Unidade 02 - Assistência Farmacêutica

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Unidade 2 – Assistência farmacêutica							
Aula 01 – Assistência farmacêutica
Contextualizando
· A assistência farmacêutica (AF) integra as diretrizes da Política Nacional de Medicamentos (PNM) e é uma atividade da assistência à saúde no SUS. Um dos componentes mais importantes da AF é o medicamento, e a complexidade na gestão do seu fornecimento o torna também o de maior impacto na gestão do SUS. Além disso, diante o modelo tripartite de financiamento da AF, o gestor farmacêutico deve estabelecer políticas para solicitar e alocar corretamente os recursos provindos do Tesouro. Após análise, implantará ações suficientes para dar prosseguimento à AF naquele estado ou município.
Assistência Farmacêutica como Sistema Integrado
· A AF é um sistema integrado pois sua estrutura precisa estar devidamente articulada com vários setores dentro do SUS. A implantação desta organização, sob a ótica da gestão, prevê suporte necessário para que o ciclo da AF se desenvolva de modo sincronizado e com resultados. 
· Para implantação deste sistema de AF, é necessário um levantamento situacional que deverá contar com alguns fatores:
1. Unidade de saúde - Capacidade instalada de cada unidade de saúde e os serviços por ela ofertados, bem como quem são os profissionais envolvidos. É importante lembrar que a AF não é necessariamente executada somente por farmacêuticos, mas sim sob supervisão de um profissional farmacêutico.
2. Secretaria de Saúde - Estrutura organizacional da Secretaria de Saúde e qual é a relação com as outras estruturas e níveis hierárquicos de saúde nos âmbitos municipal, estadual e federal.
3. Elenco das atividades realizadas – elenco das atividades realizadas em cada área técnica: muitos serviços de saúde, ainda que sem a devida estrutura de AF, desenvolvem alguns tipos de ações que podem e devem ser reaproveitadas em novos processos de trabalho.
4. Processos de trabalho e normas – levantamento dos processos de trabalho e das normas existentes. 
5. Estabelecimento de metas - normalmente, as metas são puramente administrativas, mas, com a introdução de um sistema de AF, ganharão novo corpo e características clínicas e técnicas.
6. Perfil populacional – Levantamento do perfil epidemiológico e socioeconômico da população.
7. Doenças mais prevalentes – Sondagem das doenças mais prevalentes.
8. Número de profissionais – Determinação de número de profissionais que atuam na rede de saúde e de suas qualificações e aptidões. 
9. Recursos financeiros – previsão de recursos financeiros disponíveis e capacidade de incrementar estes investimentos. 
· Um sistema de AF deve prever, no mínimo:
1. Estrutura organizacional;
2. Infraestrutura;
3. Recursos humanos.
· O desenho organizacional deste sistema será o norteador do farmacêutico para que ele possa estruturar o serviço de AF no município, estado ou mesmo em âmbito federal. Para que o serviço de AF desempenhe seu papel de maneira a atender aos preceitos do SUS, é necessário que ela esteja devidamente estruturada.
· A estrutura do sistema de AF deve estar inserida no organograma da Secretaria de Saúde como Departamento de Assistência Farmacêutica (DAF), que estará subordinado ao secretário de saúde. Todos os recursos da AF são geridos pelo DAF.
· Exemplo de um organograma que representa um modelo de DAF:
· Com relação ao DAF, do ponto de vista estrutural, a AF deverá apresentar os seguintes elementos:
1. Área física compatível;
2. Sistema de comunicação por telefone e internet;
3. Servidor (informática) conectado à Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), à Central de Abastecimento Farmacêutico (CAF) e às Unidades Básicas de Saúde (UBS).
4. Programas computadorizadas para gestão clínica e do estoque;
5. Mobiliário adequado;
6. Fontes de consulta (livros e demais materiais impressos).
DAF 
· Sob coordenação do Departamento de Assistência Farmacêutica (DAF) e outros, o Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (Ceaf) foi implementado pelo SUS. Ele busca garantir a integralidade do tratamento medicamentoso, a partir dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT). 
· DAF - deve ser administrado por um farmacêutico com competência e habilidades administrativas. O farmacêutico gestor do DAF será o responsável pelo relacionamento entre o sistema de AF e a população. Esta posição pode também ser ocupada por mais de um farmacêutico, com subdivisão de tarefas.
· Ceaf - O Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (Ceaf) foi criado em 2009 e, desde então, muitos progressos foram experimentados com esta divisão, representando uma importante estratégia para a garantia do acesso aos medicamentos no SUS.
