ANAMENESE PEDIATRICA

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ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO
	NOME:
	DATA NASCIMENTO: ____/____/____
IDADE: _____ ANOS _____ MESES
	ENDEREÇO:
	TELEFONES:
	NOME DO RESPONSÁVEL: 
	DATA DA OBSERVAÇÃO: ____/____/____
	SEXO: ________ M ________ F
	
	NATURALIDADE:
	RELIGIÃO:
INFORMAÇÃO FORNECIDA POR
	NOME:
	PARENTESCO:
	ENDEREÇO:
	TELEFONES:
CONTEXTO FAMILIAR E SOCIAL
	NOME DO PAI: IDADE:
	FORMAÇÃO ACADÊMICAS: PROFISSÃO:
	EMPREGO ATUAL:
	NOME DA MÃE: IDADE:
	FORMAÇÃO ACADÊMICAS: PROFISSÃO:
	EMPREGO ATUAL:
	TEM QUARTO PRÓPRIO? CAMA PRÓPRIA?
	OUTRAS PESSOAS COM QUE COABITA:
	QUEM PRESTA OS CUIDADOS PRIMÁRIOS?
	QUEM TOMA CONTA DA CRIANÇA QUANDO ELE NÃO ESTÃO?
	OS PRESTADORES DE CUIDADOS ESTÃO DE ACORDO COM A DISCIPLINA FAMILIAR?
	MÉTODOS DE DISCIPLINA UTILIZADOS?
	A CRIANÇA VÊ HABITUALMENTE OUTROS FAMILIARES?
	ESTÁ HABITUALMENTE COM OUTRAS CRIANÇAS?
	ONDE MORA TEM SANEAMENTO BÁSICO?
	MORA EM ÁREA URBANA OU RURAL?
	QUEIXA PRINCIPAL:
	HISTÓRICO DE DOENÇA ATUAL:
	QUANDO COMEÇOU:
	FATORES AGRAVANTES:
	MANIFESTAÇÕES ASSOCIADAS:
ANTECENDENTES DE SAÚDE
	HIPERTENSO? DIABÉTICO?
	ALERGIA ALGUM MEDICAMENTO?
	USO DE ALGUM MEDICAMENTO?
	QUAL?
GRAVIDEZ
	FOI PLANEJADA? DESEJADA POR AMBOS OS PROGENITORES?
	DIFICULDADE NA CONCEPÇÃO?
	A MÃE FOI ACOMPANHADA POR UM MÉDICO DURANTE A GESTAÇÃO? SIM _______ NÃO _______
	NÚMEROS DE GESTAÇÕES PRÉVIAS DA MÃE: ABORTOS:
	PASSADO CLÍNICO DOS IRMÃOS (CASO EXISTAM):
	ESTADO EMOCIONAL:
	RITMO DE VIDA DURANTE A GRAVIDEZ:
	ALTERAÇÕES DO SONO:
	IMAGINAVA O BEBÊ? COMO?
	SENTIA-O? DESDE QUANDO?
EXAME FÍSICO
	INTEGRIDADE FÍSICA:
	ATIVIDADE:
	POSTURA:
	ESTADO NUTRICIONAL:
	FÁSCIES:
	HIDRATAÇÃO DA PELE:
	TEMPERATURA:
	FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA:
	PRESSÃO ARTERIAL:
	FREQUÊNCIA CARDÍACA:
	PULSOS MMSS E MMII:
	ALTURA:
	CIRCUNFERÊNCIA CRANIANA:
	PESO:
	CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL:
	AUSCULTA: