BPA-I-Cintilografia-Assea

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1 - NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE 2 - CNES
 
VisioDocument
LAUDO MÉDICO PARA SOLICITAÇÃO DE PROCEDIMENTOS
PROCESSADOS ATRAVÉS DO BPA-I
Estado
Catarina
Ministério
da
Saúde 
DATA AUTORIZAÇÃO
DOCUMENTO
COD ORGÃO EMISSOR
ASSINATURA E CARIMBO
NOME DO PROFISSIONAL AUTORIZADOR
( ) CNS ( ) CPF
6 - DATA DE NASCIMENTO
9 - NOME DA MÃE
13 - ENDEREÇO (RUA, Nº, BAIRRO)
14 - MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA
Nº DO TELEFONEDDD
10 - TELEFONE DE CONTATO
17 - CEP16 - UF15 - CÓD. IBGE MUNICÍPIO
7 - SEXO
Fem.Masc.
PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)PROCEDIMENTO SOLICITADO
DOCUMENTO
NOME DO PROFISSIONAL SOLICITANTE
( ) CNS ( ) CPF
NÚMERO DO (CNS/CPF) 
ASSINATURA E CARIMBODATA DE SOLICITAÇÃO
AUTORIZAÇÃO
SOLICITAÇÃO
4 - Nº DO PRONTUÁRIO
5 - CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS)
3 - NOME DO PACIENTE
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
NOME DO PROCEDIMENTO QTDECÓDIGO DO PROCEDIMENTO
DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO
JUSTIFICATIVA DO(S) PROCEDIMENTO(S) SOLICITADO(S)
RESUMO DA ANANNESE E EXAME FÍSICO
CID 10 SECUNDÁRIOCID 10 PRINCIPAL CID 10 CAUSAS ASSOCIADAS
NÚMERO DO (CNS/CPF)
NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE EXECUTANTE CNES 
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (EXECUTANTE)
IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (SOLICITANTE)
11 - NOME DO RESPONSÁVEL
Nº DO TELEFONEDDD
12 - TELEFONE DE CONTATO
8 -RAÇA/COR
de Santa
PROCEDIMENTO SECUNDÁRIOCÓDIGO DO PROCEDIMENTO
NOME DO PROCEDIMENTO QTDE
CÓDIGO DO PROCEDIMENTO NOME DO PROCEDIMENTO QTDE
JUSTIFICATIVA DO PROCEDIMENTO
NÚMERO DE AUTORIZAÇÃO
Janaína
Caixa de texto
Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago / UFSC
Janaína
Caixa de texto
3 1 5 7 2 4 5
Janaína
Caixa de texto
01
Janaína
Caixa de texto
0 2 0 8 0 5 0 0 3 5
Janaína
Caixa de texto
Cintilografia de ossos sem fluxo (corpo inteiro)