Qual a importância do Ceaf?
· O Ceaf tem como sua principal característica garantir a integralidade da farmacoterapia no nível ambulatorial para algumas condições clínicas que têm custos de tratamento mais onerosos ou que apresentam maior complexidade.
· Ainda sobre o sistema de AF, precisamos destacar a importância do Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica (Cesaf), que possibilita o acesso equitativo a insumos e medicamentos para a prevenção, o diagnóstico, o tratamento e o controle de agravos, doenças ou situações que se apresentem complexas quanto ao caráter epidemiológico (endemias, epidemias etc.). 
· O Cesaf necessita de algumas estratégias para alcançar estes objetivos:
1. Vigilância do acesso a medicamentos que sejam utilizados em doenças negligenciadas ou sem interesse comercial;
2. Centralização da aquisição de medicamentos;
3. Laboratórios públicos oficiais que realizem a produção.
4. Aquisições internacionais – com dispensa de registro pela Anvisa.
· Importante – As estratégias mencionadas têm sido fundamental para permitir o acesso a medicamentos associados a doenças negligenciadas e à pobreza.
PCDT
· Os protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) são responsáveis por definir os medicamentos e as demais tecnologias em Saúde apropriadas para as variadas condições clínicas.
· A seguir alguns exemplos de PCDT:
· Grupo 1 – Diretrizes Brasileiras para Tratamento de Aneurisma da Aorta Abdominal; Protocolo Clínico e Diretrizes de Atenção à Gestante e Operação cesariana; Protocolo Clínico e Diretrizes terapêuticas da anemia na doença renal crônica; protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da acne grave; protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da anemia aplástica, mielodisplasia e neutropenias constitucionais; protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da anemia por deficiência de ferro; protocolo clínico e diretrizes terapêuticas do angioedema; protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da aplasia pura adquirida – crônica da série vermelha; protocolo clínico e diretrizes da artrite psoríaca; protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da artrite reativa; protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da artrite reumatoide.
· Grupo 2 – Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da deficiência de biotinidase; protocolo clínico e diretrizes dermatomiosite e polimiosite; Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Diabete Insipido; Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Diabete Melito do tipo 1; Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas de Distonias e Espamos hemifacial; Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da doença celíaca; protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da doença de Alzheimer; Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da doença de crohn; protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da doença de Gaucher; Retificação do protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da doença de gaucher; protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da doença de Parkinson – Retificação; Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da doença de Wilson; Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da doença falciforme.
· Grupo 3 –
· Grupo 4
· Grupo 5
· Grupo 6
· Exemplos de PCDT na Oncologia:
· Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Carcinoma de Mama;
· Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Adenocarcinoma de Estômago;
· Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Linfoma Folicular;
· DiretrizesDiagnósticas e Terapêuticas do Câncer de Cólon e Reto;
· Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Câncer de Pulmão;
· Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Carcinoma de Esôfago;
· Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Carcinoma de Células Renais;
· Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Mieloma Múltiplo;
· Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero.
· Os PCDT estabelecem estratégias terapêuticas definidas através da observação de Medicina Baseada em Evidência (MBE) e da Farmacoterapia Baseada em Evidência (FBE). Assim, o processo deverá basear-se sempre nas melhores evidências possíveis, o que é bom pelo aspecto clínico e extremamente positivo quanto à questão da transparência das condutas médicas adotadas.
Sistema de Informação da Assistência Farmacêutica e Incentivo à Assistência Farmacêutica Básica (IAFB)
· O Brasil carece de sistemas nacionais na área de AF capazes de gerar informações gerenciais. Esta necessidade atrapalha o planejamento e a execução de políticas de saúde. Uma das maiores preocupações está justamente no acompanhamento dos recursos federais aplicados na AF. 
· O Incentivo à Assistência Farmacêutica Básica (IAFB) foi instituído pela Portaria GM/MS nº 176/1999, que estabeleceu a necessidade de comprovação da aplicação dos recursos financeiros correspondentes às contrapartidas estadual e municipal, com prestação de contas aprovadas pelos conselhos estaduais de Saúde.
· Foi desenvolvido um sistema informatizado, o Sistema de Acompanhamento do Incentivo à Assistência Farmacêutica Básica (Sifab), que acompanha a aplicação dos recursos financeiros e serve como ferramenta gerencial para a questão da AF. 
Programa Farmácia Popular do Brasil (PFPB)
· Criado pelo Decreto de nº 5.090, de 20 de maio de 2004, que regulamentou a Lei 10.858, de 13 de abril de 2004.
