DOENCAS TIREOIDIANAS

Prévia do material em texto

Kamilla Galiza / 6º P 
 
1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Síntese dos hormônios tireoidianos 
1. Captação 
2. Oxidação 
3. Organifização 
4. Acoplamento 
5. Transporte – mecanismo de ação 
 
Captação do iodo 
 
 
 
Oxidação do iodo 
 
Organificação do iodo 
 
 
 
Acoplamento do iodo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Deiodinases: T4 → T3 
» Tipo 1: Fígado, Rins e Músculos Esqueléticos 
• Bloqueio: Amiodarona, Propranolol, PTU, Corticoide, 
Anorexia, Doença Sistêmicas Graves, Estresse 
• Ativação: Rifampicina, Fenitoina, Carbamazepina, 
Fenobarbital, Sertralina 
» Tipo 2: Hipotálamo/Hipófise 
• A maior parte do T3 intracelular provém da conver-
são local de T4 em T3 
• T3 produzido é utilizado no próprio tecido (SNC) 
» Tipo 3: Placenta 
• T4 —> T3 reverso / T3 —> T2 (Hormônios Inativos) 
• Placenta – Protege o feto dos excessos de HTs ma-
ternos 
• Em condições de Hipertireoidismo: Aumento de D3 
 
Transporte dos hormônios tireoidianos 
» Baixa Hidrossolubilidade 
» Transporte: Proteínas Carreadoras Específicas 
» Mais de 99% dos HTs se apresentam ligados às proteínas 
transportadoras 
» 0,2-0,4% de T3 livre / 0,02-0,04% de T4 livre 
 
 
 
 
Kamilla Galiza / 6º P 
 
2 
 
 
Mecanismo de ação 
» Se dissociam das proteínas transportadoras 
» Disponíveis aos tecidos-alvo para o seu efeito metabó-
lico 
• Crescimento e Desenvolvimento 
• Metabolismo ósseo 
• Metabolismo dos lipídeos 
• Desenvolvimento neurológico 
• Função cardíaca 
» Transporte dos HTs para dentro das células 
 
 
Regulação da função 
Eixo H-H-T 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ingestão do iodo 
» Oferta dietética: 
• Normal: 150 mg 
• Gestante: 250 mg 
• Lactação: 290 mg 
» Redução do Iodo: 
• Redução da síntese dos HTs 
• Elevação do TRH e TSH 
• Bócio Endêmico 
» Aumento do Iodo: Efeitos dependem da dose / duração 
» Dose Moderada / Curto Período: Aumento da síntese de 
HTs 
» Dose Excessiva / Aguda: Inibição da atividade tireoidiana 
• Efeito Wolff-Chaikoff 
• Mecanismo: Redução da atividade e expressão da 
NIS 
 
HIPOTIREIODISMO 
» Síndrome clínica resultante da deficiente produção ou 
ação dos hormônios tireoidianos 
» Primário: 
• 95% dos casos 
• Redução da produção dos HTs (T4 livre) pela pró-
pria Tireoide 
» Secundário: 
• Causa hipofisária → Deficiência de tireotrofina 
(TSH) 
» Terciário: 
• Causa hipotalâmica → Deficiência do hormônio li-
berador de tireotrofina (TRH) 
» Outras causas: 
• Resistência aos hormônios tireoidianos devido a 
mutações em seus receptores 
• Hipotireoidismo consuntivo 
 
Fatores de risco 
• > 60 anos 
• Sexo feminino 
• Bócio 
• História familiar 
Kamilla Galiza / 6º P 
 
3 
• Radioterapia 
• Doenças autoimunes 
• Fármacos 
• Baixa ingesta de iodo 
• Sindrome de down 
• Sindrome de Turner 
 
Hipotireoidismo primário 
» Doenças tireoidianas: 
• Tireoidite de Hashimoto (Marcador de doença: An-
ticorpos antiperoxidase – Anti-TPO – elevados) 
• Tireoidites subagudas (granulomatosa, linfocítica 
e pós-parto) 
• Tireoidite de Riedel 
• Doenças infiltrativa da tireoide 
» Tratamentos do Hipertireoidismo / Câncer de Tireoide: 
• Radioiodo ou Cirurgia 
• Uso de tionamidas em doses excessivas 
» Fármacos: 
• Lítio, Amiodarona, Quimioterápicos (Sunitinibe) 
» Radioterapia externa para tratamento de tumores de 
cabeça e pescoço 
» Hipotireoidismo Congênito: Agenesia, Hipoplasia e Ecto-
pia tireoidiana 
 
Hipotireoidismos secundário ou central 
» Adquirido: 
• Processo neoplásico (Macroadenoma hipofisário / 
TU de SNC / Tratamento) 
• Processo inflamatório (Hipofisite) 
• Processo infiltrativo (Sarcoidose, Hemocromatose) 
• Processo infeccioso (Tuberculose, Abscesso) 
• Necrose hipofisária pós-parto (Síndrome de 
Sheehan) 
• Ataque isquêmico ou traumático 
• Uso de análogos de somatostatina 
» Congênito: 
• Lesões congênitas (hipoplasia hipofisária, displasia 
septoóptica, encefalocele basal) 
• Mutações nos genes do receptor de TSH 
 
Sinais e sintomas 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico 
 
 
Tratamento 
» Administração de Levotiroxina: 
• Meia vida de 7 dias 
• Administrada em dose única diária 
• Em jejum pela manhã 
• Necessário aguardar 30-60 min para o desjejum 
» Dose: 
• Adultos jovens: 1,6 mcg/kg/dia 
• Idoso (> 65 anos), coronariopatas: Iniciar com dose 
12,5-25mcg/dia, reajustando a cada 15 a 30 dias 
até a dose terapêutica 
 
 
 
Avaliação terapêutica e monitoramento 
» Nova dosagem de TSH e T4 livre após 6/8 semanas do 
início do tratamento ou mudança de dose 
» Meta TSH: 
• 20 a 60 anos: Entre 1 a 2,5 
• 60 a 70 anos: Entre 3 a 4 
• > 70: Entre 4 a 6 
• Ajuste de dose: +/- 12,5 a 25 μg/dia até que se con-
siga sua normalização 
» Hipotireoidismo central: 
• Ajustes de acordo com nível do T4 livre (terço su-
perior da faixa normal) 
Kamilla Galiza / 6º P 
 
4 
 
 
 
 
 
 
 
 
Kamilla Galiza / 6º P 
 
5 
 
 
 
 
 
HIPERTIREOIDISMO 
» Hipertireoidismo: 
• Aumento da formação e liberação dos HT 
• Doença Autoimune (Doença de Graves) ou Do-
ença Nodular Tóxica 
» Tireotoxicose: 
• Síndrome clínica resultante do excesso circulante 
de T3 e T4 
• Tireoidites Subagudas, Tireoidite Factícia 
 
 
 
Doença de graves 
» Doença Autoimune: 
• TRAB – Anticorpo antirreceptor de TSH 
» Etiologia mais comum de hipertireoidismo (80%) 
» Prevalência: 0,4 a 1% 
» 5-10x mais comum em mulheres 
» Pico de incidência: 30 a 60 anos de idade 
» 50% podem evoluir para hipotireoidismo após 10-20 
anos 
» Fisiopatologia: Poligênica e multifatorial 
• Fatores genéticos (contribuem em 80%) com pre-
disposição familiar (materna) 
» Clínica: Sintomas + Bócio Difuso + Oftalmopatia + Der-
mopatia 
 
Sinais e sintomas 
 
 
 
Diagnóstico clínico 
» Bócio Difuso: 
Kamilla Galiza / 6º P 
 
6 
• Assimétrico ou lobular, volume variável 
• Pode ter frêmito e sopro (aumento do fluxo sanguí-
neo) 
» Oftalmopatia: 
• Anticorpos promovem autoagressão intraorbitária 
• Pode preceder o hipertireoidismo (20%), sucedê-lo 
(40%) ou surgir concomitantemente (40%) 
• Evidente em 50% dos casos de DG 
• Retração palpebral, olhar fixo e assustado, edema 
periorbital e exoftalmia, diplopia, oftalmoplegia e 
ptose palpebral 
» Dermopatia: 
• 5-10% dos pacientes → Associado a altos títulos de 
TRAB 
• Espessamento da pele pré-tibial → Aspecto de 
casca de laranja 
 
 
 
 
Diagnóstico Complementar 
» TSH baixo ou indetectável 
» T3 e T4 elevados 
» TRAB: 
• Sensibilidade 97,1% - 97,4% 
• Especificidade 98,3% - 99,2% 
» Cintilografia: Captação aumentada difusamente 
» Diagnóstico diferencial com Tireoidite 
» US com doppler: Glândula hipoecogênica, difusamente 
aumentada 
 
 
 
