilização iônica (Na+, K+, Ca₂ +) através da membrana do meio intracelular para o extracelular, que visa a melhorar a resposta celular e, com isso, o funcionamento das células, além da drenagem linfática local e o efeito térmico (vascularização), proporcionando o aumento da microcirculação, levando à oxigenação intracelular, estimulando o metabolismo celular e promovendo um leve aquecimento do tecido (37–38°C), sendo ideal para tratar fibroses. Pode ser associado à intradermoterapia pressurizada utilizando ativos específicos para o fibroedema geloide e recursos da drenagem linfática manual, que auxiliam no metabolismo celular, na excreção. 42 Inovações tecnológicas no manejo de afecções cutâneas corporais de toxinas e no equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais, mantendo em equilíbrio a pressão tissular e hidrostática. A flacidez tissular ou cutânea é causada pela redução das fibras de sustentação da pele (elastina e colágeno), acarretando uma hipotonia, ou seja, um baixo tônus dérmico. As fibras do tecido conjuntivo sofrem alterações com a flacidez, e a elastina perde gradualmente a sua característica de elasticidade, enquanto o colágeno se torna rígido. O tratamento para essa disfunção com radiofrequência pulsada microagulhada segue como objetivo para o aumento da atividade nervosa parassimpática com diminuição da simpática, elevação da elasticidade dos tecidos com abundância de colágeno, neoelastogênese e neocolanogênese. Pode ser associado aos recursos cosméticos estéticos, com ativos específicos para flacidez, como: seiva da Pistácia grega, sacarídeos da Peonia, Dmae, gluconolactona, silício orgânico, extrato de chá-verde, Matrixyl®, entre outros. É sempre importante observar cada peculiaridade existente nas disfunções e entender de maneira correta como funciona cada recurso, a fim de fazer uma associação que agregue melhorias, pois, se feita de maneira errônea, pode desencadear uma piora no quadro da afecção do paciente. 43 8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ADATTO, M. A. et al. Body shaping with acoustic wave therapy AWT/EPAT: randomized, controlled study on 14 subjects. Journal of Cosmetic and Laser Therapy, v. 13, n. 6, p. 291–296, 2011. AL-KAF, A. G. A.; OTHMAN, A. M. A review on needle-free injections. Universal Journal of Pharmaceutical Research, v. 2, n. 2, 2017. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014. BEN-TOVIM, D. I.; WALKER, M. K. The development of the Ben-Tovim Walker body atitudes questionnaire (BAQ), a new measure of women’s attitudes towards their own bodies. Psychological Medicine, v. 21, n. 3, p. 775-784, 1991. BODENDORF, M. 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