· Importante – Trata-se de um programa do Ministério da Saúde (MS) que busca ampliar as ações de AF e proporcionar à população uma importante opção de acesso aos medicamentos essenciais. 
· Em sua concepção inicial, a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) adquiria os medicamentos dos laboratórios farmacêuticos públicos e privados e os disponibilizava, a custos menores, nas farmácias populares.
· Em 9 de março de 2006, com a publicação da Portaria nº 491, o MS expandiu o PFPB para o comércio varejista farmacêutico. Esta ação ocorreu em virtude de parceria entre o Governo Federal e o varejo farmacêutico (indústria e comércio).
· O PFPB conta com o "Manual de Boas Práticas e Procedimentos Operacionais Padrão", a fim de uniformizar as práticas e os procedimentos. Veja como deve ser a composição da equipe mínima do programa: 1 farmacêutico gerente, 1 farmacêutico substituto, 5 auxiliares de gestão e 1 auxiliar de serviços gerais.
· Lista de medicamentos da PFPB e sua respectiva finalidade baseada nos dados no Ministério da Saúde. 
1. Anticoncepção – acetato de medroxiprogesterona 150 mg; etinilestradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg; Noretisterona 0,35 mg; Valerato de estradiol 5 mg + enantato de noretisterona 50 mg.
2. Osteoporose – Alendronato de sódio 70 mg;
3. Hipertensão – atenolol 25 mg; Captopril 25 mg; Cloridrato de propranolol 40 mg; Hidroclorotiazida 25 mg; Losartana potássica 50 mg e Maleato de enalapril 10 mg;
4. Doença de Parkinson – Carbidopa 25 mg + levodopa 250 mg; Cloridrato de benserazida 25 mg + levodopa 100 mg.
5. Rinite – budesonida 32 mcg; budesonida 50 mcg e dipropionato de beclometasona 50 mcg.
6. Asma – Brometo de ipratrópio 0,02 mg/dose; Brometo de ipratrópio 0,25 mg/mL; Dipropionato de beclometasona 200 mcg/cápsula; Dipropionato de beclometasona 200 mcg/dose; Dipropionato de beclometasona 250 mcg; Dipropionato de beclometasona 50 mcg; Sulfato de salbutamol 100 mcg e Sulfato de salbutamol 5 mg.
7. Diabetes – Cloridrato de metformina 500 mg (ação prolongada); cloridrato de metformina 500 mg; cloridrato de metformina 850 mg; Glibenclamida 5 mg; Insulina humana 100 UI/ml; Insulina humana regular 100 UI/ml.
8. Glaucoma – maleato de timolol 2,5 mg; maleato de timolol 5 mg.
9. Dislipidemia – sinvastatina 10 mg, sinvastatina 20 mg; sinvastatina 40 mg.
· Saiba mais – O Ministério da Saúde subsidia medicamentos, e alguns são fornecidos gratuitamente e outros com formato de copagamento (com desconto para o usuário). 
· Gratuitamente – medicamentos para asma, diabetes mellitus e hipertensão arterial.
· Copagamento – medicamentos para dislipidemia, osteoporose, rinite, doença de Parkinson, glaucoma e contracepção (anticoncepcionais). Além de medicamentos, as fraldas geriátricas também podem ser adquiridas neste formato.
Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos (Hiperdia)
· Trata-se de um sistema voltado a atender as pessoas com hipertensão arterial e/ou diabetes mellitus. Destina-se ao credenciamento e acompanhamento destes pacientes atendidos pelo SUS. Assim, é possível gerar informações para aquisição, dispensação e distribuição de medicamentos. Os benefícios do programa Hiperdia são:
1. Orientação para os gestores do SUS na adoção de estratégias de intervenção.
2. Conhecimento do perfil epidemiológico da hipertensão arterial e do diabetes mellitus na população brasileira. 
· O papel do farmacêutico no Hiperdia é de integrar a equipe multidisciplinar do programa e desempenhar atividades para a promoção de hábitos de vida saudáveis com impacto na resolutividade das doenças.
Programa Saúde Mental e Saúde da Mulher
· Programa Saúde Mental – criado em 1999, o programa para a aquisição dos medicamentos essenciais para a área de saúde mental busca reestruturar a assistência psiquiátrica no Brasil. O programa visa reverter o atual modelo assistencial vigente.