Bócio Uninodular Tóxico 
» Doença de Plummer / Adenoma Tóxico 
» Adenoma folicular verdadeiro 
• Tumor benigno produtor de T4 e T3 (Maligno < 1%) 
• Autônomo 
• Mutação somática monoclonal adquirida 
» Epidemiologia: 
• 30 e 60 anos 
• 6:1 a 15:1 (Sexo feminino) 
• Áreas com ingestão deficiente de iodo 
» Como o paciente se apresenta? 
• Aumento de volume da região cervical ou detec-
ção acidental por US 
• Nódulo autônomo (Cintilografia: Hipercaptante) + 
Eutireoidismo (> 75% dos casos) 
» Evolução para o Hipertireoidismo: 
• Gradual e depende do tamanho do nódulo 
• Nódulo > 3 cm 
• Idosos 
• Áreas com baixa ingestão de iodo 
• Ingestão de iodo ou medicamentos ricos em iodo 
(amiodarona) 
 
Diagnóstico Clínico 
» Crescimento indolente 
» Oligossintomáticos 
• Fibrilação Atrial 
• Sintomas periféricos menos intensos 
• Rara: Paralisia periódica hipocalêmica 
» Não apresentam oftalmopatia ou dermopatia (Auto-
imune) 
» Associação de BNT e Doença de Graves: Síndrome de 
Marine-Lenhart 
 
 
 
Kamilla Galiza / 6º P 
 
7 
 
 
Diagnóstico Laboratorial 
» TSH suprimido + T4 livre elevado 
» Hipertireoidismo subclínico 
• Pré-Plummer ou Adenoma pré-tóxico 
» US: dimensões do nódulo 
» Cintilografia com Iodo 131ou 99m-tecnécio: confirma-
ção diagnóstica 
• Nódulo Hipercaptante (quente) com supressão to-
tal ou parcial do restante da glândula 
• 99m-tecnécio: 6-8% de taxa de falso-positivo 
 
Bócio Multinodular Tóxico 
» Bócio Multinodular (BMN): 
• Aumento progressivo e nodular da tireoide na au-
sência de doença AI, malignidade ou inflamação 
• Associado a mais de um nódulo • Participação de 
fatores genéticos e ambientais 
» Áreas de autonomia funcional → Bócio Multinodular Tó-
xico 
» Complicação tardia do BMN 
» Sexo feminino e idade > 60 anos 
» Maioria é benigna 
 
Diagnóstico Clínico 
» Como o paciente se apresenta? 
• Acompanhamento de BMN 
• Bócio volumoso com sintomas de disfonia, dis-
pneia e disfagia 
• Sintomas cardíacos: ICC e arritmias 
• Sintomas de Hipertireoidismo mais discretos e de-
pendem do número de folículos autônomos 
» Laboratório: Hiper ou Hiper subclínico 
» US: dois ou mais nódulos tireoidianos 
» Cintilografia com Iodo 131: 
» Aspecto heterogêneo, áreas de autonomia funcio-
nal, hipercaptação confinada a um ou a poucos 
nódulos, hipocaptação no restante da glândula 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
Drogas antitireoidianas 
» Metimazol – 1ª escolha: Inibe a tireoperoxidase 
• Longa duração (>24h) e Dose única diária 
• Mais bem tolerado e Menor hepatotoxicidade 
• Dose inicial de Tapazol: 
- Elevação do T4 1 a 1,5x LSN – 5 a 10mg/dia 
- Elevação do T4 1,5 a 2x LSN – 10 a 20mg/dia 
- Elevação do T4 2 a 3x LSN – 30 a 40mg/dia 
» Propiltiouracil: Inibe a conversão periférica de T4 em T3 
• Primeira escolha em gestantes (1º trimestre) e es-
colha quando reação adversa ao Metimazol 
 
 
 
 
Iodo Radioativo 
» Terapia definitiva de escolha no Hipertireoidismo 
» Complicações: 
• Hipotireoidismo 
• Tireoidite Actínica: dor cervical, crise tireotóxica 
• Precipitar ou exacerbar doença ocular 
» Contraindicação: Gestação e Suspeita de malignidade 
• Relativas: Bócio muito volumoso, oftalmopatia infil-
trativa grave 
Kamilla Galiza / 6º P 
 
8 
• Nódulo suspeito → PAAF para análise citológica do 
nódulo suspeito 
 
Cirurgia 
» Tireoidectomia Parcial ou Total ou Istmectomia 
» Vantagens: Reversão do hipertireoidismo em 100% dos 
casos e eventual retirada de áreas malignas 
» Desvantagens: Riscos cirúrgicos e anestésicos 
» Principais indicações: 
• Sintomas compressivos 
• Bócio mergulhante 
• Suspeita de coexistência de malignidade ou hiper-
paratireoidismo associado 
• Nódulo ou Bócio volumoso (> 80 gramas) 
• Necessidade de rápida correção do hipertireoi-
dismo 
• RAIU insuficiente para a radioiodoterapia