· Programa Saúde da Mulher – entre as ações desse programa, destaca-se a dispensação de contraceptivos orais de emergência, DIU e preservativos masculino e feminino, com objetivo de promover os direitos sexuais e reprodutivos de homens e mulheres. 
Aula 02 – Financiamento da Assistência Farmacêutica: componente básico, estratégico e dispensação excepcional
Considerações iniciais
· O financiamento da AF é estabelecido por meio de blocos. 
· A Portaria GM/MS nº 247/2007 criou o financiamento em blocos e estabeleceu o componente estratégico do bloco de financiamento da AF. Já a Portaria GM/MS nº 399/2006 divulgou o pacto pela saúde.
· A responsabilidade do financiamento da AF cabe às três esferas de gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e foi pactuada na Comissão Intergestores Tripartite (CIT), de acordo com o estabelecido na Portaria GM/MS nº 204/2007. Desse modo, o repasse dos recursos oriundos da Federação é feito no formato de blocos de financiamento, sendo o bloco da AF composto pelos três componentes a seguir.
1. Componente básico da AF - Voltado para a aquisição de medicamentos e insumos de AF no nível da atenção básica em saúde e para a atenção relacionada com agravos e programas de saúde específicos. É composto de partes financeiras fixa e variável. A parte variável consiste em valores calculados per capita para a aquisição de medicamentos e insumos de programas, como Saúde da Mulher, Saúde Mental, entre outros.
2. Componente estratégico da AF – financiamento para a AF nos programas das doenças: tuberculose, malária, leishmaniose, doença de Chagas, entre outras. 
3. Componentes de medicamentos de dispensação excepcional – financiamento do programa de medicamentos utilizados em dispensão excepcional. 
· A forma de transferência ocorre por meio dos blocos de financiamento. São eles:
1. Atenção Básica;
2. Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar;
3. Vigilância em Saúde;
4. Assistência Farmacêutica;
5. Gestão do SUS
Financiamento da Assistência Farmacêutica
· O financiamento da Assistência Farmacêutica no Brasil, até 2017, foi organizado por blocos, o que favoreceu o agrupamento de grupos específicos. No entanto, algumas ações para problemas de financiamento foram elencadas:
1. Vincular o repasse dos recursos às características peculiares de cada região do Brasil;
2. Criar processoslogísticos específicos para regiões de difícil acesso no país.
3. Definir papéis e responsabilidade no processo de judicialização.
4. Estimular o controle social para garantia do repasse de recursos.
5. Cortar verbas dos municípios que não disponibilizam informações. 
· Importante – o modelo de financiamento de Assistência Farmacêutica (AF) no Brasil é tripartite, portanto, é importante destacar a representação dos níveis estaduais e municipal na seleção de medicamentos. 
Modelos dos sistemas nacionais de financiamento da AF
· Os sistemas nacionais de financiamento da AF apresentam diferentes modelos. Confira abaixo quais:
1. Modelo 1: Público (totalmente) - Sistema no qual a aquisição e distribuição dos medicamentos são de responsabilidade da esfera governamental. Isso ocorre graças aos recursos do Tesouro Nacional e da rede própria.
2. Medicamentos fornecidos por rede autônoma – a gestão é feita por uma agência de abastecimento farmacêutico autônoma ou semiautônoma. 
3. Seguro Social de Saúde – ocorre reembolso às farmácias privadas ou mesmo aos próprios pacientes, com uso dos recursos públicos ou dos seguros de saúde. 
4. Fornecimento público com financiamento privado – destina-se a redes de saúde públicas, mas os produtos são pagos pelos pacientes. 
5. Monopólio do Estado – uma empresa detém o monopólio de aquisição e distribuição de produtos e os fornece por meio de farmácias privadas.
6. 100% privado – os pacientes pagam o custo total dos medicamentos, adquirindo-os em farmácias e drogarias.
· Importante – o Programa Farmácia Popular do Brasil (PFPB) é uma importante estratégia de financiamento da AF.
· O PFPB proporciona a sintonia de dois sistemas em uma mesma gestão, mas com diferenças e características marcantes. Ele traz para a discussão os modelos descentralizados e centralizados na provisão de medicamentos da atenção básica.
Dispensação em caráter excepcional
· O programa de medicamentos de dispensação excepcional segue um ciclo previsto para esta atividade justamente por se tratar de um procedimento específico.
· O Ministério da Saúde, por meio de publicação de portarias, estabelece os valores de ressarcimento e define quais são os medicamentos de dispensação excepcional padronizados pelo Ministério da Saúde (MS).
· Algumas doenças atendidas pelo programa de medicamentos de dispensação excepcional. Para melhor compreendê-las, dividimos em cinco grupos organizados em ordem alfabética.
1. Grupo 1 – acne conglobata; acromegalia; anemia falciforme; artrite reumatoide; asma grave.
2. Grupo 2 – deficiência de hormônio de crescimento, diabetes mellitus, dislipidemias, distonias, doença de Alzheimer, doença de Parkinson, doença de Wilson e dor crônica. 
3. Grupo 3 – endometriose/mioma; epilepsia; esclerose lateral amiotrófica; esclerose múltipla; esquizofrenia; fenilcetonúria; fibrose cística. 
4. Grupo 4 – hepatite B, hepatite C, hiperplasia adrenal congênita, hiperprolactinemia, hipotireoidismo congênito. 
5. Grupo 5 – imunodeficiências, insuficiência renal crônica, osteoporose, psoríase, retocolites e transplantes. 
· Importante – o recurso destinado ao financiamento do programa pelo MS é proveniente de dotação orçamentária que corresponde à AF para aquisição e distribuição de medicamentos excepcionais. 
· O ciclo da AF para o programa de medicamentos de dispensação excepcional ocorre semelhante às demais áreas. Na questão da programação destes medicamentos, a fim de garantir qualidade e quantidade para uma farmacoterapia racional, alguns aspectos devem ser contemplados:
a) Conhecer o perfil epidemiológico local;
b) Elencar os medicamentos de acordo com seu nome genético, seguindo a Denominação Comum Brasileira (DCB) ou, na sua falta, a Denominação Comum Internacional (DCI), com sua forma farmacêutica e apresentação.
c) Verificar se os medicamentos têm registro no MS;
d) Analisar os dados históricos de consumo (retrospectivo);
e) Consultar o registro de usuários cadastrados na Secretaria de Saúde;
f) Formular uma demanda mensal para cada medicamento;
g) Verificar os estoques disponíveis;
h) Realizar levantamento de prováveis pendências de entregas;
i) Levantar os últimos custos unitários de medicamentos;
j) Verificar se os recursos financeiros disponíveis podem atender à demanda;
k) Pesquisar o tempo médio de aquisições considerando os processos licitatórios.
l) Conhecer a capacidade da Central de Abastecimento Farmacêutico (CAF);
m) Avaliar o processo de programação.
· O que é necessário para a programação de medicamentos de dispensação excepcional:
a) Relacionar os medicamentos necessários;
b) Verificar as quantidades realmente necessárias
c) Detalhar as especificações dos medicamentos para a compra;
d) Conhecer o custo estimado da programação de aquisição;
e) Definir o cronograma de programação;
f) Compatibilizar necessidades locais com limites financeiros.
· A documentação para medicamentos de dispensação em caráter excepcional:
1. Formulário LME: laudo para solicitação/autorização de medicamentos de dispensação excepcional corretamente preenchida pelo médico solicitante.
2. Receituário médico
3. História clínica do paciente
4. Termo de consentimento informado
5. Cartão nacional de saúde, RG, CPF e comprovante de residência do usuário.
Medicamentos estratégicos 
· O MS executa este componente de maneira centralizada, com posterior distribuição às Secretárias de Saúde. Acompanhe a relação dos programas atendidos.
1. Tuberculose – objetivo de promover o controle da tuberculose no Brasil.
2. Programa Nacional de Eliminação da Hanseníase – objetivo eliminar a hanseníase, descentralizar as ações de controle da doença, ampliar e universalizar o acesso dos pacientes ao tratamento e acompanhar a doença.
3. Programa de Controle das Endemias Focais – neste programa são consideradas as doenças endêmicas de relevância na área de saúde pública. 
4. Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) e Aids - Diretrizes:
· Reforçar, implementar e aumentar a institucionalização das ações de prevenção, promoção e assistência às DST e aids no SUS, seguindo as doutrinas do SUS e de forma equitativa.
· Atuar em defesa dos direitos humanos e reduzir o estigma e a discriminação às pessoas com essas doenças.
5. Programa de Coagulopatias Hereditárias (Doença de von Willebrand e Hemofilias) – objetivo: otimizar o acesso dos pacientes com coagulopatias hereditárias ao SUS. 
6. Programa Nacional de Imunizações – objetivo: promover mecanismo de controle, erradicação e/ou eliminação de doenças imunodeprimiveis. 
7. Talidomida – objetivo: manter rigoroso controle da dispensação pelo SUS.
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